CC BY
13
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
УДК 617. 55 - 007. 43 - 056. 5 - 089
Лавренко Д.О., Капустянський Д.В., Ocinoe О.С., Кучеренко Д.О. МОН1ТОРИНГ ПОКАЗНИК1В ЦЕНТРАЛЬНО! ГЕМОДИНАМ1КИ ПРИ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ У ХВОРИХ З ОЖИР1ННЯМ
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни „Укра'шська медична стоматолопчна академiя" м.Полтава
В умовах х1рург{чного в{ддшення лтувального закладу м. Полтава за пергод 2004-2008 ргк пролгковано 106 хворих з вентральными грижами та ожирнням. З них 11 (10,3%) чоловт{в, 95 (89,6%) жгнок. Се-реднгй вж пащентв складав 53 роки. У 47 хворих застосовували запропоновану градацю вибору пластик: аутопластику при 1ДЧС до 5%, метод "sub lay" при 1ДЧС в{д 5 до 15%с, метод " sub lay - in lay" - змушено використовували при дефiцитi тканин у дтянщ грижового дефекту з 1ДЧС >15%с. Запропонована градащя використання рiзновидiв пластик супроводжувалась вiдсутнiстю патологг-чних змт з боку показнитв центральног гемодинамжи в до^джуваних периодах.
Ключов1 слова: вентральн гриж1, ожиршня, внутр1шньочеревний тиск, внутр1шньочеревна ппертенз1я, ¡ндекс дефекту черевно'' ст1нки, дихальн розлади.
Вступ
В сучасних умовах гриженосшство вважаеться масовим захворюванням i перетво-рилося у складну медичну та со^альну проблему [2,5,7,10]. Актуальнють и пщкреслюють не завжди прогнозован наслщки оперативних втру-чань [1,6,7,9,12]. Хворi з вентральними грижами (ВГ), поеднаними з ожиршням, формують постiйний контингент хiрургiчних стацiонарiв i Тх ктькють постiйно збiльшуеться [3,4,8,10,12]. Лiкування i реабiлiтацiя таких хворих дотепер представляе досить складну i актуальну проблему в ^рургп, що пов'язане з розвитком ди-хальних розладiв (ДР) [1,4,8,11]. Вважаемо, що розвиток дихальних розладiв пов'язаний з не-адекватним використанням того чи шшого виду абдомiнопластики, що спричиняе зменшення об'ему черевно' порожнини з виникненням внутршньочеревноТ гшертензи (ВЧГ) та послщуючоТ дихальноТ дисфункци у вiдповiдь як результат.
Мета дослвдження
Покращити результати лкування хворих з ВГ та ожиршням шляхом поетапного мошторингу показниш центрально' гемодинамiки, що дозво-ляе вчасно дiагностувати розвиток дихальноТ дисфункци i об'ективiзувати вибiр методу пластики грижового дефекту, за умов виключення розвитку в шсляоперацшному пер^ ВЧГ.
Матерiали та методи
В умовах хiрургiчного вiддiлення багатопро-фтьного лiкарняного закладу м. Полтава, для реалiзацiТ поставлено' мети нами дослщжено 106 хворих. Чоловiкiв було 11 (10,3%), жшок - 95 (89,6%). Середнш вiк пацiентiв становив 53 роки. Головним етюлопчним критерiем появи ВГ стали оперативн втручання: на органах системи трав-лення 25 (23,5%); пнеколопчы операци 22 (20,7%); уролопчы операци 5 (4,7%); операци з приводу онкопатологи 6 (5,6%); лапаротомiя (дн агностична, травма живота) 7 (6,7%); первинн операци з приводу первинних гриж (пупочы, бн лоТ лiнiТ живота) 12 (11,4%); а також операци з приводу рецидивних вентральних гриж 21 (19,8%). Решту вщ загальноТ кiлькостi становили
спонтанн грижi - 8 (7,5%): пупковi грижi 5 (4,7%), та грижi бiлоТ лiнiТ живота 3 (2,8%). Для визна-чення ступеню ожирiння використовували кла-сифiкацiю за шдексом маси тiла (1МТ) - шдекс Кетле. Таким чином: 1ст.- 52 (49,1%) хворих, 11ст.-29 (27,3%), 111ст.- 25 (23,6%).
