CC BY
241
History of medicine
История медицины
© Сточик А.М., Затравкин С.Н., 2016 УДК 61:001.8]:93
Сточик А.М., Затравкин С.Н.
НАУЧНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ В МЕДИЦИНЕ ПОСЛЕДНЕЙ ЧЕТВЕРТИ XIX — ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ ХХ ВЕКА: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ
ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г. Москва, Россия
В статье рассмотрены перемены в массовом врачебном сознании, в подходах к диагностике и лечению болезней, происшедшие в конце XIX — первой половине ХХ века в результате утверждения в медицине нового взгляда на организм как процессуальную систему, и представлений о болезни как о комплексной ответной реакции этой системы на неблагоприятное воздействие факторов среды. Показано, что важнейшим изменением в диагностике стал отказ от традиционной для XIX столетия ориентации диагностического поиска исключительно на «клиническое предсказание патолого-анатомической картины» в пользу комплексной оценки состояния больного человека. Масштабные преобразования в лечебном деле, затронувшие клинику внутренних болезней и хирургические дисциплины, привели к тому, что на смену симптоматической терапии впервые пришло сравнительно эффективное этиотропное и патогенетическое лечение.
Ключевые слова: научная революция; диагностика; терапия; хирургия.
Для цитирования: Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти XIX — первой половины ХХ века: новые подходы к диагностике и лечению болезней. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 119—125. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-119-125 Для корреспонденции: Затравкин Сергей Наркизович, доктор мед. наук, проф., рук. отд. истории медицины, institute@mail.ru
Stochik A.M., Zatravkin S.N. THE SCIENTIFIC REVOLUTION IN MEDICINE OF LAST QUARTER OF XIX — FIRST HALF OF XX CENTURIES: NEW APPROACHES TO DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF DISEASES
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article considers changes in mass physician consciousness approaches to diagnostic and treatment of diseases occurred in the end ofXIXfirst half ofXX centuries. It was the result of gaining a foothold in medicine of new view on organism as a procedural system and concepts of diseases as a complex feedback reaction of this system to unfavorable effect of environmental factors. It is demonstrated that the major change in diagnostic became refusal of traditional for XIX century orientation of diagnostic .search exclusively on "clinical prediction of pathological picture" in favor of complex evaluation of state of ill person. The scale transformations in medical business affecting clinic of internal diseases and surgery disciplines resulted in that for the first time symptomatic therapy was replaced by comparatively effective ethiotropic and pathogenic treatment. Keywords: scientific revolution; diagnostic; therapy; surgery.
For citation: Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine of last quarter of XIX — first half of XX centuries: New approaches to diagnostic and treatment of diseases. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (2): 119—125. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-2-119-125
For correspondence: Zatravkin S.N., doctor of medical sciences, professor, head of the department of history of medicine. e-mail: institute@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 27.01.2015 Accepted 28.01.2016
В последней четверти XIX — первой половине ХХ века в ходе преодоления возникшего в медицине внутридисциплинарного кризиса и нескольких «па-радигмальных прививок» из биологии произошел кардинальный пересмотр представлений об организме человека и его жизнедеятельности в здоровом и больном состоянии [1]. Утвердившийся в результате этого пересмотра новый взгляд на организм как на процессуальную систему, самовоспроизводящуюся в результате взаимодействия с окружающей средой благодаря механизмам саморегуляции [2, 3], и понимание болезни как комплексной ответной реакции этой системы на неблагоприятное воздействие факторов среды [4] привели к существенным изменениям в клиническом мышлении врачей и подходах к диагностике и лечению болезней.
Как свидетельствует выполненный нами анализ монографий и руководств по клинической медицине конца XIX — перовой половины ХХ века (Г. Бергман [5], Дж. Маккензи [6], А. Штрюмпель [7], Ф. Краус [8], И. Боас [9], Д.Д. Плетнев [10], М П. Кончалов-ский [11], В.Х Василенко [12] и др.), в рассматриваемый период произошел отказ от многих представлений прежней локалистической органопатологии, ориентировавшей врача прежде всего на прижизненное выявление патоморфологических изменений отдельных органов и частей тела.
Важнейшей отличительной чертой нового клинического мышления стало ясное осознание того, что ведущая роль в возникновении, развитии и исходе заболеваний принадлежит нервно-гуморальным корреляциям и регуляторным механизмам организма. «Если
смотреть на биологическую особь не как на твердую единицу, но как на функциональную систему, законченную, единую и целостную, в широкой степени саморегулируемую, — писал крупнейший немецкий клиницист первой половины ХХ века Г. Бергман, — тогда изменение структуры может быть регулируемо, компенсировано — и недостаточности не наступает. Не всякое изменение морфологической структуры поэтому является болезнью... Изменение регуляции, компенсаторное или вредное (эурегуляция, дисрегу-ляция), однородность функциональных отклонений и составляет в новой патологии ту ens morbi, которая часто оказывается важнее, чем наличие и степень морфологического субстрата» [5, с. 369].
