CC BY
85
Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта при обострении бронхиальной астмы у детей
И.К. Ашерова, Ю.Л. Мизерницкий
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы (БА) и рассматриваются сегодня как обязательные средства в протоколе терапии тяжелых приступов [1].
Основными недостатками системных ГКС при лечении обострения БА являются их замедленное действие и высокий риск побочных эффектов. Системные ГКС начинают действовать через 6-10 ч после введения, поэтому рекомендовано раннее их назначение в случае тяжелого обострения БА, особенно у больных с высоким риском летального исхода [2, 3].
Доказано, что небулайзерная терапия ГКС у больных с тяжелой стероидозависимой БА позволяет уменьшить дозу системных ГКС и значительно уменьшить риск нежелательных действий [4, 5]. Хотя противовоспалительный эффект ингаляционных ГКС (ИГКС) наступает после активации ГКС-рецепторов и длительного каскада последующих биохимических реакций (как и при использовании системных ГКС), ИГКС оказывают еще и более быстрый клинический эффект за счет прямого воздействия на слизистую оболочку бронхов (они сужают сосуды и снижают бронхиальный кровоток, уменьшают экссудацию плазмы и про-
Ирина Карловна Ашерова - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отделением детской ГКБ № 1, г. Ярославль.
Юрий Леонидович Мизерницкий - профессор, руководитель отделения хронических воспалительных заболеваний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, главный детский пульмонолог МЗ РФ.
дукцию мокроты, тормозят миграцию воспалительных клеток и выброс медиаторов). Добавление ИГКС к терапии р2-агонистами обеспечивает более выраженную бронходилатацию, чем монотерапия р2-агонистами [1]. Достоверное положительное действие ИГКС при обострении БА наблюдается уже через 1,5-3 ч от начала терапии [5, 6].
Свойства молекулы будесонида (хорошая растворимость в водной фазе) также способствуют его быстрому положительному влиянию на функциональные показатели (уже в течение первого часа) и на маркеры воспаления (в течение 3-5 ч) [7]. Хотя на сегодня исследований, посвященных небулиза-ции ИГКС при обострении БА, немного, но имеющиеся работы свидетельствуют, что небулизированный будесонид (Пульмикорт суспензия) при лечении обострения БА не уступает по эффективности пероральным ГКС [8-10].
По данным _. АдегЬЙ, системные эффекты небулизированного Пульми-корта очень незначительны, а его клиренс на 1 кг массы тела у детей дошкольного возраста почти на 50% выше, чем у взрослых. Это означает, что у дошкольников суспензия Пульмикорта может вводиться ингаляционно в тех же дозах, что и у взрослых, без увеличения риска нежелательных системных эффектов.
Дизайн и результаты исследования
Нами исследована сравнительная эффективность различных путей введения ГКС (преднизолона в таблетках и суспензии Пульмикорта через небу-лайзер) при лечении обострений БА.
Под наблюдением находилось 248 больных в возрасте до 15 лет,
поступивших в отделение пульмонологии ДКБ № 1 г. Ярославля за последние 2,5 года в связи с обострением БА. У 221 ребенка диагноз БА уже был установлен ранее, а у остальных 27 (10,8%) был установлен нами впервые.
Тяжесть приступа оценивали в соответствии с рекомендациями [3]. Учитывались такие параметры, как частота дыхания и сердечных сокращений, поведение ребенка, его физическая активность, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, аускультативная картина, насыщение гемоглобина кислородом, показатели пикфлоуметрии (у детей старше 6 лет). Приступ БА был легким у 58 (23,4%) больных, среднетяжелым - у 163 (65,7%), тяжелым - у 27 (10,9%).
В стационар были доставлены машиной “скорой помощи” 84 пациента (33,8%), остальные 164 (66,2%) были направлены врачом с амбулаторного приема или обратились в приемный покой самостоятельно. У 87 больных течение БА было легким, у 144 - среднетяжелым, у 17 - тяжелым.
Приступы удушья были спровоцированы:
• вирусной инфекцией - у 102 (41,1%) детей;
• необоснованной отменой (или снижением дозы) ИГКС - у 72 (29%);
• экспозицией аллергенов или табачного дыма - у 62 (25%);
• вакцинацией АКДС - у 4 (1,6%) больных;
• специфической иммунотерапией - у 6 (2,5%);
• стрессовой ситуацией - у 2 (0,8%).
У 27 (10,9%) больных приступ БА был расценен как тяжелый. Среди них преобладали дети раннего (44,5%) и
\
54 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
Немедленная небулизация бронхолитика (сальбутамол, беродуал)
Хороший ответ
Недостаточный ответ
Ингаляция бронхолитика каждые 1-4 ч, продолжение ИГКС (ДАИ + + спейсер) в более высокой дозе
Продолжение ингаляции бронхолитика каждые 20 мин в течение 1 ч
Хороший ответ
Ингаляция бронхолитика каждые 1-4 ч, продолжение ИГКС (ДАИ + + спейсер) в более высокой дозе
Хороший ответ
Продолжение ингаляции бронхолитика каждые 1-4 ч, продолжение ИГКС в более высокой дозе
Хороший ответ
Недостаточный ответ
Преднизолон per os или суспензия будесонида через небулайзер; повторная ингаляция бронхолитика
Недостаточный ответ
Преднизолон per os или суспензия будесонида через небулайзер, небулизация бронхолитика каждые 1-4 ч, оксигенотерапия
Преднизолон внутривенно, оксигенотерапия, небулизация бронхолитика повторно каждые 30 мин, инфузия аминофиллина
Отсутствие ответа
Перевод в отделение реанимации
Хороший ответ
Уменьшение частоты ингаляций бронходилататоров
Рис. 1. Алгоритм терапии, используемой для купирования обострения БА.