В уах хворих визначався iндекс дефекту че-ревноТ стiнки (1ДЧС) по запропонованш нами ме-тодицi (патент УкраТни на корисну модель № 30403), що дозволяе достовiрно вiдображати дефщит передньоТ черевноТ стiнки в залежност вiд розмiру грижового дефекту. Для виявлення ВЧГ, шляхом контролю внутршньочеревного ти-ску (ВЧТ), у хворих використовували непрямий метод вимiрювання тиску в сечовому мiхурi [3,10,11,12] в динамщк
Серед дослiджуваних параметрiв, як доско-нало вiдображають наявнiсть чи вщсутнють дихальних порушень використовували показники центральноТ гемодинамiки, а саме враховували частоту серцевих скорочень (ЧСС), частоту ди-хання (ЧДР), та середнш артерiальний тиск АТ(сер) за формулою АТ(сер) = ДАТ + ([САТ-ДАТ] / 3), так як саме цей показник е головною штегральною гемодинамiчною характеристикою системи кровооб^у. Аналiз проводили до операци та через 48 годин пюля хiрургiчного втручання. Безумовно, мошторинг названих показникiв проводився на протязi всього курсу лiкування па^етчв, але ми в нашiй робот враховували дооперацiйнi показники та показники отриман на 48 годину пюляоперацшного перiоду, так як саме через такий промiжок часу наведенi пара-метри достовiрно вiдображають наявнiсть або вщсутнють змш в дихальнiй функци на тлi вщно-влення самостшного дихання (без кисневоТ пщ-тримки) шсля проведення ендотрахеального наркозу з використанням мюрелаксатчв.
Результати дослвдження Уам 106 хворим виконанi радикальн хiрургi-чнi втручання з використанням як аутогернюп-ластичних методик, так i аллогернiопластики, якi були поеднан з дермолiпектомiею при умовi на-явностi на це показникiв (1МТ > 35) та з ураху-ванням косметичного фактору. Виконанi наступ-нi хiрургiчнi втручання: аутопластика - 37
Актуальт проблеми сучасно! медицини
(34,9%) хворих; аллогернюпластика з розташу-ванням ендопротезу "sub lay" - 58 (54,7%); " sub lay - in lay" - 11 (10,4%). Для вибору того чи ш-шого методу пластики у 47 хворих використову-вали наступну градацш: у хворих з 1ДЧС до 5% ми застосовували пластику мюцевими тканина-
Показники ВЧТ в динамц при t
ми - аyтогернiопластикy. Такий метод був максимально адекватним у використанш, що дало змогу уникнути в шсляоперацшному пер^ на-явностi ВЧГ яка б потребувала декомпресп. По-казники рiвня ВЧТ у хворих в динамiцi наведет в таблиц №1.
Таблиця №1
ucmaHHi pi3HOMaHimHux Memodie пластик з урахуванням 1ДЧС
Вид пластики 1ДЧС (%) ВЧТ 1нтраоперацшно (мм.рт.ст.) ВЧТ через 24 год (мм.рт.ст.) ВЧТ через 48 год (мм.рт.ст.)
Ауто пластика до 5 (п=14) 6,42±0,54 8,35±0,77 5,28±0,61
„sub lay" 5-15 (п=21) 5,80±0,48 7,10±0,64 5,4±0,58
„sub lay - in lay" >15 (п=12) 4,58±0,37 6,16±0,54 4,9±0,33
При 1ДЧС вщ 5% до 15%, використовували аллогернюпластику з ретромускулярним розмн щенням протезу "sub 1ау", оскiльки цей варiант найбiльш фiзiологiчний i забезпечуе надiйнy пластику передньоТ черевноТ стшки без змiн ВЧТ у наведеноТ категорп хворих.
Решта хворих у яких 1ДЧС становив >15 % були прооперован по методицi " sub 1ау - in 1ау". Цей метод застосовували при складних пластиках, за умов наявност грижового дефекту пгант-ського розмiрy. Даний вид пластики е вимуше-
Дoслiджeння
ним i використовувався при вщсутносп достат-нього обсягу власних тканин черевноТ стiнки та грижового мшка, для розташування iмплантантy "sub 1ау", за умов герметизацiТ оргашв черевноТ порожнини.
Для пiдтвердження адекватност градацiТ ви-користання методик пластики черевноТ стшки при yмовi моыторингу ВЧТ, нами проведений аналiз показниш центральноТ гемодинамiки. Отриманi показники наведет в наступнш табли-цi №2.
Таблиця №2
нишв центральноГ гемодинамки у хорих з урахуванням 1ДЧС
1ДЧС (%) Години дослiдження Рs, за 1 хв. АТ(сер), мм.рт.ст. ЧДР, за 1 хв.
