CC BY
8
medical news of north caucasus
2020. Vоl. 15. Iss. 1
Свистунов Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, первый проректор; тел.: 8(495)622-98-08; e-mail: [email protected]
Осадчук Михаил Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета; тел.: 89160712626; e-mail: [email protected]
© Л. Н. Елисеева, Н. А. Самородская, 2020 УДК 616.12-009.12:616.12-008.331.1:616-08 DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15003 ISSN - 2073-8137
МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ КАК ОСНОВА ВЫБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЧАСТЬ I).
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Л. Н. Елисеева, Н. А. Самородская
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация
MULTILEVEL ANALYSIS OF REGULATORY MECHANISM DISORDERS AS A PRINCIPLE FOR INDIVIDUAL ANTIHYPERTENSIVE THERAPY CHOICE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION (PART I). ASSESSMENT OF VIOLATIONS IN ARTERIAL BLOOD PRESSURE REGULATION SYSTEM AT DIFFERENT LEVELS IN PATIENTS WITH HYPERTENSION
Eliseeva L. N., Samorodskaya N. A.
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
В работе проведена оценка нарушений уровней системы регуляции артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью (ГБ). Включены 277 больных с ГБ II стадии в возрасте 58,6±6,4 лет. Изучены особенности нарушений механизмов системы регуляции АД на выделенных уровнях: интегративном, вегетативном, органном, периферическом. На периферическом уровне отмечали увеличение процента встречаемости патологических типов микроциркуляции (спастического, стазического); на органном уровне - изменение морфометрических и скоростных параметров (ДБ, увеличение линейной скорости почечного кровотока); на вегетативном уровне - по результатам значений индекса вагосимпатического взаимодействия (ИВСВ) выделение типов вегетативной регуляции: смешанного (0,95<ИВСВ<1,05), парасимпатического (ИВСВ<0,95), симпатикотонического (1,05<ИВСВ); на интегративном уровне в зависимости от уровня индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС): высокий (60,0<ИРАС), средний (ИРАС от 31 до 59), низкий (ИРАС<30). Таким образом, регуляция АД осуществляется на основе иерархической со-подчиненности интегративного, вегетативного, органного, периферического уровней. Такой подход делает возможным оценку вклада каждого в развитие ГБ с определением наиболее оптимальных методов коррекции.
Ключевые слова: артериальное давление, интеграция уровней регуляции артериального давления
We avaluated the violations in the regulation of arterial blood pressure (ABP) in patients with the hypertonic disease (HD). The study involved 277 patients with HD of II degree at the age of 58.6±6.4 years. ABP regulation was studied at different levels such as integrative, vegetative support, organ, peripheral. The violation of ABP disease regulation mechanisms at the peripheral level is presented by the pathological types of microcirculation; at the organ level - by morphometric shifts and change of high-speed parameters (ДБ change, increase in linear speed of a kidney blood flow); at the vegetative level depending on the indices of vagosympathetic interrelation (IVSI) we defined types of vegetative regulation (sympathicotonic (1.05<IVSI), parasympathetic (IVSI<0.95) and mixed (0.95<IVSI<1.05)); at the integrative level depending on the index of regulatory adaptive status (IRAS): high (60.0<IRAS), mild (IRAS from 31 to 59), low (IRAS<30). Thereby ABP regulation is provided on the basis of hierarchy of integrative, vegetative, organ and peripheral levels. This approach allows to evaluate the contribution of each level of regulation for HD development and to define the most optimal correction approach.
Keywords: blood pressure, integration for arterial pressure regulation levels
Для цитирования: Елисеева Л. Н., Самородская Н. А. МНОГОУРОВНЕВЫЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯТОР-НЫХ МЕХАНИЗМОВ КАК ОСНОВА ВЫБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЧАСТЬ I). ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020;15(1):17-22. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15003
For citation: Eliseeva L. N., Samorodskaya N. A. MULTILEVEL ANALYSIS OF REGULATORY MECHANISM DISORDERS AS A PRINCIPLE FOR INDIVIDUAL ANTIHYPERTENSIVE THERAPY CHOICE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION (PART I). ASSESSMENT OF VIOLATIONS IN ARTERIAL BLOOD PRESSURE REGULATION SYSTEM AT DIFFERENT LEVELS IN PATIENTS WITH HYPERTENSION. Medical News of North Caucasus. 2020;15(1):17-22. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15003 (In Russ.)
