CC BY
24
© Л. Н. Елисеева, Н. А. Самородская, 2020 УДК 616-009.12:616.12-008.331.1:616-08 DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15055 ISSN - 2073-8137
МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ КАК ОСНОВА ВЫБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЧАСТЬ II).
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ С УЧЕТОМ МНОГОУРОВНЕВОГО АНАЛИЗА НАРУШЕНИЙ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Л. Н. Елисеева, Н. А. Самородская
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация
MULTILEVEL ANALYSIS OF REGULATORY MECHANISM DISORDERS AS A PRINCIPLE OF CHOICE FOR INDIVIDUAL ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION (PART II). OPTIMIZATION OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY CHOICE TAKING INTO ACCOUNT THE MULTILEVEL ANALYSIS OF VIOLATIONS IN REGULATORY MECHANISMS OF ARTERIAL BLOOD PRESSURE
Eliseeva L. N., Samorodskaya N. A.
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Цель: оптимизация выбора индивидуальной антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) с учетом анализа нарушений механизмов системы регуляции артериального давления (АД). Включены 277 пациентов с ГБ II стадии в возрасте 58,6±6,4 лет. В виде монотерапии назначено: небиволол, лизиноприл, ло-зартан, индапамид, амлодипин и нефиксированная комбинация лизиноприла и индапамида. Изучены изменения показателей на интегративном, вегетативном, органном и периферическом уровнях системы регуляции АД через 6 месяцев АГТ. Изменения на периферическом и органном уровнях носили разнонаправленный и отсроченный характер от 3 до 6 месяцев, что не позволяет использовать их как для выбора стартовой терапии, так и для оперативной экспресс-коррекции; на интегративном и вегетативном уровнях отмечены признаки коррекции регуляторно-адап-тивного статуса (РАС) при симпатикотоническом (Ст) типе вегетативной регуляции на фоне терапии небивололом, лизиноприлом, лозартаном; парасимпатикотоническом (Пс) типе - на фоне терапии амлодипином, индапамидом; смешанном (См) типе - на фоне комбинированной терапии индапамидом и лизиноприлом. Интегративный и вегетативный уровни системы регуляции АД дают объективно количественную оценку функционального состояния организма, позволяя оптимизировать выбор АГТ.
Ключевые слова: артериальное давление, оценка эффективности лечения первичной артериальной гипертензии
Aim: optimization of the individual antihypertensive therapy (AHT) choice in patients with hypertension (H) taking into account the violation analysis of arterial blood pressure (AP) regulation system. This study has included 277 patients with hypertension degree II at the age of 58.6±6.4 years. As a form of monotherapy it was administered: nebivolol, lisinopril, losartan, indapamid, amlodipin, and non-fixed combination of lisinopril and indapamid. Changes of indicators were studied at the allocated levels: integrative, vegetative support, organ, initially peripheral levels in 6 months of AGT. Changes at peripheral and organ levels were quite various and postponed, from 3 to 6 months. And this fact demonstrated that it was impossible to apply them as a chosen initial therapy and as an operative express correction; at integrative and vegetative levels: we noticed some signs of regulative and adaptive status (RAS) in sympathicotonic (St) type of vegetative regulation on treatment with nebivolol, lisinopril, losartan, in parasympatheticotonic(Ps) type in treatment with amlodipin, indapamide; in mixed (Mi) type in mixed therapy with indapamide and lisinopril. Integrative and vegetative levels of AP regulative system showed objective quantitative characteristics of functional status of the body, so this allows to improve approach to arterial hypertension therapy.
Keywords: blood pressure, evaluation of treatment effectiveness for primary arterial hypertension
Для цитирования: Елисеева Л. Н., Самородская Н. А. МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ КАК ОСНОВА ВЫБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЧАСТЬ II). ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ С УЧЕТОМ
medical news of north caucasus
2020. Vоl. 15. Iss. 2
МНОГОУРОВНЕВОГО АНАЛИЗА НАРУШЕНИЙ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020;15(2):234-240. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15055
For citation: Eliseeva L. N., Samorodskaya N. A. MULTILEVEL ANALYSIS OF REGULATORY MECHANISM DISORDERS AS A PRINCIPLE OF CHOICE FOR INDIVIDUAL ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION (PART II). OPTIMIZATION OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY CHOICE TAKING INTO ACCOUNT THE MULTILEVEL ANALYSIS OF VIOLATIONS IN REGULATORY MECHANISMS OF ARTERIAL BLOOD PRESSURE. Medical News of North Caucasus. 2020;15(2):234-240. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15055 (In Russ.)
