CC BY
82
И.А. Купеева, Ю.В. Фролова, А.Н. Гуров, А.Н. Плутницкий,
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского, г. Москва, Россия
НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИЕМНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УДК 614.2
Купеева И.А, Фролова Ю.В., Гуров А.Н, Плутницкий А.Н. Направления совершенствования кадрового обеспечения приемных отделений медицинских организаций Московской области (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского, т. Москва, Россия) Аннотация: Совершенствование кадрового обеспечения работы приемных отделений медицинских организаций (МедО) Московской области, как и во всей Российской Федерации, должно основываться на необходимости выделения 1 врачебной должности на 215 коек, используемых для госпитализации плановых больных, а также из расчета 1 круглосуточный пост на 260 коек, используемых для экстренной госпитализации, но не менее одного круглосуточного поста в МедО. Данные предложения должны найти отражение в порядках оказания медицинской помощи и быть дифференцированы с учетом потоков пациентов для приемных отделений МедО, работающих преимущественно: в плановом, экстренном порядке или оказывающих амбулаторную помощь без последующей госпитализации. Ключевые слова: медицинские организации, приемные отделения, кадры, нормативы.
В Московской области по состоянию на 01.01.2013 функционировало 158 больничных учреждений и других медицинских организаций (в 2011 — 174), включая 2 научно-исследовательских клинических института, большая часть из которых находится в ведении муниципальных образований Московской области (МО).
В 2012 г. показатель госпитализации в Московской области составил 174,0 на 1000 населения. За последнее пять лет наблюдается некоторое снижение показателя госпитализации (2011 г. — 180,9 случая на 1000 населения, 2010 г. — 194,8 на 1000 человек, 2009 г. — 196,0 на 1000 населения, 2007 г. — 196,8 на 1000 человек), что связано с увеличением количества мест в дневных стационарах МО.
Средняя длительность пребывания больного на койке в целом по Российской Федерации (РФ) в 2011 г. составила 12,4 дня. В Московской области средняя длительность
пребывания больных в стационаре — 13,3 дня (2011 г. — 13,1 дня). Тенденция в целом по стране показывает снижение данного показателя, что соответствует современным требованиям и более рациональному использованию коечного фонда.
Таким изменениям в определенной мере способствует новая система финансирования, используемая в здравоохранении Московской области, ориентированная не на число коек в медицинских организациях (МедО), а на оплату каждого законченного случая лечения больного на основе федеральных стандартов.
Организация работы больничных учреждений в значительной мере зависит от деятельности приемного отделения, своевременного и качественного оказания медицинской помощи больным, поступающим в экстренном или плановом порядке, соблюдения показаний для госпитализации хронических
И.А. Купеева, Ю.В. Фролова, А.Н. Гуров, А.Н. Плутницкий, 2013 г.
№ 12 Менеджер
3013 здравоохранения /
больных, оптимального их распределения по профилям отделений.
На кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ проводилось исследование по анализу кадрового обеспечения приемных отделений и определению объема лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых пациентам в приемном отделении, для разработки мероприятий по совершенствованию деятельности приемных отделений больниц.
Рациональная организация деятельности приемного отделения МедО, оптимальное распределение потоков госпитализированных по профилям отделений с учетом диагноза и тяжести состояния пациента влияют на своевременность и качество лечебно-диагностического процесса, и в конечном итоге на исход больничного этапа лечения. При этом решающую роль играет обеспечение приемного отделения квалифицированными кадрами, их достаточным числом для функционирования подразделения и выполнения всех возложенных на него функций.
Анализ нормативных документов по штатному обеспечению приемных отделений МедО и их подразделений показывает, что по основным типам учреждений: областные, городские больницы, диспансеры и др., имеют весьма давний срок утверждения: более тридцати лет тому назад и не отвечают современной патологии населения и медицинским технологиям. В последние годы эту задачу выполняют новые нормативные документы по труду по отдельным профилям отделений и врачебным специальностям, которые, однако, порой имеют неоднозначное толкование, а величины показателей требуют существенных увеличений и новых пропорциональных отношений нормативной численности, прежде всего врачебных кадров (Шипова В.М., 2002; Перхов В.И., Сте-бунова Р.В., 2011), что не находит, как указывалось, отражения в финансовых нормативах.
