CC BY
48
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЭМАЛИ ПРЕПАРАТОМ ICON ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕЭНДЕМИЧЕСКОЙ КРАПЧАТОСТИ ЗУБОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСЛОЖНЕННОЙ КАРИЕСОМ
Гранько Светлана Антоновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Бутвиловский Александр Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической
стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Баранников Сергей Владимирович, врач-стоматолог клиники «Любимый стоматолог», Минск
Granko S.A.1, Butvilovsky A.V.2, Barannikov S.V.3 Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk 3Clinic "Lyubimyy stomatolog", Minsk The experience of infiltration of enamel with Icon for the treatment of non-endemic tooth mottle, including complicated caries
Резюме. Описан клинический опыт использования инфильтрации эмали препаратом Icon для лечения неэндемической крапчатости зубов, в том числе осложненной кариесом. Приведены данные эпидемиологического исследования частоты встречаемости данной патологии у детей в Республике Беларусь. Систематизированы клинические проявления, этиопатогенез, диагностика и дифференциальная диагностика неэндемической крапчатости. С использованием метода количественной световой флуоресценции оценивали состояние твердых тканей зубов до начала лечения и контроля качества клинического состояния эмали зубов после инфильтрации препаратом Icon.
Ключевые слова: неэндемическая крапчатость зубов, инфильтрация эмали, Icon, количественная световая флуоресценция.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 63—67. Summary. This article describes the clinical practice of the appliance of Icon for the enamel infiltration to treat the non-endemic mottling of teeth, including the complicated with caries. The epidemiological data of the occurrence frequency of this pathology in children in the Republic of Belarus is provided. The clinical signs, etiopathogenesis, diagnostics and differential diagnostic procedure of non-endemic mottling are systematized. Using the method of quantitative light fluorescence, the state of hard tissues of the teeth prior to the treatment and quality control of the clinical state of the teeth enamel after infiltration with Icon were evaluated. Keywords: non-endemic mottling of teeth, enamel infiltration, Icon, quantitative light fluorescence.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 63—67.
По данным эпидемиологических исследований, у детей, проживающих в Республике Беларусь, гипоплазия преобладает среди некариозных поражений тканей постоянных зубов. Частота встречаемости гипоплазии постоянных зубов 6-14-летних детей варьирует от 1,33% до 7,22% в зависимости от пола, возраста и места проживания (городская или сельская местность). У 6-14-летних детей, проживающих в Беларуси, чаще зарегистрировано поражение резцов и пятнистая форма гипоплазии [3-5].
Данная нозологическая форма по классификации М.И. Грошикова (1973)
соответствует диагнозу «неэндемическая крапчатость эмали» (К00.31) по МКБ-10 -относится к классу XI (Болезни органов пищеварения), разделу К00 (Нарушение развития и прорезывания зубов), категории К00.3 (Крапчатые зубы) [2].
Этиологические факторы неэндемической крапчатости эмали:
• заболевания беременной (краснуха, токсоплазмоз, идиопатическая эпилепсия, алкоголизм, гормональные нарушения);
• недостаточное или неполноценное питание, воздействие физических факторов во время беременности (облучение);
• факторы, связанные с состоянием плода (недоношенность) и родами (родовая травма, асфиксия);
• заболевания центральной нервной системы у ребенка, при которых нарушается обмен кальция и фосфора;
• эндокринные заболевания ребенка (чаще щитовидной и паращитовидной железы);
• острые инфекционные заболевания, протекающие с нарушением обмена веществ, а также болезни органов пищеварения;
• гиповитаминозы С, D, Е (особенно рахит);
• аллергические заболевания (часто сопровождаются неустойчивым содержанием кальция в крови, ацидотическим сдвигом и нарушением водно-минерального обмена);
• гемолитическая желтуха;
• токсические диспепсии;
• алиментарные дистрофии.
