CC BY
72
THE COMBINATION OF SPECIFIC IMMUNOTHERAPY AND HERBAL ANTIALLERGIC MEANS IN THE COMPLEX TREATMENT OF MILD ATOPIC BRONCHIAL ASTHMA
E.V. Grigoryeva, T.I. Batudaeva, O.A. Plytnyk (Institute For Medical Advanced Studies, Irkutsk)
The comparative study of specific immunotherapy (SIT) with house-dust allergens and phytotherapy with dry herbal extract of Pentaphylloides fruticosa (EPF) and their combination was carried out in 91 patients. They had atopic bronchial asthma (BA) of mild severity form. After 12 months of treatment an essential improvement in clinical, functional and immunological parameters was noted in all groups. The treatment turned to be more effective and earlier in the patients who received the combination of SIT and EPF. This method is suggested for the complex therapy of BA.
Л итература
1. Аллергия и иммунопатология (иммунные механиз-
мы формирования, принципы терапии) / Под ред. проф. Г.В. Порядина. - М.: ВУПМЦ М3 РФ,
1999.-282 с.
2. Гургенидзе Г.В., Гургенидзе Г.Г., Гзиригавили М.А. и др. Использование растительных флавоноидов в лечении атопических заболеваний // Int. J. Iminuno-rehabil.- 1 999.-.N»14.-С.9.
3. Гущин И.О. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. - М.: Фарма-рус-Принт,
1998.-252 с.
4. Земсков А.М., Золоедов В.И., Полякова С.Д. и др. Принципы назначения иммунокорригирующих средств // Рос. мед. журн. - 1996. - .Ys6. - С.44-47.
5. Иммунопатология и аллергология. Стандарты диагностики и лечения / Под ред. акад. РАМП P.M. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 96 с.
6. Николаева И.Г., Асеева Т.А., Цыреижапова О.Д. и др. Химико-фармакологическое изучение экстракта пятилистника кустарникового сухого // Хим,-фармацевт. журн. - 1999. - Т.33, .N»7. - С.36-37.
7. Райкис Б.П., Казиев А.Х. Настоящее и будущее лечебных аллергенов. -М.: Триада-Х, 2001. -24 8 с.
8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / Под ред. акад. РАМП
А.Г. Чучалина. - М.: Грантъ, 1999. - 40 с.
9. Сукманская Е.О., Черпяк Б.А. Эффективность комбинированной иммуно- и фармакотерапии среднетяжелой атопической бронхиальной астмы // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник трудов. - Иркутск, 1999. - С.117-128.
10. Турищев С.II. Основы фитотерапии: Приложение к журналу "Врач". - М.: Изд. дом "Русский врач",
1999. - 128 с.
П.Федосеев А.П., Федосеева Г.М., Мирович В.М. и др. Перспективы внедрения в медицинскую практику некоторых видов лекарственных растений Прибайкалья // Сиб. мед. журн. - 2001. - .Vs3. -С.70-75.
12. Федосеева Г.М. Пятилистник кустарниковый // Практ. фитотерапия. - 2000. -.\»1. - С.115-117.
13. Bousquet G. Ed. J., Lockey R.F., Mailing II.J. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. // Allergy. - 1998. -Vol.53, N.44.-Suppl. 1 -42.
14. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: Expert panel Report 2. Bethesda, MD: U.S. Department of Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997 NIII publication no. 97-4051.
15. Huntley A., Ernst E. Herbal medicines for asthma: a systematic review // Thorax. - 2000. - Vol.55. -P.925-929.
О III E С T О В И Ц К И Й В.А., ГРИПШТЕЙП Ю.И., ЧЕРКАШИПА П.П., АРИСТОВ А.И. -УДК 616.248-08-615.835.5
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гришитейп, И.И. Черкишипи, А.И. Аристов.
(Красноярская медицинская академия, ректор - акад. All ВIII, д.м.н., проф. В.И. Прохоренков, кафедра внутренних болезней ФПК и ППС, зав.- д.м.н., проф. Ю.И. Гринштейн)
Резюме. На сравнительном материале лечения 3-х групп больных с легкой, тяжелой и стерои-до-зависимой бронхиальной астмой (БА) продемонстрирована эффективность лечения острой стадии тяжелого обострения методом небулайзерной терапии. Для повышения эффективности лечения тяжелых форм БА в острой стадии обострения предложен способ комбинированной небулайзерной терапии последовательными ингаляциями беродуала, будесонида, лазолвана. Показана более высокая эффективность комбинированной небулайзерной терапии и необходимость дифференцированного подхода к лечению.
