CC BY
81
AT
Ии '¿V1 и J} | wj 1 Л1 1 [<11 «001 ИJЯ||1 V4 аН
rituximab-refractory follicular 11011-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 2002:20:3262-3269
5. Llarjunpaa A, Wiklunil T. Collan J, Janes R, Rosenheim J. Lcc I), Grill»)-Lopcv A ami Mcri S. (2001). Leukemia Lymphoma, 42,731 738.
6. Osicrborg A. Dyer MJ, Bunjes I). F'angalis GA. Bastion Y. Catovsky I) and Meljstedt H. (1997)../ Clin. Oncol.. 15. 1567-1571
7. Jazirchi AR, Bonavida li. Cellular and molecular signal transduction pathways modulated by rituximab (rituxan. anti-CL)20 mAb) in nou-I (odgkin's lymphoma: implications in ehcmosensitizatiou and therapeutic intervention. Oncogene. 2005:24:2121 -2143.
8. Nieves Diaz. MD', Eugenv A. Osmanov. MI)', Yulia A. Alexeeva, MI)', Mikhail Yu Bvakhov. MD', OlegN. Lipatov, MI)'. Sergey K. Kravchenko. MD', Ilya S. /.uzgin. MD". FelixT. Gar/on. MI)'. Laurence Elias. MD"and PhilippeSolal-Celignv, MD.Sat'ety and Tolerability of the Combination of Interleukin-2 (rIL-2) and Rituximab in Patients with Refractory Relapsed Follicular Non I lodgkin Lymphoma. Preliminary Data from the Pearl Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2005 106: Abstract 17.S3
9. GolayJ. Zaffamni L, Vaccari T, et al. Biologic response of B lymphoma cells to anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in vitro: CD55 and CD59 regulate complement-mediated cell lysis. Blood. 2000:95:3900 3908
Мультидисциплинарная реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией — неотъемлемый компонент высокотехнологичных методов лечения
Дидур М.Д., Кутузова Л.Э., Евдокимова Т.А.
ФГУ « Федеральный центр сердца, кропи и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий». Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Резюме
Высокотехнологичные методы лечения подразумевают внедрение мультидисциплпиарного реабилитационного вмешательства, обеспечивающего достижение максимально возможной физической, психической, профессиональной, экономической и социальной независимости больного. Кардиолог или кардиохирург координируют деятельность остальных членов мультидисцинлинариой команды — специалистов по физической и психологической реабилитации, диетолога, преподавателя «школы пациента». Необходимо, чтобы работа мультпдисциплинарной команды проводилась на всех этапах оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиологическим больным, в частности, в период предоперационной подготовки, а также после завершения стационарного и санаторного лечения. Деятельность мул ьтидисципл пиарной реабилитационной службы невозможна без научного обоснования стандартов ранней реабилитации и восстановительного лечения, контроля за эффективностью выполняемых мероприятий, а также соответствующего материально-технического оснащения п подготовки сертифицированных специалистов.
Ключевые слова: мул ьтидисципл и парная реабилитация, мультидисциплинарная команда, высокотехнологичная медицинская помощь.
В современной кардиологической практике вы-сокотехнологичные методы лечения подразумевают внедрение сопутствующего реабилитационного вмешательства. которое, согласно определению экспертов ВОЗ |8|, представляет собой «совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушенными в результате заболеваний функциями приспособление к новым условиям жизни в обществе». Таким образом, основной целью реабилитации является достижение максимально возможной (индивидуальной) полноценности, а также физической, психической, профессиональной, экономической и социальной независимости больного, что, в свою очередь, определяет комплексность и взаимное сочетание физического, психического и социального компонентов восстан»)-в и те л ь н о го л е ч е и и я.