АГП - антигипертензивные препараты АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление
р-АРМ - бета-адренорецепция клеточных мембран эритроцитов
ВА - вазомоторная активность
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИВР - индекс вегетативной регуляции
ИВСВ - индекс вагосимпатического взаимодействия
ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса
КУ - коэффициент вариации
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
МЖП - межжелудочковая перегородка
МТ - масса тела
МЦ - микроциркуляция
НТ - нейрогенная активность
НЦТ - нормоциркуляторный тип микроциркуляции
ПМ - показатель микроциркуляции
Пс - парасимпатический тип вегетативной регуляции
РАС - регуляторно-адаптивный статус
САД - систолическое артериальное давление
СДС - сердечно-дыхательный синхронизм
СКО - среднее квадратическое отклонение
См - смешанный тип вегетативной регуляции
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СПТ - спастический тип микроциркуляции
Ст - симпатический тип вегетативной регуляции
СтЗТ - стазический тип микроциркуляции
ФВ ЛЖ- фракция выброса левого желудочка
ФНО-а - фактор некроза опухоли-а
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ- эхокардиография
Поддержание нормального АД в физиологических условиях обеспечивается взаимодействием на разных уровнях большого количества механизмов, взаимовлияние и сопод-чиненность которых остаются предметом исследования как в развитии ГБ, так и у здоровых людей [1]. В настоящее время достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы отдельных звеньев регуляции АД: это теории, объясняющие развитие артериальной гипертензии (АГ) генетическими дефектами [2], мембранными повреждениями [3], нарушениями вязкостно-реологических свойств кровотока, эластических качеств сосудистой стенки [4]. Тем не менее как при развитии ГБ, так и на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) мало изученными остаются общерегулятор-ные изменения, а имеющиеся немногочисленные исследования краткосрочны (2-3 месяца) и не учитывают индивидуальных особенностей исходного состояния [5]. В этом аспекте значим инте-гративный уровень, который на сегодняшний день в комплексе с другими уровнями регуляции АД -периферическим (эндотелиально-микроцирку-ляторный), органным и вегетативным - еще не рассматривался. Их совместная оценка позволит разработать новые методологические подходы к пониманию патогенеза и совершенствованию лечения ГБ. На наш взгляд, наиболее доступным, позволяющим обеспечить количественную оценку состояния интегративного уровня регуляции АД при ГБ является метод сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) [6].
Цель: оценка нарушений уровней системы регуляции артериального давления у больных гипертонической болезнью.
Материал и методы. 1. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на периферическом уровне (эндотелиально-микроциркуляторном) проводились: 1) ЛДФ - лазерная допплеровская фло-
уметрия на аппарате ЛАКК-01 (Россия) по стандартному протоколу; 2) определялись: концентрация фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), интерлейкина-10 (ИЛ-10), коэффициент ФНО-а/ИЛ-10; 3) количественная оценка бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов ф-АрМ) биохимическим методом [7].
2. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на органном уровне выполнялись: 1) при оценке функционального и структурного состояния миокарда - ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате SIEMENS ACUSON SC 2000 (Германия) 3,5 МГц по стандартной методике; 2) почечный кровоток исследовали на ультразвуковом аппарате «PHILIPS» HD-11XE (США) в режиме триплексного сканирования и импульсно-волнового допплера датчиком 2,5-5 МГц; 3) регистрация электрокардиограммы по Холтеру на аппарате Schiller MT-101 (Швейцария): анализировались стандартные показатели.
3. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на уровне вегетативного обеспечения (осуществляемого автономной нервной системой) выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) [8] с помощью программного обеспечения на приборе «ВНС-Микро» (ооо «Нейро-софт», Россия) по пятиминутной записи ЭКГ с оценкой стандартных показателей. В зависимости от значений индекса вагосимпатического взаимодействия ^BCB=LF/HF) выделены типы вегетативной регуляции: симпатикотонический (Ст) (1,05<ИВСВ), парасимпатический (Пс) (ИВСВ<0,95) и смешанный (См) (0,95<ИВСВ<1,05).
4. Для определения нарушений механизмов системы регуляции АД на уровне интегративного обеспечения использован анализ регуляторно-адаптивного статуса (РАС) на приборе «ВНС-Микро» (ооо «Ней-рософт», Россия) с вычислением индекса РАС (ИРАС) по формуле ИРАС=диапазон синхронизации/длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона *100 [9]. По уровню ИРАС выделены:
МЕйЮА!. NEWS ОР ИОГТН CAUCASUS
2020. Vоl. 15. 155. 1
низкий <30; средний - от 31 до 59; высокий >60,0 ре-гуляторно-адаптивный статус.
