CC BY
118
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ
УДК 616.314-003.663.4-08 3.1.7. — стоматология Поступила 20.01.2022
Н.В. Тиунова, С.С. Набережнова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Представлен клинический случай лечения флюороза зубов у пациента, проживающего в эндемичном районе, с применением технологии микроабразии и инфильтрации с использованием обработки поверхности эмали соляной кислотой, этиловым спиртом и смолой на основе метилметакрилата с последующим тщательным полированием поверхности. Данное лечение является минимально-инвазивным, позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба без препарирования с помощью бора и в то же время добиться эстетического результата за одно посещение.
Ключевые слова: флюороз зубов; микроабразия; инфильтрация; минимально-инвазивное лечение.
CLINICAL CASE OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF DENTAL FLUOROSIS
N.V. Tiunova, S.S. Naberezhnova
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
A clinical case of treatment of dental fluorosis in a patient living in an endemic area using microabrasion and infiltration technology using hydrochloric acid, ethyl alcohol and methyl methacrylate-based resin treatment of the enamel surface followed by careful polishing of the surface, is presented. This treatment is minimally invasive, allowing maximum preservation of the dental hard tissues without burr preparation and at the same time achieving an aesthetic result within one visit. Key words: dental fluorosis; microabrasion; infiltration; minimally invasive treatment.
Флюороз зубов — хроническое заболевание, развивающееся до прорезывания зубов при длительном приеме внутрь воды или продуктов с повышенным содержанием соединений фтора. Заболевание носит эндемический характер.
Флюороз зубов связан с избыточным поступлением фтора в организм в период формирования эмали. По данным И.М. Макеевой с соавт. [1], оптимальной концентрацией фтора в воде является 0,7-1,0 мг/л. При содержании фтора от 0,8 до 1,0 мг/л отмечаются незначительные нарушения структуры эмали у 1012% жителей эндемичного района, при концентрации 1,0-1,5 мг/л флюороз встречается у 20-30%, при концентрации 1,5-2,5 мг/л — у 30-45%, концентрации больше 2,5 мг/л — у 90% населения.
По классификации В.К. Патрикеева выделяются штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная формы флюороза. Согласно Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10, флюороз обозначен кодом К00.30 (К00.3 — крапчатые зубы).
При флюорозе зубов наблюдаются матовый оттенок и изменение цвета эмали от белых до желтых или темно-коричневых полос и пятен. При эрозивной и деструктивной формах обнаруживаются дефекты эмали, стираемость и разрушение коронки.
Изменение цвета зубов при флюорозе вызывает психоэмоциональные проблемы и снижение качества жизни пациентов [2], поэтому совершенствование новых методов лечения флюороза, в частности минимально-инвазивного подхода, основанного на максимальном сохранении твердых тканей с достижением высокого эстетического результата, является важным и актуальным.
Для флюороза зубов характерно изменение состава и свойств твердых тканей зуба. Гистологическое исследование эмали зубов при флюорозе показало, что под слоем хорошо минерализованной эмали располагается подповерхностная зона гипоминерализо-ванной эмали.
Нарушение процесса минерализации эмали при флюорозе обуславливает необходимость реминера-лизирующей терапии. Из современных методов ремо-терапии применяют аппликации в каппах геля R.O.C.S. medical minerals, геля Biorepair, Tooth mousse геля, геля President Profi Rem Minerals.
Однако данный вариант лечения не дает немедленных эстетических результатов, требует соблюдения пациентом режима нанесения аппликаций. Кроме того, реминерализация происходит только поверхностно, а тело поражения остается пористым, что объясняет непредсказуемость результатов ре-мотерапии и стойкость цвета белого пятна [3].
Для устранения дисколорита, ограниченного поверхностным слоем эмали, T.P. Croll в 1993 г. предложил метод микроабразии, который заключается в нанесении кислоты и абразивного агента на поверх-
ность пораженного зуба. Толщина удаляемого слоя эмали при микроабразии достигает 200 мкм в зависимости от концентрации кислоты и продолжительности применения [4].
Для микроабразии используется гель Opalustre (Ultradent, США), который содержит 6,6% соляную кислоту и микрочастицы карбида кремния. Обработка проводится после изоляции мягких тканей с применением резиновых чашечек Opal Cups на низких оборотах углового наконечника в течение 10-20 с на каждом зубе. Количество нанесений геля Opalustre варьирует в зависимости от степени окрашивания эмали [5]. E.U. Celik et al. [6] рекомендуют при легком окрашивании обрабатывать эмаль 5 раз, а при окрашивании от умеренной до сильной степени — проводить до 10 аппликаций. А.В. Акулович считает оптимальным до 5 нанесений геля Opalustre за одну процедуру микроабразии [7].
