CC BY
127
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.131-005.6/.7:614
КРУТЬКО B.C., ПОТЕЙКО П.И., ХОАОШэ.м.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
НАРУЖНЫЕ СИМПТОМЫ У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая закупорка ствола или ветвей артериальной системы легких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца [1, 2, 6].
В 95 % случаев ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ), в связи с этим в современной литературе термин «тромбоэмболия легочной артерии» чаще всего заменяют понятием «венозная тромбоэмболия» [1, 4, 5, 8, 9].
ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Ежегодно становится причиной смерти 300—500 тысяч человек [1, 8, 9].
Тромбофлебит — самый частый источник тром-бообразования [1, 2, 5, 6, 8, 9].
Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно расширенных вен) и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета — Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен переднебоковой поверхности грудной клетки) (рис. 1) и мигрирующий тромбофлебит Бюргера (облитерирующий тромбангиит) [1,4, 6].
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей развивается, как правило, в варикозно измененной вене. Чаще поражается большая подкожная вена. По ходу пораженной вены определяются гиперемия кожи и плотный болезненный тяж (рис. 2).
В ряде случаев развивается восходящий тромбофлебит большой подкожной вены с распространением процесса до сафено-феморального соустья и угрозой тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее часто эмбологенные тромбы локализуются в магистральных венах нижних конечностей, венах таза и нижней полой вене.
Наибольшую опасность ТЭЛА представляет тромбофлебит глубоких вен голени. Заболевание начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, чувства распирания, повышения температуры тела. Внешние признаки этого заболевания: отек в дистальных отделах голени, цианотичный отек кожи, через 2—3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен на голенях, бедрах, жи-
воте, затем — при поражении всех вен — диффузный цианоз (рис. 3).
Односторонний отек, односторонняя боль в нижних конечностях и тахикардия в так называемом пересмотренном Женевском счете как признаки возможной ТЭЛА имеют суммарно больше всего баллов (табл. 1) [1, 2, 4, 5].
Клиническая вероятность легочной эмболии определяется: при сумме 0—3 балла — низкая; 4—10 баллов — промежуточная; > 11 баллов — высокая.
Для тромбофлебита глубоких вен голени характерен ряд симптомов.
1. Симптом Хоманна — при тыльном сгибании стопы появляется резкая боль в икроножной мышце (рис. 4).
2. Симптом Мозеса — болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии боли после сдавления с боков (рис. 5).
3. Симптом Опитца — Раминеса — резкая боль по ходу вен голени после повышения давления до 40—45 мм рт.ст. в манжетке сфигмоманометра, наложенной выше коленного сустава; после снижения давления боль исчезает (рис. 6).
4. Симптом Ловенберга — резкая боль в икроножных мышцах при давлении 60—150 мм рт.ст. в манжетке, наложенной на среднюю треть голени (рис. 7).
Развитие тромбофлебита в бедренной вене до впадения в нее глубокой вены характеризуется болью в области приводящих мышц бедра. При осмотре обнаруживают незначительный отек и расширение подкожных вен, при пальпации — болезненность в области гунтерова канала.
Тромбофлебит общей бедренной вены сопровождается резкой болью в конечности, выраженным ее отеком и цианозом. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. В верхней трети бедра, паховой и лонной областях появляются расширенные поверхностные вены.
При остром тромбозе магистральных вен таза и бедра может развиться белая или синяя флегма-зия. Белая флегмазия характеризуется отечностью всей конечности и молочно-белой окраской кожи,
© Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М., 2013 © «Медицина неотложных состояний», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Таблица 1. Пересмотренный Женевский счет
Возраст > 65 лет + 1 балл
Предшествующие легочная эмболия или тромбофлебит глубоких вен + 3 балла
Хирургическое вмешательство (под общей анестезией) или травма нижних конечностей в течение предшествующего месяца + 2 балла
Активное злокачественное новообразование + 2 балла
Односторонняя боль в нижних конечностях + 3 балла
Кровохарканье + 2 балла
Частота сердечных сокращений: 75-94 в минуту > 95 в минуту + 3 балла + 5 баллов
Боль при пальпации по ходу глубоких вен и односторонний отек нижних конечностей + 4 балла
синяя — более распространенной отечностью, цианозом кожи, образованием багрово-цианотичных пятен (рис. 8).
Факторами, предрасполагающими к ТЭЛА, являются: операции на органах малого таза и нижних конечностях, особенно в пожилом возрасте, травмы нижних конечностей, злокачественные заболевания, длительная катетеризация вен (в том числе подключичной), варикозное расширение вен нижних конечностей, длительный постельный режим, сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца, посттромбофлебитический синдром и др.
При осмотре больного с ТЭЛА в остром периоде могут быть обнаружены акроцианоз, реже — цианоз, особенно верхней половины туловища.
Исход острого тромбоза глубоких вен у большинства больных — посттромбофлебитический синдром, внешними признаками которого являются лимфостаз и трофические язвы (рис. 9).