Дополнительно проводилось суточное монитори-рование АД (СМАД) на аппарате «МнСДП-2» (Россия).
В исследовании принимали участие 277 больных ГБ II стадии, 1-2 степени, риск II, III (136 мужчин, 141 женщина) с давностью заболевания 7,2±1,4, в возрасте 58,6±6,4 лет; женщины были без признаков менопаузального состояния. В группу контроля вошли 57 практически здоровых лиц (25 женщин, 32 мужчин) в возрасте 52,1±4,4 года, имеющие АД<140/90 мм рт. ст., полученные эмпирические данные которых использованы в качестве нормальных значений у пациентов с ГБ.
Критерии исключения: заболевания, влияющие на сосудистые и общерегуляторные показатели; пациенты, принимающие психотропные препараты; непереносимость или регулярный прием АГТ (последний прием пролонгированных препаратов не менее 2 недель, короткого действия - не менее 2 дней); ХСН выше I ФК.
Статистическая обработка - полученные данные были распределены нормально. Для оценки статистической значимости различий средних величин применяли ^критерий Стьюдента соответственно для зависимых и независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Нарушение механизмов системы регуляции артериального давления на периферическом уровне. Методом ЛДФ у пациентов с ГБ, с нормальной массой тела (МТ) и ожирением выявлено 3 типа состояния МЦ: нормоциркуляторный (НЦТ) (42,3 % и 32,5 % соответственно), спастический (СПТ) (34,4 % и 41,8 % соответственно), стазический (СтЗТ) (23,3 % и 25,7 % соответственно). С увеличением процента встречаемости патологических типов МЦ (СПТ, СтЗТ) отмечено нарастание величины р-АРМ при более высоких значениях у больных с ожирением. В группах с ожирением - как в женской, так и в мужской популяции выявлено снижение амплитуды колебаний (жесткость регуляции) в каждом типе МЦ по всем изучаемым параметрам (нейрогенному тонусу, миогенному тонусу, эндотелиальной и вазомоторной активности). Показатель индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, что демонстрирует присоединение активных механизмов регуляции. У женщин в сравнении с мужчинами значения показателей коэффициента вариации (8,7±0,3 и 6,2±0,5 соответственно) и среднего квадратического отклонения (СКО) (0,25±0,04 и 0,5±0,03 соответственно) были выше, что демонстрирует у мужчин
жесткость регуляции кровотока и снижение вариабельности ритмических колебаний. У мужчин в сравнении с женщинами выявлено не только увеличение р-АРМ (63,5±3,2 и 48,3±2,4 соответственно), характеризующих у них преобладание симпатического влияния, но и уменьшение значений коэффициента вагосимпатического баланса (AHF/ALF) (12,5±0,8 и 24,2±0,9 соответственно). Гендерные отличия касались и показателя эндотелиальной активности (Аа/3а), уровень которого у женщин в 3,1 раза, у мужчин в 6,4 раза превышал значения контроля, что объясняет неоднозначное течение атеросклероти-ческого процесса у женщин и мужчин [10]. На фоне возмущающих воздействий (постуральная, нитроглицериновая, окклюзионная пробы) выявленные исходно гендерные различия сохранялись, а при СтЗТ они стирались. Подобные результаты были получены и в других исследованиях [11]. Изучение амплитудно-частотного спектра показало, что у мужчин при НЦТ и СПТ, а у женщин при СтЗТ на периферии отмечены эндотелиальная активность, усиление ней-рогенного тонуса и ограничения колебательных процессов (табл. 1), что согласуется с данными других авторов [12]. У больных ГБ отмечено повышение концентрации провоспалительного цитокина ФНО-а (на 17,1 %), противовоспалительного интерлейкина-10 (на 21,3 %).