Кроме того, получили широкое признание представления о том, что сущность очень многих заболеваний состоит в таких расстройствах функций, которые «анатомически неопределимы» и могут привести к патоморфологическим изменениям лишь по истечении достаточно продолжительного времени. К числу таких страданий организма относили расстройства обмена веществ, различные дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, многие заболевания сердечно-сосудистой системы, воспалительные и иммунные реакции. При этих и многих других страданиях, писал Г. Бергман, «анатомический субстрат до некоторой степени является морфологическим эпикризом многолетнего расстройства функции. Он играет роль лишь исторического документа для исторических событий» [5, с. 369]. «Основные установки новой теории клинического мышления, — писал в 1936 г. отечественный клиницист Р. А. Лурия, — ...сводятся к пониманию болезни как специфического биологического процесса, синтетически объединяющего структуру и функцию органов, и к монистическому представлению об организме как единой психофизической целостности и, наконец, к ведущей роли, принадлежащей в клинике нервно-гуморальным корреляциям и регуляторным механизмам, решающим в последнем счете вопрос о течении болезни и судьбе больного» [13, с. X].
Названные перемены в массовом врачебном сознании неминуемо привели к пересмотру существовавших представлений о сущности многих конкретных заболеваний, а также подходов к их диагностике и лечению. В качестве наиболее яркого примера новых взглядов на сущность отдельных заболеваний приведем сложившиеся и получившие широкое признание представления о грудной жабе. Если еще в конце XIX века причиной возникновения приступов стенокардии считался спазм анатомически (склеротически) измененных коронарных артерий, то в 1930-е годы многие врачи стали придерживаться концепции, согласно которой приступ является следствием расхождения между требованиями, предъявляемыми организмом к сердцу, и возможностью обеспечения его работы адекватным кровоснабжением [13].
Наиболее важным изменением в диагностике стал отказ от традиционной для XIX столетия ориентации диагностического поиска исключительно на «клиническое предсказание патолого-анатомиче-
История медицины
ской картины» в пользу комплексной оценки состояния больного человека.
Новая целевая установка потребовала внесения ряда нововведений в общий план и методическое обеспечение диагностических исследований.
Во-первых, распространенная в XIX столетии практика, при которой врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома, исследовал только те органы, которые могли иметь отношение к обнаруживаемому симптому, была признана несоответствующей целям и задачам врачебной диагностики. Как указывал известный отечественный клиницист В.Х. Василенко, «поскольку организм больного нужно рассматривать как единое целое, повреждение или реакция части которого вызывает изменения во всех или многих системах» [14, с. 168], стала общепризнанной необходимость тщательного исследования всех без исключения анато-мо-физиологических систем организма, его конституции и реактивности.
Во-вторых, опережающее развитие получила функциональная диагностика. В конце XIX — первой половине ХХ века были предложены и внедрены в практику десятки новых методов функциональной диагностики, призванных обеспечить врачам возможности прижизненного выявления разнообразных функциональных отклонений в работе сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мо-чевыделительной, эндокринной, иммунной, нервной систем. В качестве диагностических средств стали широко применяться физиологические и биохимические методики, специальные аппараты и способы исследования функций. Получили распространение методы, основанные на изучении пределов приспособляемости органов и систем путем оценки функционального ответа на дозируемое специфическое раздражение (физическая нагрузка, введение чужеродных веществ и др.) [15].
Рамки журнальной статьи не позволяют перечислить все новые функционально-диагностические методы, разработанные и внедренные в конце XIX — первой половине ХХ века. В качестве иллюстрации масштабов совершенных нововведений приведем перечень функционально-диагностических методов, получивших применение в изучении сердечно-сосудистой системы и почек.
Для исследования функционального состояния системы кровообращения в клиническую практику были внедрены бескровные компрессионные методы измерения артериального давления — вначале паль-паторный (С. Рива-Роччи, 1896), затем аускультатив-ный метод Н.С. Короткова (1905); методы измерения минутного объема кровообращения по динамике концентрации в крови ингалируемых биологически инертных газов (ацетиленовый метод, А. Гроллмен и Э. Маршалл, 1928) или вводимых в венозную кровь красок (У. Гамильтон и соавт., 1930) и неинвазив-ные физические методы, основанные на механике Ньютона (баллистокардиография, А. Старр, 1939) и на анализе сфигмограмм с позиций совокупного отражения в них вклада систолического объема и
History of medicine
периферического сопротивления кровотоку с учетом упруговязких свойств сосудов (О. Франк, 1930; П. Бремзер и К. Ранке, 1933; Г. Базетт и соавт., 1935; К. Вецлер и А. Богер, 1937). Электрокардиография (В. Эйнтховен, 1887—1901), обеспечив исследования таких собственных функций сердца, как автоматизм, возбудимость, проводимость и диастоличе-ская реполяризация миокарда, радикально изменила клиническую диагностику и исследование природы сердечных аритмий и топическую диагностику очаговых поражений миокарда, а для исследования сократительной функции сердечной мышцы были предложены рентгенокимография (Б. Сабат, 1911; Т. Гетт и С. Розенталь, 1912; П. Штумпф, 1928), электрокимография (К. Хекман, 1936), баллисто-кардиография, динамокардиография (Е.Б. Бабский, 1951), кинетокардиография [16,17].