Различают острое, подострое и рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее постоянные клинические симптомы — одышка, плевральная боль, кровохарканье, тахикардия, повышение температуры тела.
Для проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА в настоящее время используются следующие методы: определение Б-димера, электрокардиография, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография, вентиляционно-пер-фузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей [1, 2, 4, 5].
Повышение концентрации Б-димера в крови > 0,5 мкг/мл является одним из наиболее достоверных маркеров ТГВ, чувствительность которых достигает 100 % [1, 2, 4, 5].
Рентгенологическая картина ТЭЛА разнообразна. Выделяют симптом повышенной прозрачности легочного поля, одностороннее расширение корня легкого в результате расширения магистральной ветви легочной артерии, инфаркт легкого с пери-фокальной пневмонией, участки обеднения легочного рисунка, высокое стояние купола диафрагмы. Субплевральная локализация тромбоза определяет большую частоту реактивного плеврита, в том числе междолевого. По мере рассасывания жидкости от-
мечается появление множественных плевральных сращений, шварт, развивается облитерация плевральных полостей.
При гнойном тромбофлебите в тромботических массах и стенке вены размножаются микробы, что приводит к развитию гнойного процесса в пара-вазальной клетчатке. Септический тромбофлебит может быть источником генерализации инфекции и образования гнойников в различных органах, включая легкие. Септический тромбофлебит нередко развивается у инъекционных наркоманов.
Наиболее характерные изменения на ЭКГ — появление зубцов Q и отрицательного зубца Т в III грудном отведении.
Основу терапии составляют антикоагулирующие и фибринолитические средства, а также препараты, направленные на предупреждение инфекции. Наиболее эффективными и безопасными считаются низкомолекулярные гепарины.
Клинические примеры
Больного Ж., 45 лет, сбила машина — травма левой голени с гематомой. Голень отекла, сильная боль, больной не мог ходить. Через 2 недели внезапно возникла острая боль в левой половине грудной клетки, учащенное сердцебиение, температура тела повысилась до 40 °С. Обратился к врачу, был направлен в стационар.
При осмотре — левая голень отечная, плотная на ощупь (рис. 10).
Положительные симптомы Хоманна и Мозеса.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) — выпот в левой плевральной полости (рис. 11).
Произведена плевральная пункция, аспирирова-но 450 мл геморрагической жидкости. Анализ плевральной жидкости: уд. вес — 1,023 кг/л, реакция Ри-вальта — положительная, белок — 35 г/л, лейкоциты (нейтрофилы — 60 %, лимфоциты — 20 %, эозино-филы — 20 %), эритроциты — на 1/2 поля зрения, клетки мезотелия — много.
Проведено два курса лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия по 5 дней, повторные пункции.
Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки — продолжает определяться уровень жидкости в левом наружном синусе (рис. 12).
Компьютерная томограмма легких — в Б9 левого легкого фокусная тень 75 х 25 х 45 мм неоднородной структуры с четкими неровными контурами: в левой плевральной полости небольшое количество жидкости (рис. 13).
УЗИ сосудов нижних конечностей — посттрав-матический флебит и тромбоз вен левой голени, гематома.
Заключительный диагноз: ТЭЛА: инфаркт-пневмония Б9 левого легкого, левосторонний плевральный выпот; посттравматический флебит и тромбоз вен левой голени.
Больная Г., 47 лет. Около 15 лет назад стала замечать тяжесть в левой голени, нога как бы «зависала», особенно после физической нагрузки. Периодически отмечалась отечность левой голени; применяла троксевазин.
Во время прогулки в парке внезапно возникла нехватка воздуха, чувство страха, учащенное сердцебиение, затем появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, невозможность глубокого вдоха. На следующий день повысилась температура тела до 38 оС, на 4-е сутки появилось кровохарканье.
Рисунок 1. Болезнь Мондора: подкожный тяж по передней подмышечной линии [7]
Рисунок 2. Острый тромбофлебит варикозно расширенной большой подкожной вены бедра (а) и правой подколенной вены (б)
Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение.
При осмотре — на левой голени, в подколенной ямке и частично на бедре — сосудистая сетка, участок гиперемии кожи, варикозное расширение подкожных вен (рис. 14).
При пальпации отмечалась боль по ходу глубоких вен левой голени, особенно в подколенной ямке, положительные симптомы Хоманна, Мозеса, Опит-ца — Раминеса и Ловенберга на левой ноге (рис. 15).
На рентгенограмме органов грудной клетки слева от IV ребра книзу неоднородное затемнение (рис. 16).
