CC BY
89
УДК 618.3-06-037
МОНИТОРИНГ И ПРОГНОЗ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРИРОВАННОГО РАСЧЕТА ПРЕДИКТОРОВ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Н.В. Лазарева,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Лазарева Наталья Владимировна - e-mail: [email protected]
Разработаны и выделены наиболее значимые факторы риска осложнений беременности, на основе которых рассчитаны прогностические индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей; проведена проверка возможности использования индексов для прогнозирования состояния здоровья беременных женщин и новорожденных у 850 женщин с высоким риском развития осложнений беременности. В результате проведенного исследования было установлено, что по прогностическим критериям осуществляется определение достоверно значимых индексов состояния беременной женщины и новорожденного с целью планирования и проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Ключевые слова: беременность, новорожденный, факторы риска осложнений
гестации, индекс здоровья, послеродовый период.
The most significant are developed and allocated risk factors pregnancy complications on their basis calculated prognostic indexes of health of pregnant women and newborn children, check of possibility of use of indexes for forecasting of a state of health of pregnant women and newborns at 850 women, with high risk of development of complications of pregnancy is spent. As a result of the conducted research it has been established that by prognostic criteria definition of authentically significant indexes of a condition of the pregnant woman and the newborn, for the purpose of carrying out of necessary medical-preventive actions is carried out.
Key words: pregnancy, the newborn, risk factors complications pregnancy,
health index, after the delivery the period.
Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности [1, 2]. Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям [3, 4].
Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной и определяет ее большую социальную значимость. В современном акушерстве составление прогноза гестаци-
онных осложнений и перинатальных осложнений базируется на концепции высокого риска [5, 6], но сложность патогенетических механизмов их формирования затрудняет возможности целенаправленного прогнозирования.
Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать - плацента - плод - новорожденный» и совершенствовании системы охраны плода и новорожденного [7, 8].
Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения [9, 10].
Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.
Прогностическая ценность гестационных и перинатальных осложнений ввиду многообразия клинико-анамнестических факторов риска сомнительна, вследствие чего для выяснения значимости оцененных нами в исследовании данных: анамнеза, экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, родов, пуэрперия и состояния новорожденных, применено математическое моделирование. Методическим ядром многомерной статистической процедуры является учет взаимосвязей между рассматриваемыми переменными с последующим построением пошаговой регрессионной модели. Пошаговый подход предусматривает выявление признаков по одному на каждом последовательном шаге анализа, с последующим определением значимости каждого признака по критерию Фишера
Цель исследования: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных и новорожденных с последующим определением индекса здоровья.
Материал и методы
Базу данных составили 350 основных признаков, выко-пированных из индивидуальных карт беременных и родильниц (ф. № 111/у), и лабораторно-диагностических результатов. Учитывая множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных оказать влияние на течение беременности, состояние плода и развитие гестационных осложнений, нами определены наиболее значимые из них с целью дальнейшего их использования для расчета обобщающих показателей. Малозначимые факторы риска, рассчитанные по алгоритму Вальда, со значимостью F менее 1,0 были пошагово исключены.
Мы сделали попытку достичь поставленной цели исследования путем реализации пошагового подхода, при котором оценивали вероятность формирования осложнений беременности путем анализа различных признаков из анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных исследований, материалов, характеризующих своевременность и точность постановки диагноза гестационных осложнений.
Результаты исследования
С целью раннего прогнозирования гестационных осложнений была разработана прогностическая модель: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных в динамике.
Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, нами был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.
Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 71,8%, доказывая состоятельность выполненных расчетов.