АГП - антигипертензивные препараты
АГТ - антигипертензивная терапия
АД - артериальное давление
ВА - вазомоторная активность
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГБ - гипертоническая болезнь
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИВР - индекс вегетативной регуляции
ИВСВ - индекс вагосимпатического взаимодействия
иРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса
^ - коэффициент вариации
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
МЖП - межжелудочковая перегородка
МТ - масса тела
МЦ - микроциркуляция
НТ - нейрогенная активность
НЦТ - нормоциркуляторный тип микроциркуляции ПМ - показатель микроциркуляции
Пс - парасимпатический (тип вегетативной регуляции)
РАС - регуляторно-адаптивный статус
САД - систолическое артериальное давление
СДС - сердечно-дыхательный синхронизм
СКО - среднее квадратическое отклонение
См - смешанный (тип вегетативной регуляции)
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СПТ - спастический тип микроциркуляции
Ст - симпатикотонический (тип вегетативной регуляции)
СтЗТ - стазический тип микроциркуляции
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Р-АРМ - бета-адренорецепция клеточных мембран эритроцитов
Важнейшей задачей в лечении больных ГБ является достижение целевого уровня АД с использованием в качестве препаратов первого ряда пяти основных классов антигипертен-зивных препаратов (АГП), но, как показали результаты метаанализов последних лет, ни один из которых не имеет преимуществ в снижении АД [1, 2]. В связи с чем последующая стратегия выбора АГТ является трудоемким процессом, нередко сопровождающимся сменой групп препаратов или их дозировок, что ведет к снижению готовности пациента к лечению [3, 4]. Методы контроля, традиционно используемые для определения эффективности назначенной АГТ, не отражают направленность адаптивных реакций, которые сформировал организм конкретного больного, как нет объяснения и физиологическому эффекту ускользания в контроле над уровнем АД на фоне первоначально эффективной терапии. Несовершенство медикаментозной терапии и отсутствие возможностей на этапе доклинического исследования прогнозировать индивидуальную реакцию организма в ответ на воздействие лекарственного средства диктуют необходимость поиска новых методов оценки безопасности и эффективности препаратов, включая анализ ре-гуляторно-адаптивных возможностей организма, определяющих общеорганизменные (или системные) сдвиги. В связи с этим мы провели сравнительное исследование особенностей изменения на разных уровнях системы регуляции АД в аспекте их диагностической значимости в выборе АГТ у больных ГБ с учетом массы тела. Определение гендерных различий в значениях отдельных показателей на фоне АГТ не представляется возможным из-за ограниченного количества пациентов, включенных в исследование.
Цель: оптимизация выбора индивидуальной АГТ у пациентов с ГБ с учетом анализа нарушений механизмов системы регуляции АД на разных уровнях.
Материал и методы. 1. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на периферическом уровне (эндотелиально-микро-циркуляторном) проводились: 1) ЛДФ - лазерная
допплеровская флоуметрия на аппарате ЛАКК-01 (Россия) по стандартному протоколу; 2) определялись: концентрация фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкина-10 (ИЛ-10), коэффициент ФНО-а/ИЛ-10; 3) количественная оценка бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов ф-АРМ) биохимическим методом [5].
2. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на органном уровне выполнялись: 1) для определения функционального и структурного состояния миокарда ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате SIEMENS ACUSON SC 2000 (Германия) 3,5 МГц по стандартной методике; 2) изучение почечного кровотока на ультразвуковом аппарате «PHILIPS» HD-11XE (США) в режиме триплексного сканирования и импульсно-волнового допплера датчиком 2,5-5 МГц; 3) регистрация электрокардиограммы по Холтеру на аппарате Schiller MT-101 (Швейцария) с анализом стандартных показателей.
3. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на уровне вегетативного обеспечения (осуществляемого автономной нервной системой) выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6, 7] с помощью программного обеспечения на приборе «ВНС-Микро» (ООО «Нейрософт», Россия) по пятиминутной записи ЭКГ с оценкой стандартных показателей. В зависимости от значений индекса вагосимпатическо-го взаимодействия ^BCB=LF/ HF) выделены типы вегетативной регуляции: симпатикотонический (Ст) (1,05<ИВСВ), парасимпатический (Пс) (ИВСВ<0,95) и смешанный (См) (0,95<ИВСВ<1,05).
4. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на интегративном уровне проводилась оценка регуляторно адаптивного статуса (РАС) с помощью прибора «ВНС-Микро» (ООО «Нейрософт», Россия) с расчетом индекса РАС [ИРАС=(диапазон синхронизации/длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона) х 100] [8]. Выделены уровни ИРАС: низкий <30; средний - от 31 до 59; высокий >60,0.
