CC BY
88
фекционных болезней БГУ Тел. 8914 6356314, e-mail: marina 2007sh.
Алексеев Виктор Баторович - заместитель главного врача по лечебной работе городской инфекционной больницы, тел. 41-67-21.
Сымбелова Татьяна Аюшеевна - главный врач МУЗ «Городская инфекционная больница», тел. 41-67-21.
Shirapova Marina Sodnomovna - candidate of
medical sciences, senior lecturer, department of infectious diseases, Buryat State University. tel. 89146356314, e-mail: marina 2007sh.
Alekseev Victor Batorovich - chief of medical care, MUZ Minicipal Infectious Diseases Hospital, tel.: 41-6721.
Symbelova Tatyana Ayusheevna - head physician, MUZ Minicipal Infectious Diseases Hospital, tel.: 41-67-21.
УДК 618.146
Т.Н. Чимитдоржиева, Л.М. Жовтун, А.О. Занданов, А.П. Перинов, Л.Д. Цыцыктуева
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ШЕИКИ МАТКИ И ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В НЕКОТОРЫХ РАЙОНАХ БУРЯТИИ
В статье представлены данные анализа заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в Республике Бурятия за последние 6 лет. Представлен первый опыт изучения распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ) среди женщин, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем, среди которых были пациентки, страдающие фоновой и предраковой патологией шейки матки. Исследование продемонстрировало наличие высокого уровня инфицированности (31%) вирусом папилломы человека высококанцерогенного риска (ВКР). При этом наиболее распространенными типами являются HPV16, 31, 33 типов.
Ключевые слова: рак шейки матки, заболеваемость, вирус папилломы человека.
T.N. Chimitdorzhieva, M.L. Zhovtun, A.O. Zandanov, A.P. Perinov, L.D. Tsytsyktueva
THE ANALYSIS OF MORBIDITY OF CERVICAL CANCER AND GETTING INFECTION WITH THE HUMAN PAPILLOMA VIRUS IN SOME DISTRICTS OF THE REPUBLIC OF BURYATIA
In the article the data of analysis of morbidity of cervical cancer (CC) in the republic of Buryatia for the last 6 years have been presented. The first experience of studying the prevalence of human papilloma virus (HPV) among women has been presented. These women have been examined for the presence of sexually transmitted diseases, among them the patients who have been suffering of background and precancerous pathology of cervix. The research risk has shown highly carncerous risk (HCR) because of the high level of getting infection (31%) by human papilloma virus. The most common types are HPV of 16, 31, 33 types.
Keywords: cervical cancer, morbidity, human papilloma virus.
Актуальность и состояние проблемы.
Одной из актуальных проблем практической гинекологии является выявление и тщательный отбор больных с повышенным риском возникновения РШМ и контроль за их состоянием.
По распространенности среди онкологических заболеваний женщин репродуктивного возраста рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в мире и в России. В последние годы наблюдается тенденция роста заболеваемости данной патологией в молодом возрасте - до 30 лет [5]. Стадийность и длительность развития цервикального рака позволяют применять скрининговую методику для выявления процесса на стадии предрака - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Традиционным методом скрининга цервикальной неоплазии в большинстве
стран мира являются мазки по Папаникалау.
Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и предкли-нические формы рака. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влиянием скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80%) в возрасте старше 20 лет.
По степени охвата женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны. Меньшее развитие получили программы скрининга РШМ в Сибири и на Дальнем Востоке [2].
В патогенезе РШМ основную роль играют экзогенные факторы. Среди них главными считаются ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 генотипов.
Факторами риска РШМ, кроме вирусной инфекции, являются: раннее начало половой жизни, высокая фертильность, низкая половая гигиена, иммунодефицит, заболевания, передающиеся половым путем, курение [1; 9]. Многие зарубежные авторы подчеркивают риск возникновения РШМ у женщин, относящихся к группам малообеспеченного населения, что связывается с отсутствием половой гигиены [8].
В экономически развитых странах наблюдается рост заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Одни авторы указывают на возраст до 45 лет, другие - на возрастной промежуток 4550 лет и более, особенно среди многорожавших и рано вступивших в половую жизнь женщин [3].
За последние годы открыто множество вирусов, способных вызывать опухолевую трансформацию клеток. Число инфицированных папилло-мавирусной инфекцией в мире за последние десятилетия увеличилось более чем в 10 раз. Каждый год регистрируется почти 30 000 000 новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции
[4].