Изучению особенностей функционального состояния МЦ у пациентов с ГБ посвящено много работ. Однако в большинстве из них не принимаются во внимание характерные гендерные особенности ГБ,
Таблица 1
Изменение капиллярного кровотока (в %) в ответ на возмущающие воздействия у обследованных с гипертонической болезнью II стадии
Пробы Практически здоровые (п = 56) ГБ II стадии (п = 277)
женщины (п = 24) мужчины (п = 32) женщины (п = 141) мужчины (п=136)
Нормоциркуляторный тип микроциркуляции
(п = 18) (п = 24) (п=62) (п = 53)
Окклюзионная 2,7±1,3 р1>0,05 2,5±1,1 1,01±0,01** р3<0,001 0,53±0,021 р2<0,001
Постуральная -26,5±2,2 р1<0,01 -20,1±1,6 -35,5±2,1 *** р3<0,001 -20,1±0,4 р2<0,05
Нитроглицериновая 12,6±1,5 р1>0,05 10,3±2,2 27,3±1,1 *** р3<0,001 17,6±0,5 р2<0,01
Спастический тип микроциркуляции
(п =4) (п = 5) (п=46) (п = 48)
Окклюзионная 2,7±1,3 р1>0,05 2,6±0,9 1,30±0,04** р3<0,001 1,11±0,02 р2<0,001
Постуральная 18,4±1,2 р1>0,05 -16,4±1,3- -6,25±0,6*** р3<0,01 -10,1±0,3* р2<0,01
Нитроглицериновая 16,1±1,2 р1>0,05 12,4±1,4 23,1±0,9 *** р3<0,01 9,2±0,4 р2<0,01
Стазический тип микроциркуляции
(п =3) (п =33) (п =35) (п =33)
Постуральная -3,9±0,2*** -7,9±0,1
Нитроглицериновая 5,2±0,3*** 6,9±0,1
Окклюзионная 0,37±0,03** 0,30±0,02
Примечание: данные представлены М±SD; *(р<0,05), **(р<0,01), ***(р<0,001) между женщинами и мужчинами в группе с ГБ, р! - достоверные изменения между женщинами и мужчинами в группе практически здоровых, р2, р3 - достоверные изменения между женщинами и мужчинами в группе практически здоровых с лицами того же пола в группе пациентов с ГБ.
тогда как существуют факты, позволяющие предполагать формирование различий у женщин и мужчин на микроциркуляторном уровне. Течение менопа-узального периода у большинства женщин осложняет ГБ, патогенетические механизмы которой могут быть обусловлены сосудистыми реакциями, метаболическими нарушениями и/или расстройством центральной регуляции тонуса сосудов [7]. Существует ряд исследований, выявивших связь инициации активности гипоталамо-гипофизарных зон и симпатической нервной системы с дефицитом эстрогенов [13], кардиопротективный эффект эстрогенов, снижение уровня которых повышает синтез катехоломинов и изменяет чувствительность сосудистых стенок к гистамину и серо-тонину [14]. Существует мнение, что ожирение у женщин в период менопаузы имеет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы про-тективное действие и происходит за счет синтеза эстрогено-подобных веществ в жировой ткани [10]. Исходя из этих данных и с целью более углубленного изучения эндотели-ально-микроцирку-ляторного уровня системы регуляции АД у больных с ГБ мы провели анализ не только гендерных особенностей и массы тела, но и включили в исследование определение ФНО-а и интерлейкина-10, учитывая роль цитокинов и цитокинового дисбаланса в патогенезе ГБ [10]. Провели с целью определение защитной десенситизации клеточных мембран количественную оценку бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов [7].
Нарушение механизмов системы регуляции артериального давления на органном уровне: Выявлены типичные для ГБ изменения в виде гипертрофии левого желудочка (концентрический тип у 86 %, концентрическое ремоделирование у 14 %, нарушения диастолической функции левого желудочка (табл. 2). Получены гендерные различия морфометрических показателей с большей степенью выраженности у пациентов с ожирением (табл. 2). Повышенные значения индекса Корнелла ассоциировались с женским полом и ожирением, а показателя Соколова - Лайона - с мужским полом и нормальной массой тела (табл. 2). Дискуссионным остается вопрос о гендерных особенностях морфо-метрических изменений миокарда при ГБ. Так, по результатам работы C. Cuspidi встречаемость ГЛЖ была выше в группе мужчин, получающих АГТ [15], а в исследовании HARVEST - у женщин с первой степенью АГ в предменопаузальном периоде [16]. По результатам СМАД в количественных значениях и колебаниях суточного ритма САД и ДАД гендерных различий не выявлено, но в зависимости от массы
тела суточный профиль АД распределился следующим образом: «dipper» (с нормальной МТ 74 %, с ожирением 63 %), «non dipper» (25 % и 34 % соответственно), «night picker» (1 % и 3 %). Не выявлено гендерных различий по результатам исследования почечного кровотока. Определено увеличение индекса периферического сопротивления (на 11,9 %), линейной скорости кровотока на уровне сегментарных артерий в систолу (на 6,8 %) и снижение в диастолу (на 9,7 %) в сравнении с группой практически здоровых. Изменения на уровне основной почечной артерии выражались в сравнении с группой контроля в увеличении в диастолу(на 7,1 %)и в систолу(на 7,5 %) линейной скорости кровотока.