Дополнительно проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) на аппарате «МнСДП-2»
(Россия) для определения суточного профиля АД. Включено в исследование 277 больных Гб II стадии, 1-2 степени, риск II, III (136 мужчин, 141 женщина) с давностью заболевания 7,2±1,4 лет, в возрасте 58,6±6,4 лет; женщины, были без признаков мено-паузального состояния. Пациенты с индексом массы тела (ИМТ) >30 соответствовали ожирению 1-2 степени по ВОЗ. В соответствии с классификацией ВОЗ/МОАГ в модификации ВНОК (2010) выставлен диагноз ГБ. В контрольную группу вошли практически здоровые лица в количестве 56 человек, из них 32 мужчины и 24 женщины, в возрастной категории 52,1±4,4 года, со степенью АД <140/90 мм рт. ст. и имеющие уровень общего холестерина плазмы <5,2 ммоль/л, полученные эмпирические данные которых использованы в качестве цифрового диапазона нормальных значений у пациентов с ГБ. После скрининга и получения письменного информированного согласия врачами поликлиник, в соответствии с рекомендациями ВНОК (2013) пациентам с ГБ II стадии, степенью 2, риском 2 были назначены в виде монотерапии: небиволол в дозе 7,2±2,8 мг/ сут (Небилет, Берлин Хеми) 51 пациенту; лизино-прил в дозе 15,9±4,1 мг/сут (Диротон, Гедеон Рихтер) 50 пациентам; лозартан в дозе 84,5±15,5 мг/сут (Лориста КРКА, Словения) 30 пациентам; индапамид в дозе 1,5 мг/сут (Арифон-ретард, Сервье) 45 пациентам; амлодипин в дозе 8,5±1,4 мг/сут (Нормоди-пин, Гедеон Рихтер) - 44 пациентам. Комбинация (нефиксированная) лизиноприла и индапамида в дозе 8,1±1,9/1,5 мг/сут назначена 57 пациентам с ГБ II стадии, степенью 2, риском 3. В исследование включены пациенты, достигшие целевого уровня АД на фоне АГТ.
Критерии исключения: непереносимость или систематический прием АГТ; пациенты, принимающие вегетокоррегирующие или психотропные препараты; заболевания, влияющие на сосудистые и обще-регуляторные показатели и ХСН более I ФК.
Статистическая обработка: полученные данные были распределены нормально. Для оценки статистической значимости различий средних величин применяли ^критерий Стьюдента соответственно для зависимых и независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на периферическом уровне. К 6 месяцу АГТ увеличилась доля нормоциркуляторного (НЦТ) и спастического (СПТ) типов микроциркуляции на фоне уменьшения стазического типа (СтЗТ). Увеличились значения р-АРМ в группах, получающих индапамид, амлодипин, и уменьшились - в группах небиволола, лозартана, лизиноприла и его комбинации с индапамидом у пациентов как с нормальной МТ, так и с ожирением (табл. 1). Монотерапия лизиноприлом у пациентов с нормальной массой тела сопровождалась увеличением среднего ква-дратического отклонения (СКО) на 16,7 %, коэффициента вариации (М) - на 17,3 % и уменьшением индекса вегетативной регуляции (ИВР) - на 21,0 %, активных механизмов регуляции нейроген-ного тонуса (НТ) - на 31,4 %, вазомоторной активности (ВА) - на 20,0 %. У пациентов с ожирением в результате монотерапии лизиноприлом уменьшались СКО (на 20,8 %), ^ (на 20,3 %), не изменялись ИВР, НТ и ВА (табл. 1). Динамика микро-циркуляторных изменений под влиянием терапии лизиноприлом, лозартаном и небивололом была однонаправленной. Монотерапия индапамидом у
пациентов с нормальной МТ и ожирением сопровождалась увеличением СКО (на 30,4 и 31,1 % соответственно), Kv (на 26,8 и 33,3 %) и уменьшением активности эндотелиального звена (Аа/3а) (на 58,4 и 16,1 %), ИВР (на 57,3 и 56,1 %). Показатель ВА уменьшался только у пациентов с нормальной МТ (на 33,8 %), не изменяясь у пациентов с ожирением. Динамика микроциркуляторных изменений под влиянием терапии индапамидом и амлодипи-ном была однонаправленной. Комбинированная терапия у пациентов с нормальной МТ и ожирением сопровождалась увеличением показателя микроциркуляции (ПМ) (на 27,9 и 22,2 % соответственно), СКО (на 60,6 и 61,7 %), Kv (на 54,3 и 53,6 %), ВА (на 54,1 и 53,2 %), а также уменьшением у пациентов с нормальной МТ Аа/3а на 61,4 %, ИВР - на 33,1 % (табл. 1). На фоне комбинированной терапии у пациентов с нормальной МТ и ожирением уменьшались: уровень ФНО-а (на 12,0 и 11,0 % соответственно), ИЛ-10 (на 5,0 и 4,4 %), ФН0-а/ИЛ-10 (на 6,7 и 4,2 %). Следовательно, АГТ лизиноприлом, неби-вололом, лозартаном и комбинацией лизиноприла и индапамида обладает корригирующим влиянием на периферический кровоток, а комбинацией индапамида и амлодипина - усилением симпатической активности. Антигипертензивные препараты, использованные нами в исследовании, имеют широкую доказательную базу. Им посвящено много работ [2, 9, 10], в том числе и влиянию на МЦ русло [11, 12], полученные результаты которых способствуют не только более углубленному осмыслению процессов формирования и прогрессирования ГБ, но и совершенствованию диагностики данного заболевания и алгоритма назначения АГТ. Полученные нами результаты обнаружили динамику со стороны МЦ в среднем через 3 месяца на фоне комбинированной терапии и через 6 месяцев на фоне монотерапии с неоднозначными по направленности и выраженности изменениями каждого из показателей, влияние на которые оказывали многие факторы, что делает невозможным использовать данный метод для оптимизации выбора и дальнейшего контроля АГТ.
Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на органном уровне. Данные, полученные на органном уровне, у пациентов с нормальной МТ и ожирением не имели достоверных различий. По данным СМАД выявлено уменьшение индекса нагрузки временем систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночное и дневное время, увеличилось количество больных с профилем «dipper» (с нормальной МТ на 13,9 %, с ожирением - на 12,1 %), уменьшилось количество пациентов с профилем «non dipper» (на 44 и 17,6 % соответственно), полностью исчезли больные с профилем «night picker». По результатам ЭхоКГ уменьшались толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) на 4,3 % и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) на 3,8 %, время изоволюме-трического расслабления (IVRT) на 13,6 %, конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) на 3,4 %. Увеличивались соотношения пикового кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия (Е/А) (на 15,4 %), значимо не изменялся размер левого предсердия (ЛП). Представленные изменения отражают улучшение структурного и функционального состояния сердца на фоне АГТ, что согласуется с данными литературы [11, 12]. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) как исходно, так и на фоне лечения оставалась в пределах нормальных значений.
MEDicAL NEws of NoRTH cAucAsus
2020. Vоl. 15. Iss. 2
По ЭКГ достоверных изменений со стороны индекса Соколова - Лайона, индекса Корнелла, интервала QT за время наблюдения не получено. Сравнительный анализ изменений почечного кровотока проде-
Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на вегетативном и интегративном уровнях. Монотерапия индапами-дом у пациентов с преобладанием Пс-типа вегетативной регуляции сопровождалась увеличением иРАС при низком (на 31,5 %) и высоком (на 24,6 %) уровнях РАС: относительного значения мощности волн низкой частоты (LF norm, n.u. %) на 51,8 и 36,9 % соответственно, коэффициента вагосим-патического баланса (LF/HF) - на 70,8 и 53,5 %, индекса централизации (ИЦ) - на 30,0 и 25,7 %, общей мощности спектра (ТР) - на 62,3 и 38,8 %, коэффициента вариации (Cv) и среднего квадра-тического отклонения NN интервалов (SDNN) - в 2 раза (табл. 2). У пациентов с исходным Ст-типом вегетативной регуляции уменьшались иРАС при низком (на 23,5 %) и высоком (на 17,5 %) уровнях РАС: SDNN - на 23,0 и 11,5 %, Cv - на 26,6 и 20,0 % соответственно, ТР - на 10,5 и 6,0 %, LF/HF увеличивались на 50,0 и 41,7 %, ИЦ - на 9,8 и 7,1 % (табл. 2). Аналогичные изменения со стороны РАС и ВСР получены у пациентов на фоне терапии ам-лодипином. Монотерапия небивололом у пациентов с Пс-типом вегетативной регуляции сопровождалась уменьшением иРАС при низком (на 36,5 %) и высоком (на 30,1 %) уровнях РАС: Cv - на 66,7 и 48,3 % соответственно, ТР - на 34,9 и 28,8 %, также увеличением ИЦ (на 47,6 и 26,1 %) на фоне сохра-
монстрировал недостоверные изменения на фоне АГТ, что связано не только с непродолжительным временем наблюдения (6 месяцев), но и условиями формирования групп.
нения высокого вклада очень низкочастотных колебаний. У пациентов с исходным Ст-типом вегетативной регуляции увеличивались иРАС при низком (на 46,1 %) и высоком (на 31,7 %) уровнях: ^ - на 40,0 и 37,5 %, SDNN - на 42,5 и 14,3 % с уменьшением удельного веса низкочастотных колебаний на фоне нормализации LF/HF (табл. 2). Аналогичные изменения со стороны РАС и ВСР получены у пациентов на фоне терапии лизиноприлом и лозар-таном. Комбинированная терапия лизиноприлом и индапамидом при нефиксированном применении постоянных дозировок сопровождалась выраженными положительными сдвигами как при Ст, так и при Пс типах вегетативной регуляции. У пациентов со См-типом вегетативной регуляции и средним уровнем РАС цифровые значения изменялись незначительно. Несмотря на исходные различия показателей между пациентами внутри самих групп: мужчинами и женщинами, в зависимости от наличия ожирения - реакция на воздействие медикаментозной АГТ при сопоставимом антигипертен-зивном эффекте у них была однонаправленной и зависела от исходного уровня РАС, типа вегетативной регуляции. Длительная моно- и комбинированная АГТ приводила к трансформации уровня РАС и варианта вегетативной регуляции, что требует обязательного динамического контроля показателей ВСР и СДС. На основании проведенных иссле-
Таблица 1
Влияние антигипертензивной терапии на основные показатели системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью II стадии с учетом массы тела
Показатели практически здоровых (n = 56) ИМТ<25,0 кг/м2 (n = 143)
Лизиноприл (n = 23) Индапамид (n = 25) Лизиноприл+Индапамид (n = 35)
исходно 6 мес. исходно 6 мес. исходно 6 мес.
