Мониторинг женщин-носительниц вируса папилломы человека с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

МОНИТОРИНГ ЖЕНЩИН - НОСИТЕЛЬНИЦ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА С ФОНОВЫМИ И ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙКИ МАТКИ

Н.Н. Захирова, Н.Э. Атаханова, Б.К. Ирисбаев, Н.Н. Гаппарова

Ташкентская медицинская академия; Ташкентский городской онкологический диспансер; Институт генетики и экспериментальной биологии растений АН Республики Узбекистан

MONITORING OF FEMALE HUMAN PAPILLOMAVIRUS CARRIERS WITH BACKGROUND AND PRECANCER DISEASES OF THE CERVIX UTERI N.N. Zakhirova, N.E. Atakhanova, B.K. Irisbayev, N.N. Gapparova

Tashkent Medical Academy, Tashkent City Cancer Dispensary, Institute of Plant Genetics and Experimental Biology, Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan

In women with background diseases of the cervix uteri, human papillomavirus (HPV) types 16 and 18 infection was found in 26.9% of cases, while in those with varying cervical intraepithelial neoplasia, it was in 68.5% of cases, i.e. 2.5 times higher, mainly at the age of 25 to 30 years. Polymerase chain reaction serum assays for HPV infection were negative in 99.9% of cases.

After diathermoelectronization of the cervix uteri, HPV was identified in 28.6% of the female virus carriers with background diseases and in 49.9% of the women with varying dysplasia, i.e. half the female virus carriers in this group continued to have the earlier identified HPV types 16 and 18.

Key words: human papillomavirus, cancer of the cervix uteri, screening for cancer of the cervix uteri, erosion of the cervix uteri

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) все еще остается одной из наиболее часто встречающихся форм новообразований и является вторым по распространенности злокачественным новообразованием у женщин, что составляет 9,8% всех раковых заболеваний в данной популяции [1].

При анализе статистических данных по Ташкенту 2008 г. отмечена тенденция увеличения в 1,2 раза числа первично выявленных больных РШМ по сравнению с 2001 г. — со 112 до 135 случаев. Пик смертности (88 случаев) отмечен в 2006 г.

Несмотря на то что проблеме заболеваемости РШМ уделяется пристальное внимание как онкологов, так и гинекологов, в течение уже почти 100 лет и до настоящего времени многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики (особенно ранней) остаются открытыми.

Проведенные за последние 25 лет эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали связь между РШМ и вирусом папилломы человека (ВПЧ), в частности ВПЧ 16-го и 18-го генотипов, передаваемых в 46—76% случаев половым путем и относящихся по онкогенной значимости к группе высокого риска развития злокачественных новообразований шейки матки [2]. В то же время перечисленные генотипы вирусов являются условными патогенами и в 2—39% наблюдений обнаруживаются у абсолютно здоровых женщин [3]. В клиническом течении ВПЧ-ин-фекции выделяют несколько форм: классическую, субклиническую и латентную. Как правило, ла-

тентная форма протекает без проявления какой-либо симптоматики, но при этом диагностируется примерно в 5,5—37,5% случаев [4].

Несмотря на проведение научно-исследовательских работ в этом направлении, предлагаемые некоторыми авторами скрининговые программы не дают возможности проследить за ВПЧ-инфи-цированными женщинами с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в процессе их лечения и после него. Наблюдение за носителями вируса в динамике в течение нескольких лет показало, что за это время часть женщин избавились от вируса, а часть — вновь приобрели его. Частое приобретение и потеря ВПЧ без клинических проявлений характерны для женщин молодого возраста [5].

Кроме того, в прогрессировании ВПЧ-ин-фекции имеет значение наличие ряда кофакторов: цитомегаловирус (ЦМВ), уреаплазмоз, курение, ведение беспорядочной половой жизни [2, 4, 5]. Однако в популяции женщин Ташкента данная проблема пока еще не изучена.

Следует подчеркнуть, что в проведенных до настоящего времени отечественных научно-исследовательских работах материалом для исследования служили мазки с поверхности шейки матки, в ряде случаев биоптаты из шейки матки, тогда как нами выполнено исследование сыворотки крови всех обследованных пациенток с целью выявления ВПЧ инфекции посредством диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Диагностика опухолей репродуктивной системы

Диагностика опухолей репродуктивной системы

Таблица 1. Распределение пациенток

по группам и возрасту

Группа

18-30

Возраст, годы <40

<50 лет

Всего

1-я

2-я

3-я

Всего(я= 69)...

10 (38,5) 7 (36,8) 8 (25) 25 (36,2)

11 (42,4) 4 (21) 12 (50) 27 (39,1)

5 (19,2) 8 (42,1) 4 (16,7) 17 (24,6)

26 (100) 19 (100) 24 (100) 69 (100)

Примечание. Здесь и далее представлено число больных, в скобках — процент.

