CC BY
432017, том 20, №3 УДК: 616.447-089.87
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ВТОРИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ
Киселева Т. П., Соколова А. Ю., Торосян М. Р.
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», 620028, ул. Репина, 3, Екатеринбург, Россия
Для корреспонденции: Киселева Татьяна Петровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии, главный эндокринолог Уральского Федерального Округа, е-mail: [email protected] For correspondence: Tat'yana P. Kiseleva, MD, Professor of the Department of Faculty Therapy and Endocrinology, Chief endocrinologist of the Ural Federal District, е-mail: [email protected]
Information about authors: Kiseleva T. P., http://orcid.org/0000-0003-0425-6567 Sokolova A. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6488-551X Torosyan M. R., http://orcid.org/0000-0002-7527-7720
РЕЗЮМЕ
Изучены результаты исследования гистологических препаратов, полученных от пациентов, прооперированных по поводу первичного и вторичного гиперпаратиреоза. Проанализированы морфологические изменения околощитовидных желез, наличие и структура сопутствующей патологии щитовидной железы у данной категории больных.
Сведения получены из протоколов 265 парааденомэктомий, проведенных на базе отделения эндокринной хирургии МАУЗ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга за пять лет (с 2012 по 2016 гг.). Обнаружено, что гистологическая структура околощитовидных желез в состоянии увеличенной функциональной активности может быть достаточно разнообразной. При первичном гиперпаратиреозе она представлена изменениями, характерными в большей степени для светлоклеточных аденом, а в редких, но заслуживающих особого акцента случаях - паратиреоидными карциномами. Одновременно с этими состояниями могут наблюдаться и изменения в щитовидной железе, главным образом по типу многоузлового/одноузлового зоба и различных форм рака.
Изменения околощитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе характеризуются чаще диффузно-нодулярной гиперплазией. ^путствующая патология щитовидной железы имеет несколько иную количественную и качественную структуру в сравнении с таковой в группе пациентов с первичным гиперпаратиреозом, но в основном также представлена многоузловым коллоидным зобом и раком щитовидной железы.
Таким образом, несмотря на то, что пациенты были прооперированы по поводу основного заболевания - первичного либо вторичного гиперпаратиреоза, - в качестве интраоперациооной находки часто выявлялась недиагностированная патология щитовидной железы, которая потребовала дополнительного оперативного вмешательства. Исходя из этих результатов, назревает необходимость в дооперациооном исключении патологии щитовидной железы у данной категории больных.
Ключевые слова: гиперпаратиреоз; паращитовидная железа; гистология; аденома.
PARATHYROID'S MORPHOLOGICAL CHANGES IN PRIMARY AND SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM
Kiseleva T. P., Sokolova A. Yu., Torosyan M. R.
Urals State Medical University, Ekaterinburg, Russia
SUMMARY
Investigated the results of studies of histological specimens, wich were obtained from patients operated about primary and secondary hyperparathyroidism. Analyzed morphological changes in parathyroids, presence and structure of an accompanying pathology of the thyroid gland among these patients. Studied 265 protocols of surgeries conducted in Ekaterinburg during five years (from 2012 to 2016).
Was found a diverse histological structure of the parathyroid glands in condition of increased function. In cases of primary hyperparathyroidism morphological changes were represented by different adenomas, hyperplasia or parathyroid carcinoma. In cases of secondary hyperparathyroidism morphological changes were mainly represented by hyperplasia.
The structure of an accompanying pathology of the thyroid gland was a bit various in both groups, but was mainly represented by multinodal goiter and thyroid cancer. It's important to note that the thyroid pathology was often detected as an intraoperative finding and required additional surgical intervention.
From these results, it appears that patients with hyperparathyroidism needs to be checked for the thyroid pathology before surgery.
Key words: hyperparathyroidism; parathyroid; histology, adenoma.
Гиперпаратиреоз (ГПТ) является третьей по распространенности эндокринопатией после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1]. В связи с этим, ГПТ представляет безусловный интерес и как самостоятельное заболевание, и в рамках синдромов множественных эндокринных неоплазий [2], а также в свете недавних сообщений о случаях возникновения ГПТ среди пациентов молодого возраста [3] и беременных женщин [4]. Особого упоминания заслуживают и паращитовидные карциномы. Будучи хоть и весьма редкими злокачественными новообразованиями, они составляют от 0,4% до 5,2% причин первичного ГПТ [5].