Для изучения функционального состояния почек были разработаны методы определения гемо-ренальных индексов (проба П. Реберга, 1926; проба П. Реберга — Е.М. Тареева, 1936; исследование фильтрационно-реабсорбционной функции почек по мочевине (Д. Ван-Слайк, 1928), по инсулину (А. Элвинг, Дж. Раббин, Б. Миллер, 1939), по тиосульфату (Е. Ньюмен, А. Гилман, Т. Филлипс, 1946); исследование почечного кровотока по фенолроту (У. Голдринг, Р. Кларк, Х. Смит, 1936); количественной и качественной оценки суточного диуреза, методы исследования способности почек к концентрации и разведению мочи (пробы на разведение и концентрацию Фольгарда, 1914; проба С.С. Зимницкого, 1924), раздельное исследование функций двух почек (хромоцистоскопия, Ш. Ашар и Ж. Кастен, 1897, Ф. Фелькер и О. Йозеф, 1903); концентрационный индекс креатинина (Дж. Брод); исследования остаточного азота крови (метод И. Кьельдаля, 1883) [18].
Эти и многие другие функционально-диагностические методы существенно расширили возможности врачей в сфере прижизненной оценки мор-фофункционального состояния большинства внутренних органов и систем организма. Наибольший авторитет в медицинском мире приобрели клиники, лучше оснащенные современным оборудованием, в составе которых были организованы отделения функциональной диагностики, рентгенологические кабинеты, биохимические, микробиологические, иммунологические и другие лаборатории. В начале ХХ века лидирующие позиции занимали клиники Германии, в 30—50-е годы основной центр развития клинической медицины переместился в США, в том числе в связи с переездом туда многих крупных ученых из стран Европы.
В-третьих, исходя из представлений о психофизической целостности организма, произошел кардинальный пересмотр отношения врачей к важности тщательного сбора анамнеза и детального изучения нюансов внутренних переживаний больного. Взгляды корифеев клинической медицины второй половины XIX столетия о том, что «продолжительные расспросы больного являются потерей времени, нужного для точной диагностики», оказались полностью
отвергнутыми [5, с. 367]. Был поставлен и решен вопрос об обязательности отдельного психологического наблюдения. «Пусть медицина отмежевывается от метафизики, особенно от экспериментальной психологии, — писал Г. Бергман, — но врач, не умеющий "вчувствоваться" в личность больного и в его конфликтную ситуацию, пройдет мимо самой благородной половины своей задачи» [5, с. 378].
Главным образом усилиями А. Гольдштейдера (1929), Г. Бергмана (1936), Р.А. Лурия (1932) возникает и получает известное признание концепция «внутренней (аутопластической) картины болезни». Согласно этой концепции, помимо объективной картины заболевания, формируемой врачом на основании данных объективного исследования, существует картина болезни, которая создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии). По мнению создателей этой концепции, детальное изучение «внутренней картины болезни» на основании тщательного сбора анамнеза жизни и настоящего заболевания в сочетании с психологическими наблюдениями позволяет осуществлять раннюю диагностику на таких этапах заболевания, когда не только невозможно обнаружить какие-либо морфологические изменения органов, но отсутствуют даже отдельные функциональные расстройства. «Надо также хорошо знать жалобы, переживания, изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, — писал Г. Бергман, — чтобы поставить правильный диагноз и прогноз и чтобы вообще заниматься врачебным делом» [5, с. 378]. Причем, как показал практический опыт, эти слова Г. Бергмана в полной мере относились ко всему спектру патологических состояний, включая инфекционные заболевания.
Параллельно изменениям в диагностике начались масштабные преобразования в лечебном деле, затронувшие как клинику внутренних болезней, так и хирургические дисциплины. Было разработано и внедрено в практику множество принципиально новых средств и методов оказания медицинской помощи, среди которых в первую очередь следует выделить серо-, химо- и антибиотикотерапию, внедрение в практику использования гормонов, витаминов, а также большой группы лекарственных средств, воздействующих на осуществляемую вегетативной нервной системой регуляцию физиологических функций.
Основоположником серотерапии по праву считается немецкий врач Э. Беринг, приготовивший в 1892 г. первую специфическую лечебную сыворотку и применивший ее для лечения больных дифтерией детей. Вслед за созданием дифтерийной антитоксической сыворотки быстро последовало открытие специфических сывороток и для других инфекций. В 1892 г. Э. Беринг и С. Китазато приготовили противостолбнячную сыворотку, в 1893 г. А. Каль-мет — сыворотку против змеиного яда, в 1895 г.