В связи с этим для оптимизации программы скрининга РШМ в популяции женщин Ташкента нами проведено исследование, целью которого было выявление частоты носительства ВПЧ 16-го и 18-го генотипов у пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки до и после лечения в сравнительном аспекте с больными РШМ на базе ПЦР-диагностики.

Материалы и методы

Всего нами обследованы 69 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет. По патологическим изменениям шейки матки и возрасту женщины были распределены на 3 группы (табл. 1).

Первую группу составили 26 (37,7%) пациенток с гистологически доказанным эндоцервико-зом и эрозированным эктропионом, 2-ю — 19 (27,5%) женщин с цервикальной интраэпители-альной неоплазией (ЦИН) различной степени, 3-ю — 24 (34,8%) больные РШМ 1—111 стадии.

Материалом для исследования послужили биоптаты и соскобы с поверхности шейки матки, которые помещались в специальные одноразовые пробирки фирмы «ЕррепдогГ» (Германия) со стерильным физиологическим раствором, а также сыворотка крови в количестве 1 мл, помещенная в идентичные пробирки без раствора.

ПЦР-диагностику ВПЧ проводили в лаборатории генной инженерии и биотехнологии Института генетики и экспериментальной биологии растений АН РУз.

В исследовании использовали тест-системы Gentex-Master-HPVСКРИНтм — ПЦР-тест и <^еП;ех-

Master-HPV Ь.гскринтм — ПЦР-тест (Ташкент), предназначенные для диагностики ВПЧ методом ПЦР.

Принцип работы тест-системы основан на использовании процесса детекции ДНК методом ПЦР, с помощью которого можно размножить и выделить определенную последовательность ДНК в количестве, превышающем первоначальное в 108 раз и выше. При осуществлении амплификации с помощью ПЦР применяли 2 не-модифицированных олигонуклеотидных праймера, синтезированных на основе уникальных нуклеотидных последовательностей генома ВПЧ.

Для «выравнивания» сиквенсов использована программа MegaLine, а для выбора праймеров — Primer Select («LazerGene», США).

Детекцию продукта ПЦР проводили электрофорезом в агарозном геле, окрашенном бромистым этидием, в ультрафиолетовом свете при длине волны 302 нм. Регистрацию результатов осуществляли визуально или с помощью фотографирования. Произведена идентификация ВПЧ 16-го и 18-го генотипов.

Полученные результаты подвергались статистической обработке на IBM PC P-II-400 с использованием программ Statgraphics v.7.0. и пакета электронных таблиц Exсel v.6.0. Различие показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюден-та. Результат считали достоверным при p<0,05. Результаты

Как видно из табл. 2, из числа обследованных женщин 1-й группы вирусы обнаружены у 7 (26,9%) пациенток, причем в одинаковом числе случаев, т.е. в 3 (11,5%), выявлены ВПЧ 16-го и ВПЧ 16-го и 18-го типов одновременно, тогда как ВПЧ 18-го типа имел место только в 1 (3,8%) наблюдении. У 19 (73%) женщин ВПЧ-инфекции не зафиксировано. Во 2-й группе были инфицированы 13 (68,4%) пациенток, у них также чаще выявлялись ВПЧ 16-го и ВПЧ 16-го и 18-го типов одновременно, т.е. 5 (26,3%) и 6 (31,5%) случаев соответственно, тогда как носи-тельство ВПЧ 18-го типа в данной группе установлено у 2 (10,5%) женщин. У 6 (31,6%) пациенток этой группы факт виру-соносительства не установлен. Положительные реакции на наличие ВПЧ-инфекции наблюдались в биоптатах из шейки матки, во всех образцах сыворотки крови отмечена отрицательная реакция.

Таблица 2. Частота выявления ВПЧ 16-го

и 18-го типов у женщин обследуемых групп

Группа Средний ВПЧ-тип Всего вирусо-

возраст, годы 16 16 и 18 18 носителей

1-я (n=26) 25±0,5 3 (11,5) 3 (11,5) 1 (3,8) 7 (26,9)

2-я (n=19) 30±0,7 5 (26,3) 6 (31,5) 2 (10,5) 13 (68,4)

3-я (n=24) 32±0,5 6 (25) 13 (54,2) 4 (16,7) 23 (95,8)

Всего (n=69) ... 14 (20,3) 22 (31,9) 7 (10,1) 43 (62,3)

Таблица 3. Кофакторы, влияющие на прогрессирование папилломавирусной инфекции

Кофактор Число

Группа ВПЧ + ЦМВ ВПЧ + уреаплазма курение, сигарет в день <5 > 5 беспорядочная половая жизнь обследованных женщин

1-я 2 (7,7) 1 (3,8) 2 (7,7) 4 (15,4) 2 (7,7) 26 (100)