Интерес у многих исследователей к обозначенной проблеме приводит к изучению и внедрению малоинвазивных способов лечения путем интер-стициальной лазерной коагуляции [6, 7]. Однако, несмотря на достижения современной медицины, существуют проблемы в диагностике и раннем выявлении ГПТ, а тяжелые проявления и последствия позднего распознавания болезни встречаются и в настоящее время. Кроме того, постановка диагноза затруднена в связи с наличием нормокальцие-мического варианта [8] и частого бессимптомного течения первичного ГПТ [9], которое имеет место в 80% случаев [4].
В процессе поиска путей улучшения качества диагностики проводились и морфофункциональ-ные параллели. У. БгЬЦ с соавт. [10] получили данные о том, что между морфологическими изменениями в ОЩЖ и их функциональной активностью имеется некоторая связь. По мнению Ю.К. Александрова и соавт. [11], с размерами аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) в значительной степени коррелируют изменения в секреции паратгормона. Но необходимо признать, что до настоящего времени убедительных данных о гистоструктурных изменениях ОЩЖ с увеличенной функциональной активностью немного.
Цель работы - изучить исследования гистологических препаратов, полученных от пациентов, прооперированных по поводу ГПТ, морфологические изменения околощитовидных желез, наличие и структуру сопутствующей патологии щитовидной железы у данной категории больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно исследованы протоколы 158 парааденомэктомий у больных первичным ГПТ (ПГПТ) и 107 у больных вторичным ГПТ (ВГПТ) за пять лет - в период с января 2012 г. по декабрь 2017 г. включительно, - проведенных в отделении эндокринной хирургии МАУЗ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга. Двое пациентов с ВГПТ были повторно взяты на операцию в связи с рецидивом. Средний возраст на момент операции составил 53,2 (+11,7)
лет (min 19 - max 81). Гендерное распределение составило 3,7:1 (191 женщина, 71 мужчина).
Причинами ВГПТ во всех исследованных случаях стала терминальная стадия хронической почечной недостаточности и заместительная почечная терапия программными сеансами гемодиализа. Показаниями к хирургическому лечению явились прогрессирование клинических проявлений и неэффективность медикаментозной коррекции электролитных нарушений. С целью лечения ВГПТ в большинстве случаев проводилась тотальная пара-тиреоидэктомия (ПТЭ), в некоторых случаях - субтотальная ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ в мышцу предплечья. При невозможности визуализации ОЩЖ - субтотальная ПТЭ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты исследования будут изложены по отдельности в отношении первичного и вторичного ГПТ.
В подавляющем большинстве случаев (132 пациентов) первичного ГПТ (ПГПТ) в препаратах ОЩЖ были выявлены аденомы различного строения. Светлоклеточные аденомы описаны в 124 гистологических препаратах, в том числе солидного строения в 38, фолликулярного в 19, солидно-фолликулярного в 48, солидно-кистозного - 1, солидно-трабекулярного - 2, в 4-х железистого строения, смешанного строения в 9, тубулярного строения у 3 больных. У пяти пациентов описаны эозинофильные аденомы, у двоих хромофобная аденома, еще у одного из ацидофильных клеток. В 22 случаях изменения гистоструктуры ОЩЖ расценены как гиперплазия, из них в 14 - нодулярная, в 8 - диффузно-нодулярная. Особого внимания заслуживают 4 случая выявления рака ОЩЖ: солидного и солидно-фолликулярного строения, крупноклеточного неясной злокачественности и анапластического.
У 55 больных ПГПТ имелась сопутствующая патология ЩЖ. Многоузловой коллоидный зоб у 32 больных, одноузловой у 13, многоузловой токсический зоб (МТЗ) у одного пациента и аутоиммунный тиреоидит (АИТ) у троих. У одного пациента диагностирован медуллярный рак, у трех фолликулярный (в двух случаях первично-множественный), папиллярные микрокарциномы выявлены у двоих пациентов.
