CC BY
30
Указанная зависимость степени осмотической активности растворов лекарственных средств от их концентрации легла в основу разработанного нами способа постмортальной экспертизы прижизненного влияния на осмотическое давление плазмы инфузионно введенных лекарственных средств.
Суть способа сводится первоначально к определению суммы лекарственных средств и плазмозамещающих жидкостей, наиболее значимых для ятрогенного изменения осмолярности плазмы в момент смерти пациента. Для этого из всех инфузионно введенных в клинике средств учитываются только те, которые оказались введенными в организм пациента перед его смертью за период времени, равный удвоенному периоду полувыведения каждого из них. Затем, в зависимости от концентрации, все введенные лекарства делятся на три группы: ниже 1% — гипоосмо-
тичные, от 1 до 2% — изоосмотичные, выше 2% — гиперосмотичные. После этого с учетом объемов введенных лекарств производится соответствующий математический расчет и дается заключение об общей гипо-, нормо- или гиперосмолярности суммы инфузионно введенных средств и их возможной роли в ятрогенном изменении осмотического давления плазмы, способном вызвать или усугубить прижизненное развитие гипо- или гиперосмотической комы.
Суть способа сводится к математическому определению суммарного осмотической активности растворов введенных в кровь пациента лекарственных средств, способных изменить осмолярность плазмы в процессе его смерти и явиться причиной развития прижизненной лекарственной ятрогении в виде гипо-или гиперосмотической комы.
Литература:
1. Витер В.И., ПоздеевА.Р., Закиров Т.Р., Поздеева Т.М. Некоторые правовые аспекты судебно-медицинского анализа ятроге-ний //Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск.: Экспертиза, 1999. — Т. XXXVII. — С. 40-41.
2. Витер В.И., Поздеев А.Р., Закиров Т.Р. Опыт судебно-медицинской и фармакологичекой оценки синдрома избыточной инфузии при травматическом шоке // Труды Ижевской государственной медицинской академии.—Ижевск: Экспертиза, 2000. — Т. XXXVIII. — С. 47-49.
3. Государственный реестр лекарственных средств. Т. 2. Типовые клинико-фармакологические статьи. Официальное издание (по состоянию на 1 августа 2000г.). — М.: ООО «Культурная инициатива», 2000. — 749 с.
4. Лоуренс Д.Р., БениттП.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т.2: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1991. — 704 с.
5. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Ред. A.A. Бунатян. — М.: Медицина, 1982. — 340 с.
6. Терехов В.З., Чернов А.Н., Фомина Н.В. Привлечение врача-клинического фармаколога к пато-анатомическому вскрытию как реализация законных прав граждан // Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск.: Экспертиза, 1999. — Т. XXXVII. — С. 41.
7. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. — СПб: Северо-Запад, 1999. — 656 с.
8.УраковА.Л. Основы клинической фармакологии. — Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат, 1977. —164 с.
9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. (формулярная система): Выпуск 1. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 975 с.
10. Юбилейная книга NJCER 1995 года. Общее руководство по радиологии. Ред. H.Petterson. В 2-х томах. Т.1. Методики. ЦНС. Мыщечно-скелетная система. Педиатрия. Молочная железа. Серия по медицинской визуализации. Институт NJCER. М.: РА «Спас». — 1996. — 668 с.
© Ю.С. Степанян, 2001 УДК 616.441-07:616-036.88
Ю.С. Степанян
МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕГО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА НА ВОЗДУХЕ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов) Управления здравоохранения Пермской области
В статье рассмотрены особенности структурно-функциональной перестройки щитовидной железы, позволяющие использовать их в качестве доказательных критериев смерти от переохлаждения.
MORPHOFUNCTIONAL ORGANISATION OF MICROCIRCULAR OF THYROID GLAND TISSUE IN THE CASES OF DEATH FROM TOTAL BODY HYPOTHERMIA ON AIR J.S. Stepanyan Perm
Peculiarity of structure-functional restruction of thyroid gland which allow to use them as proved criterions of death from total body hypothermia are considered.
Микрогемоциркуляция является своего рода базисным элементом системы кровообращения, кроме того, составляющим элементом органов и тканей. Термин «микроциркуляция» появился в 1954 году. Это поня-
тие охватывает множество процессов, происходящих в многочисленных кровеносных и лимфатических сосудах, где реализуется транскапиллярный обмен, обеспечивающий необходимый для жизни гомеостаз. Си-
стема микроциркуляции в современном понимании -это совокупность сосудов (капилляров, венул и артери-ол) с диаметром от 2 до 250 мкм (т.е. превышающие диаметр эритроцита не более чем в 10-12 раз) упорядочено расположенных в тканях и представляющих сложную организованную систему [1]. Материальной основой микроциркуляции является микроциркуля-торное русло, построенное из повторяющихся единиц - гистионов, объединяющих в себе микрососуды с определенными структурно-функциональными признаками. Обмен веществ между кровью и тканями осуществляется через стенку капилляров, терминальных артериол и венул. Микроциркуляция является фундаментальным процессом, посредством которого клетки тканей получают питание и освобождение от метаболитов. Функционирование любого органа и нормальный обмен веществ в нем невозможен без адекватной микроциркуляции. От степени микроциркуляции в большей степени заависит морфологическая картина различных состояний организма [4]. Микроциркуля-торное звено — это одна из первых систем в организме, которая вовлекается в патологический процесс при различных патогенных воздействиях [3, 5].