ПМ (4,6±0,6) 4,02±0,3 4,0±0,5 3,67±0,6 3,78±0,5 3,53±0,4 4,5±0,6*
СКО (0,73±0,02) 0,25±0,01 0,3±0,06* 0,32±0,01 0,46±0,02* 0,28±0,01 0,71±0,04*
Kv (16,5±1,4) 6,2±0,04 7,5±0,07* 8,7±0,03 11,9±0,5* 7,9±0,7 16,0±0,6*
НТ (o/ALF) (0,74±0,4) 0,7±0,02 0,48±0,02* 0,73±0,03 0,71±0,02 0,68±0,02 0,68±0,04
ВА (24,4±1,7) 8,5±0,2 6,8±0,7* 6,13±0,6 6,3±0,7 6,8±0,8 14,8±1,6*
Aa/3o (0,45±0,04) 6,1±0,8 5,4±0,6 8,9±1,3 3,7±0,5* 8,8±1,4 3,4±0,6*
ИВР (28,2±0,06) 13,8±0,3 10,9±0,2* 9,6±0,6 4,1±0,5* 12,7±0,6 8,5±0,7*
Р-АРМ (7,6±0,8) 51,4±2,2 27,1±0,6|* 53,1±0,4 59,8±2,2|* 51,6±2,9 31,2±2,5|
ИМТ > 30 кг/м2 (n = 134)
Лизиноприл (n = 27) Индапамид (n = 20) Лизиноприл+Индапамид (n = 35)
ПМ (4,6±0,6) 4,0±0,5 3,9±0,5 3,65±0,4 3,84±0,3 3,5±0,2 4,4±0,6*
СКО (0,73±0,02) 0,34±0,03 0,19±0,06* 0,31±0,04 0,45±0,03 0,26±0,01 0,68±0,04*
KV (16,5±1,4) 7,2±0,5 5,1±0,4* 8,4±0,01 11,2±0,03 7,6±0,5 15,4±0,4*
НТ (o/ALF) (0,74±0,4) 0,68±0,05 0,67±0,02 0,7±0,01 0,69±0,04 0,69±0,3 0,7±0,5
ВА (24,4±1,7) 8,4±0,6 8,3±0,7 6,2±0,4 4,1±0,5* 6,5±0,3 13,9±0,8*
Aa/3o (0,45±0,04) 6,3±0,8 6,4±0,6 8,7±0,2 7,3±0,5* 8,2±1,3 8,0±0,4*
ИВР (28,2±0,06) 13,7±2,3 13,5±1,1 9,8±0,5 4,3±0,2* 12,1±0,4 9,8±0,8*
Р-АРМ(7,6±0,8) 52,1±2,4 28,1±0,6|* 52,3±4,3 56,5±4,1| 52,2±2,7 33,5±2,1|
Примечание: данные представлены М±8Р; ПМ - показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратическое отклонение ПМ; ^ - коэффициент вариации; НТ (o/ALF ) - нейрогенный тонус стенки микрососудов; ВА - вазомоторная активность; Аа/3о - эндотелиальная активность; ИВР ^/Н^х100 %) - индекс вегетативной регуляции; * - достоверные (р<0,05) изменения по сравнению с исходными значениями.
дований оформлен патент на изобретение «Способ болезни (ГБ) II стадии и её лечения», основные по-дифференциальной диагностики гипертонической ложения которого отображены на рисунке.
Таблица 2
Влияние небиволола и индапамида на показатели регуляторно-адаптивного статуса и вегетативной регуляции у обследованных с гипертонической болезнью
Показатели практически здоровых (n=56) Индапамид Небиволол
Низкий уровень адаптации (n = 12) Высокий уровень адаптации (n = 11) Низкий уровень адаптации (n = 12) Высокий уровень адаптации (n = 13)
исходно через 6 мес. исходно через 6 мес. исходно через 6 мес. исходно через 6 мес.
