CC BY
15Нарушения микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Н. Е. Чернеховская, В. К. Шишло, А. А. Чомаева
Microcirculatory Dysfunction in Patients with Lower-Limb Chronic Venous Insufficiency
N. E. tternekhovskaya, V. K. Shishlo, A. A. ttomaeva
Жизнедеятельность органов и тканей организма во многом зависит от состояния микроциркуляции в них. При хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей в результате венозной гипертензии в связи с нарушением оттока по магистральным сосудам происходят значительные изменения всех звеньев микроциркуляции: сосудистого, лимфатического и тканевого [1, 5, 15]. Нарушение микроциркуляции делает невозможной адекватную доставку кислорода к тканям, в связи с чем наступают необратимые изменения в стенках капилляров. Это приводит к экстравазации плазматической жидкости, белков и форменных элементов крови с нарушением их обратного всасывания из межклеточного пространства. Вследствие нарушения доставки и утилизации белков, электролитов и кислорода происходят расстройство питания клеток и дистрофические изменения тканей [10]. Развивающееся артериовенозное шунтирование ведет к анаэробному тканевому обмену. В случае высокого содержания белка в отечной жидкости отмечается перерождение тканей. Разрастаясь, рубцовая ткань постепенно поражает нервную ткань и лимфатические пути, тем самым усугубляя дистрофические изменения в тканях [2].
Микроциркуляторному руслу отводят основную роль в поддержании циркуляторного гомеостаза, в этом участвуют и лимфатические сосуды, являющиеся важным звеном функциональной и структурной организации микроциркуляторной системы [7, 8, 16].
Так как функционирование клеточных и тканевых структур невозможно без адекватного состояния микроциркуляции, ее оценка играет важную роль при диагностике и лечении различных заболеваний, в том числе ХВН нижних конечностей [6, 9].
Для изучения микроциркуляции в нижних конечностях используются как клинические данные (состояние кожных покровов, величина кожной температуры), так и специальные методы исследования: накожное определение напряжения кислорода, капилляроскопию, радиоизотопное сканирование, флуоресцентную ангиографию и микроскопию, лазерную доплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [3, 11, 12].
Целью нашей работы явилось определение состояния микроциркуляции у больных с ХВН нижних конечностей.
Материал и методы
В отделении специализированной помощи населению МСЧ МУЗ г. Черкесска за период с 2010 по 2012 г. было обследовано 240 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, при этом у 15 больных имела место ХВН 1-й степени (1-я группа), у 39 — ХВН 2-й степени (2-я группа), у 186 больных — ХВН 3-й степени (3-я группа).
Изучение капилляров осуществляли с помощью капилля-роскопа «М-70-А». Исследование проводили в кабинете при
температуре 20-24 °С. За 2-3 минуты до исследования на область околоногтевого валика пальца ноги наносили 2-3 капли вазелинового масла для просветления рогового слоя. Было обследовано 137 больных. Нормальная капилляроскопическая картина характеризуется правильной формой петель капилляров, отсутствием бессосудистых зон и расширения венулярных областей.
Результаты и обсуждение
При обследовании больных с ХВН нижних конечностей выявлены значительные нарушения в транскапиллярном обмене. Количество капиллярного фильтра возрастало до 12,3 ± 0,3 мл (норма — 2,05 ± 0,1 мл), потеря белка составляла 3,8 ± 0,15% (норма — 2,08 ± 0,12%), также отмечалось снижение содержания натрия в крови в региональном кровотоке до 138,1 ± 0,32 (норма — 148 ± 0,14). Таким образом, в связи с повышенным выходом белка и натрия из венозной части микрососудистого русла отмечалось снижение кислородно-осмотического давления, что, в свою очередь, приводило к фильтрации жидкой части крови в ткань и увеличению осмотического давления внеклеточной жидкости, а в дальнейшем — к отеку и ухудшению трофики тканей.