История медицины
А. Марморек — противострептококковую, С. Флек-снер — менингококковую, в 1902 г. К. Крузе — про-тиводизентерийную, Мозер — противо скарлатинозную и т. д. Блестящие результаты их практического применения обеспечили новому методу лечения общее признание и широкое распространение.
В первом десятилетии ХХ века немецкий врач П. Эрлих доказал возможность химического синтеза препаратов по заданному плану, способных воздействовать на возбудителя инфекционных болезней, и тем самым заложил основы химиотерапии. Была разработана и внедрена терапия сифилиса сальварсаном (П. Эрлих, С. Хата, 1909) и препаратами висмута (К. Леадити, 1921). В 1932 г. Г. Домагк обнаружил эффективность красного красителя пронтозила («красный стрептоцид») при стрептококковой инфекции. В 1935 г. было установлено, что пронтозил представляет собой «пролекарство», а действующим веществом является образующийся в организме основной его метаболит — сульфаниламид («белый стрептоцид») [19]. С этого времени началось широкое применение различных сульфаниламидных соединений для лечения многих бактериальных инфекций (пневмонии, ангины, рожи, пиелита, цистита, раневых инфекций и др.). С началом производства в 1939 г. сульфатиозола крупозная пневмония перестала быть смертельно опасным заболеванием.
Крупнейшим прорывом в области лечения стало открытие и промышленное производство антибиоти-ков1. Первые попытки выделения антибиотиков были сделаны в 1889 г. Р. Эммерихом, изолировавшим из культур синегнойной палочки вещество, которое он назвал пиоцианазой, обладавшее бактерицидными свойствами в отношении возбудителей сибирской язвы, брюшного тифа, дифтерии, чумы и стафилококков. Практически одновременно Н.Ф. Гамалея получил из культуры синегнойной палочки другой активный в отношении ряда микробов препарат — пиокластин. В 1896 г. Б. Гозио выделил из плесени первый кристаллический антибиотик (микофеновую кислоту). В 1924 г. А. Грациа и С. Дат описали новое антибиотическое вещество, названное ими актино-мицетином. Однако широкое использование антибиотиков в клинической медицине началось только после открытия в 1929 г. А. Флемингом пеницилли-на2 и исследований Р. Дюбо, получившего в 1939 г. из почвенной бактерии Bacillus brevis кристаллическое вещество тиротрицин, состоящее из двух антибиотиков — грамицидина и тироцидина. К началу 1950-х годов в арсенале врачей уже имелось более 50 различных антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов и других природных и синтетических антимикробных средств, обладавших высокой терапевтической активностью.
Открытие медиаторной роли адреналина (Т. Эллиот, 1905), норадреналина и ацетилхолина (О. Леви, Г. Дейл, 1921—1937), определившее формирование
1 Термин «антибиотики» предложен С. Ваксманом в 1942 г.
2 Метод выделения пенициллина в чистом виде был разработан
в начале 1940-х годов (Х. Флори и Е. Чеини, 1940, З.В. Ермольева,
1942).
учения о химическои природе передачи нервного возбуждения, послужило фундаментальной основой для создания в 1910—1940-х годах большой группы лекарственных средств, стимулирующих или блокирующих адренергические и холинергиче-ские процессы в нервной системе [19]. Эти средства (симпатомиметики, симпатолитики, холинолитики, ганглиоблокаторы) оказались весьма эффективными при лечении многих заболеваний, в том числе атонических и спастических состояний гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта и мо-чевыводящих путей, бронхиальной астмы, болезни Рейно, гипертонической болезни, для торможения желудочной секреции при язвенной болезни, для лечения миастении, болезни Паркинсона и паркинсонизма, для стимулирования когнитивных функций при старческих деменциях и др.
В конце XIX — начале ХХ века благодаря успехам в области изучения питания и развития биохимии возникло и получило стремительное развитие учение о дополнительных факторах питания (Н.И. Лунин, 1881; Х. Эйкман, 1896; Ф. Гопкинс, 1911, Г. Функ, 1911) и, в частности, о витаминах — физиологически активных соединениях, принимающих участие в функционировании различных ферментных систем [20]. Было доказано, что причиной «эпидемий» таких заболеваний, как цинга, бери-бери, рахит, ксерофтальмии, является дефицит витаминов. Благодаря разработанным в 1920—1930-х годах технологиям выделения и химического синтеза витаминов (В1 в 1926 г., С в 1927, 1933 гг., В2 в 1933 г., K в 1934, 19139 гг., D в 1936 г, А в 1937 г., В6 в 1938 г., Е в 1938 г.) удалось получить чрезвычайно эффективные средства профилактики и лечения большинства авитаминозов. Важное значение для лечебного дела имела разработка американскими учеными Дж. Майнотом, У. Мерфи и Дж. Уипплом метода печеночной терапии злокачественного малокровия (1926). Эти исследования привели в дальнейшем к открытию антипернициозного витамина B12 английским ученым Л. Смитом (L. Smith, 1948).