Анализ факторов (по критерию Фишера) показал, что наибольшей прогностической ценностью обладают следующие из них: перенесенные ранее заболевания (Р=35,9), масса тела женщины (Р=17,5), исходное ее состояние (Р=8,18), формирование менструальной функции (Р=7,9),
качество проведения скрининговых исследований (Р=6,9), перенесенный хламидиоз (Р=5,9). Выявленные факторы оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Значимость включенных в математическую модель факторов
ПРИЗНАК(П) Критерий Фишера (Р)
Перенесенные ранее соматические заболевания П1 35,89837
Масса тела женщины (кг) П? 17,53927
Исходное состояние женщины П, 8,17729
Формирование менструальной функции П4 7,90359
Качество проведения скрининговых исследований П5 6,89652
Перенесенный хламидиоз Пб 5,93523
Пренатальные факторы риска П7 5,43651
Хроническая плацентарная недостаточность Пя 4,72662
Предшествующие исследования Пч 4,60490
Размеры костного таза (Distantia cristarum) П10 4,44009
Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция П11 4,04920
Гестоз П12 3,86862
Своевременность определения сахара крови П1, 3,81305
Течение предыдущих родов П14 3,78315
Rh-фактор П15 3,74770
Патология системы гемостаза П16 3,51496
Гестационный пиелонефрит П17 3,17813
Скрининг-обследование беременных П18 3,16658
Группа риска беременных П19 3,16280
Характер менструальной функции П?о 3,10376
Исследование на токсоплазмоз П?1 3,06248
Угроза прерывания беременности П?? 3,00719
Анемия беременных П?, 2,95505
Консультация специалистов по показаниям П?4 2,84498
Прибавка массы тела П?5 2,81416
Исследование на ЦМВ П?б 2,77066
Исследование на ТЖН-комплекс П?7 2,72565
Рост женщины П?8 2,69001
Наличие вредных привычек П?9 2,66677
Преемственность оказания медицинской помощи П,0 2,64049
Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока П31 2,61505
Возраст женщины П,? 2,59286
УЗИ-признаки состоятельности плаценты П,, 2,32835
Сопутствующий диагноз П,4 2,16075
Риск по ПФР у женщины П,5 2,14816
Своевременность проведения кардиотокографии плода П,б 1,85315
Образование П37 1,12114
На основании выполненных процедур анализа (приве-деных выше) определена корреляционная зависимость между состоянием здоровья беременной и факторами риска, разработан интегральный показатель состояния ее здоровья для оценки статуса, планирования и проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий.
Итоговая формула разработанной математической модели представлена ниже: (1).
Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин
ИПС = 2,990726 - П-,х0,174735 - П2х0,000052 -П3х 0,037640 + П5х0,211075 + П7х0,202656 - П6х0,277499 +
П8х0,559824 + П9х0,057666 + П13х0,227047 -П4х0,213979 - П14х0,265557 + П11х0,135655 -П12х0,183622 - П1Ох0,067771 + П15х0,216996 + П16х0,091833 - П23х0,173755 + П18х0,000984 + П24х0,145205 + П26х0,391718 + П2Ох0,020736 -П27х0,486813 + П3Ох0,086289 - П16х0,066541 -П17х0,088311 - П19х0,627900 - П33х0,136928 -П36х0,114507 + П31х0,171368 + П35х0,107582 -П36Х0,022953 - П34х0,059467 + П29х0,064967 + П28х0,012780 + П32х0,015490 - П21х0,263414 -П37х0,032847.
(П - значения показателей приведены в таблице 1).
Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья женщин, трансформированный в индекс здоровья, позволяет сформировать группы здоровья беременных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Таким образом, по индивидуальному значению индекса здоровья беременной женщины можно отнести ее к одной из приведенных ниже групп. Значение ИПС, попадающее в интервал 0-1,49, соответствует первой группе (индекс I), в интервал 1,5-2,49 - соответствует второй группе (индекс II), в интервал 2,5-3,49 - третьей группе (индекс III), в интервал 3,5-4,49 - четвертой группе (индекс IV), значение больше 4,5 - соответствует пятой группе (индекс V) состояния здоровья беременной.
Пациентки с индексом I - это практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, которым достаточно проведения профилактической беседы о здоровом образе жизни.
Имеющие индекс II - это женщины с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.
Женщины с индексом III нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (хроническое заболевание) или в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление).
Индекс IV свидетельствует о том, что женщины с таким индексом нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоят на диспансерном учете по хроническому заболеванию.
Женщины с индексом V - это пациентки с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Этот показатель, по существу, является прогностическим вектором состояния здоровья беременных. Он рассчитывается три раза, в конце каждого триместра беременности.
Практическое использование полученной в ходе исследования математической модели затруднено довольно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами подготовлена и используется компьютерная автоматизированная система расчета необходимых показателей на основе пакета Microsoft Excel.
Для оценки наиболее значимых факторов, определяющих состояние здоровья новорожденных, нами проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.