дошкольного (40,7%) возраста. Все они не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии и не могли быть отнесены к больным с хорошо контролируемой БА. У 5 (18,5%) детей со среднетяжелой БА базисная терапия осуществлялась кромонами,
25
20
15
10
5
0
■
□
ш
МП
Игл
12 2
Рис. 2. Динамика клинических симптомов на фоне лечения у больных 1-й и 2-й групп.
у 14 (51,8%) доза ИГКС была явно заниженной, у 8 (29,7%) имела место преждевременная отмена противовоспалительной терапии (курс менее 3 мес). У всех больных терапия проводилась по принципу “ступень вверх”, но не “ступень вниз”. У 21 (77,7%) больного провоцирующим фактором стала вирусная инфекция, утяжелившая бронхиальную обструкцию (особенно у детей раннего возраста).
Для купирования обострения БА мы придерживались алгоритма, изображенного на рис. 1. В качестве брон-холитического препарата использовали раствор беродуала с помощью компрессорного небулайзера: детям в возрасте до 6 лет в дозе 10 капель на ингаляцию, детям старше 6 лет -15-20 капель. Принципиально важным является разведение лекарственного вещества (до объема 2 мл) изотониче-
ским раствором хлорида натрия, а не воды во избежание возможного усиления бронхиальной обструкции [7]. Время ингаляции составляло 6-8 мин.
Легкие приступы БА у детей удавалось купировать однократной ингаляцией беродуала в возрастной дозировке. В дальнейшем этим больным проводили коррекцию базисной терапии и назначали бронхолитик “по требованию” в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер.
У 146 (89,6%) больных со среднетяжелым приступом БА небулайзерная терапия беродуалом также оказалась эффективной и достаточной. В отличие от больных с легким приступом, у них потребовалось от 3 до 5 ингаляций в течение суток. По мере улучшения бронхиальной проходимости назначались ИГКС в виде ДАИ через спей-сер (аэрочамбер или бэбихалер - у детей раннего возраста) в более высоких дозах. Всем детям осуществляли оральную регидратацию. При такой тактике лечения приступ удавалось практически полностью купировать в течение суток.
У 17 (10,4%) детей со среднетяжелым приступом и у всех 27 детей с тяжелым обострением эффект от брон-холитической терапии был недостаточным, сохранялись выраженные симптомы бронхиальной обструкции. Эти дети были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести БА и тяжести приступа. Больным первой группы (n = 24) дополнительно был назначен преднизолон per os в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 3 дней. Больным второй группы (n = 20) - суспензия Пульмикорта через небулайзер в дозе 1-2 мг 2 раза в день, также в течение 3 дней.
В первую группу были включены дети, имевшие факторы повышенного риска неблагоприятного исхода: со стероидозависимой БА; имевшие в анамнезе астматический статус; ги-первозбудимые дети со страхом смерти; поздно обратившиеся за помощью (приступ не купировался дольше 48 ч); при низком комплайнсе родителей.
Тяжесть приступа у этих больных далеко не всегда соответствовала
0
2
> 2*2004
www.atmosphere-ph.ru
тяжести течения БА: преобладали дети с тяжелым приступом БА (62,5% - в 1-й группе и 60% - во 2-й группе), в то время как течение заболевания в основном было среднетяжелым (у 87,5% - в 1-й группе и у 90% - во 2-й группе). Скорее всего, это связано с тем, что наблюдение за детьми с тяжелой БА осуществляется более тщательно и регулярно, базисная терапия проводится под контролем специалиста, каждый больной имеет возможность мониторировать пиковую скорость выдоха (ПСВ) для своевременной коррекции терапии и обязательно проходит обучение в астма-школе.
Состояние наблюдавшихся детей в обеих группах через 12 ч лечения стабилизировалось, через 24 ч - значительно улучшилось. Через 72 ч лишь у отдельных пациентов сохранялись сухие хрипы на фоне несколько удлиненного выдоха. Для оценки эффективности терапии ГКС при динамическом наблюдении за больными оцени-
вали выраженность основных клинических симптомов в баллах (от 0 до 3) каждые 12 ч. Их суммарная динамика представлена на рис. 2. Оценка динамики клинических показателей и ПСВ свидетельствует об эффективности обоих режимов терапии ГКС. При сопоставлении динамики клинических симптомов в двух группах обращает на себя внимание более быстрое улучшение показателей в течение первых 12 ч у детей, получавших суспензию будесонида. Показатели ПСВ через 48 ч были также достоверно выше в группе будесонида. Принимая во внимание определенную субъективность оценки клинических симптомов, можно утверждать, что эффективность пе-рорального преднизолона и небулизи-рованного будесонида была сопоставимой.
Длительность назначения системных ГКС составила в среднем 2,8 сут. небулизации суспензии Пульмикор-та - 3,1 сут. Побочных действий сис-
темных и небулизированных ГКС мы не отметили. После стабилизации состояния больные переводились на ИГКС (флутиказон, будесонид, бекло-метазон) в дозе, удвоенной по сравнению с применявшейся до обострения.
Выводы
• Ингаляция будесонида (суспензии Пульмикорта) через небулайзер в сочетании с р2-агонистами является эффективным методом терапии среднетяжелого и тяжелого приступа БА у детей.
• Клиническая эффективность будесонида (суспензии Пульмикорта) сопоставима с эффективностью системных ГКС.
• Раннее назначение системных ГКС (уже на амбулаторном этапе) показано детям с тяжелым приступом БА и риском летального исхода. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