Революционные открытия в области изучения желез внутренней секреции и химии гормонов открыли возможности для внедрения в практику заместительной гормонотерапии терапии таких эндокринных заболеваний, как сахарный диабет (инсулин, 1922), гипопаратиреоз (паратгормон, 1923), гипотиреоз (тироксин, 1927) и др. Были разработаны и успешно внедрены методы гормонотерапии при расстройствах менструального цикла. В 1949 г. после публикаций американского клинициста Ф. Хенча началось использование гормона коры надпочечников корти-зона3 для эффективного лечения различных ревматических заболеваний. В 1950-е годы были синтезированы более эффективные, чем кортизол, корти-костероидные препараты (преднизон, преднизолон, дексаметазон), которые стали активно применяться для патогенетической терапии практически во всех областях клинической медицины.
3 Кортизол был впервые выделен из коры надпочечников в 1936 г.
History of medicine
Отдельного упоминания заслуживает изобретение аппарата искусственной почки (Дж. Абель, Г. Ра-унтри, Б. Тернер, 1914; У. Колфф, 1940-е годы), позволившего оказывать сравнительно эффективную медицинскую помощь больным с почечной недостаточностью. Моделирование искусственных мембран и активного транспорта ионов, определившее создание искусственной почки, — пример практического применения в клинике теоретических знаний, полученных при изучении физико-химических основ жизнедеятельности.
Одновременно с развитием этиологической, патогенетической и высокотехнологичной терапии в клинической медицине первой половины ХХ века произошел возврат к идеям Гиппократа, Галена и научной революции ХУШ века [21], согласно которым большинство заболеваний излечивается (если излечивается) независимо от вмешательства врача — «Medicus curat, natura sanat»4. Однако, если в предыдущие исторические периоды это связывалось с действием таинственной «целебной силы природы», то в первой половине ХХ века способность организма к самопроизвольному выздоровлению и заживлению ран стали объяснять его способностью компенсировать различные нарушения благодаря системам саморегуляции.
В рамках этих идей получили широкое распространение средства и методы воздействия на организм как целое, на поддержание и укрепление систем саморегуляции: неспецифическая десенсибилизирующая терапия пептоном или особыми диетами, лизатотерапия, аутогемотерапия, переливание крови, использование раздражающих средств, климатотерапия, гимнастика, закаливание и др.
Новые взгляды на организм человека и сущность болезни определили ряд существенных преобразований и в хирургии. Во-первых, хирурги стали постепенно отказываться от выполнения операций, направленных исключительно на восстановление анатомической целостности при отсутствии каких-либо функциональных нарушений. В числе таких операций в первую очередь следует назвать чрезвычайно популярные у хирургов конца XIX — начала ХХ века вмешательства при изменении положения различных внутренних органов (почек, желудка и др.) [22].
Во-вторых, по справедливому замечанию известного российского хирурга В.Н. Шамова, возникло стремление подвести под оперативные вмешательства не только местные топографоанатомические, оперативно-технические и патолого-анатомические обоснования, но и общие физиологические и патофизиологические закономерности [23]. Такое стремление характеризовало творчество подавляющего большинства ведущих хирургов первой половины ХХ века (Ц. Ру, Т. Кохер, Р. Лериш, П.А. Герцен, С.П. Федоров и др.).
В-третьих, сложились и получили бурное развитие новые направления развития хирургии, общей отличительной особенностью которых стала ориентация главным образом на восстановление нарушен-
4 Врач лечит, излечивает природа.
ных функций. В числе таких направлений в первую очередь следует назвать реконструктивную и пластическую хирургию. В конце XIX — первой половине ХХ века возникли реконструктивная хирургия желудочно-кишечного тракта (И. Микулич, Ф. Зауэрбах, Ц. Ру, П.А. Герцен и др.), мочеточников и мочевого пузыря (С. Дюпле, Х. Рассел, Э. Лексер, Д. Броун), клапанной патологии сердца (Э. Картер, Г. Суттар, Ч. Бэйли) и др. Важнейшее значение для прогресса реконструктивной хирургии и хирургии в целом имело изобретение А. Каррелем (1902—1912) методики анастомозирования кровеносных сосудов конец в конец. Разработанные вслед за этим различные операции по восстановлению целостности аорты, артерий и вен, определившие появление сосудистой хирургии, сделали возможной эффективную помощь больным с различной сосудистой патологией (раны, эмболии, хронические окклюзии, аневризмы), ранее считавшимся неизлечимыми и обреченными на гибель или тяжелую инвалидность (например, перевязка сосуда с ампутацией конечности). Кроме того, использование сосудистого шва позволило сначала в эксперименте, а затем и в клинике проводить успешные трансплантации не только тканей, но и органов с сохранением кровообращения [24,25].