Нарушение механизмов системы регуляции артериального давления на уровне вегетативного обеспечения. Согласно результатам ВСР у обследованных пациентов выявлены следующие типы вегетативной регуляции: Ст 49,1 %, Пс 22,4 %, См 28,5 %. В целом по группе у пациентов с ГБ установлено увеличение относительного значения мощности волн очень низкой частоты (%VLF) (в 2,5 раза), индекса централизации (ИЦ) (в 3,0 раза), уменьшение: мощности волн высокой частоты (HF) (в 2,0 раза), общей мощности спектра (ТР) (на 34,3 %) по сравнению со здоровыми, что отражает нарушение адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы на фоне активности гуморально-ме-таболических и центральных эрготропных механизмов регуляции сердечного ритма и указывает на преобладание активности центрального контура регуляции к автономному. Вышеописанные изменения преобладали в группе с низким уровнем РАС, независимо от варианта вегетативной регуляции. Анализ количественных значений ВСР выявил гендерные различия отдельных показателей в каждом варианте регуляции у пациентов с нормальной МТ, в подгруппах с ожирением эти различия практически нивелировались (табл. 3).
Нарушение механизмов системы регуляции артериального давления на интегративном уровне. У больных наблюдался более низкий уровень РАС в сравнении с контрольной группой Ц ИРАс на 46,5 %),
Таблица 2
Морфометрические параметры у пациентов с гипертонической болезнью II стадии с учетом массы тела
Показатель Практически здоровые (n=56) ГБ II стадии (n=277)
ИМТ<25 кг/м2 (n = 143) ИМТ>30 кг/м2 (n = 134)
М (n=32) Ж (n = 24) М (n=71) Ж (n=72) М (n = 65) Ж (n=69)
КДР, мм 45,1±0,12 43,2±0,4 52,5±0,3* 47,6±1,1* + 54,0±3,1* 51,4±1,2*Ч
КСР, мм 36,1±0,3 34,2±0,7 29,7±1,5* 27,4±0,8 31,8±1,5* 30,5±1,1*Ч
Е/А 0,97±0,04 0,99±0,03 0,76±0,04* 0,79±0,05* 0,73±0,08* 0,76±0,04*
IVRT 77,2±0,21 76,7±0,12 89,0±0,3* 85,1±1,1П 90,8±0,5 89,0±1,2*Ч
ФВ % 67,2±0,1 65,6±0,5 58,9±1,3* 66,4±0,9+ 65,2±2,2*Ч 68,9±0,5*
ИММЛЖ г/м2 79,2±0,5 76,4±0,9 120,1±0,7* 98,8±1,4* + 121,8±0,1* 110,4±1,6*+^
Индекс Соколова - Лайона, мм 26,8±0,7 26,0±0,3 31,5±0,6* 28,1±1,3+* 30,1±0,4* 29,0±1,2*
Корнельское произведение мм хмс 2110±1035 2123±1084 2201±1033 2205±1125 2254±1043 2287±1054
Примечание: данные представлены M±SD; КДР - конечный диастолический размер, КСР -конечный систолический размер, E/A - отношение пика Е к пику А, IVRT - время изоволюмиче-ского расслабления, ФВ - фракция выброса, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.
*(p<0,05) в сравнении с группой практически здоровых;
♦ (p<0,05) в сравнении с лицами без ожирения одного пола;
Т (p<0,05) в группе ГБ между женщинами мужчинами.
medical news of north caucasus
2020. Vоl. 15. Iss. 1
что находится в соответствии с данными других авторов [5]. У женщин с нормальной МТ в сравнении с мужчинами выявлено увеличение ИРАС как с Пс типом вегетативной регуляции (низкий уровень РАС на 41,9 %, высокий уровень РАС на 24,9 %), так и Ст типом вегетативной регуляции (на 54,3 % и на 36,1 % соответственно) (табл. 3). В группе с ожирением тендерные различия касались только Ст типа вегетативной регуляции, отмечено уменьшение ИРАС у женщин (на
50,6 % и на 27,5 % соответственно) (табл. 3). Выявленная неоднородность исходных показателей ВСР и СДС у больных с ГБ II стадии, включенных в исследование, и результаты предшествующих работ [9, 17] позволили предложить оценку данных ВСР и СДС в зависимости от типа вегетативной регуляции и уровня РАС с учетом массы тела и гендерных особенностей. В имеющейся на сегодняшний день литературе такой подход в изучении показателей ВСР и СДС отсутствует.