ВПЧ-тестирование - это важная эволюционная ступень, через которую цервикальный скрининг проходит в настоящее время. В последние два десятилетия произошел революционный прорыв в понимании молекулярного патогенеза и биологии цервикального рака. Теперь известно, что необходимым условием его развития является персистирующая папилломавирусная инфекция (ПВИ) типами высокого канцерогенного риска. ДНК ВПЧ может быть найдена практически во всех случаях заболевания [8].
Идентифицировано более 120 типов ВПЧ, а перечень высоко канцерогенных типов продолжает расти: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. Известно, что наиболее часто выделяемыми при РШМ типами ВПЧ являются 16 и 18 типы (70, 7%), а в сочетании с 31 и 45 типами РШМ выявляются в 80-82% случаях.
Удельный вес обнаружения ВПЧ в различных возрастных группах показал, что у женщин в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-65 лет он составляет 33; 15; 9 и 6% соответственно. В РФ признаки ВПЧ-инфекции выявляется у 15-34% общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем [7].
Несмотря на значительную распространенность папилломавирусной инфекции в мире, сведения о HPV-носительстве по России малочисленны. Подобные исследования стали появляться совсем недавно, и вследствие того, что подвержены этому эксперименту только определенные группы населения, то результаты не могут быть экстраполированы на всю популяцию в целом. Так, исследования санкт-петербургских ученых указывают на наличие 30% инфицированных среди практически здоровых женщин (Александрова Ю.М. с соавт., 2000), об инфицированности генитальным HPV в России в пределах от 15 до 18% сообщают Сидоренко Ю.С. с соавт. (1999), причем 15,8% из них ассоциированы с раком шейки матки. Другие авторы указывают на инфицированность 34,4% среди обследованных (Максимов С.Я. с соавт. 1999 г.). По данным Л.А. Коломиец (2002), частота встречаемости онкотропных вирусов папилломы человека среди обследованного населения в г. Томске и Томской области составляет 15%. По данным И.Н. Видяевой [12], общая инфицированность ВПЧ в Республике Тыва составляет 74,4 ±4,6%. В группе здоровых женщин ДНК ВПЧ выявлена в 47%. В группах с фоновыми патологиями шейки матки и у больных раком шейки матки в 82 и 91% случаев соответственно.
Цель работы. Изучение заболеваемости РШМ в Республике Бурятия и определение частоты встречаемости ВПЧ высокого канцерогенного риска у пациенток с фоновой и предраковой патологией шейки матки.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ заболеваемости и смертности от РШМ по статистическим данным Республиканского онкологического диспансера за период 2004-2010 гг.
Обследованы 263 женщины (средний возраст
- 33,8±1,2) с фоновой патологией шейки матки, которые обратились в различные медицинские учреждения для выявления заболеваний, передающихся половым путем. Материалом для исследования служили соскобы эпителия из эндо- и экзоцервикса, полученные с помощью цервикального комбинированного зонда в пробирку со специальной транспортной средой. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с использованием набора «ДНК-сорб-АМ» по методике, предлагаемой к набору. Полученные образцы анализировали методом ПЦР в реальном времени на наличие ДНК ВПЧ с одновременным определением вирусной нагрузки с исполь-
зованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ ВКР cкpин-титp-FRT-4x» на амплификаторе <^5» (фирма «Био-Рад», США). Генотип вируса высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы) определялся набором «АмплиСенс ВПЧ ВКР cкpин-гeнoтип-FRT-4x». Все наборы производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва.
Результаты и обсуждение.
В структуре онкологических заболеваний в
Бурятии РШМ составил в 2007 г. - 6,4% и занял 4-е место, а первичная регистрация злокачественных новообразований шейки матки с 2003 г. возросла и составила в 2007 г. 28,6 человек на 100 тыс. населения, что отражено в таблице 1. Ежегодно в Бурятии с 2003 г. выявляется более 120 новых случаев РШМ. Затем отметилась тенденция к снижению заболеваемости и в 2010 г. она составила 18,9 на 100 тыс.
Таблица 1
Показатели заболеваемости женщин РШМ в Российской Федерации и Республике Бурятия за 2005-2009 гг. по данным официальной медицинской статистики (на 100 000 женского населения)
РЕГИОН ГОДЫ
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Бурятия 19,5 25,3 24,1 24,2 28,6 28,0 23,7 18,9
Россия 15,9 16,6 16,9 17,3 17,6 18,1 18,8 -
По представленным данным (табл. 1) видно, что заболеваемость РШМ в 2004-2009 гг. была достаточно высокая. С 2003 г. регистрация злокачественных новообразований шейки матки возрастала и составила 28,6 на 100 тыс. населения в 2007, в 2008 г. - 28,0.