2-я

3-я

1 (5,3)

1 (5,3)

2 (8,3)

3 (15,8)

4 (16,7)

2 (10,5)

3 (12,5)

19 (100) 24 (100)

Всего ... 2 (2,9) 2 (2,9) 5 (7,2) 11 (15,9) 7(10,1) 69 (100)

В 3-й группе ВПЧ-инфицированность наблюдалась у 23 (95,8%) из 24 пациенток, причем все положительные результаты отмечены в образцах биоптатов, и лишь у 1 больной в возрастной категории от 30 до 40 лет наличие ВПЧ 18-го типа прослежено в сыворотке крови. Чаще встречалась инфицированность ВПЧ 16-го и 18-го типов одновременно — 13 (54,2%) случаев, в то время как ВПЧ 16-го и 18-го типов имели место в 6 (25%) и 4 (16,7%) наблюдениях соответственно.

По данным, представленным в табл. 3, можно заключить, что синергизм ВПЧ и ЦМВ отмечен у 2 из 26 больных 1-й группы, что составило 7,7% случаев от числа пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки и 2,9% — от общего количества обследуемых женщин, тогда как в других обследуемых группах этот синергизм не прослежен. Присутствие ВПЧ и уреаплазмы наблюдалось у 1 (3,8%) пациентки 1-й группы и 1 (5,3%) — 2-й. В 3-й группе признаков наличия синергизма ВПЧ с ЦМВ и уреаплазмой не выявлено.

Среди всех обследуемых женщин 5 (7,2%) пациенток курили <5 сигарет в день, тогда как 11 (15,9%) — > 5 сигарет. Ведение беспорядочной половой жизни, т.е. наличие > 5 половых партнеров, также отмечено у больных всех групп — 10,1% случаев, тогда как у женщин 3-й группы данный показатель составил 12,5%.

Всем обследованным нами пациенткам была проведена диатермоэлектроконизация (ДЭК) шейки матки в условиях Ташкентского городского онкологического диспансера, после чего через 3

мес у них были взяты соскобы с поверхности шейки матки на выявление ВПЧ 16-го и 18-го типов посредством ПЦР-диагностики.

В табл. 4 представлены результаты данного исследования.

Как видно из табл. 4, у 10 (47,6%) инфицированных ранее пациенток после локального лечения (ДЭК шейки матки) присутствовала ВПЧ-инфекция. Чаще отмечалось наличие ВПЧ 18-го типа в обеих группах женщин — 2 (28,6%) и 4 (28,6%) случая соответственно, тогда как ВПЧ 16-го типа выявлен у 1 (14,3%) пациентки из числа вирусоносительниц 1-й группы и у 1 (7,1%) — 2-й. Одновременное обнаружение ВПЧ 16-го и 18-го типов наблюдалось у больных 2-й группы — 2 (14,3%) случая из числа ранее инфицированных во всех возрастных категориях, но большее число вирусоносительниц были в возрасте 25±0,5 годы.

Обсуждение

В нашем исследовании частота инфициро-ванности ВПЧ, по данным ПЦР-диагностики, составила 44,4%, а по результатам исследований, проведенных в клинике Калифорнийского университета, этот показатель равен 46% [6]. Положительная ПЦР-реакция на ВПЧ наблюдалась преимущественно у женщин в возрасте от 25 до 30 лет, что совпадает с данными литературы [6, 7].

Следует подчеркнуть, что в нашей работе носительство ВПЧ у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки имело место в 26,9% случаев, в то время как у женщин с дисплазией

Таблица 4. Частота выявления носительства ВПЧ 16-го и 18-го типов

у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки через 3 мес после ДЭК шейки матки

Средний 1-я группа (п=7) 2-я группа (п=14) Всего (п=20)

возраст, годы 16 16, 18 ВПЧ-тип 18 16 16, 18 18

25±0,5

30±0,7

32±0,5

1 (14,3)

2 (28,6)

1 (7,1)

1 (7,1) 1 (7,1)

2 (14,3) 1 (7,1) 1 (7,1)

6 (28,6) 3 (14,3) 1 (4,8)

Всего . 1 (14,3) — 2 (28,6) 1 (7,1) 2 (14,3) 4 (28,6) 10 (47,6)

Диагностика опухолей репродуктивной системы

Диагностика опухолей репродуктивной системы

шейки матки — в 68,4%, т.е. в 2,5 раза больше, чем в 1-й группе. Наличие ЦМВ-инфекции, по данным нашего исследования, зафиксировано в 7,7%, уреаплазмоз — в 9,1% наблюдений, по сведениям других авторов [5], этот показатель составляет 22 и 24% соответственно. Такие факторы риска прогрессирования ВПЧ-инфекции, как курение > 5 сигарет в день и ведение беспорядочной половой жизни, наблюдались у пациенток обеих групп приблизительно в одинаковом числе случаев. Сочетание > 2 кофакторов усиливает прогрессирование ВПЧ-инфекции [4]. На основании данных табл. 3 можно сделать вывод о том, что распространенность ВПЧ-типов — 16-го и 18-го была более высокой у больных с предраковой патологией шейки матки, чем у пациенток с фоновыми заболеваниями данной локализации.