Таблица3
Параметры вариабельности сердечного ритма и пробы сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с гипертонической болезнью II стадии с учетом массы тела
Показатель Практически здоровые ИМТ<25 кг/м2 (n=89)
Парасимпатикотонический вариант вегетативной регуляции (п=35) Симпатикотонический вариант вегетативной регуляции (п=54)
низкий уровень РАС (п=18) высокий уровень РАС (п=17) низкий уровень РАС (п=31) высокий уровень РАС (п=23)
п (п=56) М (n=10) Ж (n=8) М (n=8) Ж (n=9) М (n=15) Ж (n=16) М (n=11) Ж (n=12)
СУ, % 4,3±0,7 4,6±0,2 6,2±0,4*# 5,9±0,3* 7,8±0,2* 2,6±0,03* 3,8±0,5# 2,9±0,02* 4,0±0,4#
ТР, мс2 2602,5± 21,8 976,4±5,2* 605,8± 3,8*# 3268,9± 31,0* 2032,8± 21,5*# 920,7±7,3* 774,5± 3,8*# 5218,4± 21,3* 3751,4± 51,2*#
%VLF 13,9±1,5 65,7±3,2* 51,1±2,1*# 42,7±3,1* 31,7±1,3*# 65,9±1,9* 27,2±3,9*# 53,5±3,1* 20,2±1,3*#
56,1±1,3 24,8±1,3* 35,8±0,4*# 32,5±2,2* 40,1,6± 2,0*# 9,6±2,2* 21,1±1,9*# 6,7±0,5* 10,4±1,4*#
LF/HF 0,5±0,04 0,6±0,01* 0,4±0,03*# 0,8±0,05* 0,7±0,04* 6,8±0,03** 4,3±0,02*# 4,0±0,05* 2,7±0,07*#
ИЦ=VLF + LF/HF 0,8±0,07 4,3±0,04* 2,5±0,7*# 3,6±0,05* 1,7±0,02*# 22,5±0,1* 3,7±0,3*# 21,7±0,02* 13,9±0,3*#
ИРАС 75,2±3,4 16,3±0,4* 28,1±0,2*# 61,2±0,5* 81,5±0,8*# 11,2±0,4* 24,5±0,7*# 73,1±5,3* 114,4±7,2*#
Показатель Практически здоровые ИМТ>30 кг/м2 (n=99)
Парасимпатикотонический вариант вегетативной регуляции (п=35) Симпатикотонический вариант вегетативной регуляции (п=64)
низкий уровень РАС (п=17) высокий уровень РАС (п=18) низкий уровень РАС (п=29) высокий уровень РАС (п=35)
п (п=56) М (n=9) Ж (n=8) М (n=10) Ж (n=8) М (n=13) Ж (n=16) М (n=16) Ж (n=19)
СУ, % 4,3±0,7 4,1±0,4 3,4±0,5§ 6,8±0,2* 6,0±0,3 3,0±0,7 2,5±0,03* 3,9±0,4§ 3,4±0,5
ТР, мс2 2602,5± 21,8 647,2± 11,1*§ 638,1±8,7* 4902± 34,8*§ 4456,3± 37,8*#§ 453,1± 6,5*§ 444,2± 7,1*§ 4815,4± 21,0*§ 3181,5± 34,1*#§
%VLF 13,9±1,5 45,6±3,1*§ 46,2±3,9* 27,4±1,5*§ 27,9±3,8* 54,8±5,1*§ 55,4±6,2*§ 47,1±3,2* 56,3±7,1*§
56,1±1,3 28,1±3,2* 34,2±2,8* 33,5±3,1* 44,0±5,1* 11,3±1,5* 14,8±3,6* 13,1±1,5*§ 13,4±3,8*
LF/HF 0,5±0,04 0,8±0,05*§ 0,6± 0,03*#§ 0,9±0,04*§ 0,8±0,07*§ 3,1±1,9*§ 2,4±0,7*§ 4,4±0,8* 3,5±0,6*
ИЦ=VLF + LF/HF 0,8±0,07 2,2±0,04*§ 2,1±0,05* 1,8±0,03*§ 1,2±0,04* 8,7±0,4*§ 6,8±0,4*§ 7,4±0,03*§ 6,8±1,2*§
ИРАС 75,2±3,4 25,2±6,4* 21,1±8,3* 64,5±18,2* 60,3±7,5*§ 24,3±4,6*§ 11,8± 4,2*#§ 91,3±30,1 67,4±9,1*#§
Примечание: данные представлены М±SD; ^ - коэффициент вариации; ТР - общая мощность спектра; %VLF - мощность волн очень низкой частоты; - мощность волн высокой частоты; LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса; ИЦ - индекс централизации; ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса. *(р<0,05) в сравнении с группой практически здоровых; § (р<0,о5) в сравнении с лицами без ожирения одного пола; # (р<0,05) в группе больных ГБ между женщинами и мужчинами.