Патогенез. По мнению большинства исследователей, под действием этиологических факторов происходит снижение или нарушение функции энамелобластов. Это приводит к нарушению минерализации эмалевых призм. В 1965 году С.В. Дьяковой в эксперименте было установлено, что биохимические изменения в зубах предшествуют морфологическим нарушениям, а также сдвигу минерального и белкового обмена [2].
Клинические проявления. При неэндемической крапчатости эмали возможны жалобы на эстетический недостаток (белый или желтоватый цвет зубов). Клинически данный вид некариозных поражений зубов проявляется пятнами и полосками, локализованными на эмали зубов.
Неэндемическая крапчатость характеризуется рядом клинических проявлений:
• дефекты возникают с момента прорезывания зубов, имеют, как правило, одинаковую величину на одноименных зубах;
• наблюдается симметричность поражения (поражаются зубы, формирующиеся в сходные сроки);
• поражения расположены параллельно режущему краю или жевательной поверхности зубов, чаще локализуются на их вестибулярной поверхности и буграх.
Некоторые характеристики дефекта дают информацию о повреждающем факторе:
• вид дефекта определяется интенсивностью повреждающего фактора,
• локализация зависит от времени действия причинного фактора,
• ширина дефекта указывает на длительность негативного действия,
• количество дефектов указывает на кратность действия фактора.
При неэндемической крапчатости определяются пятна и полоски на поверхности как временных, так и постоянных зубов. Поверхность эмали в этом случае может быть гладкой или шероховатой, блестящей и тусклой. Если поверхность пятна гладкая и блестящая, это свидетельствует о кратковременном и незначительном нарушении структуры эмали в виде очаговой деминерализации
в подповерхностном слое. Если пятно тусклое и шероховатое, то поверхностный слой эмали изменен в результате нарушений в конце процесса образования эмали.
Установлено, что даже при нормальном течении беременности и родов гистологически на всех временных зубах, иногда на первых постоянных молярах и резцах нижней челюсти определяется так называемая «неонатальная линия», разграничивающая твердые ткани зуба, сформированные до и после рождения [6]. Наличие неонатальной линии свидетельствует о высокой чувствительности процесса амело- и дентиногенеза. Любое стрессовое событие во время рождения способно «подчеркнуть» эту линию и вызвать образование явного дефекта эмали в виде неонатального кольца (Р.Е. МакДональд, Д.Р. Эйвори используют термин «мягкая форма неонатальной гипоплазии») [7].
Диагностика и дифференциальная диагностика нарушений формирования зубов основана на выявлении этиологического фактора и характерных клинических проявлений.
Таблица 1 Критерии дифференциальной диагностики неэндемической крапчатости, крапчатых зубов и кариеса эмали
Признак Неэндемическая крапчатость Крапчатые зубы (недеструктивные формы) Кариес эмали (начальный)
Причина Заболевания беременной и ребенка Повышенное поступление фтора в организм Микроорганизмы зубного налета
Время появления пятен До прорезывания До прорезывания После прорезывания
Количество пораженных зубов Четное (одноименные зубы) Чаще все зубы Единичные или множественные
Локализация Чаще вестибулярная поверхность или бугры Чаще все поверхности Чаще фиссуры и ямки, реже контактные и пришеечные области
Количество пятен на одной поверхности Одно, реже - несколько Множество Чаще единичные
Цвет пятна Белый, желтоватый Белый, желтый,коричневый Меловидно-белый
Контуры пятна Четкие или нечеткие Четкие Нечеткие
Тенденция к увеличению Нет Нет Есть
Зондирование Чаще эмаль гладкая, блестящая Чаще эмаль гладкая, блестящая Эмаль шероховатая, матовая
Окрашивание красителем Чаще не окрашивается Не окрашивается Окрашивается
Люминесцентная диагностика Бледно-голубое свечение Бледно-голубое свечение Гашение свечения
Содержание фтора в воде Не имеет значение Прямая связь Обратная связь
Динамика процесса Стабильна, редко осложняется кариесом Стабильна Может исчезнуть, стабилизироваться или прогрессировать
Рис. 1. Неэндемическая крапчатость зубов
Рис.4. Аппликация геля Icon-Etch
Рис. 7. Нанесение с помощью специальной насадки LuerLock кондиционера Icon-Dry
Рис. 10. Оценка интенсивности флуоресценции после инфильтрации эмали
Рис.13. Регистрация интенсивности флуоресценции камерой VistaProof зуба 2.2 после инфильтрации эмали
Рис. 2. Изолирование рабочего поля
Рис. 5. Смывание геля водой из водно-воздушного спрея
Рис. 8. Нанесение Icon-Infiltrant на подготовленную поверхность зуба
Рис. 11. Изменение оптических свойств инфильтрированной эмали
Рис. 14. Вид после проведенного лечения
Рис. 3. Регистрация интенсивности флуоресценции камерой VistaProof зуба 2.2
Рис. 6. Просушивание воздухом очага поражения зуба 2.2
Рис. 9. Полимеризация Icon-Infiltrant
Рис. 12. Регистрация интенсивности флуоресценции камерой VistaProof зуба 2.1 до начала лечения
В 1982 году Международная федерация стоматологов предложила DDE-index (Developmental Defects of Enamel Index - индекс дефектов развития эмали), который может использоваться для диагностики и классификации дефектов развития эмали.