У больных с ХВН нижних конечностей наблюдали уменьшение количества функционирующих капилляров; венулярные и переходные отделы капилляров были расширены, в значительной степени извиты. Они были полнокровны и имели неравномерный калибр на всем протяжении. Изменение соотношения пре- и посткапиллярного сопротивления сопровождалось существенным замедлением кровотока в капиллярах и появлением зернистости потока в них. Последний феномен объясняется не только изменением гемодинамических соотношений, но и повышением агрегационной способности форменных элементов крови. отмечены спазм прекапилляров и резкое паралитическое расширение посткапилляров, что сопровождалось венозным застоем. диаметр микрососудов в капиллярном и посткапиллярном звеньях резко менялся по всей длине сосудов. Выраженные извитость капилляров и деформация стенок посткапилляров свидетельствовали о структурных изменениях в микрососудах.
Эти изменения носили наиболее выраженный характер у больных с ХВН нижних конечностей 2-й и, особенно, 3-й степени, тогда как у больных с ХВН 1-й степени они были минимальны.
Изучение окислительно-восстановительных процессов для оценки нарушений тканевого метаболизма с помощью транскутанного напряжения кислорода показало следующее. Напряжение кислорода в тканях снижалось и находилось в пределах 46-50 мм рт. ст. (норма — 57 мм рт. ст.). Прирост уровня ТсРО2 после кислородной пробы находился в пределах 60-75% (норма — 90-95%), а кислородная емкость тканей
28
№ 2 (80) — 2013 год
D01/iyhJDjpMj
снижалась до 22-23 мм рт. ст. (норма — 53 мм рт. ст.). Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, что у больных с ХВН имелись значительные нарушения доставки кислорода к тканям пораженной конечности.
По данным капилляроскопии количество функционирующих капилляров у больных 1-й группы составило 10,1 ± 0,4, у больных 2-й группы — 8,4 ± 0,6, у больных 3-й группы — 4,2 ± 0,4. Капилляроскопический индекс у больных с ХВН нижних конечностей 1-й степени был равен 70,3 ± 6,5%, 2-й степени — 52,1 ± 5,2%, 3-й степени — 41,3 ± 5,9%.
Таким образом, капилляроскопическое исследование показало, что выраженность нарушений микроциркуляторного русла коррелирует со степенью ХВН нижних конечностей. У больных 3-й группы изменения капилляроскопической картины носили наиболее выраженный характер.
Всем больным было выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Использовали ультразвуковой компьютерный томограф Wiwid S-5 (Siemens, Германия). При дуплексном сканировании оценивали проходимость глубоких вен, наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей.
При ультразвуковой диагностике у всех больных с ХВН 1-й степени была отмечена несостоятельность клапанного аппарата в системе большой подкожной вены с патологическим вертикальным рефлюксом в зоне остиального клапана. Нарушений проходимости и недостаточности клапанов глубоких вен у больных 1-й группы не выявлено. Перфорантные вены были состоятельны у всех пациентов.
У пациентов с ХВН нижних конечностей 3-й степени (186 пациентов с трофическими язвами) выявлена несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены и перфорант-ных вен голени.
Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей полностью проходимы, просветы их свободны, стенки обычной эхогенности.
Среди всех методов исследования микроциркуляции ЛДФ имеет значительные преимущества благодаря ее высокой чувствительности, позволяющей фиксировать изменения перфузии, связанные с малейшими спазмами артериол, ускорением или замедлением кровотока, веноартериальным рефлюксом, а также введением различных медикаментов. Кроме того, преимуществами ЛДФ являются ее простота и общедоступность [4, 13, 14].
Для исследования микроциркуляции был использован компьютеризированный комплекс лазерного анализатора крово-
тока «ЛАКК-01» («Лазма», Россия). Запись первичной допле-рограммы (после стабилизации сигнала) производили в течение 2 минут. Для анализа изменений микроциркуляции оценивали показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), его среднее квадратичное отклонение (СК0, ед.), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, ед.), частоту вазомоций (мин-1), амплитуду вазомоций (ед.).
При анализе ЛДФ-грамм установлено, что у всех больных вне зависимости от степени ХВН нижних конечностей имел место застойно-спастический тип нарушения микроциркуляции.
Как видно из таблицы, у больных с ХВН 1-й степени (1-я группа) на фоне сохраненной активности эндотелия капилляров определялись признаки застоя в венулярном отделе и спазм прекапиллярных сфинктеров. ПМ составил 4,1 ± 0,2 перф. ед.