Парасимпатикотонический вариант вегетативной регуляции
SDNN,мс (34,2±2,3) 22,2±1,2 40,2±0,5* 62,4±2,1 52,3±2,2* 20,1±1,4 9,8±1,1* 52,1±1,5 22,5±1,3*
TP, мс2 (2678,3±18,1) 326,3±8,4 865,4±26,9* 2123,8±26,9 3472,0±32,6* 212,6±2,6 138,2±5,4* 3173,2±32,6 2256,5±39,2*
Cv, % (4,1±0,3) 2,0±0,02 5,0±0,03* 7,0±0,05 5,0±0,01* 3,0±0,01 1,0±0,002* 6,0±0,5 3,1±0,001*
%VLF (17,0±1,3) 43,6±3,3 22,4±1,5* 36,5±2,2 29,8±1,5* 46,2±2,7 52,8±1,5* 23,5±0,2 26,4±0,1*
LF/HF (0,51±0,04) 0,38±0,001 1,3±0,04* 0,46±0,006 0,99±0,01* 0,356±0,001 0,83±0,03* 0,544±0,001 0,75±0,01*
LF norm, n.u. % (33,8±1,2) 27,4±0,06 56,8±0,06* 31,5±0,1 49,9±2,1* 26,3±1,4 45,4±2,6* 35,2±0,3 42,9±2,6*
HF norm, n.u. % (66,1 ±2,0) 72,6±4,8 43,2±2,5* 68,5±2,5 50,1±2,6* 73,7±5,8 54,6±3,0* 64,8±2,1 57,1±1,8*
ИЦ = VLF + LF/HF (0,85±0,08) 1,4±0,01 2,0±0,001* 1,3±0,02 1,75±0,005* 1,52±0,02 2,9±0,04* 1,02±0,001 1,38±0,01*
иРАС (75,3±3,2) 28,1±1,0 41,0±1,4* 73,1±4,2 96,0±2,6* 33,4±1,2 21,2±0,04* 29,2±1,2 20,4±1,8*
Симпатикотонический вариант вегетативной регуляции
(n = 10) (n = 12) (n = 14) (n = 12)
SDNN,мс (34,2±2,3) 26,5±1,5 20,4±1,2* 32,1±0,5 28,4±1,2* 24,7±1,4 43,0±1,1* 60,1±1,5 70,2±1,3*
TP, мс2 (2678,3±18,1) 784,2±3,3 701,5±4,1* 3215,0±11,2 3021,5±10,8* 784,0±24,5 1360,0±36,8 4125,2±39,4 3212,0±42,2*
Cv, % (4,1±0,3) 3,0±0,01 2,2±0,02* 5,0±0,01 4,0±0,03* 3,0±0,01 5,0±0,06* 5,0±0,02 8,0±0,6*
%VLF (17,0±1,3) 38,4±0,02 31,6±0,001* 36,8±2,4 30,1±1,8* 65,4±2,8 42,8±3,1* 33,3±0,9 23,8±0,9*
LF/HF (0,51±0,04) 2,5±0,04 5,0±0,02* 2,1±0,01 3,6±0,01* 3,72±0,01 0,92±0,01* 2,3±0,03 0,36±0,01*
LF norm, n.u. % (33,8±1,2) 72,4±1,2 88,0±0,8* 67,9±3,3 78,2±2,4* 78,8±3,5 47,9±2,7* 69,7±3,6 26,5±1,0*
HF norm, n.u. % (66,1 ±2,0) 29,5±0,3 17,6±1,0* 32,1±1,5 21,8±2,1* 21,2±0,8 52,1±2,9* 30,3±1,4 73,4±3,3*
ИЦ = VLF + LF/HF (0,85±0,08) 8,3±0,04 9,2±0,03* 3,9±0,02 4,2±0,005* 12,7±0,2 2,4±0,01* 3,95±0,02 0,79±0,01*
иРАС (75,3±3,2) 34,0±1,7 26,0±1,7* 30,3±1,5 25,0±1,3* 38,4±1,6 71,2±2,9* 43,1±2,4 63,1±2,2*
Примечание: данные представлены M±SD; SDNN - среднее квадратическое отклонение NN интервалов; Cv - коэффициент вариации; TP - общая мощность спектра; LF norm n.u. % - относительное значение мощности волн низкой частоты в нормализованных единицах; HF norm, n.u. % - относительное значение мощности волн высокой частоты в нормализованных единицах; LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса; %VLF - мощность волн очень низкой частоты; ИЦ - индекс централизации; иРАС - индекс регуляторно-адапивного статуса; * - достоверные (р<0,05) изменения по сравнению со здоровыми.
Заключение. Многоуровневый анализ нарушений механизмов системы регуляции АД у больных ГБ позволяет не только оценить роль каждого уровня регуляции в развитии заболевания, но и дать комплексную оценку эффективности АГТ:
- Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на периферическом уровне сопровождалась различными по выраженности и направленности изменениями каждого конкретного показателя, которые зависели от исходного типа МЦ, давности терапии выбранным препаратом,
от массы тела, гендерных особенностей и носили отсроченный характер - от 3 до 6 месяцев.
- Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на органном уровне сопровождалась динамикой АД и его суточного ритма, что указывает на сам факт антигипертензивного действия препаратов, а органопротективные эффекты изменялись достоверно, но не ранее 3-6 месяцев.
- Медикаментозная коррекция нарушений механизмов системы регуляции АД на интегративном и вегетативном уровнях сопровождалась увеличением
medical news of north caucasus
2020. Vol. 15. Iss. 2
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II СТАДИИ (1-2 степени)
низкий уровень
(иРАС <30)
УРОВЕНЬ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА --1--
средний уровень
(иРАС от 31 до 59)
ТИПЫ ВЕГЕТАТИВНОМ РЕГУЛЯЦИИ
Симпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в З мес небиволол лозартан лизиноприл
Парасимпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в 6 мес
Индапамид контр оль показателей 1 раз в 9-12 амлодипин
Смешанный:
контроль показателей 1 раз в 6 мес лизинопри лозартан контроль показателей 1 раз в 9 мес амлодипин
высокий уровень
(иРАС >60,0)
ТИПЫ ВЕГЕТАТИВНОМ ^_РЕГУЛЯЦИИ_
Симпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в 3 мес небиволол лозартан лизиноприл
Парасимпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в 6 мес
Индапамид контроль показателей 1 раз в 9-12 амлодипин
Смешанный:
контроль показателей 1 раз в 6 мес лизинопри лозартан контроль показателей 1 раз в 9 мес амлодипин
Рис. Алгоритм выбора антигипертензивной терапии гипертонической болезни II стадии
показателя иРАС: при исходном Ст-типе вегетативной регуляции на фоне терапии небивололом, лизи-ноприлом и лозартаном; при исходном Пс-типе - на
фоне терапии амло-дипином и индапа-мидом; при исходном См-типе вегетативной регуляции на фоне комбинированной терапии индапамидом и лизиноприлом.