Расположение подповерхностной зоны гипомине-рализованной эмали под слоем хорошо минерализованной эмали при флюорозе обосновывает возможность проведения методики инфильтрации при данной патологии с применением системы ICON (аб -бревиатура от Infiltration CONception). В систему ICON (DMG) входят следующие компоненты:
- ICON-Etch: 15% соляная кислота, пирогенная кремниевая кислота, поверхностно-активные субстанции;
- ICON-Dry: 99% этанол (спирт этиловый ректифи-цованный — содержит 95,57%, спирт этиловый абсолютированный — содержание спирта 99,9%);
- ICON-Infiltrant: метилметакрилат, инициирующие вещества, добавки.
Метод базируется на удалении поверхностного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением гипоминерализованного очага смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические свойства (низкую вязкость) и, соответственно, более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации). В результате пропитывания инфильтрантом и его полимеризации пористая деминерализованная эмаль заполняется полимерной смолой, что изменяет преломление света и обеспечивает достижение эстетического результата после инфильтрации.
Но, в отличие от кариозного пятна, зона гипомине-рализации при флюорозе располагается глубже, что повышает устойчивость к процессу инфильтрации [8]. Поэтому для обеспечения доступа к гипоминера-лизованной зоне и последующего глубокого проникновения инфильтранта обрабатывают поверхность зуба соляной кислотой несколько раз, пока не произойдет визуальное изменение цвета [9].
G. Sammarco [10] рекомендует сочетание микроабразии и последующей инфильтрации при лечении глубоко расположенных белых пятен.
Представленный ниже клинический случай демон-
стрирует эффективность минимально-инвазивного подхода при лечении флюороза зубов.
Пациент П., 30 лет, обратился с жалобами на эстетические дефекты в области передних зубов (рис. 1).
Объективно: пациент проживает в эндемическом районе (г. Саранск) с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде. Воду для питья в семье используют из скважины. При осмотре: эмаль покрыта светлыми меловидными и коричневыми пятнами, участки деструкции отсутствуют, отмечается поверхностная неоднородность эмали.
На вестибулярных поверхностях всех групп зубов — диффузные белые и желтые пятна, в области 1.1 пигментация коричневого оттенка (см. рис. 1). Зондирование безболезненное, поверхность шероховатая, реакция на температурные раздра-
жители отсутствует. Диагноз: пятнистая форма флюороза. К00.30 — крапчатые зубы.
Этапы лечения: проведена профессиональная гигиена полости рта, рабочее поле изолировано с применением коффердама (рис. 2). На вестибулярные поверхности зубов 1.5-2.5 нанесли Opalustre (Ultradent, США) на 1 мин (рис. 3). Затем выполнено втирание препарата резиновой чашкой на минимальной скорости 1200 оборотов в минуту в течение 30 с в области каждого зуба (рис. 4). Затем проведено обильное промывание водной струей из пустера в течение 30 с, нанесение Opalustre повторно пять раз с повторным втиранием в течение 20 с в области каждого зуба.
Аналогично нанесли Opalustre и втирали резиновой чашкой пять раз в области зубов 3.5-4.5.
После смывания геля рабочую область просушили воздухом. На рис. 5 представлен внешний вид зубов после пятого нанесения Opalustre соответственно.
Рис. 3. Нанесение на вестибулярные поверхности зубов Opalustre (ии^еп^ США)
*
V * (ф 1
* /ill
Jw ^f 4P ЛЬ
Рис. 4. Втирание Opalustre резиновыми чашечками Opal Cups
Рис. 5. Поверхность зубов после пятого нанесения Opalustre
Дальше на подготовленную поверхность передних зубов нанесли Icon-Etch на 3 мин (рис. 6), промыли водой в течение 30 с, нанесли Icon-Etch повторно два раза на три минуты, просушили воздухом. На рис. 7 видно изменение внешнего вида эмали после третьей аппликации кислоты Icon-Etch.
Для полного высушивания нанесли этанол-со-держащий кондиционер Icon-Dry на 30 с (рис. 8), затем снова просушили воздухом.
При увлажнении поверхности эмали спиртом можно визуально оценить последующий эстетический результат лечения — так называемый спиртовой тест. Если на вестибулярной поверхности зуба после воздействия на нее Icon-Dry пятна больше не видно, то после инфильтрации препаратом Icon-Infiltrant мы добьемся хорошего эстетического результата, при котором на эмали также не будут визуализироваться проблемные участки. Если после распределения капли спирта по поверхности зуба пятно заметно, то необходимо повто-
рить втирание кислоты с последующим смыванием. По рекомендациям производителя данная процедура может быть проделана до 6 раз в целях улучшения итоговой картины лечения.