Разработанная математическая модель расчета интегрального показателя имеет достаточно высокий коэффициент детерминации - 84,64% и множественной корреляции модели - R = 0,7164, доказывая состоятельность выполненных расчетов.
Проведенные нами расчеты показали, что наибольшую значимость имеют следующие факторы: своевременность прикладывания к груди ^ = 160,4), гестоз ^ = 46,2), состояние плода перед родами ^ = 33,9), вес новорожденного ^ = 12,8), исходное патологическое состояние женщины ^ = 11,4), своевременность госпитализации перед родами ^ = 10,96), исследование на гепатит В и С матери ^ = 8,9). Представленные факторы оказывают положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Значимость включенных в математическую модель факторов
ПРИЗНАК(П) Критерий Фишера (F)
Своевременность прикладывания к груди П1 160,4188
Гестоз п? 46,2486
Состояние плода перед родами п, 33,9226
Длина новорожденного (см) П4 12,8460
Исходное патологическое состояние женщины П5 11,4199
Своевременность госпитализации перед родами Пб 10,9629
Исследование на гепатит В и С матери Пу 8,9401
Масса новорожденного (кг) Пй 7,1095
Своевременность оценки тяжести гестоза Пч 5,7388
Своевременность излития вод П10 4,4210
Предлежание перед родами П11 4,1241
Консультация терапевта П1? 4,0089
Условия возникновения заболевания у женщины П1, 3,8028
Исследование хорионического гонадотропина П14 3,7971
Амниотомия П15 3,7554
Нарушения системы гемостаза П16 3,6778
Анамнез хронических заболеваний беременной женщины П17 3,5995
Пренатальные факторы риска П18 3,4262
Перенесенные соматические заболевания во время беременности П19 3,2887
Хроническая плацентарная недостаточность П?о 3,1814
Угроза прерывания беременности П?1 2,8010
Отягощенный акушерский анамнез жизни беременной женщины П 22 2,7821
Нарушение жирового обмена П„ 2,6858
Характер менструальной функции П 24 1,6345
Консультация специалистов по показаниям П?5 1,5268
Первая явка в раннем сроке П?6 1,5258
Своевременность определения фетоплацентарного кровотока П 27 1,4932
Вредные привычки женщины П?8 1,3238
Наследственность П 29 1,1071
Ведение партограммы П,0 1,0797
Рост женщины (см) П,1 1,0582
Значимые факторы включены в модель расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных.
Итоговая формула разработанной математической модели приведена ниже (2).
Интегральный показатель состояния здоровья новорожденных: ИПСн = 6,513691 + П-|Х0,458878 - П2х0,068057 -
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
П3х0,145909 - П4х0,312094 - П6х0,168406 - П5х0,061653 -П7х0,787724 - П8х0,000044 + П9х0,086936 -П1Ох0,220010 + П11х0,295976 + П17х0,226980 -П12х0,165831 + П18 х0,205361 - П15х0,364299 + П14х0,243655 + П16х0,117781 + П2Ох0,327417 + П22х0,179556 - П13х0,095743 - П23х0,176785 -П21х0,064033 - П19х0,091133 - П24х0,016799 + П25х0,097397 - П28х0,069839 + П26х0,011080 + П3Ох0,194456 + П27х0,106407 + П31х0,007459 -П29х0,267438.
(П - значения показателей приведены в таблице 2).
Полученный результат расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных, трансформированного в индекс здоровья, позволяет сформировать группы по уровню здоровья новорожденных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. Предельные значения соответствуют: 0-1,49 - первой группе (индекс I), 1,5-2,49 - второй группе (индекс II), 2,5-3,49 - третьей группе (индекс III), 3,5-4,49 - четвертой группе (индекс IV), больше 4,5 - пятой группе (индекс V) состояния здоровья новорожденных.
Группа I - практически здоровые новорожденные, подлежащие стандартному ведению в детской поликлинике; II группа - новорожденные с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, для которых составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства врачом-педиатром; III группа - новорожденные, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление); IV группа - новорожденные, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по врожденной патологии; V группа - новорожденные с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по врожденному заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Как видно, с помощью данного показателя, который рассчитывается после родов, можно прогнозировать состояние здоровья ребенка. С учетом высокого качества полученной модели, вероятность прогнозирования заболевания в неонатальном периоде позволяет разделить новорожденных по группам состояния здоровья, для проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Выводы
Разработанные математические модели и рассчитанные по ним интегральные показатели состояния здоровья беременной и новорожденного позволяют более точно оценить силу влияния (взаимного влияния) факторов риска на исход беременности и родов. Суммарная оценка
вектора влияния факторов риска и, таким образом, объективизация выбора соответствующих организационных технологий (конкретные мероприятия по устранению или уменьшению воздействия тех или иных факторов риска) позволяет снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазарева Н.В., Минаев Ю.Л. Прогностические критерии оценки состояния здоровья беременной женщины и новорожденного. «Вестник РУДН», серия Медицина, № 4, 2009. - С. 547-554.
