CC BY
31
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Nikolaenko V.N. Sdvigi v sisteme immunokompetentnykh kletok u lyudey, immunizirovannykh razlichnymi vaktsinnymi preparatami: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moskva,1990. 22 s.
12. Селезнева Т.С. Коклюш. Эволюция инфекционных болнзней в России в ХХ веке. М. 2003. С. 237-258.
Selezneva T.S. Koklyush. Evolyutsiya infektsionnykh bolnzney v Rossii v KhKh veke. M. 2003. S. 237-258.
13. WHO Weekly Epidemiological Record. 2005. № 4 (28), January.
14. Чепрасова Е.В., Дружинина Т.А., Сухинин М.В. Вакцинопрофилактика (показания и противопоказания, тактика вакцинации). Ярославль. 2003. 42 с.
Cheprasova E.V., Druzhinina T.A., Sukhinin M.V. Vaktsinoprofilaktika (pokazaniya i protivopokazaniya, taktika vaktsinatsii). Yaroslavl'. 2003.42 s.
15. Immunization Practies Advisory Committee, Mortal. Morbid. Weekly Rep. 1981. № 30. Р. 392-407.
16. Таточенко В.К., Намазова Л.С., Аликова О.А. Реактогенность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования. Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5 (4). С. 32-38.
Tatochenko V.K., Namazova L.S., Alikova O.A Reaktogennost'ibezopasnost' adsorbirovannykh vaktsin protiv koklyusha, difterii i stolbnyaka: rezul'taty nablyudatel'nogo mnogotsentrovogo issledovaniya. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2006. № 5 (4). S. 32-38.
17. Чупринина Р.П., Алексеева И.А. К вопросу о преимуществах и недостатках цельноклеточных и бесклеточных коклюшных вакцин. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012. № 2 (63). С. 62-69.
Chuprinina R.P., Alekseeva I.A. K voprosu o preimushchestvakh i nedostatkakh tsel'nokletochnykh i beskletochnykh koklyushnykh vaktsin. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2012. № 2 (63). S. 62-69.
18. Ясинский А.А., Котова Е.А., Чернявская О.П., Ершов А.Е. и др. Вакцинопрофилактика управляемых инфекционных заболеваний в Российской Федерации (1995-2004 гг.). Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 5. С. 8-14.
Yasinskiy A.A., Kotova E.A., Chernyavskaya O.P., Ershov A.E. i dr. Vaktsinoprofilaktika upravlyaemykh infektsionnykh zabolevaniy v Rossiyskoy Federatsii (1995-2004 gg.). Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2005. № 5. S. 8-14.
19. Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г., Филатов Н.Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по ее снижению. Вакцинация. 2004. Сентябрь/октябрь. С. 5-6.
Lytkina I.N., Chistyakova G.G., Filatov N.N. Zabolevaemost' koklyushem v Moskve i organizatsiya meropriyatiy po ee snizheniyu. Vaktsinatsiya. 2004. Sentyabr'/oktyabr'. S. 5-6.
20. Намазова Л.С., Геворкян А.К., Галеева Е.А. Является ли коклюш проблемой для российской педиатрии, и можем ли мы ее победить? Педиатрическая фармакология. 2006. № 3 (4). С. 6-9.
Namazova L.S., Gevorkyan A.K., Galeeva E.A. Yavlyaetsya li koklyush problemoy dlya rossiyskoy pediatrii, i mozhem li my ee pobedit'? Pediatricheskaya farmakologiya. 2006. № 3 (4). S. 6-9.
21. Каплина С.П., Иозефович О.В. Иммунологическая эффективность вакцинации против дифтерии и коклюша Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 5. С. 8-14.
Kaplina S.P., lozefovich O.V. Immunologicheskaya effektivnost' vaktsinatsii protiv difterii i koklyusha Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2011. № 5. S. 8-14.
22. Озерецковский М.А., Чупринина Р.Г. Вакцинопрофилактика коклюша - итоги и перспективы. Вакцинация. 2004. Сентябрь/октябрь. С. 5-6.