1. До операцп 76,5±6,81 112,6±10,34 15,1 ±1,28
до 5 2. Через 48 год Р 1-2 85,9±7,31 >0,25 114,9±10,43 >0,25 16,3±1,23 >0,25
1. До операцТ 78,5±6,33 114,6±11,2 15,5±1,43
5-15 2. Через 48 год Р 1-2 84,9±7,11 >0,25 115,1±9,63 >0,25 16,0±1,06 >0,25
1. До операцп 76,8± 6,37 114,4±9,08 15,6±1,27
>15 2. Через 48 год Р 1-2 83,8±6,43 >0,25 114,6± 8,59 >0,25 16,2±14,6 >0,25
У дооперацшному пер^ у групи хворих з 1ДЧС до 5%, яким була виконана натяжна пластика, показники Ps на 48 годину пюляоперацш-ного перюду пщвищилися вiд стартового доопе-рацшного показника в 1,2 рази, однак це було недостовiрно (р>0,25) i не супроводжувалось клiнiчними проявами. Значення АТ(сер) та ЧДР в дослщжуваному перiодi суттево не змiнилися порiвняно з дооперацiйним показником. Вщповн дно даний вид пластики при такому значены 1ДЧС не впливав на розвиток ДР.
Майже аналопчна картина спостер^алась у хворих з виконаною пластикою „sub lay", при 1ДЧС вщ 5 до 15%. На 48 годину спостереження рiвень Ps пщвищувався в 1,1 (р>0,25) рази порн вняно з дооперацiйними значеннями. В той же час, показники АТ(сер) та ЧДР вiрогiдно не змн нювались. У хворих, при розмщенн полiпропi-ленового ендопротеза „sub lay-in lay" за умов 1ДЧС >15% також патолопчних змiн з боку до-слiджyваних критерiТв центральноТ гемодинамiки не спостер^алось. На 48 годину пюляоперацш-ного перiодy рiвень Ps, АТ(сер) та ЧДР лиша-
лись на рiвнi дооперацiйних значень, коливаю-чись у межах норми.
Вщсутнють патолопчних вщхилень в показни-ках центральноТ гемодинамки в дослiджуванi термiни, пщтверджуе адекватнiсть запропонова-ного пiдходу до вибору гернюпластик .
Лiтература
1. Андрущенко В. П. Досвщ кшшки в хiрургiчному лiкуваннi гриж черевноТ стшки / В.П. Андрущенко, В.А. Мельников, А.С. Дво-рчин // Хiрургiя УкраТни. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-6.
2. Андрющенко В. П. СпоЫб профтактики пюляоперацшних ра-ньових ускладнень алогернiопластики передньоТ черевноТ стшки / В. П. Андрющенко, М. I. Кушшрчук // Хiрургiя УкраТни. -2010. - № 2. - С. 51-55.
3. Бтянський Л. С. Особливост хiрургiчного лкування гiгантських гриж черевноТ стшки у хворих з масивною втратою м'язових ошрних структур / Л. С. Бтянський, С. В. Косюхно, А. В. Пере-хрестенко, Л. М. Коба // Львiвський медичний часопис. - 2009. -№ 2. - С. 54-57.
4. Баязитов Н. Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота. / Н.Р.Баязитов // Клтчна хiрургiя. - 2000. - № 5. - С. 19-21.
5. Велигодский Н. Н. Опыт хирургического лечения грыж передней брюшной стенки / Н. Н. Велигодский, А. Н. Велигодский, Е. В. Комарчук и [др.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2009. - № 4.1 (36). - С. 161-163.
6. Грубник В.В. Сучасш методи пластики вентральних гриж iз за-стосуванням синтетичних протезiв / В.В.Грубник, Р.С.Парфентьев, Н.Д.Венгер // Хiрургiя УкраТни. - 2008. - № 2 (26). - С. 22-24.
Том 11, Випуск 4(36) 123
В1СНПК ВДНЗУ «Укра'шсъка медична стоматологгчна академ1я»
Лупальцов В. I. Профтактика рановиx гнiйниx ускладнень шс-ляоперацiйниx гриж черевноТ стiнки / В. I. Лупальцов, А. I. Яг-нюк, I. А. Деxтярyк, Р. С. Ворощук // Клтчна xiрyргiя. - 2010. -№ 1. - C. 58.
Miшалов В. Г. Оцшка результат впровадження алопластики в лкуванш пiсляоперацiйниx вентральниx гриж / В. Г. Miшалов, А. О. Бурка, С. M. Гойда [та ш.] // Львiвський медичний часопис. -2009. - № 2. - С. 72-77.
Иичитайло M. Ю. Симультанна гернюпластика паxовоÏ грижi при лапароскопiчнiй xолецистектомiÏ / M. Ю. Иичитайло, О. M. Литвиненко, В. В. Дяченко [та ш.] // Хiрyргiчне лiкyвання гриж
живота з використанням сучасних пластичних матер|ал1в : матер. II Всеукр. конф. - Алушта, 2004. - С. 133-134.
10. Amendolara M. Inguinal hernioplasty: current trends / M.Amendolara, S.Perri, E.Breda // J. di Chirurgia. - 1995. - V.16. -№5. - P.239-244.