В последние годы представления о сущности бронхиальной астмы (БА), как о воспалительном заболевании дыхательных путей, в нашей стране приблизились к международному уровню. Па ос-
новании рекомендательных документов международного консенсуса по БА разработана национальная программа "ДЖИПА" - Бронхиальная астма - глобальная стратегия [3], а с 1999 года -
"Стандарты (протоколы) по диагностике и лечению неспецифических заболеваний легких (взрослое население)", куда вошел и стандартный протокол по ведению больных с БА [6]. Эти рекомендательные документы значительно усилили позиции практикующего врача при этой патологии. Однако все также сложной остается проблема лечения тяжелых форм БА [5,7,12]. Гетерогенность этих форм патологии привела на сегодняшний день к многочисленности диагностической терминологии, затрудняющей порой ориентированность врача в правильной формулировке диагноза и проведении интенсивной терапии. В отечественной медицинской практике для оценки степени тяжести традиционно выделяется тяжелое обострение БА и три последующие стадии астматического статуса (АС). В зарубежной литературе для обозначения усиления степени тяжести БА чаще используется новый термин (острая тяжелая астма, тяжелое обострение астмы, жизнеугрожающая или потенциально смертельная астма, фатальная астма и др.) [2,8,9]. Многие из этих форм тяжелой астмы близки по своей сути и могут рассматриваться в ближайшем тактическом плане, как синонимы. В условиях современной технической оснащенности (небулайзеры, пикфлоуметры, контролирующие мониторы) больные с тяжелыми формами БА, включая AC I стадии, при пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 50%, но более 30% от должных и сатурации крови (Sa02) более 90%, могут получить адекватное лечение в палате интенсивной терапии (ПИТ) пульмонологического отделения. Больные с крайне тяжелым обострением БА, жизнеугрожающей, и фатальной астмой при ПСВ менее 30% и (Sa02) менее 90%, должны направляться в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дополнительного проведения обязательной респираторной поддержки. Подобные тяжелые формы БА наиболее соответствуют АС И—III стадии. Назначение системных глюкокортикостероидов (ГКС) в этой группе больных становится жизненно необходимым. Однако известно, что в условиях острой дыхательной недостаточности, гипоксемии, метаболических и электролитных сдвигов, нежелательные побочные эффекты системных ГКС [5] и Б2-агонистов [2] усиливаются, особенно при использовании высоких доз этих препаратов. Эти явления также приходится учитывать лечащему врачу, тем более что имеется ряд исследований, в которых авторы не выявили преимущества высоких доз ГКС перед низкими и средними дозами [10, 11], используя их в комбинированной терапии, сочетающей ингаляционные ГКС и, например, длительно действующие Б2-агонисты [5,8].
Возможности современной небулайзерной терапии значительно повысили эффективность лечения обострений, включая тяжелые формы БА [1]. Однако именно у больных с тяжелыми формами БА рекомендаций стандартного протокола в лечении острой стадии тяжелого обострения порой оказывается недостаточно [5,7].
Целью настоящего исследования явилось изучение и сравнительный анализ эффективности небулайзерной терапии в лечении острой стадии тяжелого обострения БА.
Материалы и методы
В исследование были включены 155 больных с обострениями БА, получавших лечение методом небулайзерной терапии. Из них 66 мужчин и 89 -женщин, в возрасте от 17 до 78 лет. Больные дифференцированы по группам в соответствии с тяжестью обострения и предшествующей базисной терапией. В первую группу включены 67 больных с обострениями БА легкой и средней степени тяжести, если в базисной терапии не использовались ингаляционные и системные ГКС. Вторую группу составили 52 больных с тяжелыми обострениями БА. В базисной терапии больных этой группы не использовались системные ГКС. Третья группа представлена 36 больными стерои-до-зависимой БА (СБА), которые в базисной терапии получали длительную поддерживающую терапию системными ГКС в суточной дозе от 5 до 20 мг в пересчете на предпизолон.
Для повышения эффективности лечения острой стадии тяжелого обострения БА был предложен и апробирован, в условиях ПИТ пульмонологического отделения, способ комбинированной небулайзерной терапии [4].