В таблице 2 представлены показатели выявляемое™ РШМ на ранних (1 и 2) стадиях. Однако последние показатели по РБ в отдельные годы превышают средние по России, как, например, в 2006, 2007 г., а в целом их можно считать на уровне российских показателей.
Таблица 2
Выявляемость РШМ на ранних стадиях (1-11) заболевания в Российской Федерации и Республике Бурятия за 2005-2010 гг., по данным официальной медицинской статистики
(на 100 000 женского населения)
Регион/год 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Бурятия 48,8 58,7 60,0 55,6 43,3 41,67
Россия 59,5 59,2 58,3 58,5 59,7 -
Представленные цифры общей заболеваемо- ность женщин от РШМ, превышающая вдвое та-
сти, несомненно, очень настораживают онколо- ковую по РФ за последние 5 лет (табл. 3).
гическую службу республики и особенно смерт-
Таблица 3
Показатели смертности женщин от РШМ в Российской Федерации и Республике Бурятия за 2005-2010 гг. по данным официальной медицинской статистики (на 100 000 женского населения)
Регион/год 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Бурятия 15,1 12,4 17,5 17,2 17,7 13,4
Россия 7,8 7,9 8,08 7,9 8,1 -
При анализе заболеваемости РШМ в республике выявлено, что она в большей степени поражает женщин в наиболее трудоспособном возрасте, в репродуктивном периоде: (31-40 и 41-50 лет), ког-
да они активно занимаются воспитанием детей, заняты карьерой, участвуют в социальной жизни и вносят вклад в развитие общества (табл. 4).
Таблица 4
Возрастная структура женщин, страдающих раком шейки матки, за 2006-2008 гг. по данным Республиканского онкологического диспансера
Год Возрастные группы Общ кол-во
15-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет > 70 лет
2006 6 (4,88%) 23 (18,70%) 43 (34,96%) 27 (21,95%) 11 (8,94%) 13 (10,57%) 123
2007 12 (8,28%) 30 (20,69%) 32 (22,07) 34 (23,45%) 19 (13,10%) 18 (12,41%) 145
2008 9 (6,34%) 33 (23,24%) 41 (28,87%) 27 (19,01%) 17 (11,97) 15 (10,56%) 142
И, следовательно, необходимо с более раннего возраста охватывать женское население системой цитологического скрининга, тестированием на ВПЧ. По представленным данным следует полагать, что в Бурятии низки показатели диагностики РШМ при профилактических осмотрах.
Учитывая достаточно высокие показатели заболеваемости РШМ в Бурятии, необходимо активно диагностировать предраковые состояния шейки матки с помощью известных общепринятых методов исследования: кольпоскопического, цитологического и гистологического. В настоящее время все хирургические методы лечения должны сочетаться с патогенетической терапией. Это обстоятельство обусловлено тем, что частота рецидивов дисплазий эпителия шейки матки после деструктивных методов лечения достаточно высока. Причина этого явления кроется в том, что
остается в наличии ведущий фактор - вирусная инфекция. Все пациентки с патологией шейки матки, в частности, с диспластическими изменениями эпителия шейки матки должны быть подвергнуты обследованию на наличие ВПЧ.
На основании приказа №366 - от 17.04.09 г. М3 РБ «О реализации проекта по вторичной профилактике предраковых заболеваний и рака шейки матки» сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БГУ совместно с Министерством здравоохранения РБ проведено изучение частоты встречаемости ВПЧ высокого канцерогенного риска у больных с фоновой патологией шейки матки в ряде районов республики (Кабанском, Мухоршибирском, Селенгинском) и Улан-Удэ, результаты которого представлены в табл.5.
Таблица 5
Частота ВПЧ-инфекции у женщин с патологией шейки матки в некоторых районах и в г. Улан-Удэ, при п=263 женщины
Результаты молекулярно-биологического тестирования на HPV в целом по данным нашего исследования
Анализ распространенности ВПЧ ВКР свидетельствует о наличии ВПЧ ВКР почти в каждом третьем случае.