У больных с ХВН 2-й степени (2-я группа) выявлено дальнейшее прогрессирование застоя крови, особенно в капиллярном и посткапиллярном звеньях системы микроциркуляции, с повышенной агрегацией элементов крови в посткапиллярных отделах и возрастающей активностью артериоловенулярных анастомозов. У большинства больных 2-й группы (33 пациента, 84,6%) отмечены признаки веновенозных рефлюксов через несостоятельные перфорантные вены.
У больных с ХВН 3-й степени (3-я группа) диагностировано наибольшее снижение ПМ, что свидетельствовало о крайней степени ишемии кожи (ПМ = 1,4 ± 0,2 перф. ед.). Отмечались значительное снижение капиллярного кровотока с повышением тонуса прекапиллярных сфинктеров, активация шунтирующего артериоловенулярного кровотока, ведущая к нарастанию застоя в венулярном звене микроциркуляции. У всех пациентов обнаружены признаки веновенозного рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам.
У всех больных с ХВН нижних конечностей 2-й и 3-й степени было отмечено повышение уровня ЛДФ-сигнала в 1,5-3 раза, а также наблюдались различные нарушения ритмов колебаний тканевого кровотока.
Заключение
На начальных стадиях хронической венозной недостаточности (ХВН) изменения характеризуются прежде всего возникновением и развитием венозного застоя. Застойные явления в тканях приводят к повышению уровня сигнала лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Это свидетельствует о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока. На ЛДФ-граммах отчетливо выявлялось уменьшение
Таблица
Состояние микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии у больных с хронической венозной н едостаточностью нижних конечностей
Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатель микроциркуляции, перф. ед. 4,1 ± 0,2 2,9 ± 0,2 1,4 ± 0,2
Среднее квадратичное отклонение, ед. 0,23 ± 0,03 0,17 ± 0,01 0,11 ± 0,01
Индекс эффективности микроциркуляции, ед. 1,15 ± 0,03 0,97 ± 0,02 0,72 ± 0,02
Частота вазомоций, мин-1 8,1 ± 0,03 9,2 ± 0,07 9,8 ± 0,01
Амплитуда вазомоций, ед. 0,7 ± 0,01 0,61 ± 0,02 0,57 ± 0,01
№ 2 (80) — 2013 год
29
амплитуды низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотных и пульсовых колебаний, напротив, увеличивалась, что свидетельствовало о срабатывании компенсаторных механизмов в системе микроциркуляции. Это подтверждают и результаты постуральной пробы: отмечено незначительное снижение величины веноартериолярной реакции, приближающейся к норме. Прогрессирование ХВН при-
водит к дальнейшему нарастанию застойных явлений в тканях. При ЛДФ наблюдалось прогрессивное «спектральное сужение» ЛДФ-граммы, что свидетельствовало о глубоких расстройствах микроциркуляции.
Следует отметить, что у больных с ХВН нижних конечностей в 100% случаев наблюдаются гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции.
Резюме
Цель исследования — определение состояния микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей.
Материал и методы. Было обследовано 240 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, при этом у 15 больных была ХВН 1-й степени (1-я группа), у 39 — ХВН 2-й степени (2-я группа), у 186 больных — ХВН 3-й степени (3-я группа). Изучение капилляров осуществляли у 137 пациентов с помощью капилляроскопа «М-70-А».
Результаты. Капилляроскопическое исследование показало, что выраженность нарушений микроциркуляторного русла коррелирует со степенью ХВН нижних конечностей. Выявлены значительные нарушения в транскапиллярном обмене, снижение кислородно-осмотического давления, несостоятельность клапанного аппарата в системе большой подкожной вены. Нарушений проходимости и недостаточности клапанов глубоких вен не выявлено. Методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) установлено, что у всех больных вне зависимости от степени ХВН нижних конечностей имел место застойно-спастический тип нарушения микроциркуляции.
Заключение. У больных с ХВН нижних конечностей в 100% случаев наблюдаются гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность (ХВН), микроциркуляция, застойные явления, лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ).
Summary
Study Objective: To assess microcirculation in patients with Lower-Limb chronic venous insufficiency (CVI).