Штатное обеспечение деятельности приемных отделений основных типов МедО регламентируется штатными нормативами, утвер-
жденными свыше 30 лет тому назад: приказами Минздрава СССР от 31.05.1979 №560, от 06.06.1979 №600, от 26.09.1978 №900 и др.
За прошедший после утверждения этих приказов период времени нагрузка на медицинский персонал приемных отделений значительно увеличилась. Это связано в основном со следующими обстоятельствами:
— сокращение средней длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт приводит к увеличению оборота койки и, следовательно, увеличению потока больных, проходящих через приемное отделение;
— увеличение уровня и удельного веса экстренной госпитализации среди всех поступающих в стационар. Больные, поступающие в экстренном порядке, требуют более значительных затрат времени медицинского персонала, чем плановые больные. Спектр диагностических исследований и прежде всего больным, поступающим по экстренным показаниям, постоянно расширяется;
— изменения в патологии населения, связанные с демографической ситуацией.
Оказание медицинской помощи в приемном отделении без последующей госпитализации. Определенной части обратившихся в приемное отделение не требуется госпитализация; однако затраты медицинского персонала на таких больных также увеличивают их нагрузку. Это, как правило, самостоятельно обратившиеся пациенты, а также доставленные бригадой скорой медицинской помощи, но не нуждающиеся в дальнейшем в госпитализации.
Таким образом, современные условия функционирования приемных отделений при высоком удельном весе экстренно госпитализированных, неуклонном процессе сокращения средней длительности пребывания в стационаре, значительном объеме обследований требуют пересмотра штатных нормативов.
Затраты времени медицинского персонала приемного отделения в значительной мере зависят не только от диагноза заболевания, но и от состояния больного по тяжести течения основной и сопутствующей патологии.
1енеджер
здравоохранения
№15
3013 <
Больные, поступающие в плановом порядке, находятся преимущественно в удовлетворительном состоянии, и им не требуется медицинская помощь в приемном отделении.
Больные, поступившие в плановом порядке, осматриваются, как правило, врачом приемного отделения однократно и направляются в соответствующее профильное отделение.
На одного госпитализированного в экстренном порядке приходится в среднем 1,4 осмотра врача.
На одного амбулаторного больного приходилось 1,6 осмотра врачами-специалистами.
Пребывание больных в состоянии алкогольного опьянения значительно затрудняет работу медицинского персонала и удлиняет время нахождения больных в приемном отделении. Таких больных было 8,7% среди госпитализированных в экстренном порядке и 16,8% среди амбулаторных больных.
Маршруты пациентов, прошедших приемное отделение, значительно различаются в зависимости от порядка поступления. Все больные, госпитализированные в плановом порядке, направлены в профильные отделения.
Больные, поступившие в экстренном порядке, распределялись следующим образом: около 40% больных из приемного отделения были направлены в операционный блок, каждый четвертый больной — в отделение реанимации и интенсивной терапии, а остальные — в профильные отделения.
Перечень диагностических мероприятий, проведенных в приемном отделении, определяется характером заболевания или травмы.
Учитывая, что обращения в приемное отделение свыше половины амбулаторных больных обусловлены травмами, то и наиболее частые исследования — это рентгеновские: 44,9% всех диагностических мероприятий. Далее следуют лабораторные исследования — 33,7% и ультразвуковые исследования — 12,8%.
Экстренно поступившим и амбулаторным больным, наряду с диагностическими обследованиями, в приемном отделении оказыва-
ется при необходимости и определенная лечебная помощь.
Общий объем лечебных мероприятий, проведенных в приемном отделении экстренно поступившим больным, составляет 0,4 на одного больного. В структуре оказанной лечебной помощи ведущее место занимают внутривенные и внутримышечные инъекции — 57,5%, первичная хирургическая обработка раны — 13,3%, иммобилизация — 8,8%, пункция — 4,4%.