- Интегративный и вегетативный уровни системы регуляции АД дают объективно количественную оценку функционального состояния организма, характеризуют влияние терапии не только на органы или функцию мишень, но и на организм как целостную систему, что позволяет предложить новый методологический подход как в оптимизации выбора АГТ, так и дальнейшего её контроля у пациентов с ГБ. Такой подход носит универсальный характер и создаёт предпосылки для дальнейшего совершенствования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ТИПЫ ВЕГЕТАТИВНОМ РЕГУЛЯЦИИ
Симпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в 1 мес
небиволол контроль показателей 1 раз в 6 мес лозартан лизиноприл
Парасимпатикотонический:
контроль показателей 1 раз в 3 мес
Индапамид контроль показателей 1 раз в 9-12 амлодипин
ч.
ч.
Смешанный:
контроль показателей 1 раз в 3 мес лизинопри лозартан контроль показателей 1 раз в 6 мес амлодипин
Литература/References
1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. [et al.]. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31(7):1281-1357. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
2. Карпов Ю. А. Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010: Вопросы комбинированной терапии. РМЖ. 2010;18(22):1290-1297. [Kar-pov Ju. A. Novye rekomendacii po arterial'noj gipertenzii RMOAG/VNOK 2010: Voprosy kombinirovannoj terapii. RMZh. - Russian medical journal. 2010;18(22):1290-1297. (In Russ.)].
3. Адашева Т. В., Саморукова Е. И., Задионченко В. С., Нестеренко О. И. На чем основывается оптимальный выбор антигипертензивной терапии: на специфических для класса эффектах или особых свойствах препарата. Тер. архив. 2013;9:102-106. [Adasheva T. V., Samoruko-va E. I., Zadionchenko V. S., Nesterenko O. I. Na chem osnovyvaetsja optimal'nyj vybor antigipertenzivnoj terapii: na specificheskih dlja klassa jeffektah ili osobyh svojstvah preparata. Ter. arhiv. - Therapeutic Archive. 2013;9:102-106. (In Russ.)].
4. Шальнова С. А., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач. 2009;12:39-42. [Shal'nova S. A., Kukush-kin S., Manoshkina E., Timofeeva T. Arterial'naja gipertenzi-ja i priverzhennost' terapii. Vrach. - Doctor. 2009;12:39-42. (In Russ.)].
5. Стрюк Р. И., Голикова А. А., Брыткова Я. В., Абдура-закова А. М. Вегетативный статус у женщин с гипертонической болезнью в перименопаузе и при беременности. Кардиология. 2012;52(7):36-41. [Strjuk R. I., Golikova A. A., Brytkova Ja. V., Abdurazakova A. M. Vegetativnyj status u zhenshhin s gipertonicheskoj bolezn'ju v perimenopauze i pri beremennosti. Kardiolo-gija. - Cardiology. 2012;52(7):36-41. (In Russ.)].
6. Lucini D., Solaro N., Pagani M. May autonomic indices from cardiovascular variability help identify hypertension? J. Hypertens. 2014;32(2):363-373. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000020
7. Sala R., Malacarne M., Solaro N., Pagani M., Lucini D. A Composite Autonomic Index as Unitary Metric for Heart Rate Variability: A Proof of Concept. Eur. J. Clin. Invest. 2017;47(3):241-249. https://doi.org/10.1111/eci.12730
8. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга, 2010. [Pokrovskij V. M. Serdechno-dyhatel'nyj sinhronizm v ocenke reguljator-no-adaptivnyh vozmozhnostej organizma. Krasnodar: Kuban'-Kniga, 2010. (In Russ.)].
9. Джаиани Н. А. Ингибиторы АПФ - лидеры в лечении АГ. Фокус на лизиноприл. РМЖ. 2013;10(3):154-157. [Dzhaiani N. A. Ingibitory APF - lidery v lechenii AG. Fokus na lizinopril. RMZh. - Russian medical journal. 2013;10(3):154-157. (In Russ.)].
10. Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б. Современные аспекты фармакотерапии артериальной гипертензии: возможности амлодипина. Лечащий врач. 2013;2:7-13. [Morozova T. E., Andrushhishina T. B. Sovremennye aspekty farmakoterapii arterial'noj gipertenzii: vozmozh-nosti amlodipina. Lechashhij vrach. - Attending doctor. 2013;2:7-13. (In Russ.)].