С помощью регулярных физических тренировок V кардиологических больных возможно повышение аэробной физической работоспособности и качества жизни, уменьшение массы тела, увеличение содержания
лииоиротеидов высокой плотности [1.9, 10]. Позитивные изменения психического статуса пациентов являются одним из неожиданных, но весьма существенных результатов регулярных физических тренировок [4, 14|. Для обеспечения безопасности занятий физическими нагрузками необходимо проведение объективной оценки состояния больного с сердечно-сосудистой патологией (в частности, выполнение стандартных стресс-тестов) для определения степени его детренн-рованностн, выявления возможных рисков и расчета степени интенсивности тренировок. Предпочтительными являются аэробные динамические нагрузки умеренной мощнос ти (менее 60% от пороговой), которые оказывают, преимущественно, системное воздействие за счет снижения симпатической активности, нормализации эндотелиальной функции, роста продукции оксида азота, уменьшения интенсивности анаэробного обмена, увеличения эффективности доставки и экстракции кислорода тканями, нормализации функции митохондрий и положительных ультраструктурных
ПО
АРТЕРИАЛЬНАЯ ШПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № I 2008
АГ
СБОРНИК СТАТЕЙ
изменений скелетной мускулатуры. Стандартная программа представляет собой курс регулярных (3-5 раз I» неделю до 30-40-60 минут) занятий, включающих в себя «полевые» тренировки, т.е. дозированную ходьбу, упражнения на тренажерах (вело- и гребном, беговой дорожке), умеренные силовые нагрузки (упражнения с гантелями весом от 1 до 3 кг), степ-нагрузки, плавание и занятия в воде (гидрокинезитерапия), гимнастические упражнения для коррекции осанки и развития гибкости, танцы [ 11, 16).
Амбулаторные физические тренировки могут выполняться либо под наблюдением медицинского персонала (контролируемые), либо самостоятельно (неконтролируемые). Неконтролируемая амбулаторная физическая реабилитация возможна для нетяжелых, психологически адекватных, мотивированных и комплаентных пациентов. Необходимым условием для обеспечения безопасности амбулаторных физических тренировок является адекватное регулярное медикаментозное лечение больного и его стабильное компенсированное состояние.
В связи с тем, что от 30% до 60% пациентов с острыми 11 х ро 11 и чес к 11 м и забол еван ия м и сердеч 11 о-сосуд и стой системы страдают аффективными расстройствами, психологически дезадаптированы и напряжены, а незрелые неконструктивные стратегии разрешения стрессовых ситуаций, в том числе, связанных с основным соматическим жизнеопасным заболеванием, становятся базовыми в их поведении [5. 7, 171. психологическая реабилитация должна рассматриваться как рутинный компонент высокотехнологичного лечения данного контингента больных. Результатами психологической коррекции пациентов с сердечно-сосудистой патологией становятся улучшение их психоэмоционального состояния и увеличение удовлетворенности своим качеством жизни, а также повышение столь существенной для всех этапов лечебно-реабилитационных мероприятий готовности к сотрудничеству и приверженности к выполнению врачебных рекомендаций. Дополнительным значимым, но не всегда учитываемым эффектом психологического реабилитационного вмешательства у пациентов с сердечно-сосудистой патологией является рост их физической работос 11 особ н ост 11.
В кардиологической практике положительно себя зарекомендовали когнитивно-поведенческая психотерапия. семейио-ориентированная психотерапия, арт-терапия, релаксационные техники и аутотренинг. При выявлении у пациента аффективных расстройств нередко требуется проведение курсового (не менее 6-8 недель) лечения тимоаналептиками, либо фармакотерапии анксиолитиками 113).
Необходимым элементом высокотехнологичного лечения любого кардиологического больного является обучение и информирование. В этом случае реабилитационное вмешательство организуется в рамках работы «школы пациента», которая может проводиться как под контролем врача, так и специально 11 од готовленного с ред не го м ед и ц и и с ко го перс о нала. Тематика образовательных занятий для пациентов общепринята - это информация о заболевании, методах его медикаментозного и немедикаментозного лечения. сведения о факторах риска сердечно-сосудистой
патологии, способах контроля за своим состоянием, навыки самопомощи. Следует отметить, что при разработке программ обучения целесообразно учитывать психологические особенности слушателей «школы» и дополнительно обучать посетителей «школьных» занятий приемам снижения эмоциональной напряженности и психологического дискомфорта, а также способам конструктивного решения возникающих жизненных трудностей.