Ozeretskovskiy M.A., Chuprinina R.G. Vaktsinoprofilaktika koklyusha - itogi i perspektivy. Vaktsinatsiya. 2004. Sentyabr'/oktyabr'. S. 5-6. _
ш
УДК 616.36-002-036.22(470.341)
МОЛЕКУЛЯРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА А В НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ НА ЭТАПЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОЧЕРЕДНОГО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ЦИКЛА
А.А. Залесских, Т.Н. Быстрова,
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной»
Быстрова Татьяна Николаевна - e-mail: [email protected]
В статье дана характеристика эпидемического процесса гепатита А в Н. Новгороде на этапе формирования очередного эпидемического цикла. Проведен анализ данных официальной статистики заболеваемости за предыдущий период, и латентного компонента эпидемического процесса на основе динамического наблюдения за иммуноструктурой населения к вирусу гепатита А. Изучена этиологическая структура острых вирусных гепатитов на основе данных лабораторных исследований. Дана генотипическая характеристика вируса гепатита, циркулирующего среди населения Н. Новгорода в 2002-2014 гг.
Ключевые слова: гепатит А, генотипирование, эпидемиологическая характеристика.
Thisstudywas intended to characterize epidemic process of hepatitis A in Nizhniy Novogorod in conditions of development of regular epidemic cycle. AuthorsanalyzestatisticdataofhepatitisAincidenceandinvestigatethe prevalenceoflatentformofinfectionbytesting population for anti-HAV IgG. hearticlefocusesonetiological-structureofacuteviralhepatitisonthebasisoflaboratorytestingforviralhepatitisinfectionmarkers. ThestudyshowsresultsofgenotypingofhepatitisAvirus circulating in N. Novgorod in the last decade.
Key words: hepatitis A, genotyping, epidemiological characterization.
Введение
Гепатит А до настоящего времени относится к массовым заболеваниям человека как в мире, так и в нашей стране. Ежегодно по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается около 1,4 млн случаев заболевания данной инфекцией [1]. Гепатит А(ГА) по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости острыми
гепатитами [2]. Россия относится к странам со средним уровнем распространенности инфекции. Несмотря на выраженную тенденцию к снижению, уровень официально регистрируемой заболеваемости в стране колебался в течение последних 10 лет в значительных пределах от 4,290/оооо до 37,90/оооо, и до настоящего времени эта инфекция остается актуальной для большинства территорий страны [3].
▲1
SSM
Отмечается не только временная, но и пространственная контрастность распространения ГА в отдельных регионах. Так, в 2014 г. при среднем уровне заболеваемости по России в 7,270/оооо, в Уральском федеральном округе данный показатель составил 14,740/оооо, а в Южном федеральном округе - 3,13о/оооо. Это может быть следствием несовпадения фаз эпидемического цикла ГА на разных территориях, но не исключаются периодические изменения вирулентных свойств возбудителя [4, 5].
До сегодняшнего дня заболеваемость нередко носит вспышечный характер, так за последние пять лет в России было зарегистрировано более 3оо вспышек ГА, где водный путь был ведущим и обуславливал до 62,6% всех случаев заболевания [6]. «Повзросление» инфекции, при котором значительно возросла пораженность работоспособного населения, рост доли сочетанных с хроническими вирусными гепатитами В и С форм инфекции приводят к увеличению доли среднетяжелых и тяжелых форм инфекции, особенно в годы подъема заболеваемости ГА. Данную инфекцию по праву относят к социально обусловленным инфекциям, на эпидемический процесс которых влияют неблагоприятные экологические факторы, техногенное загрязнение воздуха и источников водоснабжения, что в какой-то мере объясняет характерную особенность ГА -автономность эпидемического процесса. В связи с этим изучение региональных закономерностей распространения и особенностей течения эпидемического процесса ГА является необходимой предпосылкой оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора [2, 3].
Целью исследования являлось изучение манифестного и скрытопротекающего компонентов эпидемического процесса гепатита А в условиях начавшегося эпидемического цикла и генотипическая характеристика вируса гепатита А (ВГА), циркулирующего в Н. Новгороде в современных условиях.
Материал и методы
Проведен анализ манифестного компонента эпидемического процесса ГА по данным официальной статистики заболеваемости ГА с 1968 по 2о14 г. в Н. Новгороде и латентного компонента на основе динамического наблюдения за иммуноструктурой населения к вирусу гепатита А с 1984 по 2о14 г. путем определения анти-ВГА IgG. Для определения этиологической структуры острых вирусных гепатитов (ОВГ) в сыворотках крови больных с диагнозом ОВГ, отобранных в 2о1о г. в Н. Новгороде (n=275), определялись специфические маркеры гепатитов A, B, C, E, G, TTV методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полиме-разной цепной реакции (ПЦР). В сыворотках крови и фекалиях больных ГА, концентратах ВГА из сточных вод (n=144), отобранных в Н. Новгороде в период 2оо2-2о14 гг. определялось наличие РНК ВГА методом real-time ПЦР с обратной транскрипцией.