С учетом результатов собственных исследований также следует отметить, что после локального лечения (ДЭК шейки матки) ВПЧ-инфекция продолжала сохраняться почти у половины (47,6%) вирусоносительниц. Более того, преобладало наличие одновременно 2 типов ВПЧ — 16-го и 18-го — 31,9% случаев, затем ВПЧ 16-го типа — 20,3%. Однако ВПЧ 18-го типа чаще встречался после проведения ДЭК шейки матки, что свидетельствует о его агрессивности [8]. Это подтверждается также определением данного генотипа в сыворотке крови больной — 1,1%.

По данным литературы [4, 9, 10], особенностью инфицирования ВПЧ является способность вируса к самопроизвольной регрессии при отсутствии ЦИН (66,7% случаев), ЦИН I (50—55%), II (43—56%), III (20,7%) степени. Таким образом, чем выраженнее поражение шейки матки, тем ниже частота регрессии.

Заключение

Инфицирование ВПЧ 16-го и 18-го типов у женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки зафиксировано в 26,9% случаев, а у пациенток с ЦИН различной степени — в 68,5% (в 2,5 раза больше), в основном в возрасте от 25 до 30 лет. Исследование сыворотки крови на наличие ВПЧ-инфекции, по результатам нашего исследования, не является целесообразным, так как в 99,9% случаев был получен отрицательный результат.

При контрольном проведении ПЦР-диагно-стики ВПЧ-инфицированных женщин после выполнения им ДЭК шейки матки факт вирусоноси-тельства установлен у 28,6% пациенток с фоновыми заболеваниями и у 49,9% пациенток с ЦИН различной степени т.е. почти половина вирусоносительниц этой группы женщин не избавилась от идентифицированных ранее вирусов 16-го и 18-го типов. По данным литературы [11], проведение ДЭК шейки матки позволяет добиться полного излечения от ВПЧ-инфекции в 94% наблюдений. Однако в случае если ВПЧ-инфекция продолжает сохраняться и после этого лечения, что было установлено и по результатам нашего исследования, то возможен весьма высокий риск развития рецидива дисплазии — 8,6% [12]. В связи с этим основными компонентами комплексного лечения ВПЧ-инфицированных женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки являются проведение системной противовирусной терапии и диспансерное наблюдение этих пациенток с последующим контрольным исследованием у них мазков с поверхности шейки матки при помощи метода ПЦР каждые 6 мес, что поможет выделить группу женщин с высоким риском развития РШМ и определить контингент, подлежащий ВПЧ-вак-цинации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. Практ онкол 2002;3(3): 156—65.

2. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. и др. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. Вестн дерматол венерол 1998;(6):48—51.

3. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и др. Папилломавирусная инфекция

у здоровых женщин Санкт-Петербурга. Вопр онкол 2000;46(2):175—9.

4. Волков В.Г., Захарова Т.В.

Роль вируса папилломы человека

в возникновении рака шейки матки. Вестн нов мед технол 1999;(2):85—8.

5. Филатенков А.Г., Богатырева И.И., Самсонов В.А. и др.

Особенности клиники и лечения урогенитальных поражений ВПЧ у женщин на фоне других заболеваний, передаваемых половым путем. Вестн дерматол венерол 1997;(3):73—6.

6. Голованова ВА, Новик В.И., Гуркин ЮА. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции

и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков. Вопр онкол 1999;(6): 623—6.

7. Cecchini S., Grazzini G., Iossa A. et al. Subclinical vulvar papillomavirus infection. J Reprod Med 1991;36(2):143—6.

8. Хмельницкий О.К.

Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки

и тела матки. — СПб., 1999.

9. Дубенский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор). Рос журн кож венер бол 2000;(5):50—5.

10. Abadi M.A., Ho G.Y., Burk R.D. et al. Stringent criteria for histological diagnosis of koilocytosis fail to eliminate overdiagnosis of human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia grade 1. Hum Pathol 1998;29(1):54—9.

11. Kusera E., Sluitz G., Czervenka K.

Is high risk HPV-infection associated with cervical intraepithelium neoplasia? Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2001;100(1):72—6.

12. Вишневский А.С.,

Сафронникова Н.Р. Дискуссионные вопросы лечения папилломавирусной инфекции шейки матки. Практ онкол 2002;3(3):166—72.