Следующий этап лечения — Icon-Infiltrant нанесли с небольшим излишком на всю вестибулярную поверхность (рис. 9). Через 3 мин полимеризовали Icon-Infiltrant в течение 40 с. Затем проведено повторное нанесение материала на 1 мин (рис. 10) и полимеризация в течение 40 с, после чего поверхность отполирована дисками, резинками и щетками. Результат после лечения представлен на рисунке 11.
Пациенту после лечения были изготовлены силиконовые индивидуальные каппы для реминерали-зирующей терапии. Назначен курс аппликаций геля R.O.C.S. medical minerals два раза в день на 30 мин в течение 1 мес.
Пациент был более чем удовлетворен полученным результатом, и самое главное для него, что
Рис. 6. Нанесение на вестибулярную поверхность передних зубов 15% соляной кислоты Icon-Etch
Рис. 7. Поверхности зубов после трехкратного нанесения Icon-Etch
Рис. 8. Нанесение Icon-Dry
■
• / ■< П •••
f
Рис. 9. Нанесение Icon-Infiltrant с небольшим излишком на очаги поражения
X
« •• А. " \ „ 1 1
/ ; . " и '»"< ! }" • 1 ' V,. «V | щ
Рис. 10. Повторное нанесение Icon-Infiltrant
на 1 мин
Рис. 11. Результат после проведенного лечения
этот результат был достигнут без покрытия зубов ортопедическими конструкциями, которые ранее предлагались как единственно возможный вариант решения проблемы врачами-стоматологами.
Таким образом, минимально-инвазивный подход для устранения эстетических дефектов, вызванных повышенным содержанием фторидов в питьевой воде, может быть очень успешным. Сочетанное применение микроабразии и инфильтрации ICON может дать хороший результат за короткий срок с максимальным сохранением здоровых тканей зуба и небольшими материальными затратами. На наш взгляд, в эндемических районах врачам-стоматологам необходимо чаще использовать в своей практике методики микроабразии и инфильтрации.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Макеева И.М., Волков А.Г., Мусиев А.А. Эндемический флюороз зубов - причины, профилактика и лечение. Российский стоматологический журнал 2017; 21(6): 340-344. Makeeva I.M., Vol-kov A.G., Musaev A.A. Endemic fluorosis of the teeth - causes, prevention and treatment. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal 2017; 21(6): 340-344.
2. Garcia-Perez A., Irigoyen-Camacho M.E., Borges-Yanez S.A., Zepeda-Zepeda M.A., Bolona-Gallardo I., Maupome G. Impact of caries and dental fluorosis on oral health-related quality of life: a cross-sectional study in schoolchildren receiving water naturally fluoridated at above-optimal levels. Clin Oral Investig 2017; 21(9): 2771-2780, https://doi.org/10.1007/s00784-017-2079-1.
3. Zawaideh F. Resin infiltration technique: a new era in caries management. Smile Dent J 2014; 9(1): 22-27.
4. Croll T.P. Fluorosis. J Am Dent Assoc 2009; 140(3): 278-279.
5. Nahsan F.P., da Silva L.M., Baseggio W., Franco E.B., Francis-
coni P.A., Mondelli R.F., Wang L. Conservative approach for a clinical resolution of enamel white spot lesions. Quintessence Int 2011; 42(5): 423-426.
6. Celik E.U., Yildiz G., Yazkan B. Clinical evaluation of enamel microabrasion for the aesthetic management of mild-to-severe dental fluorosis. J Esthet Restore Dent 2013; 25(6): 422-430.
7. Акулович А.В., Ялышев Р.К. Возможности микроабразии эмали в сочетании с реминерализующей терапией при лечении флюороза. Эстетическая стоматология 2015; 3-4: 56-59. Akulov-ich A.V., Yalyshev R.K. Possibilities of enamel microabrasion in combination with remineralizing therapy in the treatment of fluorosis. Esteticheskaya stomatologiya 2015; 3-4: 56-59.
8. Shahroom N.S.B., Mani G., Ramakrishnan M. Interventions in management of dental fluorosis, an endemic disease: a systematic review. J Family Med Prim Care 2019; 8(10): 3108-3113.
9. Bharath K., Subba Reddy V., Poornima P., Revathy V., Kambalimath H., Karthik B. Comparison of relative efficacy of two techniques of enamel stain removal on fluorosed teeth. An in vivo study. J Clint Pediatr Dent 2014; 38(3): 207-214.
10. Sammarco G. Combined minimally invasive treatment of white and brown fluorotic discolorations in a teenager: a case report. Int J Esthet Dent 2019; 14(2): 148-155.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н.В. Тиунова, д.м.н., доцент кафедры пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
С.С. Набережнова, врач-стоматолог терапевт, заочный аспирант кафедры пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Тиунова Наталья Викторовна, е-mail: [email protected]