С целью генотипирования ВГА, циркулирующего на территории Н. Новгорода, была оптимизирована методика секвенирования ВГА. Для этого был выбран вариабельный участок VP1-2A структурной части генома вируса, который наиболее адекватно отражает генотипическую принадлежность изолята и широко представлен в базе данных NCBIGenBank. Для амплификации фрагмента длиной в 249 нуклеотидов были модифицированы праймеры B.H.
Robertson, R.W. Jansen [7, 8]. Их последовательности оптимизировали по сближению температуры плавления внутри пары путем изменения длины олигонуклеотида и изменения локализации праймера в геноме. К указанным праймерам экспериментально подбирались условия полимеразной цепной реакции: концентрация и температура отжига праймеров. Искомый фрагмент (n=60) ампли-фицирован и затем очищен методом адсорбции на колонках с силикой с помощью коммерческого набора реагентов. Последовательности VP1-2A определялись методом секвенирования по Сэнгеру на автоматическом секвенато-ре ABI Prizm. Полученные последовательности выравнивались с помощью пакета программ MEGA6 и анализировались с помощью программного обеспечения NCBIGenBank BLAST.
Результаты и их обсуждение
При анализе данных заболеваемости вирусным гепатитом А совокупного населения Н. Новгорода за период продолжительностью 47 лет - с 1968 по 2014 г., установлено, что показатели заболеваемости за указанное время изменялись в значительном интервале от 182,20/оооо в 2005 г. до 2.460/оооо в 2012 г. Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 68,75±13,20/оооо, что в 1,66 раза ниже среднероссийского. В целом установлена нисходящая тенденция с умеренным темпом снижения (Т=-2,32%) при выраженной многолетней периодичности. Всего за анализируемый период выделяется 7 полных циклов. В динамике регистрируемой заболеваемости ГА в Н. Новгороде можно выделить два периода: 1968-1993 гг., когда диагноз основывался на клинико-эпидемиологических данных, и 1994-2014 гг., когда для диагностики стали применять определение наличия анти-ВГА IgM. Первый период характеризовался тенденцией к стабилизации, более короткими периодами между подъемами заболеваемости (4 года), с относительно небольшими ее колебаниями от линии тренда. Особенности второго периода проявились в резких колебаниях уровня заболеваемости от максимального до минимального за весь период наблюдения, выраженной тенденцией к снижению, удлинении межэпидемического интервала до шести лет.
В современный период (2007-2014 гг.) за восемь лет среднемноголетняя заболеваемость колебалась от 2,460/0000 в 2012 г. до 15,190/0000 в 2014 г. и составила 4,27±0,90/оооо, с тенденцией к стабилизации (Т=-1,9%), что ниже среднего показателя по России в 1,4 раза. В 2014 г. показатель фактической заболеваемости составил 15,190/оооо, что превышает теоретически рассчитанный показатель для этого года (3,30/оооо) в 4,6 раз. За четыре месяца 2015 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года заболеваемость гепатитом А в Н. Новгороде возросла в 3,1 раза (7,110/оооо и 2,290/оооо соответственно). Все это свидетельствует о начале в 2013 г. в Н. Новгороде очередного многолетнего подъема заболеваемости.
При анализе заболеваемости ГА по районам в Н. Новгороде установлены существенные различия в интенсивности эпидемического процесса ГА в заречной и нагорной частях города. Наибольшее количество больных гепатитом А в Н. Новгороде выявлено в Сормовском (33,190/оооо), Автозаводском (19,560/оооо), Ленинском
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(15,550/оооо) и Советском (15,730/оооо) районах, из них только последний находится в нагорной части города. Показатель заболеваемости гепатитом А в 2о14 году в заречной части города в 1,7 раза выше, чем в нагорной (17,25о/оооо и Ю,24°/оооо соответственно). Показатель заболеваемости в Сормовском районе в 2,2 раза превысил таковой в Н. Новгороде (33,19о/оооо и 15,19о/оооо соответственно).Все это свидетельствует о том, что, как и в прежние годы, заречная часть в отношении нагорной является территорией риска по гепатиту А.