а б
Рисунок 3. Тромбофлебит глубоких вен левой голени: отек стопы и голени, цианотичный оттенок кожи (а) [3], расширенные поверхностные вены голеней (б)
Рисунок 4. Проверка наличия симптома Хоманна
Рисунок 5. Проверка наличия симптома Мозеса
Рисунок 6. Проверка наличия симптома Опитца — Раминеса
Рисунок 9. Исходы острого тромбоза глубоких вен: лимфостаз (а), трофические язвы на голени (б) [7]
Рисунок 7. Проверка наличия симптома Ловенберга
Рисунок 10. Больной Ж. Увеличенная в объеме левая голень
Рисунок 8. Острый венозный тромбоз: белая (а) и синяя (б) флегмазия [3]
Рисунок 12. Больной Ж. Обзорная рентгенограмма ОГК после проведенного лечения
ЯВ
Рисунок 13. Больной Ж. Компьютерная томограмма: инфаркт-пневмония S9 левого легкого, осложненная плевральным выпотом
Рисунок 14. Больная Г. Варикозное расширение подкожных вен с гиперемией кожи на левой ноге
Рисунок 15. Больная Г. Проверка наличия симптомов Хоманна (а), Мозеса (б), Опитца — Раминеса (в) и Ловенберга (г)
Рисунок16. Больная Г. Обзорная рентгенограмма ОГК
Рисунок17. Больная Г. Обзорная рентгенограмма ОГК после лечения (в ободочной кишке остатки бариевой взвеси после контрастирования кишечника)
і
Рисунок 18. Больной М. Варикозное расширение поверхностных вен левой голени
в г
Рисунок 19. Больной М. Правая прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы от 2004 г. — плевральный выпот в большой и малой междолевых щелях. Флюорограмма от2007 г. — плевральный выпот не определяется (в). Обзорная рентгенограмма ОГК от 2009 г. — вновь появился междолевой выпот справа (г)
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 13 х 109/л, СОЭ — 47 мм/час.
В коагулограмме повышенный уровень фибриногена.
Произведена плевральная пункция, аспирирова-но 350 мл геморрагической жидкости. Анализ плевральной жидкости: уд. вес — 1,026 кг/л, реакция Ри-вальта — положительная, белок — 45 г/л, лейкоциты (нейтрофилы — 70 %, лимфоциты — 20 %, эозино-филы — 10 %), эритроциты — на все поле зрения, клетки мезотелия — много.
Клинический диагноз: ТЭЛА: инфаркт-пневмония нижней доли левого легкого, левосторонний экссудативный плеврит; тромбофлебит глубоких вен левой голени.
Проведено лечение эноксапарином, клопидогре-ля гидросульфатом, аспирином кардио, вазокетом.
После проведенного лечения на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается
положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации в нижних отделах слева; левый костодиафрагмальный синус запаян (рис. 17).
Больной М., 69 лет. Варикозное расширение поверхностных вен и тромбофлебит глубоких вен левой голени выявлены в возрасте 50 лет (рис. 18).
Положительные симптомы Хоманна, Мозеса и манжеточные.
В анамнезе инфильтративный туберкулез верхних долей легких с распадом и микобактериовы-делением с исходом после эффективного лечения в фиброзно-очаговые изменения верхних долей легких.
Страдает ИБС и гипертонической болезнью, периодически обостряется тромбофлебит глубоких вен голеней.
В возрасте 67 лет перенес микроинсульт.
В течение последних пяти лет — рецидивирующий правосторонний междолевой плеврит (рис. 19).
Плевральная пункция не производилась.
Предполагаемый туберкулезный и метастатический междолевой плеврит были исключены.
При ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей: правая нога — признаков поражения сосудов не выявлено; левая нога — подколенная вена при проведении компрессионный проб частично спадается, в ней определяется реканали-зированный организованный тромб.
Клинический диагноз: рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии с междолевым правосторонним плевральным выпотом. Варикозное расширение поверхностных вен и тромбофлебит глубоких вен левой голени.
Список литературы
1. Александер Дж.К. Тромбоэмболия легочной артерии. Руководство по медицине. Диагностика и терапия: В 2 т. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера: Пер. с англ. — М.: Мир, 1997. — 1. — 460-5.
2. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии//Кардиология. — 2003. — № 5. — С. 77-81.
3. Клиническая медицина: цветной атлас и учебник / Ч.Д. Форбс, У.Ф. Джексон; пер. с англ. / Под ред. В.А. Кокорина, Е.Т. Разумовой. — М.:Логосфера, 2009. — 544с.
4. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Пульмонология: наружные симптомы. — Харьков: НТМТ, 2011. — 186 с.
5. Савельев В.С. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии. 50 лекций по хирургии. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 92-99.
6. Справочник по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хоменко. — Л.: Медицина, 1987. — С. 111-112.
7. Bernard A., Cohen M.D., Christoph U., Lehmann M.D. // DermAtlas, Johns Hopkins University; 2000—2009.
8. Heit J.A., Silverstein M.D, Mohr D.N. et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community// Thromb. Haemost. — 2001. — 86. — 452-63.
9. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Europ. Heart J. — 2000. — 21. — 1301-36.
Получено 11.01.13 □
