CC BY
115
И.А.Гехт,
д.м.н., профессор, начальник аналитического управления ТФОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@ samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, [email protected]
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОТРЕБНОСТИ В ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КОЙКАХ И СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА НИХ
УДК 614.2
Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Методические подходы к определению потребности в диагностических койках и стоимости медицинской помощи, оказываемой на них (ТФОМС Самарской области, г. Самара, ТФОМС Рязанской области, г.Рязань, Россия)
Аннотация. Анализ стационарной медицинской помощи вывил большое число переводов пациентов из отделений в отделения и в другие медицинские организации при уточнении диагноза. С целью более эффективной дифференциальной диагностики предлагается развертывание специальных диагностических коек со сроком пребывания на них 1-2 дня. Стоимость помощи, оказанной на них, должна включать в себя стоимость диагностических исследований и заработную плату медицинского персонала в соответствии с нормативами тарифного соглашения.
Ключевые слова: экстренная медицинская помощь, диагностические койки, переводы пациентов.
Оптимизация организации медицинской помощи — задача сложная и многоаспектная. В данной работе мы коснемся лишь некоторых проблем, связанных с госпитализациями в круглосуточные стационары. Дело в том, что, с одной стороны, в связи с постарением населения возрастает потребность в круглосуточном стационарном лечении, с другой, наблюдается рост госпитализаций по экстренным показаниям, что связано не только с увеличением травм и внезапно возникающих заболеваний и состояний, сколько с обострениями и осложнениями хронических заболеваний, что часто является следствием дефектов организации и оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе. Здесь при ослаблении контроля за деятельностью поликлиник может сказаться искусственная задержка направлений пациентов на госпитализацию при подушевой форме финансирования
поликлиник с элементами фондодержания, затягивание с обследованием пациентов вне своей поликлиники, за которое надо будет расплачиваться из своих средств, низкое качество оказываемой медицинской помощи. Возобновление фондодержания в 2010 году в Самарской области сопровождалось увеличением показателей, характеризующих позднюю доставку больных в стационары, послеоперационную летальность, больничную летальность от хирургической патологии.
Немаловажной остается проблема высокой кратности госпитализаций по поводу одного и того же вида патологии, по нашим данным, она составляет от 15 до 40%, причем страховые медицинские организации на это внимания не обращают и, как правило, оплачивают все счета за стационарное лечение.
Несмотря на значительное улучшение оснащения поликлиник современным оборудованием, эффективность его использования
И.А.Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
енеджер №11
здравоохранения 3013
низкая, экономические затраты на диагностику не уменьшаются, а возрастают. Возникает парадоксальная ситуация, когда пациента не принимают на плановое стационарное лечение без детального обследования, а при госпитализации в первые 2-3 дня все повторяют снова. Увеличиваются и объемы диагностических исследований, которые производятся не в муниципальных поликлиниках, а в областных, ведомственных и федеральных медицинских организациях и частных диагностических центрах. В Самарской области такие исследования составляют до 30% объемов всей амбулаторно-поликлинической помощи, причем увеличивается их кратность.
Большой проблемой является госпитализация пациентов по экстренным показаниям, когда диагноз не до конца ясен. Часто это является причиной переводов больных из отделений в другие отделения или даже в другие медицинские организации. Причинами переводов могут выступать, помимо уточнения диагноза, сопутствующие заболевания, требующие неотложной помощи, возникновение в стационаре осложнений и обострений, возникновение новых заболеваний, требующих помощи других специалистов в других условиях, и т.д.
Доля пациентов, переведенных из одного отделения в другое или в другую медицинскую организацию, заметно различается в разных больницах. Например, в крупных многопрофильных больницах городов Самары и Тольятти, принимающих большое число пациентов по экстренным показаниям, очень мало переводов в другие медицинские учреждения, но переводов внутри больницы из одних отделений в другие значительное количество — 16-22% от всех пролеченных больных.
В то же время в областной клинической больнице, куда большинство пациентов госпитализируется в плановом порядке, удельный вес переведенных пациентов не превышает 1%.