Еще одним принципиально новым направлением развития хирургии стала так называемая физиологическая хирургия, сложившаяся в 1910—1930-е годы, главным образом, усилиями крупнейшего французского хирурга Р. Лериша. На основании огромного числа лабораторных и клинических экспериментов Р. Лериш доказал возможность оказания эффективной патогенетической терапии (при гипертонической болезни, стенокардии, язвенной болезни, болезни Рейно, мигренях, болевых синдромах, флебитах, ожогах, артериальных эмболиях и др.) посредством проведения новокаиновых блокад5 (периартериаль-ная новокаиновая инфильтрация, внутриартериаль-ное и внутривенное введение новокаина, введение новокаина в спинальные нервы, паравертебральная блокада симпатических узлов, местное введение новокаина) и оперативных вмешательств на вегетативной нервной системе (периартериальная симпа-тэктомия, денервация каротидного синуса, невротомия позвоночного нерва, ганлиэктомия, невротомия печеночных нервов, резекция полулунного ганглия, ваготомия) и эндокринных органах (эпинефроэкто-мия, паратиреоидэктомия, методы реактивации желез внутренней секреции) [23].
Отдельно следует сказать об анестезиологии, которая в 1940—1950-е годы в результате совместных усилий физиологов, патофизиологов, фармакологов и хирургов вышла за прежние рамки учения о методах обезболивания при проведении хирургических вмешательств и выделилась в самостоятельную научно-практическую медицинскую дисциплину. Ее предметом стала разработка теоретических основ и проведение комплекса практических мероприятий
5 Новокаин был синтезирован немецким химиком А. Айнхорном в 1905 г. Тогда же началось его широкое применение для местной анестезии.
История медицины
по восстановлению и управлению жизненно важными функциями организма, нарушенными вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других критических состояний.
Таким образом, представленные материалы позволяют утверждать, что в течение последней четверти XIX — первой половины ХХ века произошел подлинно революционный переворот в лечебном деле. Благодаря открытиям в микробиологии, иммунологии, биохимии, физиологии, патологии, фармакологии врачи впервые в истории медицины обрели реальные возможности активного вмешательства в ход многих болезненных процессов в организме человека. При целом ряде заболеваний на смену симптоматической терапии, позволявшей лишь облегчать страдания, пришло сравнительно эффективное этиотропное и/или патогенетическое лечение, что составило одно из важнейших завоеваний научной революции в медицине последней четверти XIX — первой половины ХХ века.
Исследование не имело финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти 19 — первой половины 20 веков. Сообщение 1. Причины и механизмы научной революции. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; (1): 53—8.
2. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти 19 — первой половины 20 веков. Сообщение 2. Начало пересмотра оснований медицинской науки. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; (2): 47—51.
3. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти 19 — первой половины 20 веков. Сообщение 3. От К. Бернара до У Кеннона: утверждение новой картины исследуемой реальности. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; (3): 49—53.
4. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти 19 — первой половины 20 веков. Сообщение 4. Пересмотр представлений об этиологии и сущности болезней. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2016; (1): 44—9.
5. Бергман Г. Функциональная патология. Клинический сборник итогов и воззрений врачебной школы: Пер. с нем. М.—Л.; 1936.
6. Маккензи Дж. Болезни сердца: Пер. с англ. СПб.: 1911.
7. Штрюмпель А. Частная патология и терапия внутренних болезней: Пер. с нем. М.—Л.: 1927.
8. Kraus F. Allgemeine und spezielle Pathologie der Person. Leipzig; 1919; 1926.
9. Боас И. Диагностика и терапия болезней кишок: Пер. с нем. СПб.; 1901.
10. Плетнев Д.Д. Избранное. М.; 1989.
11. Кончаловский М.П. Клинические лекции. М.—Л.; 1935; вып. 1.
12. Василенко В.Х. Внутренние болезни. М.; 1954.
13. Лурия Р.А. Теория и практика функциональной патологии в клинике. В кн.: Бергман Г. Функциональная патология. Клинический сборник итогов и воззрений врачебной школы: Пер. с нем. М.—Л.; 1936: III—XVIII.
14. Василенко В.Х. Диагноз, диагностика. В кн.: БМЭ. 2-е изд. М.; 1959; т. 9: 163—94.
15. Вовси М.С. Функциональная диагностика. В кн.: БМЭ. 2-е изд. М.; 1963; т. 33: 1060—1.
16. Ланг Г.Ф., Кедров А. А. Сердце. Функциональная диагностика. В кн.: БМЭ. 2-е изд. М.; 1963; т. 29: 940—64.
17. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и методы изучения гемодинамики. М.; 1963.
18. Ратнер Н.А. Почки. Функциональная диагностика. В кн.: БМЭ. 2-е изд. М.; 1962; т. 26: 353—84.
19. Машковский М.Д. ЛекарстваXX века. М.; 1998.