Основными сосудами микроваскуляторного русла, в которых осуществляется обмен между кровью и тканями, являются капилляры, имеющие диаметр от 2 до 12 мкм (реже до 20 мкм) и весьма различную длину. Стенка этих сосудов толщиной 0,5-1 мкм состоит из эндотелиального и базального слоев. Клеточные элементы ее представлены и перицитами, а роль неклеточного компонента выполняет базальная мембрана. Венозная часть микроваскулярного русла начинается с посткапиллярных (собирательных) венул, стенки которых обычно состоят из эндотелия и соединительнотканных элементов.
Во всех случаях смерти от общего переохлаждения организма на воздухе, в щитовидной железе выявлены нарушения морфо-функционального состояния сосудистого русла и гемодинамики. По нашему мнению, наиболее целесообразно при гистологическом исследовании микроциркуляторного русла щитовидной железы при смерти от общей гипотермии придерживаться следующей схемы описания:
— внутрисосудистые изменения;
— сосудистые изменения;
— внесосудистые изменения.
Внутрисосудистые изменения. Просветы вен и капилляров заполнены эритроцитами, свободно расположенными среди плазмы. Необходимо отметить расширение так называемого «осевого», аксиального слоя, состоящего из эритроцитов, вследствие уменьшения краевого, плазматического слоя. В большинстве вен плазматический слой исчез, и просвет сосуда выполнен массой четко очерченных эритроцитов. Данное проявление можно расценить как престаз. Часть капилляров резко полнокровна, просвет их выполнен эритроцитами, которые склеены в сплошную массу в виде гомогенных «столбиков», плазмы нет, или отмечается отмешивание плазмы от форменных элемен-
тов крови. Плазма при этом занимает периферическую часть просвета. В просвете отдельных сосудов эритроциты плотно прилежат друг к другу, образуя в капиллярах «монетные столбики». Эритроциты четко контурированы, лишь в отдельных капиллярах — гемолиз (описанное выше изменение расценивается как стаз). В просветах отдельных артериол видны плотные агрегаты из четких эритроцитов, которые лежат в центральных участках сосуда. Между агрегатами эритроцитов и стенкой сосуда отмечается просвет, заполненный плазмой, с примесью из единичных форменных элементов крови, расположенных беспорядочно. Гемолиза не отмечается. Крупные агрегаты форменных элементов крови вызывают закупорку отдельных артериол, что приводит к появлению капилляров, лишенных эритроцитов и содержащих одну лишь плазму. Такие капилляры называются «плазматические». Они не обеспечивают транскапиллярный обмен. Сосуды неравномерно полнокровны — резкое полнокровие венозно-капиллярной сети на фоне умеренного кровенаполнения артериол. Часть артериол с пустыми просветами. Отмечается острое нарушение гемоциркуляции на уровне венозно-капиллярного звена, по типу гиперемии.
Сосудистые изменения касаются толщины и формы сосуда, а также изменений его слоев. Стенки вен и капилляров набухшие, отечны, часть из них имбиби-рована четкими эритроцитами, часть с пропитыванием плазмой, обнаруживается набухание базальных мембран с началом дистрофических изменений эн-дотелиоцитов. Просветы вен паретически расширены, капилляры также с увеличенными просветами, овального вида. Артериолы неправильно-округлого или овального вида неравномерно полнокровны. Видны отдельные артериолы слегка фестончатого вида, с набухшим эндотелием, ядра эндотелиальных клеток ориентированы наклонно к просвету сосуда. Признаки нерезкого спазма части артериол можно объяснить особенностями реакции на растяжение: в начале просвет артерий довольно широкий, однако нарастающее тангенциальное напряжение стенки влечет за собой сокращение лейомиоцитов. Венозное полнокровие не ограничивается перестройкой венозного русла, оно включает венозно-артериальную реакцию. Последняя заключается в нерезком, рефлекторном спазме арте-риол и мелких артерий. Морфологическое проявление этой реакции наиболее выражено в органах, где нет других возможностей адаптации — депонирования или коллатерального венозного полнокровия. Сущность этой реакции заключается в предупреждении обратного кровотока из венозной системы в артериальную. Наибольшая степень деформации стенок сосудов отмечается в венулярном звене микро-циркуляторного русла — мешковидное выбухание стенок, резкое расширение просвета, переполнение кровью. При Шик-реакциях была отмечена следующая деталь — мембраны капилляров, окружающих фолликулы, богаты или содержат Шик-положитель-ное вещество.