Таблица 6
Распределение HPV «+» инфицированных женщин по возрастным группам
№ ЛПУ ВСЕГО 15-30 ЛЕТ 31-50 ЛЕТ > 50 ЛЕТ
1 ГУЗ «РПЦ» 13 7 (54%) 6 (46%) -
2 ГУЗ «РКГБ» 23 18 (78%) 5 (22%) -
3 ГУЗ «РКБ им. H.A. Семашко» 22 12 (54%) 10 (46%) -
4 МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» 9 1 (11%) 7 (78%) 1 (11%)
5 МУЗ «Гусиноозерская ЦРБ» 6 5 (83%) 1 (17%) -
6 МУЗ «Кабанская ЦРБ» 9 4 (44%) 4 (44%) 1 (12%)
ИТОГО 82 47 (58%) 33 (40%) 2 (2%)
Результаты таблицы 6 свидетельствуют о том. что инфицированность ВПЧ выше в возрастном периоде 15-30 лет, что соответствует литературным данным. Инфицированность ВПЧ превалирует среди женщин 15-25 лет, уменьшаясь с возрастом (Роговская С.И., 2008). Средний возраст инфицированных составил 28,7±2,3 год. Представленные данные позволяют определить группу риска по развитию персистирующей инфекции и дальнейшем развития ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.
Следующим этапом нашей работы явилось изучение частоты встречаемости ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска - 16, 18, 31, 33 типов. В таблице 7 представлены данные распределения ВПЧ по генотипам.
Оказалось, что среди инфицированных наиболее распространенным является HPV - 16, 31,33 типы, преобладающим является 16 тип. В г. Томске и Томской области (Коломиец Л.А., 2002) преобладает 18 тип HPV инфекции.
Таблица 7
Распределения ВПЧ по генотипам высокого онкогенного риска - 16, 18, 31 и 33 типы
№ ЛПУ Общее кол-во HPV «+» 16 18 31 33
1 ГУЗ «РПЦ» 13 3 (25%) 1 (8%) 3 (25%) 3 (25%)
2 ГУЗ «РКГБ» 23 8 (35%) - 3 (13%) 5 (22%)
3 ГУЗ «РКБ им.Н.А. Семашко» 22 4 (18%) 3 (14%) 7 (32%) 2 (9%)
4 МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» 9 4 (44%) - 2 (22%) -
5 МУЗ «Гусиноозерская ЦРБ» 6 3 (50%) - 2 (33%) 1 (17%)
6 МУЗ «Кабанская ЦРБ» 9 - 2 (22%) - 1 (11%)
Итого: 82 18 (22%) 6 (7%) 14 (17%) 12 (15%)
альных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки // Заболевание шейки матки, влагалища и вульвы / под ред. В.Н. Прилепской - М.: МЕДпресс, 2000.
- С. 139-152.
6. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папил-ломавирусная инфекция и рак шейки матки. - Томск. 2004 - С. 10-13.
7. Коломиец Л.А. Возможности профилактики рака шейки матки в молодом возрасте: материалы II Сибирского конгресса акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. - Новосибирск, 2009. - С. 14-16.
8. Максимов С.Я. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин // Вопросы онкол. - 2003. -Т.49, №4. - С. 496-501.
9. Максимов С.Я., Савичева А.М., Башмакова М.А. Роль опухоль-ассоциированных типов папилло-мавирусной инфекции гениталий в генезе фоновых заболеваний эктоцервикса, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки // Вопросы онкологии. - 1999. - Т. 45, №6. - С. 627-629.
10. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акушерство и гинекология. - 2006. Приложение. - С. 51-56.
11. Миллер А.Б. Программы скрининга на рак шейки матки (организационные рекомендации). -ВОЗ, Женева, 1994. - С. 10-23.
12. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Диас Е.Л. // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. - С. 355-357.
Чимитдоржиева Татьяна Намжиловна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, онколог Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета БГУ 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, e-mail chtn2008@ mail.ru
Заключение. Результаты нашего рекогносцировочного исследования на инфицированность ВПЧ в республике показали, что она высока, причем преобладающее количество приходится на молодой работоспособный возраст. Исследование инфицированности ВПЧ высококанцерогенного риска (ВКР) показало его наличие в каждом третьем случае у пациенток, страдающих фоновой и предраковой патологией шейки матки. Наиболее распространенным является HPV - 16, 31, 33 типов. Отсюда необходимо более широко охватывать женское население профилактическими осмотрами, с обязательным цитологическим исследованием мазков с шейки матки. А внедрение скрининговой программы выявления ВПЧ -инфекции и комплексного подхода к диагностике заболеваний шейки матки будет способствовать реальному снижению уровня заболеваемости и смертности от РШМ. Представленные результаты являются предварительными и требуют дальнейшего тщательного изучения и анализа. На втором этапе планируется обследование больных раком шейки матки.
Литература
1. Александрова Ю.Н., Лыщев A.A. Вопросы онкологии. - 2000. - Т. 46. - №2. - С. 175-179.