20. Шамин А.Н. История биологической химии. Формирование биохимии. М.; 1993.
21. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Реформирование практической медицины в процессе научных революций 17—19 века. М.; 2012.
22. Федоров С.П. Хирургия на распутье. М.; 1927.
23. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерк вегетативной жизни тканей: Пер. с франц. Л.; 1961.
24. Глянцев С.П. Очерк истории кардиохирургии (1810—2005). В кн.: Очерки истории медицины XX века. Москва—Казань; 2006; т. I: 187—218.
25. Мирский М.Б. Сосудистая хирургия в XX веке. В кн.: Очерки истории медицины XX века. Москва—Казань; 2006; т. I: 216—9.
Поступила 27.01.15 Принята в печать 28.01.16
REFERENCES
1. Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine in the last quarter of the 19th — the first half of the 20th centuries. Part I. The causes and mechanisms of the scientific revolution. Probl. soct. gig., zdravookhr. i istorii med. 2015; (1): 53—8. (in Russian)
2. Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine in the last quarter of the 19th — the first half of the 20th centuries. Part II. The beginning of the revision foundations of medical science. Probl. .soct. gig., zdravookhr. i Istorii med. 2015; (2): 47—51. (in Russian)
3. Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine in the last quarter of the 19th — the first half of the 20th centuries. Part 3. From Claude Bernard to Walter Cannon: approval of a new picture of reality. Probl. soct. gig., zdravookhr. i istorii med. 2015; (3): 49—53. (in Russian)
4. Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine in the last quarter of the 19th — the first half of the 20th centuries. Part 4. Revision of the concepts of etiology and nature of disease. Probl. soct. gig., zdravookhr. i istorii med. 2016; (1): 44—9. (in Russian)
5. Bergman G. Functional Pathology. Clinical Outcomes and Collection ofViews of Medical School. [Funktsional'nayapatologiya. Klinicheskiy sbornik itogov i vozzreniy vrachebnoy shkoly]: Transl. from Germ. Moscow—Leningrad; 1936. (in Russian)
6. Mackenzie J. Heart Disease. [Bolezni serdtsa]: Transl. from Engl. St. Petersburg; 1911. (in Russian)
7. Strümpell A. Private Pathology and Therapy of Internal Diseases. [Chastnaya patologiya i terapiya vnutrennikh bolezney]: Transl. from Germ. Moscow—Leningrad; 1927. (in Russian)
8. Kraus F. Allgemeine und spezielle Pathologie der Person. Leipzig; 1919; 1926.
9. Boas I. Diagnosis and Treatment of Diseases of the Intestines. [Diagnostika i terapiya bolezney kishok]: Transl. from Germ. St. Petersburg; 1901. (in Russian)
10. Pletnev D.D. Favorites. [Izbrannoe]. Moscow; 1989. (in Russian)
11. Konchalovskiy M.P. Clinical Lectures. [Klinicheskie lektsii]. Moscow—Leningrad; 1935; Part 1. (in Russian)
12. Vasilenko V.H. Internal Medicine. [Vnutrennie bolezni]. Moscow; 1954. (in Russian)
13. Luriya R.A. Theory and practice in functional pathology clinic. In: Bergman G. Functional Pathology. Clinical Outcomes and Collection ofViews of Medical School. [Funktsional'naya patologiya. Klinicheskiy sbornik itogov i vozzreniy vrachebnoy shkoly]: Transl. from Germ. Moscow—Leningrad; 1936: III—XVIII. (in Russian)
14. Vasilenko V.Kh. Diagnosis. In: BME. 2nd Ed. Moscow; 1959; Vol. 9: 163—94. (in Russian)
15. Vovsi M.S. Functional diagnostics. In: BME. 2nd Ed. Moscow; 1963; Vol. 33: 1060—1. (in Russian)
16. Lang G.F., Kedrov A.A. Heart. Functional diagnostics. In: BME. 2nd Ed. Moscow; 1963; Vol. 29: 940—64. (in Russian)
17. Savitskiy N.N. Biophysical Bases and Methods of Studying the Circulatory Hemodynamics. [Biofizicheskie osnovy krovoobrashcheniya i metody izucheniya gemodinamiki]. Moscow; 1963. (in Russian)
18. Ratner N.A. Kidneys. Functional diagnostics. In: BME. 2nd Ed. Moscow; 1962; Vol. 26: 353—84. (in Russian)
19. Mashkovskiy M.D. Medications XX Century. [Lekarstva XX veka]. Moscow; 1998. (in Russian)
20. Shamin A.N. The History of Biological Chemistry. Formation of Biochemistry. [Istoriya biologicheskoy khimii. Formirovanie biokhimii]. Moscow; 1993. (in Russian)
21. Stochik A.M., Zatravkin S.N. Reforms of Practical Medicine in the Course of the Scientific Revolutions of the 17th — 19th Centuries. [Reformirovanie prakticheskoy meditsiny v protsesse nauchnykh revolyutsiy 17—19 vekov]: Moscow; 2012. (in Russian)
22. Fedorov S.P. Surgery is at a Crossroads. [Khirurgiya na rasput'e]: Moscow; 1927. (in Russian)
23. Leriche R. Fundamentals of Physiological Surgery. Essay on Vegetative Life of Tissues. [Osnovy fiziologicheskoy khirurgii.