У пациентов с ВГПТ диффузно-нодулярная гиперплазия (ДНГ) выявлена в 93 случаях. Из них: а) у 5 с кальцинозом и/или с медиакальцинозом; б) у одного пациента мужского пола изменения в ОЩЖ интратиреоидной локализации, расценены как опухоль солидно-фолликулярного строения с неясным гистологическим и злокачественным потенциалом, в остальных его 3 ОЩЖ имелась ДНГ; в) в 6 случаях при ДНГ описаны аденомы солидного
2017, том 20, №3
строения: у одного пациента аденомы трех ОЩЖ из четырех обнаруженных, у четырех человек - по одной на фоне гиперплазии остальных четырех желез; г) аденомы коллоидного строения в одной ОЩЖ на фоне гиперплазии остальных трех ОЩЖ описаны у 2 пациентов; д) один пациент имел метастазы ДРЩЖ в две ОЩЖ и ДНГ в остальных.
В двух случаях описана узловая аденоматозная гиперплазия (у одного пациента - с дисплазией). У одной больной после хирургического лечения по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) выявлена одна ОЩЖ с гистологической картиной светлоклеточной аденомы солидного строения. Диффузная гиперплазия (ДГ) ОЩЖ наблюдалась у 11 пациентов, из них у 3-х с липоматозом или гиперплазией жировых клеток, у одного пациента в двух железах описана очаговая гиперплазия. Атипичное расположение ОЩЖ наблюдалось: у одного больного в тиреотимической связке, у двух интратиреоидно.
Одновременно проведено хирургическое лечение сопутствующей патологии ЩЖ у 26 больных. Интраоперационно выявлено 5 случаев рака щитовидной железы (РЩЖ) на фоне МУЗ либо АИТ. У двух первично-множественный рак в обеих долях ЩЖ: у мужчины папиллярный рак с метастазами в две ОЩЖ и региональные лимфоузлы, у женщины папиллярные микрокарциномы обеих долей. Две пациентки имели папиллярные микрокарциномы, у одного описан веретеноклеточный рак на фоне коллоидного пролиферирующего зоба. МУЗ обнаружили у 15 пациентов с гистологической картиной коллоидно-пролиферирующего зоба с различной степенью пролиферации, кистозными изменениями. По поводу одноузлового зоба прооперированы 3 пациента. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) наблюдался у одной больной, АИТ с уз-лообразованием у 2 пациенток.
ОБСУЖДЕНИЕ
Морфологическая структура ОЩЖ при ПГПТ представлена изменениями, характерными в большей степени для аденом (83,5%), - в большинстве своем светлоклеточных (78,5%), - а также парати-реоидными карциномами (2,5%). Одновременно с этим могут наблюдаться и изменения в ЩЖ: МУЗ был выявлен у 20,2% пациентов с ПГПТ, одноуз-ловой зоб у 8,2%, МТЗ у 0,6%, АИТ у 1,9%, РЩЖ у 3,8%.
Изменения ОЩЖ при ВГПТ характеризуются в основном ДНГ (86,9%) и ДГ (10,3%). Сопутствующие изменения ЩЖ у данной категории пациентов - МУЗ (14,0%), одноузловой зоб (2,8%), ДТЗ (0,9%), АИТ (1,9%), РЩЖ (4,7%).
Таким образом, несмотря на то, что пациенты были прооперированы по поводу основного заболевания ПГПТ либо ВГПТ, около трети всех
пациентов имели недиагностированную сопутствующую патологию ЩЖ, которая потребовала дополнительного оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. ПГПТ представлен аденомой в 83,5% случаев, раком ОЩЖ в 2,5% случаев.
2. ВГПТ представлен гиперплазией ОЩЖ в 97,2%.
3. Патология ЩЖ в виде МУЗ выявлена в 20,2% случаев при ПГПТ, в 14,0% при ВГПТ. В виде РЩЖ - в 3,8% случаев при ПГПТ, в 4,7% при ВГПТ.
4. Процент заболеваний ЩЖ, диагностированных интраоперационно, диктует необходимость их прицельной диагностики до операции.