Методика информирования и обучения пациентов может быть разнообразной: от групповых и индивидуальных занятий больных на отделениях стационара, в санатории или поликлинике, до заочных «телефонных школ». Продолжительность программ «школы пациента» также широко варьирует — от разовых до цикловых занятий. Результатами обучения больных являются: повышение качества жизни и переносимости физических нагрузок, увеличение приверженности к врачебным рекомендациям и эффективности лечения [3, 6, 12|. Чрезвычайно важно повышать «выживаемость» знаний пациентов, приобретенных на занятиях в «школе», что подразумевает необходимость периодических последующих очных (или «телефонных») визитов слушателей к преподавателям «школы больного».
В отечественной кардиологической практике физическая реабилитация, чаще всего, завершается после выписки больного из стационара или санатория. Психологическая реабилитация также выполняется, преимущественно, на этапах стационарного или санаторно-курортного лечения. "Между тем, мировой опыт доказывает перспективность долгосрочной (многолетней ) комплексной реабилитации, базирующейся на мультидисциплииарпом подходе п привлечении заинтересованных специалистов, объединенных в единую команду, в которой правом решающего голоса обладает кардиолог или кардиохирург [2,15]. Следует отметить, что в РФ система мультидисциплинарной реабилитации, предусматривающей преемственность всех этапов высокотехнологичного лечения больного с сердечно-сосудистой патологией, пока отсутствует. Мультидисциплинарных команд, заинтересованных в длительном сопровождении пациента в новых для него условиях жизни с болезнью сердца и помогающих в решении его индивидуальных, конкретных проблем, пока также нет. Однако, без соответствующей поддержки планомерное изменение стиля жизни и поведения может стать для больного с сердечно-сосудистой патологией трудновыполнимой задачей, что будет снижать эффективность высокотехнологичных методов лечения. Ожидать, что врач поликлиники сможет не только контролировать состояние пациента, но и вовлекать его в программу долгосрочных регулярных физических тренировок, корригировать мощность тренирующих нагрузок, обеспечивать адекватную психологическую помощь, информировать, обучать п отслеживать комплаенс* — вряд ли возможно. Решением данной проблемы моглобы явиться формирование в специализированных центрах оказания высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи мультидисциплинарных команд — «мобильной» службы реабилитационного вмешательства, максимально
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГНПЕРТЕНЗИЯ ТОМ N .N1- I 2008 111
_
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
АГ
приближенной к больному и следующей за ним от момента поступления и стационар до завершении всех последующих этапов высокотехнологичного лечении. Предполагается, что кардиолог или кардиохирург будуг координировать деятельности остальных членов мультидисциплинарпои команды, а именно: специалиста но физической реабилитации, способного назначить, провести и оценить результаты безопасного курса физических нагрузок; специалиста по психологической реабилитации, обеспечивающего психологическую диагностику и психорегулирующее вмешательство; диетолога. Работу мул ьтндпеци пли парной команды необходимо начинать как можно раньше: в хирургическом отделении в предоперационном периоде, в отделениях острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности (ХС11), хронической ИБС и артериальной гппертензпн после стабилизации состояния больного. Раннее реабилитационное вмешательство подразумеваем стратификацию риска, оценку функциональных возможностей п психического статуса пациента. 11редоперациопная подготовка в кардиохирургическом отделении должна включать в себя также информирование больного об особенностях раннего послеоперационного периода, предполагаемом ходе послеоперационной активизации, а также обучение его дыхательным н гимнастическим упражнениям, рел а кса ц и о и н ы м методикам, которые понадобятся в раннем послеоперационном периоде. Ранняя послеоперационная фаза реабилитационного вмешательства предполагает обеспечение у пациента адекватных вентиляции легких и обезболивания, позиционирование в постели и раннюю мобилизацию. коррекцию осанки, психологическую помощь и обучение необходимым мероприятиям по изменению «стиля жизни». Результатами предоперационного и раннего послеоперационного реабилитационного вмешательства могут стать улучшение функциональных возможностей больного, снижение его психологической напряженности, успешная профилактика осложнений, эффективная подготовка к дальнейшим этапам восстановительного лечения, а, следовательно, ранняя выписка из стационара. Мультидисцпили-нарпая реабилитация больных с неосложпенной и осложненной ИБС также может обеспечить решение индивидуальных задач по увеличению толерантности к нагрузкам, уменьшению выраженности дистресса и психологического дискомфорта, росту качес тва жизни каждого конкретного пациента.