Внесосудистые изменения проявляются острым нарушение гемоциркуляции по типу мелких перива-зальных геморрагий (преимущественно перивенуляр-ных и перикапиллярных). Выход эритроцитов из просветов капилляров и венул в окружающую ткань происходит без нарушения целости сосудистых стенок, чему способствует повышение проницаемости капилляров и разрыхление сосудистых стенок вследствие тканевой гипоксии. При диапедезе эритроциты проходят как между эндотелиальными клетками, так и непосредственно через их цитоплазму.
Резюмируя вышесказанное можно заключить, что при смерти от общего переохлаждения организма на воздухе, всегда развиваются микроциркуляторные нару-
шения, проходящие гемодинамическую и гемореологи-ческую стадии. Уже на высоте гемореологической стадии, выражающейся в появлении сладжей в микроцир-куляторном русле, возникают мелкоочаговые кровоизлияния. Изменения микрососудов щитовидной железы в целом однотипны во всех исследуемых микропрепаратах. Отмечается перестройка сосудистого русла с включением сосудов микрогемоциркуляции, изменения в которых преобладают на уровне венулярного звена.
Описанные изменения сосудов гемомикроцирку-ляторного русла составляют морфологический субстрат приспособительных (адаптивных) возможностей. Они возникают рефлекторно, как ответ организма на нарушения гомеостаза.
Литература:
1. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. — М.: Медицина, 1985.
2. Пермяков A.B., Витер В.И. Основы судебно-медицинской гистологии. — Ижевск: Экспертиза, 1994. — С. 97 -99.
3. Быков В.Л. Возрастные особенности кровоснабжение щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — № 2. — 1979. — С. 76-79.
4. Тимофеев И.В. Патология лечения. — Санкт-Петербург. — 1999. — С. 220-222,269-274.
5. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М. — 1985. — С. 30-47.
© А.Р. Поздеев, 2001 УДК 616.8-009.831-085
А.Р. Поздеев, Ф.Р. Авзалова
НЕКОТОРЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ИФ ВИПК МВД РФ (нач. — к.п.н. В.П. Соколов), Респуликанский клинический кардиологический диспансер (гл. врач — к.м.н. Е.Г. Одиянков) М3 Удмуртской Республики, Ижевск
В статье рассматриваются медико-правовые вопросы ненадлежащего оформления медицинской документации в стационарном периоде и обсуждаются проблемы, возникающие в судебно-медицинской практике при изучении профессиональных правонарушений медицинских работников, вносятся конкретные предложения по их рациональному решению.
SOME LEGAL MEDICAL ASPECTS OF MEDICAL MISTAKES OF FILLING OF THE MEDICAL DOCUMENTATION OF THE PATIENTS DIED IN HOSPITAL A.R. Pozdeev, F.R. Avzalova
The legal and medical questions of inadequate veneering of the medical documentation are discussed, the problems arising injudicial medicine are considered to practice at study of professional infringements of the doctors, the concrete offers concerning their rational decision are given.
В последние годы отмечается увеличение количества случаев обращения пациентов и их родственников в судебные и правоохранительные органы с заявлениями о ненадлежащем оказании медицинской помощи, в том числе по фактам причинения вреда здоровью и морального вреда [1,2, 7, 9,10]. В настоящее время возможность реализации прав граждан в области здравоохранения вполне доступна, благодаря принятым к настоящему времени законодательным актам, среди которых, прежде всего, следует указать такие, как Конституция РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Уголовный кодекс РФ, Гражданский кодекс РФ, закон РФ «О защите прав потребителей».
Никакая правоприменительная деятельность при рассмотрении вопросов, связанных с дефектами оказания медицинской помощи не может быть осуществлена без проведения экспертной деятельности, и, прежде всего, судебно-медицинской. Вообще, экспертный анализ
действий медицинских работников является одним из наиболее сложных, поскольку последние содержат в себе выраженные субъективный и этический компоненты [3]. Что касается последнего, то мысль о том, что вполне достаточно доверять совести врача, которую не могут заменить никакие юридические законы, по всей видимости, неверна, так как, совесть не может заменить юридические законы, хотя бы уже потому, что она наличествует в различной степени у разных субъектов [10].
Безусловно, никто кроме представителей правоохранительных органов не может делать выводы о виновности и ответственности медицинского работника, поскольку решение данных вопросов находится в их компетенции, однако не вызывает сомнения и тот факт, что принятие подобных решений в значительной степени зависит от анализа, производимого представителями здравоохранения — лечебно-контрольными комиссиями и судебно-медицинскими экспертами [5].