Выводы
1. Гипертоническая болезнь, являясь болезнью адаптации, приводит к нарушениям на всех уровнях регуляции АД, отличаясь их выраженностью у каждого больного.
2. Регуляция АД осуществляется на основе иерархической соподчиненности интегративного, вегетативного обеспечения, органного, периферического (эндотелиально-микроциркуляторного) уровней, такой подход делает возможным оценку вклада каждого из них в развитие ГБ.
3. Нарушения механизмов системы регуляции артериального давления на периферическом (эндоте-
лиально-микроциркуляторном) уровне представлены срывом адаптивных микрососудистых реакций с развитием дисфункции эндотелия и формированием патологических типов микроциркуляции, которые во многом определяются давностью заболевания, ген-дерными аспектами и массой тела.
4. Нарушения механизмов системы регуляции артериального давления на органном уровне представлены изменениями скоростных параметров (увеличение скорости линейного почечного кровотока, изменение ДS) и морфометрических показателей вну-трисердечной гемодинамики (гипертрофией левого желудочка, диастолической дисфункцией).
5. Нарушения механизмов системы регуляции артериального давления на уровне вегетативного обеспечения, осуществляемого автономной нервной системой, представлены срывом адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы и изменением ИВСВ, по результатам значений которого выделены типы вегетативной регуляции: симпатический (1,05<ИВСВ), парасимпатический (ИВСВ<0,95) и смешанный (0,95<ИВСВ<1,05).
Литература/References
1. Rahmouni K. Cardiovascular Regulation by the Arcuate Nucleus of the Hypothalamus: Neurocircuitry and Signaling Systems. Hypertension. 2016;67(6):1064-1071. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06425
2. Ehret G. B., Chasman D. I., Ferreira T. [et al.]. The genetics of blood pressure regulation and its target organs from association studies in 342,415 individuals. Nat. Genet. 2016;48:1171-1184. https://doi.org/10.1038/ng.3667
3. Ослопов В. Н., Биллах Х. М., Хасанов Н. Р., Чугуно-ва Д. Н. Мембранные нарушения в патогенезе основных факторов риска сердечно-сосудистой смерти -артериальной гипертонии и дислипидемии. Вестник современной клинической медицины. 2013;6(5):34-37. [Oslopov V. N., Billah H. M., Hasanov N. R., Chuguno-va D. N. Membrannye narushenija v patogeneze osnovnyh faktorov riska serdechno-sosudistoj smerti - arterial'noj gipertonii i dislipidemii. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. - Bulletin of modern clinical medicine. 2013;6(5):34-37. (In Russ.)].
4. Burnier M., Forni V. Endothelin receptor antagonists: a place in the management of essential hypertension? Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27(3):865-868. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr704
5. Покровский В. М., Компаниец О. Г. Влияние уровня артериального давления на регуляторно-адаптив-ный статус. Физиология человека. 2012;38(5):102-105. [Pokrovskij V. M., Kompaniec O. G. Vlijanie urovnja arterial'nogo davlenija na reguljatorno-adaptivnyj status. Fiziologija cheloveka. - Human physiology. 2012;38(5):102-105. (In Russ.)].
6. Pokrovskii V. M., Polischuk L. V. Cardiorespiratory synchronism in estimation of regulatory and adaptive organism status. J. Integr. Neurosci. 2016;15(1):19-35. https://doi.org/10.1142/S0219635216500060
7. Стрюк Р. И., Абдуразакова А. М., Голикова А. А., Брыткова Я. В. Вегетативный статус у женщин с гипертонической болезнью в перименопаузе и при беременности. Кардиология. 2012;52(7):36-41. [Strjuk R.I., Abdurazakova A.M., Golikova A.A., Brytkova Ja.V. Vegetativnyj status u zhenshhin s gipertonicheskoj bolezn'ju v perimenopauze i pri beremennosti. Kardiologija. - Cardiology. 2012;52(7):36-41. (In Russ.)].