После завершения стационарного н санаторного этапов лечение дальнейшее реабилитационное вмешательство, супервизию контролируемых программ и консультации самостоятельно тренирующихся пациентов члены мультидисциплинарпои команды могут выполнять в рамках работы групп диспансерного наблюдения.
Безусловно, деятельность мультидисциплинарной реабилитационной службы невозможна без научного обоснования стандартов ранней реабилитации и восстановительного лечения, контроля за эффективностью выполняемых мероприятий, а также соответствующего материально-технического оснащения и подготовки сертифицированных специалистов.
Литература
1. Аронов Д.М., Вубпова М.Г.. Погосова Г.В. Постсташю-napiiuii .пап реабилитации больных пшемической болезнью сердца // Сердце. - 2005. -Т.4. № 2. - С. 103- 107.
2. Гилярсвский С.Р. Мультидпспиплинарный подход к лечению хронической сердечной недостаточности: принципы организации и практическое применение// Кардиология.
- 2002. - Т.42, № 7. - С.80-87.
3. Егорова Л.А., Рябчикова Т.Н., Лапотников В.А., Данилов А.В. Роль медицинских сестер в работе школ для больных сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность.
- 2003. - Т. 4, М1> 5. - С.230 231.
I. Кутузова А.,)., Мультидисциилпнарнын эффект комплексного реабилитационного вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал.-2007.-№ 5(67).-С\32 38.
.1 Кутузова А.Э., Петрова II II. Алексеева П.П. Психический статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная пелосга точность.-2007.-Т.8..№ 4(43). С.222 224.
6. IЬносова Г.В. Школа для больных, перенесших операцию аор к »коронарного шунтирования // Кардиология. -1998. - Т.38, № 11. - С.81 -90.
7. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска пшемической болезни сердца п предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - Т.42, Mb 4. - С.86-90.
8. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми нарушениям и : (Сиен, рекомендации для развивающихся стран): Докл. Комитета экспертов ВОЗ. - Женева : ВОЗ, 1995. - 166 с.
9. Сумин A.II., Варюшкина Е.В.. Доронин Д.В. и др. Ста-тнко-дппампчеекпетренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией // Кардиология.
- 2000.-T.40.Ms 3.-С. 16-21.
10. Atles Р.А. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, № 12. - P.892-902.
II. Cardiac rehabilitation. A national clinical guideline/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network. - 2002. - 32 p.
12. Graneelli I Г, Varini S„ Ferrante I), et al. Randomized trial of telephone intervention on telephone intervention on chronic heart failure (DIAL): St tidy design and preliminary observations // J. Card. Fail, - 2003. - Vol 9, №.3. - P. 172. 179.
13. Linden W., Phillips M.J.. Leclerc J. Psychological Treatment of Cardiac Patients: A Meta-Analysis // Eur Heart J..-2007.-V.28(24).-P.2972 2984.
11. Milani RV, Lavie CJ. Prevalence and effects of cardiac rehabilitation on depression in the elderly with coronary heart disease.//Am J Cardiol.- 1998.-V.81.-P. 1233-1236.
15. McBurney 11. Cardiac rehabilit at ion // Physiol herapy lor respiratory and cardiac problems / Eds. J.A.Prvor, B.A.Webber.
- 2'"1 ed. - London, 1998. - P. 387-411.
16. Taylor R.S., Bet hell H.J.N., Brodie D.A. Clinical trials versus the real world: the example of cardiac rehabilitation// Br.J.Cardiol.-2007.-V. 14(3).-P. 175-178.
17. Frasure-Smith N, Lespiirance F. Depression-a cardiac risk factor in search of a treatment //JAMA.- 2003.-V.289.-P.3171 3173.
П2 АРТНРПАДЫIЛЯ ПШКРТКИ.ЧНЯ ТОМ 14 № 1 200«