Суть способа состоит в последовательных не-булайзерных ингаляциях, комбинацией лекарственных средств, действие которых направлено на быстрейшее купирование основных механизмов бронхиальной обструкции при тяжелых формах БА и обострениях БА легкой и средней степени тяжести при использовании в базисной терапии ингаляционных ГКС:
1. Ингаляции 2 мл раствора беродуала через не-булайзер с кислородом, с целью наилучшей доставки лекарства в дистальные отделы дыхательных путей и одновременного воздействия на адренергический и холииергический механизмы бропхоспазма.
2. Ингаляции 4 мг раствора будесоиида (пульми-корта) через пебулайзер с кислородом с противовоспалительной и противоотечной целью.
3. Ингаляции 2 мл раствора лазолвана (амброк-сола) с кислородом, с целью мобилизации и удаления обтурирующего мелкие бронхи, патологически измененного сскрста.
В качестве дополнительного объема использован физиологический раствор с общим количеством раствора на 1 ингаляцию равным 4 мл.
Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям улучшения функции дыхания, клиническим симптомам регрессии обострения. Анализировали изменения количественных параметров: число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту, число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту, пиковую скорость выдоха (ПСВ) в процентах к должным величинам, насыщение крови кислородом (SaÜ2) в процентах. Полученные цифровые данные подвергнуты компьютерной
статистической обработке. Достоверность различий анализировали с помощью 1-критерия Стыо-дента в доверительном интервале более 95%.
Результаты и обсуждение Проведенное нами исследование показало, что рекомендованная стандартным протоколом [6] пебулайзерная монотсрапия селективными Ь2-аго-нистами или беродуалом, через каждые 20 минут в течение одного часа, оказалась высокоэффективной у больных БА с обострением легкой и средней степени тяжести, если в базисной терапии не использовались ГКС (рис. 1).
Рис. 1. Эффективность небулайзерной ионотерапии венто-липом (А) или беродуалом (Б) у больных БД с обострением легкой и средней степени тяжести. (1 -эффективное лечение; 2 - неэффективное лечение).
Положительный результат лечения получен в 77,7% случаев при ингаляциях вентолина через небулайзер: у 28 из 36 пролеченных больных (рис. 1 А). Эффективность небулайзерных ингаляций беродуала в этой группе больных оказалась на 9,3%) выше, по сравнению с вентолипом и оценена положительно у 27 из 31 пролеченного больного, что составило 87,1% (рис. 1Б).
При тяжелых обострениях БА у больных, получавших в базисной терапии длительное лечение
Количественные показатели эффективности лечеш
ной астм
ингаляционными ГКС, пебулайзерная ионотерапия вентолином или беродуалом в течение одного часа через каждые 20 минут оказалась значительно менее эффективной. По предварительным наблюдениям подобное лечение можно было признать удовлетворительным не более чем у половины пролеченных больных. Специальное исследование, проведенное у 31 больного из второй группы, показало, что наиболее эффективная у больных с легкой и средней степенью тяжести БА пебулайзерная монотерапия беродуалом, оказалась удовлетворительной только у 16 больных с тяжелым обострением заболевания, что составило 49,6% (рис.2А). При последовательном использовании комбинированной небулайзерной терапии по предлагаемой схеме удалось повысить эффективность лечения острой стадии обострения БА па 36,1%: у 18 из 21 больного второй группы, что составило 85,7% (рис.2Б).
Рис. 2. Эффективность небулайзерной монотерапии беродуалом (А) и комбинированной небулайзерной терапии (Б) тяжелых форм БА. (1 - эффективное лечение; 2 - неэффективное лечение).
Сравнительные данные по количественным показателям эффективности лечения во второй
Таблица 1.
V больных с тяжелым обострением бронхиаль-(М+т).
Показатели чдд в 1 мин. ЧСС в 1 мин. ПСВ в % к должным 5а02 в %
До лечения («=31) 27,7+7,4 125,8+6,6 45,3+4,5 89,9+5,1
После небулайзерной терапии беродуалом 25,4+6,7 109,9+6,1 51,1+4,9 90,1 ±5,5
Р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05
До лечения (п= 21) 29,5+3,8 132,5+8,5 46,4+4,8 88,5+3,1
После комбинированной небулайзерной терапии 18,3+3,6 92,1 ±6,4 67,8+5,1 98,7±3,8
Р <0,05 <0,001 <0,005 <0,05
Примечание: ЧДД - число дыхательных движений; ЧСС - число сердечных сокращений; ПСВ - пиковая скорость выдоха; БаСЬ - насыщение крови кислородом.