В среднем на одного амбулаторного больного выполнено 0,9 лечебного мероприятия. В структуре лечебных мероприятий наибольшая доля — внутримышечные инъекции (32,6%), первичная хирургическая обработка раны (21,1%) и инсталляция лекарственных веществ в глаз (16,8%).
Для разработки мероприятий по совершенствованию преемственности в работе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений проводилась экспертная оценка обоснованности госпитализации и ведения больного, предшествовавшего госпитализации или обращению за амбулаторной помощью в приемное отделение.
Экспертная оценка обоснованности госпитализации показала, что среди всех госпитализированных в плановом порядке примерно 1% больных не нуждались по состоянию здоровья, характеру течения заболевания в пребывании в стационаре. Однако им не было отказано в плановой госпитализации в связи с тем, что по причинам в основном социального характера эти больные не могли получить адекватного обследования и лечения в амбулаторных условиях.
Среди поступивших в экстренном порядке госпитализация была обоснована в 97,3% случаев и лишь 2,7% госпитализированных не нуждались, по мнению экспертов, в стационарном лечении.
Как известно, многими авторами, изучающими обоснованность госпитализации, называются более значительные цифры — 20-30% от всех госпитализированных (Логинова Е.А. с соавт. 1985; Калининская А.А. с соавт., 1996).
№ 12 Менеджер
3013 '
здравоохранения
Такие низкие показатели необоснованности госпитализации в конкретное МедО свидетельствуют о достаточно тщательном отборе больных для стационарного лечения.
Экспертная оценка показала, что примерно у трети (29,6%) поступивших в плановом порядке имелись недостатки в их ведении на догоспитальном этапе, примерно такие же показатели и среди амбулаторных больных (34,3%), а среди экстренно госпитализированных эти значения составляют 60% (60,7%).
Значительный объем лечебно-диагностической помощи, оказываемой в приемном отделении экстренно госпитализированным и амбулаторным больным, требует определенных затрат рабочего времени персонала приемного отделения и вспомогательной лечебно-диагностической службы, и врачей МедО в целом при привлечении их в качестве консультантов.
Время пребывания больных в приемном отделении составляет: для плановых больных — 45,0±3,6 мин., для экстренно госпитализированных — 109,1±9,2 мин., для амбулаторных больных — 79,0±12,6 мин.
Плановые больные осматриваются врачом приемного отделения, как правило, однократно. Из 45 мин. пребывания таких больных в приемном отделении осмотр врача, беседа врача с больным о правилах поведения в стационаре, даче информированного согласия на проведение тех или иных процедур, оперативных вмешательств, беседа при необходимости с родственниками больного занимают около 20 мин. (19,7 мин.).
Больной, госпитализированный в экстренном порядке, и пациенты, которым оказана амбулаторная помощь, во время их пребывания в приемном отделении находятся в поле зрения врача: осмотр больного, назначения, контроль за лечебно-диагностическими мероприятиями, вызов при необходимости консультанта, обсуждение с консультантом состояния больного, дифференциальная диагностика и решение о дальнейшем маршруте пациента.
Расчеты показывают, что врач приемного отделения в течение года может принять
около 5000 больных, поступивших в плановом порядке.
При расчетах норм нагрузки (обслуживания) медицинского персонала приемного отделения при поступлении экстренных больных и при оказании амбулаторной помощи учитываются следующие факторы:
— неравномерность поступления больных в течение суток;
— необходимость срочного оказания лечебно-диагностической помощи;
— неоднократный врачебный осмотр больного в течение времени пребывания пациента в приемном отделении с целью контроля за назначенными лечебно-диагностическими мероприятиями, вызов (при необходимости) и обсуждение состояния больного с консультантами и т.д.
Неравномерность поступления больных по экстренным показаниям и амбулаторных больных в течение суток определяет введение в формулу расчета норм нагрузки (обслуживания) должностей врачей приемного отделения коэффициента ожидания по аналогии с планированием численности должностей бригад скорой медицинской помощи.