11. Garcia C. Abdominal compartmental syndrome in non-injured patients / C.Garcia, P F.arramon, F.Delas [et.al.] // Rev. Esp. Aneste-siol. Reanim. - 2009. - №3. - Р.126-129.
12. Myers B. Use of laparoscopic instrumentation to quickly stretch the abdominal wall in repair of giant inguinal hernias / B. Myers // Surgery. - 1997. - №4. - Р.477-479.
Реферат
МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Лавренко Д.А., Капустянский Д.В., Осипов А.С., Кучеренко Д.А.
Ключевые слова: вентральные грыжи, ожирение, внутрибрюшное давление, внутрибрюшная гипертензия, индекс дефекта брюшной стенки, дыхательные растройства.
В условиях хирургического отделения лечебного учереждения г. Полтава за период с 2004 по 2008 год пролечено 106 больных с вентральними грыжами и ожирением. Из них 11 (10,3%) мужчин, 95 (89,6%) женщин. Середний возраст пациентов составил 53 года. У 47 больных использовали предложенную градацию выбора пластик: аутопластику при ИДБС до 5%, метод "sub lay" при ИДБС от 5 до 15%, метод " sub lay - in lay" - вынуждено использовали при дефиците тканей в области грыжевого дефекта с ИДБС >15%. Предложенная градация использования разновидностей пластик сопровождалась отсутствием патологических изменений со стороны показателей центральной гемодинамики в исследуемых периодах.
Summary
MONITORING OF CENTRAL HEMODYNAMIC INDICES UNDER SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL HERNIA IN OBESE PATIENTS
Lavrenko D.A., Kapustianskiy D.V., Osipov A.S., Kucherenko D.A.
Key words: ventral hernia, obesity, intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, index of abdominal wall defect, respiratory disturbances
106 patients with ventral hernias and obesity were treated at the surgical departments of Poltava medical institutions for 2004 - 2008. There were 11 (10.3%) males and 95 (89.6%) females of average age 53. 47 patients were performed the following types of plastic surgeries: autoplasty when abdominal wall defect index (AWDI) was under 5%, "sub lay" technique was applied when AWDI varied from 5 to 15%, "sub lay - in lay" technique was used in case of tissue insufficiency in the area of hernia defect when AWDI >15%.There were no pathological changes in the central hemodynamic indices under the application of this gradation for choosing the proper technique of plastic surgery for the above mentioned period.
7
8
9
УДК 616.366-089-072.1
Малик С.В., Кучеренко Д.О., Лавренко Д.О.
Х1РУРПЧНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ З ДЕСТРУКТИВНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ШЛЯХОМ ЗАСТОСУВАННЯ ЛАПАРОЛ1ФТИНГУ
Вищий державний заклад Укра'ши "Укра'шська медична стоматолопчна акаде1^я", м. Полтава
Проведено аналгз лтування 27 хворих з деструктивним холециститом та високим ступенем операцшного ризику за ASA III - IV ступеня. Для проведення поргвняльного аналгзу видшена група пащентгв, у яких супутня патологгя дозволяла виконувати х{рург1чт втручання в умо-вах НПП. В основну групу включено 21 (77%) хворих в вщ{ вгд 40 до 87 рокгв, лапарокопгчна холе-цистектомгя в умовах лгфтинговог методики втручання. Серед них 16 (76%) жтки, 7 (24%) чо-ловти. Контрольну групу склали 6 (23%) хворих в вгцг вгд 43 до 72 рокгв, яким лапароскопгчна холецистектомгя здшснювалася в умовах карбоксипертотуму при тиску газу 8-14 мм рт.ст. В данш грут було 4 (68%) жток i 2 (32%) чоловти. З ступенем операцшного ризику хвор{ були розподшент за класифтащею ASA наступним чином: в основнш ASA III 19 (91%), ASA IV 3 (9%); контрольнш ASA III 4 (68%), ASA IV 2 (32%). Застосування безгазовог лапароскопгг з використанням розробленого лапаролгфта дозволяе розширити показання до виконання лапароскотчног холецистектомИ та тших лапароскотчних втручань у хворих з високим ступенем операцшного ризику, значно скоротити перелт протипоказань до використання лапароскотчних тех-нологш.
Ключов1 слова: карбоксиперетоыум, лапароскотчна холецистектом1я, гострий деструктивний холецистит
Робота е фрагментом науково-дослщницько!' роботи кафедри х1рурги №3 Вищого державного навчального закладу УкраТни „Укра'шськоТ медично!' стоматолопчно!' академп" (м. Полтава) по тем1 „Порушення гомеостазу оргаызму при х1рурпчжй патологи, прогнозування i корекц1я виявлених порушень, оптим1зац1я д1агностичноТ i л1кувальноТ тактики" (номер державно!' реестрацп' 010500070095).
