CC BY
33
УДК: 616.381-001-072.1-07-089
ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ЖИВОТА
О.М.УМАРОВ, А.И.ИМАМОВ, Б.А.ТУЙЧИЕВ, А.Б.ОРТИКОВ
Capacities of videolaparoscopy in the diagnostics and treatment of abdominal injury
O.M.UMAROV, A.I.IMAMOV, B.A.TUYCHIEV, A.B.ORTIKOV
Ферганский филиал РНЦЭМП
Изучены результаты хирургического лечения 105 пострадавших с травмой живота. С закрытой травмой живота госпитализированы 70 больных, в том числе 46 (65,7%) - с сочетанной травмой. С ранениями живота оперированы 35 пациентов. Основную группу пациентов составили 55 пострадавших, которым выполнены видеолапароскопические вмешательства. У 44 (80,0%) больных эндохирургическое вмешательство носило сугубо диагностический характер, а у 11 (20,0%) эндоскопическая ревизия брюшной полости была дополнена лапароскопическими лечебными манипуляциями. При этом у 30 (54,5%) пострадавших все диагностические и лечебные задачи удалось выполнить без конверсии на широкую лапаротомию. Контрольную группу составили 50 больных, которым была выполнена первичная широкая лапаротомия. Летальность после операции по поводу травм живота составила 9,5%. Этот показатель при закрытой травме живота (12,9%) заметно выше, чем при ранениях (2,9%). Ни в одном случае летальный исход не был связан непосредственно с использованием видеоэндохирургических методов в диагностике и лечении.
Ключевые слова: травма живота, диагностика, хирургическое лечение, видеолапароскопия.
The results of surgical treatment of 105 victims with abdominal injuries have been studied. 70 patients with closed abdominal trauma have been hospitalized including 46 (65,7%) patients with combined injuries. 35 patients with abdomen wounds have been operated. 55 victims composed main patients group who have been performed vide-olaparoscopic interventions. In 44 (80.0%) patients endo-surgical interventions were purely diagnostic in nature and in 11 (20,0%) patients an endoscopic inspection of abdomen was supplemented by laparoscopic treatment manipulations. At the same time in 30 (54,5%) victims all of the diagnostic and therapeutic tasks were performed without conversion to the wide laparotomy. The control group consisted of 50 patients who were performed primary wide laparotomy. Mortality after surgery for abdominal injury was 9,5%. This figure is much higher at closed abdominal injury(12,9%) in compare with the wounds (2,9%). In no case fatal outcome did not directly connected with the use of videoendosurgery methods in diagnostics and treatment.
Keywords: abdominal trauma, surgery treatment, diagnostics, videolaparoscopy.
В структуре экстренной хирургии органов брюшной полости заметное место занимает абдоминальная травма [4,5]. В последние годы на фоне прогрессивного насыщения современной жизни автомобильным транспортом, увеличения числа других технических средств с высокой кинетической энергией на производстве и в быту происходит заметный рост частоты травматических повреждений. Травмы живота относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью: при изолированных повреждениях от 5,0 до 20,4%, а при сочетанных и множественных от 62,6 до 75,0% [3]. Тяжелые сочетанные травмы составляют от 24,0 до 42,0% среди всех поступивших «по шоку» (в среднем 28,8%), а летальность на протяжении 19912000 гг. остается на уровне 43,0% [1]. Пациенты с повреждением органов живота составляют от 48,0 до 85,0% от всех пострадавших с травмой, частота диагностических ошибок достигает 24,0—45,0%, летальность составляет от 30,0 до 85,0% и не имеет тенденции к снижению [1,2,6].
Трудности ранней диагностики абдоминальной травмы и своевременного выбора рациональной тактики хирургического лечения связаны, в первую очередь, с тем, что большинство пострадавших поступают в состоянии травматического шока и с наличием множественных повреждений органов брюшной полости. Кроме того, одним из факторов, затрудняющих своевременную диагностику, является высокий процент пациентов в состоянии алкогольного опьянения [5].
Цель: оптимизация процесса диагностики и выбора тактики хирургического лечения травм живота путем расширенного применения экстренной видеолапароскопии.