11. Гурфинкель Ю. И., Кудуткина М. И., Парфенова Л. М., Орлов В. А. Особенности микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения ингибиторами АПФ и диуретиками. Российский кардиологический журнал. 2011;88(2):43-48. [Gur-finkel' Yu. I., Kudutkina M. I., Parfenova L. M., Orlov V. A. Osobennosti mikrotsirkulyatsii u bol'nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu na fone lecheniya ingibito-rami APF i diuretikami. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhur-nal. - Russian Journal of Cardiology. 2011;88(2):43-48. (In Russ.)].
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2011-2-43-48
12. Нижегородцев М. Ю., Тепляков А. Т., Кузнецова А. В., Лукинов А. В., Горюцкий В. Н. Оценка влияния блока-тора АТ1-рецепторов ангиотензина II Валсартана на регресс постинфарктного ремоделирования левого желудочка, нарушение микроциркуляции и инсулино-резистентности у больных ИБС, отягощенной сахарным диабетом 2 типа. Сибирский медицинский журнал.
2009;1:6-12. [Nizhegorodtsev M. YU., Teplyakov A. T., Kuznetsova A. V., Lukinov A. V., Goryutskiy V. N. Otsenka vliyaniya blokatora AT1-retseptorov angiotenzina II Valsartana na regress postinfarktnogo remodelirovaniya levogo zheludochka, narusheniye mikrotsirkulyatsii i
insulinorezistentnosti u bol'nykh IBS, otyagoshchennoy sakharnym diabetom 2 tipa. Sibirskiy meditsinskiy zhur-nal. - Siberian medical journal. 2009;1:6-12. (In Russ.)]. https://doi.org/10.24412/FetRXlEgymc
Сведения об авторах:
Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии; тел.: 89184375923; e-mail: [email protected]
Самородская Наталья Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент; тел.: 89282600099; e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2020
УДК 616.132.2-072.7-036.82
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15056
ISSN - 2073-8137
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЕГО ДИНАМИКА НА ФОНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
В. П. Михин, В. Н. Коробова, А. В. Харченко, М. А. Чернятина,
Н. И. Громнацкий, В. А. Выгодин, А. Б. Каюшников, С. М. Ледовский
Курский государственный медицинский университет, Российская Федерация
FUNCTIONAL STATUS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY PATHOLOGY AND ITS DYNAMICS DURING REHABILITATION
Mikhin V. P., Korobova V. N., Kharchenko A. V., Chernjatina M. A., Gromnackiy N. I., Vygodin V. A., Kayushnikov A. B., Ledovskiy S. M.
Kursk State Medical University, Russian Federation
Проведено исследование функционального состояния организма 197 пациентов с острой коронарной патологией (ОКП) в возрасте 40-65 лет с помощью аппаратно-программного комплекса «Динамика-Омега-М». Выявлено, что на госпитальных и постгоспитальных этапах реабилитации показатели функционального состояния (ФС) больных ОКП были ниже нормы, однако между больными нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда имелся ряд различий в период с 3-х суток до 6-го месяца по значению показателей адаптации сердечно-сосудистой системы (А), центральной регуляции (С) и интегральному показателю здоровья (Н). Динамические изменения на фоне реабилитации были однонаправленны и проявлялись в увеличении значений показателей А, С, D, Н и снижении показателя В у больных как нестабильной стенокардией, так и острым инфарктом миокарда.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, функциональное состояние, программно-аппаратный комплекс «Омега-М»
Peculiarities of functional state (FS) in 197 patients (aged 40-65 years old) with an acute coronary pathology was assessed by the Dynamics-Omega-M software and hardware system. It was revealed that at hospital and post-hospital rehabilitation, the parameters of FS in patients with acute coronary pathology were under the norm. However, the number of differences was registered between the 3rd day and 6th months of the study in values of parameters of adaptation of the cardiovascular system (A), central regulation (C), and the integral index of health (H) between patients with unstable angina and acute myocardial infarction. Dynamic changes during the period of rehabilitation were unidirectional and manifested in an increase of the values of A, C, D, H parameters and a decrease in B parameter in patients with both unstable angina and acute myocardial infarction.
Keywords: unstable angina, acute myocardial infarction, functional state, software and hardware complex «Dynamics-Omega-M»
Для цитирования: Михин В. П., Коробова В. Н., Харченко А. В., Чернятина М. А., Громнацкий Н. И., Выгодин В. А., Каюшников А. Б., Ледовский С. М. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЕГО ДИНАМИКА НА ФОНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020;15(2):240-243. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15056
For citation: Mikhin V. P., Korobova V. N., Kharchenko A. V., Chernjatina M. A., Grammac^ N. I., Vygodin V. A., Kayushnikov A. B., Ledovskiy S. M. FUNCTIONAL STATUS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY PATHOLOGY AND ITS DYNAMICS DURING REHABILITATION. Medical News of North Caucasus. 2020;15(2):240-243. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15056 (In Russ.)