При анализе этиологической структуры острых гепатитов в Н. Новгороде по данным собственных лабораторных
исследований по выявлению маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, В,С, Е, а также TTV и ВГС методами ИФА и ПЦР выявлены значительные колебания удельного веса ГА в общей структуре в разные фазы эпидемического процесса в годы снижения (16,6+3,4%) и подъема (44,3±о,5%) заболеваемости. Применение ПЦР для определения молекулярно-генетических маркеров позволило расширить спектр этиологически расшифрованных случаев инфекции и показать, что наряду с традиционными возбудителями среди населения Нижегородского региона циркулируют вирус гепатита Е,а также вирусы ТТ и гепатита G, чья первичная гепатотропность остается под вопросом.
Известно, что данные официальной статистики лишь частично отражают распространенность ГА [2, 3]. Объективным параметром ее оценки является исследование частоты выявления анти-ВГА 1дС. Динамическое наблюдение за популяционным иммунитетом к ВГА установило, что латентный компонент инфекции преобладает над манифестным. Частота выявления анти-ВГА 1дС не является величиной постоянной и зависит от предшествующего обследованию уровня заболеваемости. Как и в прежние годы, доля иммунных лиц возрастает по мере увеличения возраста. При сохранении иммунологического профиля в 2о14 г., по сравнению с другими годами, предшествовавшими эпидемическому периоду, значительно снизилась доля серопозитивных к ВГА лиц среди совокупного населения до 3о,9±1,9%, особенно выраженное снижение отмечается среди взрослого работоспособного населения от 3о до 49 лет. В 2о14 г. по сравнению с 1988 г. (первый год роста заболеваемости очередного цикла) величина иммунной прослойки уменьшилась почти вдвое в группах 3о-39 лет (7о,3%±5% и 36,3±5% соответственно) и 4о-49 лет (83,3+6,8% и 45±5,2% соответственно).
В 2о13 г. по сравнению с 2о12 г. значительно повысилось-количество серопозитивных к ВГА лиц в индикаторных возрастных группах 1-4 года и 5-9 лет (5,4-29,2% и 6,6-25,6% соответственно). Именно дети этих возрастных групп первыми вступают в очередной эпидемический период, приобретая анти-ВГА в основном за счет скрыто-протекающих форм инфекции. Рост доли иммунных в этих возрастных группах в 2о13 г. является показателем активизации циркуляции вируса гепатита А в популяции, что под-
РИС. 1.
Динамика заболеваемости гепатитом А в Н. Новгороде в 1994-2014 гг.
РИС. 2.
Заболеваемость гепатитом А в районах Н. Новгорода в 2014 г. (0/0000).
РИС. 3.
Повозрастное распределение анти-ВГАд у населения Н. Новгорода в годы начала эпидемических подъемов (1988, 2000, 2014).
▲1
5щ
тверждается ростом регистрируемой заболеваемости в Н. Новгороде в 2о14 г. почти в пять раз по сравнению с предыдущим годом.
При изучении распространенности анти-ВГА ^ в 2о14 г. среди детей вышеуказанных индикаторных групп в заречной и нагорной частях города также выявлена достоверно более высокая доля (в 5,6 раза) серопозитивных лиц в заречной части по сравнению с нагорной - 16,2±4,3% и 2,8±2% соответственно, что также свидетельствует о том, что заречная часть Н. Новгорода является территорией риска по гепатиту А.
Генотипирование ВГА, выделенного в 2оо2-2о14 гг. в Н. Новгороде, выявило преимущественную циркуляцию I генотипа ВГА. Частота выявления субтипа 1А составила 98,3±6,4%. Субтип 1В выявлен в 1,7±1,3%. Обнаруженный субтип 1А обладал высокой степенью гомологии с изолята-ми, выделенными на европейской части РФ.
Заключение
На территории Н. Новгорода установлены количественные и качественные параметры эпидемического процесса ГА в современный период. Официальная заболеваемость, показатели скрытопротекающего компонента эпидемического процесса,низкая иммунная прослойка по отношению к ВГА среди населения Н. Новгорода, рост доли анти-ВГА ^ положительных детей в группах возрастом 1-9 лет являются неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствуют о начавшемся в 2о13 г. очередном периодическом подъеме заболеваемости. Настоящая ситуация по гепатиту А в Нижегородской области может быть расценена как период эпидемического риска. Как и в прежние годы, заречная часть города по отношению к нагорной является территорией риска инфицирования ВГА. При соответствующих условиях (контаминация вирусом ГА воды или ежедневно употребляемых продуктов, или изменение/присоединение новых факторов передачи инфекции) такая ситуация в любое время может привести к значительному росту заболеваемости. Аналогичные закономерности были выявлены в 2оо4 году, что привело к значительному росту заболеваемости ГА в 2оо5 году, когда вспышка этого заболевания по времени совпала с периодическим и сезонным подъемом заболеваемости [9].