Материал и методы
Изучены результаты хирургического лечения 105 пострадавших, госпитализированных в Ферганский филиал РНЦЭМП с травмой живота в период с 2001 по 2012 годы. Мужчин было 81 (77,1%), женщин - 24 (22,9%). Средний возраст больных составил 35,2±2,8 года (16-79 лет).
В связи с тем, что характер повреждения внутренних органов и особенности выбора показаний и противопоказаний к методам эндовидеохирургии при различных видах травмы заметно отличаются друг от друга, систематизацию наших подходов к ведению этой категории пострадавшие мы осуществили отдельно у больных с закрытой травмой живота (70 (66,7%) человек) и отдельно — у пациентов с ранениями живота (35 (33,3%) пострадавших).
Результаты и обсуждение
I. С закрытой травмой живота госпитализированы 70 больных, в том числе 46 (65,7%) - с сочетанной травмой. В структуре механизма закрытой травмы преобладало дорожно-транспортное происшествие (48,6%), на втором месте - кататравма (падение с высоты) (31,4%). Нередко - в 8 (11,4%) случаях - травма носила криминальный характер. У остальных 6 (8,6%) пострадавших констатирована бытовая травма.
Если при ранениях живота одним из основных показаний к эндохирургическим и традиционным вмешательствам является наличие проникающей в брюшную полость раны, то при закрытой травме живота определяющим моментом является наличие соногра-фических признаков гемоперитонеума - главного УЗИ-признака повреждения внутренних органов. Наличие явных клинических (исчезновение печеночной тупости) и рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости является показанием к экстренной широкой лапаротомии без предварительной видеоэндоскопии.
Для оценки точности ультразвукового исследования в выявлении повреждения внутренних органов сопоставлена величина гемоперитонеума, измеренного при сонографии, с истинной частотой повреждения органов (табл. 1). Инициальное УЗИ при поступлении в клинику выполнено всем 70 пострадавшим с закрытой травмой живота. В 9 (12,9%) случаях была выявлена прослойка жидкости в боковых карманах брюшной полости, в малом тазу, между петлями кишечника или вокруг печени и селезенки. При последующей интрао-перационной ревизии повреждение внутренних органов подтверждено всего у 2 (22,2%) больных в виде надрыва печени (1) и брыжейки тонкой кишки (1). Частота истинно положительного результата УЗИ при наличии явных сонографических признаков скопления жидкости в брюшной полости объемом до 200 мл и до 400 мл составляет соответственно 62,5 и 83,3%. Как правило, гемоперитонеум до 400 мл успешно и достаточно быстро санируется видеолапароскопическим способом, не ассоциируется с гемодинамически значимым повреждением внутренних органов, части удается осуществить успешный эндоскопический гемостаз. У больных с закрытой травмой живота при наличии гемоперитонеума более 400 мл всегда выявляется достаточно серьезное повреждение органов, что является показанием к широкой лапаротомии.
С учетом результатов сопоставления данных инициального УЗИ и интраоперационной находки нами сформулированы подходы к выбору тактики хирургического лечения закрытых травм живота: 1) при наличии физикальных и рентгенологических признаков
повреждения полого органа показана широкая лапа-ротомия; 2) при выявлении на УЗИ прослойки жидкости в брюшной полости показано консервативное ведение и динамическое наблюдение пациента; 3) при выявлении на УЗИ свободной жидкости в брюшной полости объемом до 400 мл показана видеолапароскопия; 4) наличие гемоперитонеума объемом более 400 мл является показанием к первичной широкой лапаротомии.
По тому факту, была ли использована видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости, больные были разделены на две группы: основная группа состояла из 39 (55,7%) пациентов, которым использована видеолапароскопическая техника; в контрольную группу был включен 31 (44,3%) пациент, которым была выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия без использования эндовидеохирургической техники. Средний возраст больных в указанных группах составил соответственно 31,7±3,9 и 35,5±3,5 года (р>0,05). Сравниваемые между собой группы пострадавших были достоверно сопоставимы по показателям индекса тяжести травмы (шкала ISS) и тяжести состояния по шкале SAPS-2 (табл. 2).
При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются паренхиматозные органы брюшной полости, что в совокупности отмечено у 41 (58,6%) больного, в том числе у 9 при сочетанной абдоминальной травме (табл. 3). Изолированное повреждение полых органов диагностировано в 7 (10,0%) случаях.