8. Sala R., Pagani M., Solaro N., Lucini D., Malacarne M. A. Composite Autonomic Index as Unitary Metric for Heart Rate Variability: A Proof of Concept. Europ. J. Clin. Invest. 2017;47(3):241-249. https://doi.org/10.1111/eci.12730
9. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга, 2010. [Pokrovskij V. M. Serdechno-dyhatel'nyj sinhronizm v ocenke reguljatorno-adaptivnyh vozmozhnostej organizma. Krasnodar: Kuban'-Kniga, 2010. (In Russ.)].
6. Нарушения механизмов системы регуляции артериального давления на интегративном уровне представлены изменением ИРАС, с учетом которого выделены: низкий уровень РАС (ИРАС<30), средний уровень РАС (ИРАС от 31 до 59), высокий уровень РАС (60,0<ИРАС), позволяющие объективно количественно оценивать ре-гуляторно-адаптивные изменения организма.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
10. Попова А. А., Березикова Е. Н., Яковлева Н. Ф., Ма-янская С. Д. Эндотелиальная дисфункция и механизмы её формирования. Сибирское медицинское обозрение. 2010;4:7-11. [Popova A. A., Berezikova E. N., Jakovleva N. F., Majanskaja S. D. Jendotelial'naja disfunkcija i mehanizmy ejo formirovanija. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - Siberian Medical Review. 2010;4:7-11. (In Russ.)].
11. Васильев А. П., Секисова М. А., Стрельцова Н. Н. Характер изменения микроциркуляции у больных гипертонической болезнью в период повышения артериального давления. Тер. архив. 2013;9:46-51. [Vasil'ev A. P., Sekisova M. A., Strel'cova N. N. Harakter izmenenija mikrocirkuljacii u bol'nyh gipertonicheskoj bolezn'ju v period povyshenija arterial'nogo davlenija. Ter. arhiv. -Therapeutic Archive. 2013;9:46-51. (In Russ.)].
12. Елисеева Л. Н., Бледнова А. Ю., Самородская Н. А., Бочарникова М. И., Аль-Кухали Нассер Али Саллех. Гендерные аспекты нарушений периферического кровотока у больных гипертонической болезнью. Проблемы женского здоровья. 2011;6(3):37-43. [Eliseeva L. N., Blednova A. Ju., Samorodskaja N. A., Bocharnikova M. I., Al'-Kuhali Nasser Ali Salleh. Gendernye aspekty narushenij perefericheskogo krovotoka u bol'nyh gipertonicheskoj bolezn'ju. Problemy zhenskogo zdorovja. - Women's health issues. 2011;6(3):37-43. (In Russ.)].
13. Cagnacci A., Cannoletta M., Palma F. Menopausal symptoms and risk factors for cardiovascular disease in postmenopause. J. Climacteric. 2012;15:157-162. https://doi.org/10.3109/13697137.2011.617852
14. Kim K. H., Yong B. D., Bender J. R. Endothelial estrogen receptor isoforms and cardiovascular disease. Mol. Cel. Endocrinol. 2014;389:65-70. https://doi.org/10.1016/j.mce.2014.02.001
15. Cuspidi C., Lonati L., Macca G. [et al.]. Prevalence of left ventricular hypertrophy and carotid thickeninq in a large selected hypertensive population: impact of different echocardiographic and ultrasonographic diagnostic criteria. Blood PRESS. 2001;10(3):142-149. https://doi.org/10.1080/080370501753182352
16. Mos I., Visentin P., Zaetta V. Pre menopausal women are more prone to develop left ventricular hypertrophy than men in stage 1 hypertension. A longitudinal analysis from the HARVEST. Eur. Heart J. 2007;28(supp l):264-265.
17. Баевский Р. М., Иванов Г. Г., Чирейкин Л. В. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Вестник аритмологии. 2001;24:65-86. [Bayevsky R. M., Ivanov G. G., Chireykin L. V. Analiz variabelnosti serdechnogo ritma pri ispolzovanii razlichnykh elektrokardiograficheskikh sistem. Vestnik aritmologii. -Bulletin of arrhythmology. 2001;24:65-86. (In Russ.)].
Сведения об авторах:
Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии; тел.: 89184375923; e-mail: [email protected]
Самородская Наталья Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент; тел.: 89282600099; e-mail: [email protected]
