CC BY
21
Минидоступная атипичная холецистэктомия при остром деструктивном холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом
Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Омарбеков А.Ж., Нургалиев Б.Н., Койшыбаев А.Т., Жумагалиев Н.У., Ашубаева А.К., Добрынин Г.В., Аширбаев А.Н., Фамутдинова Н.С.
Конец ХХ века ознаменовался революционным переворотом в билиарной хирургии, в связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии, что позволило коренным образом пересмотреть отношение многих исследователей к проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни.
В последние годы, наряду с лапароскопической холеци-стэктомией широкое клиническое применение находит мини-доступная холецистэктомия с использованием набора инструментов «Мини-ассистент», что значительно расширило спектр оперативных вмешательств, проводимых не только на желчном пузыре, но и внепеченочных желчных путях. [1,2,3,4,5]
Наряду с вышеуказанным, при острых деструктивных холециститах с выраженными инфильтративно-воспалительными изменениями подпеченочного пространства, многие вопросы хирургии малых доступов, требуют дальнейшего совершенствования хирургической техники и инструментов с целью предупреждения ятрогенных повреждений трубчатых структур ворот печени, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Материалы и методы
В представленной работе проведен сравнительный анализ результатов обследования и хирургического лечения 104 больных с острым холециститом, осложненном перивезикальным инфильтратом, поступивших по экстренным показаниям. Все больные были распределены на две группы.
1. Группа сравнения - 52 больных, которым была выполнена традиционная холецистэктомия из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Группа исследования - 52 больных, которым была выполнена минидоступная холецистэктомия с использованием набора инструментов «Мини-ассистент».
В исследования включались больные в возрасте от 41 года до 88 лет, так как в этом возрасте наиболее часто встречались осложненные формы острого холелитиаза в виде перивези-кальных инфильтратов.
В общей структуре наблюдавшихся больных группы сравнения мужчин было - 10 (19,2%), женщин - 42 (80,8%), в группе исследования соответственно мужчин - 6 (11,5%) и женщин - 46 (88,5%).
Среди больных с острым холециститом в обеих группах преобладали женщины - 88 (84,6%), мужчин - 16 (15,4%), что соответствует по данным некоторых авторов, указывающих на преобладание женщин при желчнокаменной болезни [6,7].
Чаще всего острым холециститом страдали пациенты в возрасте от 41 до 70 лет, что составило 91 (81,5%) из общего количества больных.
В обеих группах больных имелись сопутствующие заболевания.
При этом, наиболее частой сопутствующей патологией у обследованных больных обеих групп был хронический панкреатит (42,3±4,8)%, в последующих местах находились: гипертоническая болезнь 1-11 ст.-(39,4±4,8)%, хронический обструктивный бронхит-(36,5±4,7)%, ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия 1-111 функциональный класс-(24,0±4,2)%, ожирение !!-!У степени-(24,0±4,2)%, сахарный
диабет-(11,5±3,1)%; мерцательная аритмия-(10,6±3,0)%; хронический пиелонефрит-(10,6±3,0)%, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (7,7±2,6)%; варикозная болезнь нижних конечностей (7,7±2,6); аденома предстательной железы-(6,7±2,5)%.
Одним из важных факторов в хирургическом лечении острого холецистита являются сроки поступления больных в стационар.
Из таблицы 1 видно, что осложнения острого холелитиаза в виде перивезикального инфильтрата обычно развивается позже 72 часов от начала заболевания и встречается у (7,7± 2,6)% больных обеих групп. После 4 суток перивезикальный инфильтрат обнаружен у (17,3± 3,7)% пациентов, позже 5 суток соответственно у (33,7± 4,6)% и после 6 суток у (41,3± 4,8)% больных.
Таким образом, с 72 часов от начала заболевания начинает развиваться осложнение острого холецистита, как перивезикальный инфильтрат, который существенным образом влияет на метод операции и сроки ее выполнения.
По морфологическим формам острого холецистита в обеих группах были только деструктивные формы в виде флег-монозного и гангренозного, что составляет соответственно (84,6±3,5)% и (15,4±3,5)%. Это объясняется тем, что все пациенты поступили в хирургические стационары позже 72 часов от начала заболевания с наличием перивезикального инфильтрата как осложнение основного заболевания.
Всем больным с острым холециститом, поступившим в экстренном порядке в хирургическое отделение, проводились идентичные клинико-лабораторные методы исследования.
В предоперационном периоде, проводились тщательные клинические обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, малого таза, почек, рентгенографию грудной клетки, эзофагогастродуо-деноскопия с осмотром большого дуоденального соска, а также колоноскопию по показаниям.
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, проводились электрокардиограмма (ЭКГ) и по показаниям эхокар-диограмма (ЭхоКГ).
Клиническая эффективность проводимой консервативной терапии оценивались по данным клинико-лабораторного исследования и динамического ультразвукового контроля органов брюшной полости.
Вопросы обезболивания имеют очень важное значение в оперативном лечении желчнокаменной болезни. Всем больным традиционная холецистэктомия произведена под интубацион-ным наркозом с миорелаксантами в условиях которого создается максимальная релаксация брюшной стенки, необходимая для выполнения оперативного приема, что особенно важно у лиц с выраженным ожирением.
Однако, следует отметить, что минимальная травматич-ность минидоступной холецистэктомии из-за ограниченного операционного поля и отсутствия оперативных приемов вне этой зоны позволяют у многих пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, т.е. высоким операционно-анестезиологическим риском провести эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде
полностью купирует болевой синдром, увеличивает двигательную активность больных, позволяет им свободно дышать и откашливать мокроту, уменьшает продолжительность послеоперационного пареза кишечника, вследствие повышения тонической активности и улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта, благодаря преобладанию тонуса вагальной иннервации, не подвергающейся блокаде. Симпатическая блокада сопровождается также увеличением кровотока в органах брюшной полости.