Основные критерии дифференциальной диагностики неэндемической крапчатости, недеструктивных форм
крапчатых зубов (флюороза) и кариеса эмали (начального) представлены в таблице 1.
Для дифференциальной диагностики дефектов развития эмали и кариеса (см. таблица 1) широко используется метод витального окрашивания эмали 2% водным раствором метиленового синего и водным раствором ализаринового красного.
Подходы к лечению дефектов развития неэндемической крапчатости эмали можно подразделить на 3 группы:
• консервативный - направлен на повышение минерализации твердых тканей зуба;
• микроабразия и/или отбеливание эмали - занимает промежуточное положение между консервативным и оперативным подходами;
• оперативный - препарирование и замещение пораженных тканей.
Выбор метода лечения гипоплазии зависит от степени нарушения эстетики при улыбке, глубины локализации дефекта, вида (пятно, полоска и др.) и площади дефекта, степени постэруптивной минерализации эмали, желания пациента и технических возможностей врача.
Консервативный метод включает коррекцию эндогенного поступления витаминов, кальция, фосфора, фтора и других микроэлементов в сочетании с экзогенным применением препаратов кальция, фосфора и фтора. Показания к использованию консервативного метода:
- базисная терапия до завершения постэруптивной минерализации зубов;
- начальный этап лечения после завершения постэруптивной минерализации зубов.
Техники микроабразии, предложенные для удаления неэстетичной поверхности эмали зубов, предполагают использование кислотных растворов или абразивных кислотных паст. Техника микроабразии, предложенная в 1989 году TP. Croll, предусматривает удаление поверхностного слоя эмали с помощью препарата Prema (Premier Dental Products Co.), содержащего хлороводородную кислоту, карборунд и кремниевый гель. Данный метод применяют при помутнении эмали и локализации дефектов в ее поверхностном слое.
Обязательным условием проведения микроабразии является завершение постэруптивной минерализации твердых тканей зубов.
Отбеливание применяют при помутнении эмали и локализации дефектов в ее подповерхностном слое (после завершения постэруптивной минерализации зубов). Наиболее эффективно офисное отбеливание.
Оперативный метод включает удаление измененных тканей с последующим восстановлением анатомической формы зуба композиционными материалами либо ортопедической конструкцией. Используется при глубоком и/или значительном помутнении эмали, сопровождаемом жалобами пациента на эстетический недостаток (после завершения постэруптивной минерализации).
К вариантам оперативного метода относятся: отсроченное пломбирование стеклоиономерным цементом, реставрация дефекта композиционными материалами, изготовление винира или ламината, покрытие зуба искусственной коронкой.