History of medicine
Ocherk vegetativnoy zhizni tkaney]: Transl. from French. Leningrad; 1961. (in Russian) 24. Glyantsev S.P. A short history of cardiac surgery (1810—2005). In: Essays on the History of Medicine of the XX Century. [Ocherk istorii
meditsiny XX veka]. Moscow—Kazan'; 2006; Vol. I: 187—218. (in Russian)
25. Mirskiy M.B. Vascular surgery in the XX century. In: Essays on the History of Medicine of the XX Century. [Ocherki istorii meditsiny XX veka]. Moscow—Kazan'; 2006; Vol. I: 216—9. (in Russian)
© Егорышева И.В., 2016 УДК 61:93(470)
Егорышева И.В.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЗЕМСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ОБЛАСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, Москва, Россия
Лекарственное обеспечение сельского населения было одной из задач земских организаций для достижения доступности медицинской помощи. За полвека земской медицины была создана обширная сеть земских аптек. Ключевые слова: лекарственная помощь; земские аптеки; земская медицина.
Для цитирования: Егорышева И.В. Деятельность земских организаций в области лекарственного обеспечения населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 125—128. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-125-128
Для корреспонденции: Егорышева Ирина Валентиновна, канд. ист. наук, вед. научн. сотр. отдела истории медицины и здравоохранения, egorysheva@rambler.ru
Egorisheva I. V
THE FUNCTIONING OF ZEMSTVO ORGANIZATIONS IN THE FIELD OF MEDICINAL SUPPORT OF POPULATION
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The pharmaceutical provision of rural population was one of the tasks of zemstvo organizations for attaining availability of medical care. The large network of zemstvo pharmacies was established during half a century of zemstvo medicine.
Keywords: pharmaceutical care; zemstvo medicine; zemstvo pharmacies
For citation: Egorisheva I.V. The functioning of zemstvo organizations in the field of medicinal support of population.
Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (2): 125—128. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-2-125-128
For correspondence: Egorisheva I.V., candidate of historical sciences, leading researcher of the department of history of
medicine and health care. e-mail: egorysheva@rambler.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 12.01.2015 Accepted 13.04.2015
В 1864 г. в 34 губерниях России было введено земское самоуправление. Медицинское обеспечение населения вскоре стало одним из важнейших направлений деятельности земских организаций, а развитие сети земских лечебных учреждений поставило на повестку дня проблему лекарственного обеспечения населения. Однако именно в этой области земства столкнулись с серьезными трудностями. Еще в начале XVIII века в России возникла так называемая аптечная монополия. Частные (вольные) аптеки открывались только с ведома правительства, за ними закреплялось монопольное право обслуживать определенную территорию или населенный пункт. Чтобы на этой территории открыть еще одну аптеку, требовалось согласие владельца уже существующей, права на которую передавались по наследству. Это обеспечивало владельцам аптек безубыточное ведение дел в условиях отсутствия конкуренции, но тормозило развитие аптечного дела в стране. Аптечная монополия через полтора столетия была подтверждена «Уставом врачебным» 1857 г. Примечание к ст. 242 этого устава гласило: «При размещении аптек наблюдается, чтобы они находились в достаточном одна от другой расстоянии, с одной стороны для удобства публики, а с другой для устранения взаимного подрыва» [1]. В конце XIX — начале ХХ века в России преобладали нормальные аптеки, т. е. городские вольные
аптеки с лабораториями для изготовления лекарств, строго соблюдавшие все требования аптечного законодательства. В 1910 г. они составляли до 61% от общего числа аптек [2].
Развитие земского аптечного дела имело свои особенности. Земским организациям были переданы губернские и уездные больницы приказов общественного призрения, при которых для обеспечения пациентов лекарственными препаратами имелись аптеки без права вольной продажи медикаментов, в которых работали фельдшеры под присмотром врачей. Попытки земств добиться от правительства получения льгот для организации аптек с правом вольной продажи лекарств, доходы которых шли бы на развитие медицинской помощи населению, не имели успеха, и земские организации вынуждены были выкупать аптеки у частных владельцев на общих основаниях, что могли себе позволить не все земства [3]. В местностях, где не было вольных аптек, земствам разрешалось создавать собственные вольные аптеки на общих основаниях в соответствии с существующим законодательством.
Организацию вольных земских аптек осложняло и то обстоятельство, что в губернском городе аптека должна была обслуживать не менее 10 тыс. жителей и принимать 15 тыс. рецептов в год, а в уездном городе — 7 тыс. жителей и 6 тыс. рецептов. Земским