В третьей группе больных со стсроидо-зависи-мой бронхиальной астмой (СБА), на фоне полной суточной дозы базисных ГКС, купирование острой стадии тяжелого обострения комбинированной нсбулайзерпой терапией по предлагаемой схеме лечения оказалась недостаточно эффективной: всего у 8 больных из 36, что составило 22,2% (рис.ЗА). Положительный результат лечения у 8 больных СБА, получавших в базисной терапии небольшие дозы стероидов (5-7,5 мг предпизоло-иа), можно связать с включением в комбинированную небулайзерную терапию ингаляций буде-сонида, что известно и из литературных данных [1,5,10]. Однако, при поддерживающей дозе стероидов в базисной терапии, превышающей 7,5 мг в пересчете на преднизолон, самостоятельное значение комбинированной псбулайзерной терапии в этой группе больных оказалось неудовлетворительным. Последовательное дополнительное внутривенное введение предпизолопа в дозе 30-90 мг и эуфиллина в дозе 2,4% - 10-15 мл повышало эффективность лечения. Удовлетворительный результат лечения с дополнительным назначением системных ГКС и эуфиллина был получен у 32 из 36 больных, что составили 88,9% (рис.ЗБ).
Таким образом, при лечении тяжелых форм БА в острой стадии обострения, эффективность комбинированной нсбулайзерпой терапии, в сравнении с нсбулайзерпой ионотерапией беродуалом, оказалась достоверно выше, как по числу больных с положительным результатом лечения (85,7% против 49,6%, рис.2Б, 2А), так и по основным клинико-функциональным показателям, характеризующим положительную динамику проводимой терапии, (табл.1). Полученные результаты лечения тяжелых форм СБА показали, что в этой группе больных для эффективного купирования острой стадии обострения, кроме комбинированной нсбулайзерпой терапии, необходимо дополнительное назначение системных ГКС и эуфиллина с момента поступления в ПИТ.
NEBULIZER THERAPY OF SEVERE FORMS OF BRONCHIAL ASTHMA
V.A. Shcstovicky, Yu.I. Grinshtein, 1.1. Chcrkashina, A.I. Aristov
(Krasnoyarsk State Medical Academy)
Treatment results of 3 patient’s groups with mild, severe and steroid-dependent forms of bronchial asthma (BA) have demonsrated the efficacy of nebulizer therapy for acutc stage of severe exacerbation. For more effective treatment of severe forms of BA the new combined nebulizer method with successive use ofberodual, budesonid and lasolvan was proposed. High efficacy of combined nebulizer therapy and the necessity of differential approach to the treatment have been shown.
Литература
1. Авдеев C.H. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме // Атмосфера. - 2001. - №1(2). - С.22-25.
2. Авдеев С.Н.. Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы //
Р.М.Ж. - 2000. - Т.8. №4. - С. 166-174.
3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия // Пульмонология. (Приложение). - 1996. - С.1-165.
4. Бронхиальная астма, диагностика и лечение обострений / Под ред. Гринштейпа Ю.И. - Красноярск.
2000. - 10 с.
5. Ребров А.П.. Кароли Н.А. Применение глюкокортикостероидов при астматическом состоянии (обзор) // Тер. арх. - 2001. - Т.73. №3. - С.63-67.
6. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / Под ред. Чучалина А.Г. -М.. 1999.-48 с.
7. Цой А.П.. Архипов В.В. Лечение тяжелого обострения бронхиальной астмы (БА) в условиях специализированного стационара // Новые СПб. врач, новости. - 2000. - №3(13). - С.43-48.
группе больных, пролеченных небулизированным беродуалом (л=31) и комбинированной небулай-зерной терапией (п=21) приведены в таблице 1.
Изменение показателей в сторону улучшения в группе больных, получавших лечение беродуалом в виде небулайзерной монотерапии (и=31), было статистически недостоверно (Р>0,05), кроме ЧСС в 1 мин (Р<0,05). В группе больных, получавших лечение в виде комбинированной небулайзерной терапии (л=21), изменение показателей в сторону улучшения оказалось статистически достоверным (Р<0,05; <0,005; <0,001), табл. 1.
А
Рис.З. Эффективность комбинированной небулайзерной терапии (А) и комбинированной небулазерной терапии в сочетании с системными ГКС и эуфилли-ном (Б) у больных с тяжелым обострением СБА.
(1 - эффективное лечение; 2 - неэффективное лечение).
8. Чучалип А.Г. Бронхиальная астма // Приложение к журн. "Врач". - М„ 2001. - С.109-116.
9. Чучалип А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы // Тер. арх. - 2001'. - Т.73, .\»3. - С.5-9.