Materials and Methods: We examined 240 patients, aged 30 to 65. Fifteen (15) patients had grade 1 CVI (Group 1), 39 patients had grade 2 CVI (Group II), and 186 patients had grade III CVI (Group III). In 137 patients, the capillary network was examined using capillaroscope M-70-A.
Results: Capillaroscopy showed that the severity of microcirculatory dysfunction correlated with the grade of lower-limb CVI. This examination revealed significant changes in transcapillary exchange, decreased oxygen and osmotic pressure, and incompetent valves in the greater saphenous vein and its branches. The deep veins were normally patent and had competent valves. Laser Doppler flowmetry (LDF) showed that in all patients, irrespective of their grade of lower-limb CVI, microcirculatory dysfunction was manifested as spasticity and blood congestion. Conclusion: Microcirculatory hemodynamics and function are compromised in all patients (100%) with lower-limb CVI. Keywords: chronic venous insufficiency (CVI), microcirculation, congestive changes, laser Doppler flowmetry (LDF).
Литература
1. Азизов Г. А. Модуляция кровотока в системе микроциркуляции и ее расстройства при ХВН / Г. А. Азизов, В. И. Козлов // Лазер. медицина. 2003. Т. 7. № 3. С. 55-60.
2. Богачев В. Ю. Флебология сегодня и завтра. Обзор материалов XV Всемирного конгресса флебологов (IUP) 7 октября 2005 года, Рио-де-Жанейро // Ангиология и сосуд. хирургия. 2007. Т. 13. № 1. С. 96-100.
3. Дуванский В. А. Компьютерная капилляроскопия в оценке микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей/ В. А. Дуванский, Г. А. Азизов, Н. С. Дзаг-нидзе // Ангиология и сосуд. хирургия (Приложение). 2009. Т. 15. № 2. С. 70-71.
4. Иванов В. В. Стандартизация метода лазерной допплеровской флоуметрии // Проблемы неотложной и клинической медицины. М., 2002. С. 81-83.
5. Исследование микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В. М. Кошкин [и др.]. Под ред. В. С. Савельева. М.: изд-во ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2006. 23 с.
6. Козлов В. И. Метод лазерной доплеровской флоуметрии. Пособие для врачей / В. И. Козлов, Э. С. Мач, Ф. Б. Литвин. М., 2001. 22 с.
7. Микроциркуляция гнойных ран по данным лазерной доплеровской флоуметрии / В. А. Дуванский [и др.] // Лазер. медицина. 2007. Т. 11. № 1. С. 46-49.
8. Микроциркуляция и способы ее коррекции / Н. Е. Чернеховская [и др.]. М.: АРТ-ОМЕГА, 2003. 172 с.
9. Петров С. В. Лазерная допплеровская флоуметрия в комплексном обследовании больных хронической венозной недостаточностью / С. В. Петров, В. И. Козлов, Г. А. Азизов // Лазер. медицина. 2008. Т. 12. № 2. С. 36-41.
10.Цуканов Ю. Т. Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико-патологический феномен при варикозной болезни // Ангиология и сосуд. хирургия. 2001. Т. 7. № 2. С. 53-57.
11. Barnett N. J. Dual site laser doppler measurements // Laser Doppler / Ed. by G. Belcaro, U. Hoffman. Los Angeles: Med. Acad. Publ., 1994. P. 87-92.
12. Bollinger A. Clinical capillaroscopy / A. Bollinger, B. Fagrell. Toronto, 1990. 166 p.
13. Bollinger A. Evaluation of flux motion in man by the laser doppler technique / A. Bollinger, U. Hoffman, U. K. Franzeck // Blood Vessels. 1991. Vol. 28. Suppl. 1. P. S21-26.
14. Colantuoni A. Microvascular vasomot'on: origin of laser doрpler flux motion/A. Colantuoni, S. Bertuglia, M. Intaglietta//Int. Microcirc. Clin. Exp. 1994. Vol. 14. N 3. P. 151-158.
15. Fagrell B. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine / B. Fagrell, M. Intaglietta // J. Intern. Med. 1997. Vol. 241. N 5. P. 349-362.
16. Nicolaides A. N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement (France. March 5-9,1997) // Circulation. 2000. Vol. 102. N 20. P. Е126-163. ■
30
№ 2 (80) — 2013 год
bd/LVhJDjpMj