Lazareva N.V., Minaev Yu.L. Prognosticheskie kriterii ocenki sostoyaniya zdorov'ya beremennoy zshenschiny i novorozshdennogo. «Vestnik RUDN», seriya Medicina, № 4,2009. - S. 547-554.
2. Мельников В.А. Основные репродуктивные проблемы молодежи в современных условиях / В.А. Мельников, Н.А. Краснова, О.Б. Калинкина, О.В. Тюмина и др. // Известия самарского научного центра Российской академии наук. Спец. выпуск. «XII конгресс - Экология и здоровье человека». - 2008. -Т.1. - С. 86-88.
Mel'nikov V.A. Osnovnye reproduktivnye problemy molodezshi v sovremennykh usloviyakh/V.A. Mel'nikov, N.A Krasnova, O.B. Kalinkina, O.V. Tyumina i dr. // Izvestiya samarskogo nauchnogo centra Rossiyskoy akademii nauk. Spec. vypusk. «XII kongress - Ekologiya i zdorov'e cheloveka». - 2008. -Т.1. - S. 86-88.
3. Линёва О.И. Гинекология. / О.И. Линёва, О.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. М.: Издательский центр «Академия», 2007. - 286 с.
Lineva O.I. Ginekologiya. / O.I. Lineva, O.V. Sivochalova, L.V. Gavrilova. M.: Izdatel'skiy centr «Akademiya», 2007. - 286 s.
4. Сидорова И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров // Руководство по акушерству: учебное пособие. М.: - ОАО «Издательство "Медицина"», - 2006. - 848 с.
Sidorova I.S. Rukovodstvo po akusherstvu / I.S. Sidorova, V.I. Kulakov, I.O. Makarov // Rukovodstvo po akusherstvu: uchebnoe posobie. M.: - OAO «Izdatel'stvo " Medicina "», - 2006. - 848 s.
5. Радзинский В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский // Акушерство и гинекология. - 2007.- № 5.
Radzinskiy V.E. Bezopasnoe akusherstvo / V.E. Radzinskiy // Akusherstvo i ginekologiya. - 2007. - № 5.
6. Фролова О.Г. Причины и технологии анализа репродуктивных потерь / Под ред. О.Г. Фролова, Г.М. Бурдули // М., «Триада-Х» - 2008. - 128с.
Frolova O.G. Prichiny i tekhnologiianaliza reproduktivnykh poter'/Podred. O.G. Frolova, G.M. Burduli//M., «Triada-Х» -2008. - 128s.
7. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов / В.Н. Серов // РМЖ. - 2003. - Т. 16. - С. 889-892.
Serov V.N. Profilaktika oslozshneniy beremennosti i rodov / V.N. Serov // RMZsh. - 2003. - Т. 16. - S. 889-892.
8. Сидорова И.С. Течение и ведение беременности по триместрам. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М. - ООО «Медицинское информационное агентство», - 2007. - 304 с.
Sidorova I.S. Techenie i vedenie beremennosti po trimestram. / I.S. Sidorova, I.O. Makarov. М. - ООО «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», -2007. - 304 s.
9. Линёва О.И. Акушерство. / О.И. Линёва, О.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 272 с.
Lineva O.I. Akusherstvo. / O.I. Lineva, O.V. Sivochalova, L.V. Gavrilova. M.: Izdatel'skiy centr «Akademiya», 2006. - 272 s.
10. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. / В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин // М.: Эксмо, 2009. 288 с.
Radzinskiy V.E. Akusherskiy risk. Maximum informacii- minimum opasnosti dlya materi i mladenca. / V.E. Radzinskiy, S.A. Knyazev, I.N. Kostin // М.: Exmo, 2009. 288 s. __