10. Bowler S.D., Mitchell O.A., Armstrong J.G. Corticosteroids in acute severe asthma; effectiveness of low doses // Thorax. - 1992. - Vol.47. - P.584-587.
11. Britton M.G., Collins J.V., Brown D. et al. Iligh-dose corticosteroids in severe acute asthma // Br. Med. J. -1976. - Vol.2, N.6027. - P.73-74.
12. Harrison B. Acute severe asthma in adults. Medicine (London), 1995.-N.26.-P.298-301.
© ЛЕЛЯВИНА Т.И., ИНЕШИНА Е.Г., ЖИГАЕВ Г.Ф., БУБЕЕВ В.Б., КУЗНЕЦОВ В.М., КОЗИН В.A., СОДНОМОВ Ч.В. -УДК 616.153.915:616.342.002.44
ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Т.И. Аелявипа, Е.Г. Ипешипа, Г.Ф. Жигаев, В.Б. Бубеев, В.М. Кузнецов, В. А.Козин,
Ч.В, Сод помов
(Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко, глав, врач - к.м.п., заслуж. врач РБ и РФ, М.П. Рябов, Бурятский государственный университет, ректор - чл.-корр. РАО С.В. Калмыков, кафедра хирургических болезней, зав. - д.м.н., проф. Г.Ф. Жигаев)
Резюме. Изучение перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты проводилось у 99 больных с незаживающими и рецидивными гастродуоденальными язвами. В ходе исследования впервые выявлены отличительные особенности течения хеликобактериоза у больных 1 и 2 группы.
Установлено, что у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается длительная активация процессов перекисного окисления липидов, недостаточная мощность естественных антиоксидантных систем. Развитие синдрома гипероксидации диктует необходимость проведения соответствующей коррекции антиокислительных систем.
Активация окислительного метаболизма в слизистой оболочке желудка связывают с псрсистен-цией Helicobacter pillory (HP). Фактором ульперо-генеза является контакт HP с эндотелиопитамп, приводящий к тому, что эти клетки начинают сск-рстировать цитокипы, которые активируют полиморфно-ядерные лейкоциты (С. Г. Хомерики и со-авт. 2000; D.Q. Newell, 1991). В общебиологическом плане - это защитная реакция, по для HP она большой опасности не представляет. Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) стимулируют образование свободнорадикалыюго кислорода, последний повреждает клеточные мембраны и приводит к обратной диффузии ионов водорода (R.K. Ran-gacheri, 1991).
Принимая во внимание роль HP, как триггера нарушений в иммунной системе, тесно взаимодействующей с мопооксигепазпой системой (МОС), схема влияния HP па каскад иммуиобио-химичсских процессов выглядит следующим образом: под непосредственной стимуляцией поли-морфонуклеарных клеток HP, секреции нейтро-фильпых хемотаксических хемокинов, в частности эпителиального IL-8, происходит пейтро-фильная инфильтрация слизистой оболочки, активация нейтрофилов и макрофагов (W.C. Monbley et al., 1991).
В литературе до настоящего времени не получила достаточного отражения роль HP, которая принимает участие в механизмах развития осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Г.И. Махакова и соавт., 2001; К. Yasutake et al., 1998).
Цель наших исследований - изучить состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Я БД ПК) при наличии НР.
Материалы и методы
Нами изучена динамика процессов ПОЛ и АОЗ у 99 больных, из них было: практически здоровых лиц (контрольная группа) - 34, с неосложненной дуоденальной язвой (первая группа) - 30, с осложненными формами пилородуодснальных и дуоденальных язв(вторая)- 35.
Во вторую группу вошли больные, у которых был обнаружен язвенный дефект более 3 см, выраженная деформация ДПК, воспалительный пи-лородуодснальиый стеноз 1,2 ст.
Распределение больных по группам производилось по результатам фиброэзофагогастродуоде-поскопии с биопсией краев язв, слизистой антрального отдела и тела желудка, включая наличие НР.
Полученные биоптаты дважды отмывали в физиологическом растворе, и помещали их в пробирку, содержащую 1 мл этого же раствора с мочевиной. Полу количественным методом оценивалась степень обссмсиенности слизистой оболочки. При этом методе оценивали степень обсемене-пеиности слизистой оболочки антрального отдела.
Об активности процессов ПОЛ судили по содержанию в плазме апплгидроперекисей (АГП), а в плазме и эритроцитах - малопового диальдегида (МДА).