Большую роль в проведении дифференцированной диагностики должны сыграть диагностические подразделения, которые следует
организовывать в приемных отделениях. Такие подразделения могут создаваться в соответствии приказами Минздравсоцразви-тия от 01.11.2004 №179, утвердившего «Порядок оказания скорой медицинской помощи», и от 02.08.10 № 586-м, в котором внесены изменения в указанный ранее приказ. Предназначены они, как правило, для определенного контингента пациентов, доставленных в больницу по экстренным показаниям. Причем следует заметить, что значительная часть таких пациентов поступает с уже установленным диагнозом и не нуждается в нахождении на указанных койках в приемном отделении (травмы, госпитализации пациентов специализированными бригадами скорой медицинской помощи, госпитализации пациентов, у которых диагноз не вызывает никаких сомнений, и т.д.).
1. Для определения приблизительной потребности в диагностических койках при приемных отделениях можно воспользоваться статистикой переводов пациентов из отделений в другие отделения или в другие медицинские организации.
Пример № 1. В ГБ № 1 г.Самары за 2011 год были переведены из отделения в отделения 677 пациентов, в другие ЛПУ — 823 пациента. Если условно принять, что основная причина перевода связана с уточнением (изменением диагноза), хотя возможны и другие причины, то при функционировании диагностической койки в году 330 дней, и нахождении на ней 1-2 суток понадобится: (677 + 823) х 1,5: 330 = 6,8 койки. То есть развернуть необходимо не более 7 коек.
Пример № 2. В клиниках медуниверси-тета за год были переведены из отделений в другие отделения 2070 пациентов, в другие ЛПУ — 26. Потребность в диагностических койках составляет (2070 + 26) х 1,5 : 330 = 9,5 койки. То есть необходимо развернуть 10 диагностических коек.
Пример № 3. В ГБ № 5 г. Тольятти за год были переведены в другие отделения 10 325 пациентов, в другие ЛПУ — 264 пациента.
Потребность в диагностических койках: (10325 + 264) х 1,5 : 330 = 48.
Значит, в больнице необходимо развернуть 48 диагностических коек.
Более точные расчеты возможны, если применить статистические выкладки о пациентах, которые были переведены только в связи с уточнением основного диагноза при поступлении (без учета сопутствующих заболеваний, осложнений, обострения основного заболевания, которые произошли во время лечения в стационаре, возникших за этот период новых заболеваний).
Следует отметить, что открытие специальных коек для диагностики должно сочетаться с работой по оптимизации всего коечного фонда, который должен максимально соответствовать потребностям населения в стационарной помощи и параметрам территориальной программы обязательного медицинского страхования. При этом должны со временем сформироваться оптимальные маршруты движения пациентов, что даст возможность провести перепрофилирование коечного фонда на всей территории области.
2. Стоимость медицинской помощи, оказываемой на диагностических койках, должна состоять из 2 частей:
1) стоимость отдельных диагностических услуг (их сумма);
2) оплата труда персонала.
Первая часть состоит из суммы стоимостей лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций в соответствии с утвержденным прейскурантом цен на медицинские услуги в системе ОМС.
Вторая часть устанавливается в соответствии с тарифным соглашением (ТС), где выделена в структуре койко-дня оплата труда по каждому из уровней оказания медицинской помощи.
Например, в ТС 2012 года оплата труда составляет 1274,1 рубля в ЛПУ клинического уровня, 849,4 рубля в ЛПУ городского уровня, 681,3 рубля в ЛПУ сельского уровня.
Таким образом, например, счет за сутки пребывания на диагностической койке в ГБ № 1 3756 рублей (сумма за диагностические исследования) + 849,4 рубля (оплата труда), всего 4605,4 рубля.
3. При направлении пациента после постановки диагноза в отделение данной больницы по окончании лечения счет должен быть выписан в соответствии с КСГ за минусом стоимости диагностических исследований, проведенных на диагностической койке. Например, для данного пациента стоимость по КСГ 17 689 рублей. Счет за лечение составит 17 689 - 3756 = 13 933 рубля. Суммарный единый счет, состоящий из 2 частей, будет равен:
4605 + 13 933 = 18 538 рублей.
Единый счет, состоящий из нескольких частей, по нашему мнению, будет соответствовать статистике выписанных пациентов и наиболее полно отразит расходы медицинского учреждения.
4. При направлении пациента в другое ЛПУ выписываются 2 счета: 1) за диагностические исследования и оказанную помощь на диагностической койке в ЛПУ, где проводились исследования, и 2) за лечение в ЛПУ, куда был переведен пациент, при этом также вычитается стоимость диагностических исследований, проведенных в первом ЛПУ.