Примечательно то, что в каждом четвертом случае - у 17 (24,3%) больных - интраоперационно не выявлено повреждение органов брюшной полости (11) или констатирована наличие забрюшинной гематомы (6), обусловленной переломами костей таза и/или позвоночника. Выполненная в подобных случаях широкая лапаротомия по сути носила напрасный характер. Именно так и воспринимаются подобные вмешательства большей частью хирургов, в связи с чем мы не можем исключить такой психологический феномен, когда хирург, не находя повреждение внутренних органов брюшной полости при широкой лапаротомии, старается приписать небольшое повреждение в виде надрыва брыжейки, сальника или забрюшинную ге-
Таблица 1. Соотношение объема гемоперитонеума и частоты повреждения органов брюшной полости
Объем гемоперитонеума при УЗИ, мл
Число больных с положительным результатом УЗИ
Число случаев повреждения внутренних органов (истинно положительный результат)
абс.
%
абс.
%
Прослойка жидкости 9 12,9 2 22,2
до 200 16 22,9 10 62,5
201-400 24 34,3 20 83,3
401-600 10 14,3 10 100
более 600 11 15,7 11 100
Всего 70 53 75,7
Таблица 2. Сравнительная характеристика групп по тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших
Группы больных Индекс тяжести травмы Степень тяжести состояния пострадавших
по шкале ISS, балл по шкале SAPS-2, балл
Основная 14,77±1,67 13,78±2,79
Контрольная 15,99±1,53 19,71±3,85
р >0,05 >0,05
Обе группы 15,10±1,57 16,38±2,95
матому, что похоже отразилось на частоте показателя «без повреждения» (табл. 3).
При сравнении частоты послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее часто у пострадавших с закрытой травмой живота в ранние сроки после вмешательства развиваются респираторные нарушения в виде гиповентиляции, ателектазов, пневмонии, экссудативного плеврита (не обусловленные сочетанной травмой груди). Тем не менее, применение видеолапароскопии позволяет в два раза снизить частоту легочных осложнений у этой категории пациентов (табл. 4). Методика позволяет свести к минимуму такие послеоперационные осложнения, как нагноение ран, ранняя спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, в три раза снижает общую частоту ранних осложнений.
II. С ранениями живота оперированы 35 пациентов. Во всех случаях имели место ножевые ранения. С одиночной раной поступил 31 больной, с множественными (2 и более) ранами - 4. Локализация входного отверстия проникающих в брюшную полость ран у этих пациентов приведена в таблице 5.
При оценке возможностей видеолапароскопии у больных с ранениями живота мы использовали такой же методологический подход, что и при закрытой травме - были выделены две группы сравнения. В основную группу включены 16 (45,7%) больных, которые были подвергнуты экстренной видеолапароскопии.
Таблица 3. Повреждения при закрытой травме живота
Контрольная группа состояла из 19 (54,3%) больных, которым была выполнена широкая лапаротомия без использования средств эндовидеохирургии (табл. 6).
Ранения живота характеризуются заметно менее выраженной тяжестью травмы, оцененной по шкале ISS, по сравнению с закрытой травмой живота (см. табл. 1 и 5).
При ранениях живота наиболее часто повреждаются печень и полые органы брюшной полости (табл. 7). Достаточно высоким остаётся частота случаев, когда не выявляется повреждение внутренних органов (7) или же выявляется гемоперитонеум (3), источником которого является кровотечение из раневого канала -10 (28,6%). Данное обстоятельство еще раз подчеркивает важность расширения показаний к применению видеолапароскопии в целях снижения частоты экспло-ративных лапаротомий.
Заметно более благоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода оказывает уменьшение травматичности хирургического доступа путем применения видеолапароскопии. Так, в основной группе больных средняя частота послеоперационных осложнений была в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе (табл. 8). После эндохирургических вмешательств реже развиваются легочные осложнения, не отмечались раневые осложнения и спаечная кишечная непроходимость.