Благодарность. Авторы выражают благодарность заведующему отделением эндокринной хирургии Муниципального автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 40» Морозову Михаилу Александровичу за предоставление операционных журналов и историй болезней для исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
2. El-Maouche D. , Welch J., Agarwal S.K., Weinstein L.S., Simonds W.F., Marx S.J.
A patient with MEN1 typical features and MEN2-like features. Int J Endocr Oncol. 2016;3(2):89-95. doi:10.2217/ije-2015-0008
3. Lou I., Schneider D.F., Sippel R.S., Chen H., Elfenbein D.M. The changing pattern of diagnosing primary hyperparathyroidism in young patients. Am J Surg. 2017;213(1): 146-50. doi: 10.1016/j. amjsurg.2016.03.019
4. Rchachi M., El Ouahabi H., Boujraf S., Ajdi F. Primary hyperparathyroidism in pregnancy. Ann Afr Med. 2017;16:145-7. doi: 10.4103/aam.aam_61_16
5. Dudney W.C., Bodenner D., Brendan C., Stack Jr. Parathyroid carcinoma. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(2):441-53. doi: 10.1016/j.otc.2010.01.011
6. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н., Лопатникова Е.Н. Диагностика измененных околощитовидных желез при лечении первичного гиперпаратиреоза интерстициальной лазерной фотокоагуляцией. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2014;1:97-102. doi: 10.17816/pavlovj2014197-102
7. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н. Использование интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении первичного гиперпара-тиреоза. Практическая медицина. 2012;9(65):106-108.
8. Cusano N.E., Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Densitom. 2013;1(16):33-9. doi: 10.1016/j. jocd.2012.12.001
9. Siprova H., Soucek M., Frysak Z., Sipr K. Symptomatic and asymptomatic primary hyperparathyroidism in outpatient care - current issues. Vnitr Lek. 2016;62(10):775-80.
10. Erbil Y., Kapran Y., Issever H. The positive effect of adenoma weight and oxyphil cell content on preoperative localization with 99mTc-sestamibi scanning for primary hyperparathyroidism. Am J Surg. 2008;195(1):34-9. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.01.040
11. Александров Ю.К., Оралов Д.В., Пампутис С.Н. Морфо-функциональные параллели при первичном гиперпаратиреозе. Сибирский медицинский журнал. 2011;5(4):70-72.
REFERENCES
1. Endokrinologiya: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. Dedova I. I., Mel'nichenko G. A. Moskva: GEOTAR-Media; 2012. (In Russian)
2. El-Maouche D., Welch J., Agarwal S.K., Weinstein L.S., Simonds W.F., Marx S.J.
A patient with MEN1 typical features and MEN2-like features. Int J Endocr Oncol. 2016;3(2):89-95. doi:10.2217/ije-2015-0008
3. Lou I., Schneider D.F., Sippel R.S., Chen H., Elfenbein D.M. The changing pattern of diagnosing primary hyperparathyroidism in young patients. Am J Surg. 2017;213( 1): 146-50. doi: 10.1016/j. amjsurg.2016.03.019
4. Rchachi M., El Ouahabi H., Boujraf S., Ajdi F.
Primary hyperparathyroidism in pregnancy. Ann Afr Med. 2017;16:145-7. doi: 10.4103/aam.aam_61_16
5. Dudney W.C., Bodenner D., Brendan C., Stack Jr. Parathyroid carcinoma. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(2):441-53. doi: 10.1016/j.otc.2010.01.011
6. S.N. Pamputis, Yu.K. Alexandrov, Yu.N. Patrunov, E.N. Lopatnikova. Diagnosis modified parathyroid the treatment of primary hyperparathyroidism interstitial laser photocoagulation. Rossiiskii mediko-biologicheskii vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2014;1:97-102. (In Russian) doi: 10.17816/ pavlovj2014197-102
7. Pamputis S.N., Aleksandrov Y.K., Patrunov Y.N. Use of interstitsial laser photocoagulation in treatment primary hyperparathyreosis. Prakticheskaya meditsina. 2012;9(65):106-8. (In Russian)
8. Cusano N.E., Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Densitom. 2013;1(16):33-9. doi: 10.1016/j. jocd.2012.12.001
9. Siprova H., Soucek M., Frysak Z., Sipr K. Symptomatic and asymptomatic primary hyperparathyroidism in outpatient care - current issues. Vnitr Lek. 2016;62(10):775-80.
10. Erbil Y., Kapran Y., Issever H. The positive effect of adenoma weight and oxyphil cell content on preoperative localization with 99mTc-sestamibi scanning for primary hyperparathyroidism. Am J Surg. 2008;195(1):34-9. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.01.040
11. Aleksandrov Y.K., Oralov D.V., Pamputis S.N. Morphofunctional parallels in primary hyperparathyiroidism. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2011;5(4):70-72. (In Russian)