При применении предлагаемой методики можно использовать поправочные коэффициенты, связанные с другими факторами, повлиявшими на перевод пациентов.
Таким образом, при плановой госпитализации необходимо, чтобы пациент был обследован в таком диагностическом центре или другой медицинской организации, где работают квалифицированные специалисты, заключения которых устраивают врачей стационаров, или же провести диагностические исследования в том медицинском учреждении, куда направляется для лечения больной.
При госпитализации по экстренным показаниям, когда диагноз неясен, целесообразно воспользоваться диагностическими
7енеджер №11
здравоохранения 3013
подразделениями, развернутыми при приемных отделениях. Использование коек для диагностики может дать весомый экономический эффект, так как, помимо уточнения диагноза, в некоторых случаях будет определено, нуждается ли пациент вообще в круглосуточной стационарном лечении, в других случаях экстренная помощь будет эффектив-
но оказана сразу на этих койках, и пациент будет выписан. Ранняя диагностика и своевременно начатое адекватное и эффективное лечение в соответствии со стандартами позволят уменьшить длительность пребывания в стационаре, увеличить оборот больничной койки с уменьшением очередности на плановую госпитализацию.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Methodical approaches to defining needs in diagnostic cots and cost of medical help, being provided on these cost (Samara area, Samara, TFOMS Ryazan area, Ryazan, Russia) Annotation: Analysis of stationary medical help revealed a great number of patient's transfers from one department to another and to other medical organizations while specifying the diagnose. With the goal to present more efficient differential diagnostics there is suggested expansion of cots with period of stay on them within 1-2 days. Cost of aid, provided on these cots, should include the cost of diagnostic researchs and salary of medical personnel in accordance with normatives of tariff agreement. Keywords: emergency medical aid, diagnostic cots, transfers of patients.
3ys.
К 2018 ГОДУ ЗАРПЛАТА ВРАЧЕЙ БУДЕТ В ДВА РАЗА ВЫШЕ СРЕДНЕЙ ПО РЕГИОНУ
В ближайшее время в Правительство будет внесена государственная программа по развитию здравоохранения на период до 2020 года. Об этом Дмитрий Медведев рассказал участникам Первого национального съезда врачей Российской Федерации.
Говоря о ключевых направлениях предстоящей работы в рамках программы, глава кабинета министров отметил, что с января 2013 года в отрасль придут дополнительные деньги обязательного медицинского страхования. Граждане и все общество рассчитывают, что это приведет к повышению качества и доступности медицинской помощи. Министерство здравоохранения должно принять меры, чтобы повсеместно были введены единые современные стандарты оказания медицинской помощи.
«Еще раз хотел бы подчеркнуть: наша важнейшая задача — сократить разрывы между регионами, между городским населением, с одной стороны, и сельским населением, в том числе решить проблему нехватки врачей, медсестер в малых городах и сельской местности. Мы на это обращаем внимание уже достаточно давно, принимаем определенные меры во всяком случае за последние годы, начиная с проекта по здравоохранению, но ситуация все равно остается острой. Люди, живущие в таких населенных пунктах, годами не могут получить квалифицированную помощь, особенно в амбулаторных условиях, и в результате страдают многими запущенными заболеваниями», — отметил Дмитрий Медведев.
В числе приоритетов предстоящей работы премьер также назвал внедрение информационных технологий. Именно эти технологии должны обеспечить новый уровень работы врача, создать более комфортные условия для общения с пациентом и коллегами. Еще одним приоритетным направлением станет развитие механизмов частно-государственного партнерства. «Министерством экономического развития подготовлен соответствующий законопроект, я просил бы все медицинское сообщество включиться в его обсуждение», — отметил Дмитрий Медведев. По словам главы правительства, изменения ожидают и медицинские высшие учебные заведения. «Нам нужно и уровень образования подтянуть, и иметь большее количество исследовательских университетов медицинского профиля, стимулировать их интеграцию с ведущими научными учреждениями на базе научно-образовательных, биомедицинских кластеров», — отметил премьер.
«Приоритетной задачей государства остается создание достойных условий работы и жизни медицинских работников. За два ближайших года фонд заработной платы увеличится приблизительно на треть, а к 2018 году, как мы и договаривались, средняя зарплата врачей должна быть в два раза выше, чем средняя зарплата по соответствующему региону», — пообещал глава правительства.