2. Бохман Я.В., Лютра УК. Рак шейки матки. - Кишинев, 1991. - С. 23-25.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. -СПб., 2002. - С.208-209.
4. Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Писарева Л.Ф. и др. Частота выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста Республики Тыва // Бюл. СО РАМН. - 2008.
- №3. - С. 13-17.
5. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпители-
Жовтун Людмила Марковна - зам. председателя Комитета медицинской, лекарственной помощи и профилактики М3 РБ, начальник отдела медицинской помощи взрослому и детскому населению и лицензирования. М3 РБ, 670000, г. Улан-Удэ, Дом Правительства, 21-87-46, e-mail: [email protected]
Занданов Александр Октябрьевич. - кандидат медицинских наук, зам. министра, председатель Комитета медицинской, лекарственной помощи и профилактики М3 РБ. 670000, г. Улан-Удэ, Дом Правительства, 21-23-86.
Перннов Александр Петрович - кандидат медицинских наук, главный врач Республиканского онкологического диспансера, 670047, Пирогова 32, 43-72-40, e-mail: [email protected]
Цыцыктуева Людмила Доржиевна - зам. главного врача по организационно-методической работе Республиканского онкологического диспансера, 670047, Пирогова 32, 43-90-37.
Chimitdorzhieva Tatyana Namzhilovna - candidate of medical sciences, obstetrician-gynecologist, oncologist, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital, associate professor, department of obstetrics and gynecology with
УДК 616.2 - 053.2
a course of pediatrics, medical faculty, Buryat State University. 670031, Ulan-Ude, Pavlov str., 12, e-mail [email protected]
Zhovtun Ludmila Markovna - deputy chairman, committee of medical, pharmaceutical care and prophylaxis, Ministry of Health, chief of department of medical care for adult and children population and licensing, Ministry of Health. 670000, Ulan-Ude, Government House, tel. 21-87-46, e-mail [email protected].
Zandanov Alexander Oktyabrevich - candidate of medical sciences, deputy minister, chairman of committee of medical, pharmaceutical care and prophylaxis, Ministry of Health. 670000, Ulan-Ude, Government House, tel. 2123-86.
Perinov Alexander Petrovich - candidate of medical sciences, chief physician, Republican Oncology Center. 670047, Pirogov str., 32, tel. 43-72-40, e-mail: brod_ [email protected].
Tsytsyktueva Ludmila Dorzhievna - deputy chief physician on organizational and methodical work, Republican Oncology Center. 670047, Pirogov str. 32, tel. 43-90-37, e-mail: brod_omk@mail. ru
O.t. Миткинов, C.A. Гармаева, A.A. Цыремпилова
НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Применение неинвазивной вентиляции легких у новорожденных лишь недавно стало приемлемой альтернативой традиционной искусственной вентиляции. Несмотря на кажущуюся простоту и неоспоримые положительные моменты, метод не лишен недостатков и противопоказаний.
Ключевые слова: неинвазивная вентиляция, респираторный дистресс, синдром.
O.E. Mitkinov, S.A. Garmaeva, A.A. Tsyrempilova
NON-INVASIVE VENTILATION OF LUNGS AT NEONATES
The use of noninvasive ventilation at neonates has only recently become an acceptable alternative to conventional artificial ventilation. Despite its apparent simplicity and positive aspects, the method is not without drawbacks and contraindications.
Keywords: noninvasive ventilation, idiopathic respiratory distress, syndrome.
Краткая история развития неинвазивной вентиляции легких
О применении метода СРАР в неонатологии впервые сообщено в статье G.A. Gregory и соавторов [8]. В 1971 г. они применили СРАР у 20 новорожденных детей, создавая давление более 12 мм рт. ст. через интубационную трубку или посредством создания положительного давления в камеру, окружающую голову ребенка (Gregory head box).
Дальнейшее развитие методики СРАР позволило предположить, что найдено «недостающее звено» между стартовыми методами оксигеноте-
рапии и искусственной вентиляцией легких при лечении респираторного дистресс синдрома.
В 1971-1973 гг. P.M. Dunn с успехом применяет «Gregory box» у недоношенных новорожденных весом 1220-2330 г. наряду с традиционной ИВЛ (IPPV) [6]. Однако сложность конструкции, проблемы с устранением утечки газовоздушной смеси и трудность ухода за головой ребенка заставили специалистов искать другие возможности применения СРАР.
Использование лицевых масок и других устройств с жестким прикреплением к шее приводило к увеличению числа осложнений, в том