Наиболее эффективными мерами предотвращения заболеваемости ГА являются исключение контаминации ВГА воды, подаваемой населению для питьевых и хозяйственно-бытовых целей, и/или иммунизация всего населения. Для предотвращения ухудшения эпидемической ситуации по данной инфекции в Н. Новгороде необходимо проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, включающих усиление санитарно-вирусологиче-ского контроля за контаминацией ВГА объектов хозяйственно-питьевого водоснабжения, а также вакцинацию эпидемически важных контингентов населения: работников пищевых предприятий и торговых сетей, сотрудников коммунальных служб водопровода и канализации, медицинских работников, детей, посещающих детские дошкольные учреждения, школьников и студентов [2, 3].
Генотипическое разнообразие в Н. Новгороде в современных условиях представлено двумя субтипами ВГА - IA, и IB, с доминированием субтипа IA, который выявляется характерным субтипом для всей Европейской части России как для вспышечных, так и спорадических случаев заболевания [6]. Внедрение постоянного динамического молеку-лярно-генетического мониторинга за циркулирующими субтипами вируса позволяет идентифицировать завозные случаи инфекции, проводить расшифровку вспышек ГА, поиск общего источника инфекции при групповых заболеваниях, устанавливать связь между случаями заболеваний, а также является первым шагом изучения закономерностей проявления и механизмов регуляции эпидемического процесса ГА, включая изменчивость возбудителя в пространстве и времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ: Гепатит А. Информационный бюллетень № 328. Электронная библиотека ВОЗ. 2014. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs328/ru/ (дата обращения: 09.06.2015)
VOZ: Gepatit A. Informacionnyjbjulleten' № 328. // Jelektronnajabiblioteka VOZ. 2014. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/ru/ (data obrashhenija: 09.06.2015)
2. Мукомолов С.Л., Михайлов М.И., Семененко Т.А. и др. Бремя гепатита А в Российской Федерации: научный обзор. Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. 2014. № 6 (79). С. 24-32.
Mukomolov S.L., Mihajlov M.I., Semenenko T.A i dr. Bremjagepatita A v RossijskojFederacii: nauchnyjobzor // Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika. 2014. № 6 (79). S. 24-32.
3. Быстрова Т.Н., Полянина А.В.,Ефимов Е.И. и др. Эволюция эпидемиологического процесса, стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатит А-инфекции на территории крупного города европейской части России. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 3 (58). С. 82-86.
Bystrova T.N., Poljanina A.V., EfimovE.I. i dr. Jevoljucija jepidemiologicheskogo processa, strategija i taktika vakcinoprofilaktiki gepatit A-infekcii na territorii krupnogo goroda evropejskoj chasti Rossii. Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika. 2011. № 3 (58). S. 82-86.
4. Залесских А.А., Быстрова Т.Н. Молекулярно-генетическая характеристика вируса гепатита А. Медиаль. 2014. № 2 (12). С. 198-211.
Zalesskih A.A., Bystrova T.N. Molekuljarno-geneticheskaja harakteristika virusa gepatita A. Medial'. 2014. № 2 (12). S. 198-211.
5. Mackiewicz V., Cammas A., Desbois D. Nucleotide variability and translation efficiency of the 5"-untranslated region of hepatitis A virus: update from clinical isolates associated with mild and severe hepatitis. Journal of virology. 2010. № 19 (84). C. 10139-10147.
6. Чуланов В.П. Эпидемиологическое и клиническое значение генетической гетерогенности вирусов гепатита А и В: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2013.
Chulanov V.P. Jepidemiologicheskoe i klinicheskoe znachenie geneticheskoj geterogennosti virusov gepatita A i V: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Moskva, 2013.
7. Jansen R. W., Siegl G., Lemon S.M. Molecular epidemiology of human hepatitis A virus defined by an antigen-capture polymerase chain reaction method. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1990. № 87. Р. 2867-2871.
8. Nainan O., Xia G., Vaughan G., Margolis H. Diagnosis of hepatitis A virus infection: a molecular approach. Clinical microbiology reviews. 2006. № 1 (19). Р. 63-79.
9. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита A в Нижнем Новгороде. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С. 4-9.
Onishhenko G.G., Shahgil'djan I.V., Petrov E.Ju. i dr. Vodnaja vspyshka gepatita A v Nizhnem Novgorode. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. 2007. № 3. S. 4-9.