Норма нагрузки (обслуживания) при поступлении экстренных больных составляет 17 больных в сутки, при оказании амбулаторной помощи — 23 пациента в сутки.
Штатные нормативы медицинского персонала больничных учреждений выражаются, как известно, в числе коек на одну должность или на один круглосуточный пост. Расчеты показывают, что плановый оборот койки в 2012 г. составлял в среднем 23,2 раза, а число койко-дней, согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, 2780 на 1000 населения и уровень госпитализации — 195,8 (2780 /14,2=195,8).
Проведенные дальнейшие расчеты показывают, что установление должностей врачей приемного отделения МедО Московской области, как и во всех МедО Российской Федерации, необходимо проводить следующим образом:
~1у1енеджер №12
\ здравоохранения 3013
— из расчета 1 должность на 215 коек, используемых для плановых больных;
— из расчета 1 круглосуточный пост на 260 коек, используемых для экстренной госпитализации; но не менее одного круглосуточного поста;
— из расчета 1 круглосуточный пост на 8,3 тыс. пациентов для оказания амбулаторной помощи, но не менее одного круглосуточного поста.
Такое планирование численности должностей врачей приемных отделений позволит обеспечить все необходимые лечебно-диагностические мероприятия больным в этом подразделении МедО.
В то же время предлагаемые нормативы по труду определяют необходимость внесения в отчетно-учетную документацию МедО и в справку о плановых показателях (контрольных цифрах) следующие дополнения:
— число и средняя длительность пребывания госпитализированных в плановом порядке и по экстренным показаниям;
— число пациентов, которым оказана амбулаторная помощь в приемном отделении без последующей госпитализации.
Данные предложения должны найти отражение в порядках оказания медицинской помощи, в которых необходимо утвердить нормативы обеспечения медицинским персоналом приемных отделений. При этом нормативный показатель должен быть дифференцирован с учетом потоков пациентов для приемных отделений МедО, работающих преимущественно:
— в плановом порядке;
— в экстренном порядке;
— оказывающих амбулаторную помощь без последующей госпитализации.
В отчетную документацию медицинской организации целесообразно внести сведения о порядке госпитализации: в плановом или экстренном, а также о числе больных, которым оказана амбулаторная помощь без последующей госпитализации.
1. Калининская А.А., Мурзайкина Е.Н, Новикова И.А. Обоснованность госпитализаций и нуждаемость в полустационарах госпитализированных больных в городскую и центральную районную больницу г. Клинцы Брянской области//В кн. Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России (материалы 3-й Российской научно-практической конференции, традиционно проводимой НПО «Мерсоцэкономформ» 30-31 мая 1996 г.). — С. 112-114.
2. Логинова ЕА, Потехина М.В, Арансон В.М, Кравченко НА. Организация и планирование сети больниц//Под ред. Логиновой Е.А., — М.: Медицина, 1985. — 254 с.
3. Перхов В.И, Стебунова Р.В. Анализ обеспеченности здравоохранения Российской Федерации врачебными кадрами//3дравоохранение. — 2011. — №5. — С. 149-167.
4. ШиповаВ.М. Организация нормирования труда в здравоохранении//Под ред. академика РАМН О.П. Щепина. — М.: Грантъ, 2002. — 624 с.
UDC 614.2
Kupeyeva I.A., Frolova Yu.V, GurovA.N, PlutnitskyA.N. The directions to improve the admission office staffing in the medical institutions of the Moscow region (MoscowRegional Clinical and Research Institute (MONIKI) M. F. Vladimirsky, Moscow, Russia)
Abstract. Improvement of the admission office staffing in the Moscow Regional medical institutions like in the whole Russian Federation should be based on the principle of 1 physician per 215 patient beds used for planned hospitalization and 260 beds for urgent cases but no less than 1 daily post per medical department. Medical aid should correspond to these principles which should be differentiated according to the patient stream to admission offices working in planned, urgent regimes or with outpatients without further hospitalization. Keywords: medical organizations, emergencyrooms, personnel, normatives.
№ 12 Менеджер
3013 '