Таким образом, использование видеолапароско-
Группа больных, n=70
Поврежденный орган основная, n =39 контрольная, n=31
абс. % абс. %
Печень 9 23,1 6 19,4
Селезенка 6 15,4 5 16,1
Полые органы 3 7,7 4 12,9
Поджелудочная железа 3 7,7 3 9,7
Большой сальник или брыжейка 2 5,1 3 9,7
Забрюшинная гематома 2 5,1 4 12,9
Сочетанное повреждение 2-х и более органов 4 10,3 5 16,1
Без повреждения 10 25,6 1 3,2
Таблица 4. Послеоперационные осложнения у больных с закрытой травмой живота
Группа больных, n=70
Послеоперационное осложнение основная, n=39 контрольная, n=31
абс. % абс. %
Легочные осложнения 5 12,8 8 25,8
Раневые осложнения брюшной стенки - - 3 9,7
Динамическая и механическая кишечная непроходимость - - 1 3,2
Абсцессы брюшной полости - - 1 3,2
Кровотечение 1 2,6 - -
Всего осложнений, абс. (число осложнений на одного больного) 6(0,15) 13 (0,45)
Таблица 5. Локализация ран при ранениях живота
Число больных , n=35
Анатомическая область абс. %
Передняя брюшная стенка 31 88,6
Грудная стенка (торакоабдоминальные ранения) 2 5,7
Поясничная область 1 2,9
Промежность 1 2,9
Таблица 6. Характеристика сравниваемых групп по возрасту и тяжести травмы
Показатель Основная, n= 16 Контрольная, n=19 Всего, n=35
Средний возраст, лет 33,8±4,5 35,3±3,3 34,4±3,0
Индекс тяжести травмы по шкале ISS, балл 8,57±1,67 7,61±2,22 8,20±1,34
Таблица 7. Повреждения при ранениях живота
Группа больных, n=35
Поврежденный орган основная, n=16 контрольная, n=19
абс. % абс. %
Печень 6 37,5 5 26,3
Полые органы 2 12,5 4 21,1
Селезенка 1 6,3 1 5,3
Кровотечение из раневого канала 1 6,3 2 10,5
Большой сальник или брыжейка 1 6,3 1 5,3
Диафрагма 1 6,3 1 5,3
Сочетанное повреждение 2-х и более органов - - 2 10,5
Без повреждения 4 25,0 3 15,8
Таблица 8. Послеоперационные осложнения у пациентов с ранениями живота
Группа больных, n=35
Послеоперационное осложнение основная, n=16 контрольная, n=19
абс. % абс. %
Легочные осложнения 1 6,3 4 21,1%
Раневые осложнения брюшной стенки — — 1 5,3%
Динамическая и механическая кишечная непроходимость — — 1 5,3%
Кровотечение 1 6,3% — —
Всего осложнений, абс. (число осложнений на одного больного) 2 (0,13) 6 (0,32)
пии при открытой травме живота позволило избежать послеоперационных раневых осложнений и значительно уменьшить количество «легочных» осложнений, отмечается более ранее восстановление перистальтики кишечника.
Всего видеолапароскопические операции при травме живота были выполнены 55 пострадавшим. В частности у 44 (80,0%) больных эндохирургическое вмешательство носило сугубо диагностический характер, а у 11 (20,0%) эндоскопическая ревизия брюшной полости была дополнена лапароскопическими лечебными манипуляциями. При этом у 30 (54,5%) пострадавших все диагностические и лечебные задачи удалось выполнить без конверсии на широкую лапарото-мию.
В 25 (45,5%) случаях выявленные при эндоскопической ревизии внутрибрюшные повреждения потребовали перехода к широкой срединной лапаротомии, показаниями к которой стали повреждения и ранения печени (11), полых органов (9), селезенки (4), разрыв поджелудочной железы (1).
С учетом накопленного клинического опыта по ведению больных с открытой и закрытой травмой живота с применением эндовидеохирургической техники нами сформулированы следующие показания к применению видеолапароскопии у этой категории пострадавших:
— при закрытой травме живота прослойка жидкости в брюшной полости с тенденцией к нарастанию при динамическом УЗИ, нечеткие перитонеальные симптомы;
— закрытая травма живота с сонографическими признаками свободной жидкости в брюшной полости в
количестве до 400 мл;
— проникающее ранение верхнего этажа передней брюшной стенки без явных клинических и инструментальных данных за повреждение органов брюшной полости;
— множественные (более 3) ранения передней брюшной стенки как компонент первичной хирургической обработки ран с целью ревизии париетальной брюшины для установления их проникновения в брюшную полость;
— торакоабдоминальное ранение без УЗИ-признаков гемоперитонеума как второй этап после видеоторакоскопии или торакотомии;
— ранение поясничной области при невозможности визуализировать раневой канал на всем протяжении.