Основываясь на том, что пятна при неэндемической крапчатости, сходно с кариесом, являются участками гипокальци-фикации, возникла идея о возможности применения методики инфильтрации эмали для лечения данной патологии. Методика была разработана профессором H. Meyer-Lueckel и доктором S. Paris для лечения бесполостных кариозных поражений [8, 9]. Она базируется на удалении псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические свойства (низкая вязкость), соответственно более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации) и оптические свойства, близкие к таковым интактной эмали зуба. Система Icon разработана компанией DMG совместно с клиническим комплексом Charite (Берлин) и университетом города Киль.
Предлагается два варианта (набора) системы Icon: для лечения проксимальных и вестибулярных поверхностей зубов. Они различаются видами насадок и наличием или отсутствием сепара-
ционных клиньев. Для лечения неэндемической крапчатости перспективным может оказаться применение системы Icon Vestibulär, включающей следующие компоненты:
• протравливающий агент - 15% гель соляной кислоты;
• вестибулярные насадки для внесения протравливающего агента и инфильт-ранта;
• этанол-содержащий кондиционер Icon-Dry;
• инфильтрант Icon-Infiltrant.
Шприцы, входящие в комплект для
вестибулярных поверхностей, содержат материал для одноразового лечения двух-трех поражений. В случае лечения соседних вестибулярных областей в течение одного сеанса обработку мест поражения можно проводить параллельно.
Опыт использования инфильтрации эмали для лечения неэндемической крапчатости зубов представлен на примере клинического случая. В клинику кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования обратилась мама с ребенком
10 лет с жалобами на косметический дефект верхних резцов. Из анамнеза: белые пятна появились с момента прорезывания зубов, а пигментированные дефекты - несколько месяцев назад. КПУ=3 (средняя активность кариеса), OHI-S=1,0 (удовлетворительная гигиена), ТЭР=4 (умеренная кариесрезис-тентность эмали).
При осмотре полости рта на вестибулярной поверхности зубов 12, 11, 21 и 22 в центре были обнаружены пятна и полоски матово-белого цвета, занимающие до 2Л площади поверхности, шероховатые при зондировании. На вестибулярной поверхности зубов
11 и 21 имелись кариозные полости в пределах эмали, с размягченными, пигментированными и шероховатыми при зондировании стенками и дном (рис. 1). Измерение размеров пятен осуществляли методом количественной световой флуоресценции с помощью аппарата VistaProof (Dürr Dental), использование которого значительно повышает качество диагностики и позволяет
Таблица 2 Цветокодирование и интерпретация результатов количественной световой флуоресценции с помощью системы VistaProof
Соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра Цветокодирование Интерпретация
1-1,5 синий начальный кариес эмали
1,5-2 красный глубокое кариозное поражение эмали
2-2,5 оранжевый кариес дентина
более 2,5 желтый глубокое кариозное поражение дентина
более четко определить границы не-инвазивной терапии.
На основании данных анамнеза, а также визуального и тактильного осмотра была диагностирована неэндемическая крапчатость эмали зубов 12, 11, 21, 22 (системная гипоплазия по классификации М.И. Грошикова, 1986, пятнистая форма), кариес эмали зубов 11, 21.
Пациентке предложен следующий план лечения и получено добровольное согласие родителей:
1. Мотивация.
2. Обучение гигиене полости рта и подбор индивидуальных средств и методов гигиены полости рта.
3. Беседа о рациональном питании и коррекция системной фторпрофилактики (использование фторированной соли).
4. Удаление зубных отложений щеточкой и пастой Flairesse (DMG).
5. Инфильтрация эмали зубов 12, 11, 21, 22 препаратом Icon (DmG) и при необходимости реставрация зубов 11, 21 фотокомпозитом.
6. Аппликация фторлака Flairesse (DMG).
После выполнения пунктов 1-4 предложенного плана лечения в отдельное посещение проводили поочередное лечение зубов 22 и 21, начиная с очищения щеткой и пастой Flairesse (DMG).
После аппликационной анестезии Sol. lidocaini 10% проводили изоляцию зубов с помощью коффердама (рис. 2). Далее регистрировали показания интенсивности флуоресценции (рис. 3) и интерпретировали их согласно инструкции производителя как начальную деминерализацию эмали (табл. 2).