В наших наблюдениях летальность после операции по поводу травм живота составила 9,5% - умерли 10 пострадавших (табл. 9). Этот показатель при закрытой травме живота (12,9%) заметно выше, чем при ранениях (2,9%). Все 9 погибших больных с закрытой травмой живота имели политравму и сочетанную травму. Непосредственной причиной смерти были шок IV степени (3), тяжелая черепно-мозговая травма (3), респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое) (2) и постравматическая деструктивная пневмония (1). Ни в одном случае летальный исход не был связан непосредственно с использованием видео-эндохирургических методов в диагностике и лечении.
Выводы.
1. Расширение показаний к экстренной диагностической видеолапароскопии способствует сокращению дооперационного периода, уменьшению частоты диа-
Таблица 9. Летальность при травме живота, абс. (%)
Основная, n=55 3
Контрольная, n=50_6_
Всего_9 (12,9)_
гностических ошибок, позволяет сократить число «эксплоративной лапаротомии».
2. Возможности видеоэндохирургической техники позволяют у 54,5% пострадавших решить все диагностические и лечебные задачи без конверсии на широкую лапаротомию.
3. При множественных ранениях передней брюшной стенки, а также при невозможности полноценно ревизовать раневой канал при ранениях поясничной области, промежности и ягодицы применение видеолапароскопии позволяет заметно снизить травматич-ность и информативность первичной хирургической обработки ран.
Литература
1. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия 2003; 12: 7-11.
2. Мусаилов В.А. Оптимизация диагностической тактики при закрытых травмах живота с использованием клинико-экономического анализа эффективности инвазивных и неинвазивных методов исследования. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2010; 22.
3. Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Литвинов Б.И. и др. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия 2006; 7: 45-49.
4. Хаджибаев А.М., Шукуров Б.И., Хакимов А.Т. Наш опыт применения диагностической видеолапароскопии при повреждениях живота у больных с соче-танной травмой. Вестн экстрен мед 2011; 3: 25-31.
5. Хакимов А.Т. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанными травмами. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 2012;22.
6. Becker H.P., Willms A., Schwab R. Laparoscopy for abdominal trauma. Chirurg 2006; 77(11): 1007-1013.
Всего, n=105_
0 3 (5,5)
_1_7 (14,0)_
1 (2,9)_10 (9,5)_
КОРИН ШИКАСТЛАНИШЛАРИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ
О.М.Умаров, А.И.Имамов, Б.А.Туйчиев, А.Б.Ортиков РШТЁИМнинг Фартона филиали
Корни шикастланган 105 беморни хирургик даволаш натижалари урганилган. Кориннинг ёпик шикастланишлари билан 70 бемор, шу жумладан 46 (65,7%) нафари кушма шикастланишлар билан шифохонага ёткизилган. Кориннинг очик жарохатлари билан 35 кишига хирургик амалиётлар утказилган. Видеолапароскопия бажарилган 55 бемор асосий гуру^ни ташкил килди. Жумладан 44 (80,0%) нафарда эндохирургик амалиётлар факат диагностик характерга эга эди, 11 (20,0%) кишида эса корин бушлигининг эндоскопик ревизияси лапароскопик даволаш амалиётлари билан тулдирилди. Шулардан 30 (54,5%) нафарида барча диагностик ва даволаш вазифаларни кенг лапаротомияга конверсия килмасдан бажаришга эришилди. Бирламчи кенг лапаротомия бажарилган 50 бемор назорат гуру^ини ташкил килди. Корин аъзоларининг шикастланиши буйича бажарилган амалиётлардан сунги улим курсаткичи 9,5%ни ташкил килди. Ушбу курсаткич кориннинг ёпик шикастланишларида (12,9%) очик жарохатларга нисбатан (2,9%) анча юкори эканлиги курсатилган. Бирон бир холатда улим видеохирургик услубларни куллаш билан бевосита боглик булмади.
Контакт: Туйчиев Боходир, Узбекистан, г. Фергана, ул. Юксалиш, 104. Тел.: +99893-9760639. E-mail: [email protected]
Группа больных_Закрытая травма, n=70_Открытая травма, n=35