Вестибулярную насадку навинчивали на шприц Icon-Etch и с ее помощью на очаги поражения наносили протравочный гель 15% соляной кислоты (1,5-2 поворота поршня соответствуют необходимому количеству материала) (рис. 4). Препарат оставляли воздействовать на 3 минуты, после чего его смывали водой в течение 30 секунд (рис. 5). Области поражения просушивали сухим воздухом из безмасляного компрессора (рис. 6).
Для создания оптимальных условий для адгезии полимерных смол необходимо полное удаление влаги, которая присут-
ствует в порах эмали после промывания водой и последующего высушивания. С этой целью на обработанные участки на 30 секунд апплицировали этанол-содер-жащий кондиционер Icon-Dry и тщательно высушивали воздухом из безмасляного компрессора (рис. 7).
Следующий этап лечения - непосредственная инфильтрация очага поражения. Для ее выполнения изолировали зуб 22 целлулоидной матрицей вестибулярную насадку навинчивали на шприц Icon-Infiltrant, наносили инфильтрант (в этот момент необходимо выключить лампу стоматологической установки!) (рис. 8) с небольшим излишком на протравленную эмаль (1,5-2 поворота поршня приблизительно соответствуют необходимому количеству материала) и оставляли воздействовать на 3 минуты. После чего фотополимеризовали Icon-Infiltrant со всех сторон в течение 40 секунд.
Для компенсации полимеризационной усадки и повышения микротвердости наносили материал второй раз, навинтив на шприц Icon-Infiltrant новую вестибулярную насадку. Оставляли воздействовать на 1 минуту и полимеризовали материал со всех сторон 40 секунд. Вид зуба 22 после проведения второй полимеризации показан на рис. 9. Затем проводили снятие коффердама. Удаление ингибирован-ного кислородом слоя и полировку проводили с помощью полировальных дисков и головок компании Shofu. Результаты лечения оценивали путем регистрации показаний интенсивности флуоресценции (рис. 10) и интерпретировали их согласно инструкции производителя как характерные для интактной эмали.
Лечение зуба 21 (рис. 11) проводили по аналогичной методике с регистра-
цией интенсивности флуоресценции до и после инфильтрации (рис. 12, 13). После лечения пятна и полоски исчезли, в зубе 21 за счет растворения поверхностного слоя эмали был нивелирован дефект эмали, наблюдалось восстановление цвета и блеска эмали зубов 21 и 22 при сохранении рельефа ее поверхности (рис. 14).
Атравматичность и относительная быстрота инфильтрации эмали (в одно посещение) определяют высокий потенциал применения препарата в клинике терапевтической стоматологии [1]. На основании опыта работы с системой Icon можно сделать вывод о перспективности микро-инвазивного лечения неэндемической крапчатости эмали, в том числе осложненной кариесом, методом инфильтрации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гранько С.А, Лопатин О.А, Баранников С.В. // DentArt. - 2011. - №4. - С.16-25.
2. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М., 1985.
3. Леус ПА, Козел О.А. Нарушения развития эмали зубов (неэндемическая крапчатость, гипоплазия эмали). - Минск, 2004. - 24 с.
4. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология. -Минск, 2000. - 246 с.
5. Терехова Т.Н. Эпидемиология стоматологических заболеваний - основа планирования стоматологической помощи детскому населению: Учеб.-метод. пособие / Т.Н. Терехова, Е.И. Мельникова. - Минск, 2006. - 24 с.
6. Koch, G. Pediatric Dentistry - a clinical approach / G. Koch, S. Paulsen. - Copenhagen, 2001. - 421 p.
7. McDonald, R.E. Dentistry for child and adolescent / R.E. McDonald, D.R. Avery. - 1988. -P.128-136.
8. Paris S, et al. // J. Dent. Res. - 2007. -Vol.86. - P.662-666.
9. Paris S, Meyer-Lueckel H. // J. Dent. Res. -2008. - Vol.87. - P.1585.
Поступила 10.08.2017