Результаты и обсуждение
В группе исследования (52) больным с острым холециститом, осложненном перивезикальным инфильтратом, холецистэкто-мия произведена по разработанному нами способу. *
*А.с. № 55505
Общая частота раневых гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных группы сравнения была значительной и составила (28,8±6,3)%.
После обработки операционного поля, разрезом Гаген Торна в правом подреберье, производили минилапаротомию, длиной 3,5-4,0 см. После установки опорного кольца и 4 ретракторов с изолирующими 2 салфетками, произвели пункцию дна желчного пузыря толстой иглой, подсоединенной к электроотсосу с эвакуацией содержимого и последующим промыванием полости раствором вокадина. Данная манипуляция снижает напряжение стенки желчного пузыря, уменьшает его в размерах, что обеспечивает улучшение оперативного обзора, визуализацию и верификацию элементов гепатодуоденальной связки и трубчатых структур ворот печени.
После этого, стенку желчного пузыря захватываем окон-чатым зажимом и приступаем к его субсерозному выделению от дна.
Для этого, серозную оболочку стенки желчного пузыря в области дна, надсекают скальпелем в месте перехода его на печень. После этого ножницами или малым тупфером желчный пузырь выделяют из печеночного ложа 1, продвигаясь от дна к телу. По достижению ее, стенку желчного пузыря иссекают по всему периметру 2 с наложением обвивных гемостатических швов 3 и их затягиванием 4, что предупреждает кровотечение из стенки пузыря, (рисунки 1, 2).
В результате значительно улучшается оперативный обзор и увеличивается оперативное пространство, что обеспечивает достаточную визуализацию элементов гепатодуоденальной связки, т.е. треугольника Кало. В последующем, продолжаем субсерозное выделение стенки желчного пузыря до шейки и по достижению ее, производим перевязку пузырной артерии и протока.
Осложнения, связанные с ятрогенным повреждением элементов треугольника Кало не было.
При проведении минидоступной холецистэктомии в наборе комплекта инструментов « Мини-ассистент» имеется зажим, содержащий две соединенные шарниром бранши с кремальерой и кольцевидными ручками с окончатыми рабочими губками.
Недостатком данного зажима является то, что из-за небольшого участка захвата тканей не обеспечивает надежную фиксацию стенки желчного пузыря, что создает технические трудности при минидоступной холецистэктомии.
Нами разработан фиксационный зажим,** состоящий из двух браншей 1, соединенных шарниром 2, с кремальерой 3 и кольцевидными ручками 4, рабочие губки 5 которого выполнены в виде половин усеченного конуса со скругленными основаниями и отверстиями в проксимальной и дистальной части 6 и с продольными сквозными отверстиями 7 со скругленными краями, (рисунок 3).
Предложенный фиксационный зажим 1 обеспечивает надежную фиксацию стенки желчного пузыря 2, (рисунок 3) при атипичных способах холецистэктомии благодаря конусовидной форме рабочих губок при смыкании.
Наличие продольных сквозных отверстий позволяет предотвратить чрезмерное сдавление желчного пузыря при его
1
1 - ложа желчного пузыря.
2 - стенка желчного пузыря
3 - обвивные гемостатические швы
4 - затягивание обвивных гемостатических швов
Рисунки 1, 2. Пересечение стенки желчного пузыря в области тела по всему периметру с наложением обвивных гемостатических швов.
1 - бранши, 2 - шарнир, 3 - кремальера, 4 - кольцевидные ручки, 5 - рабочие губки, 6 - округлые отверстия в проксимальной и дистальной части, 7 - продольные сквозные отверстия Рисунок 3. Фиксационный зажим, общий вид
1 - фиксационный зажим, 2 - стенка желчного пузыря
Рисунок 4. Использование фиксационного зажима при атипичной
холецистэктомии
фиксации и снижает риск повреждения стенки органа. Кроме того, при использовании разработанного инструмента обеспечивается гемостаз сосудов стенки желчного пузыря, улучшается оперативный обзор и возможности верификации элементов шейки желчного пузыря и тем самым предупреждаются ятроген-ные повреждения внепеченочных желчных путей и трубчатых структур ворот печени.
В послеоперационном периоде в обеих группах больных возникли раневые гнойно-воспалительные осложнения.
** А. с. № 64387
В группе исследования общая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений была более чем в 3 раза ниже - (9,6±4,1)%, (р<0,05).
В том числе, инфильтрат послеоперационной раны разви-
2
3
2
5
7
Таблица 1. Сроки поступления больных в стационар с клиникой острого холе литиаза, осложненного перивезикальным инфильтратом.
Сроки поступления Группа обследованных Всего
от начала заболе- сравнения, п=52 исследования, п=52 п=104
вания абс. %, М±т абс. %, М±т абс. %, М±т
Позже 72 ч 5 9,6± 4,1 3 5,8± 3,2 8 7,7± 2,6
4 суток 10 19,2± 5,5 8 15,4± 5,0 18 17,3± 3,7
5 суток 17 32,7± 6,5 18 34,6± 6,6 35 33,7± 4,6
6 суток 20 38,5± 6,7 23 44,2± 6,9 43 41,3± 4,8
Таблица 2. Частота и структура раневых гнойно-воспалительных осложнений у больных группы сравнения.
Осложнение Число больных %, М±т
Гематома 2 3,8±2,7
Серома 3 5,8±3,2
Инфильтрат п/о раны 3 5,8±3,2
Нагноение 4 7,7±3,7
Лигатурные свищи 2 3,8±2,7
Расхождение краев раны 1 1,9±1,9
Всего 15 28,8±6,3
Таблица 3. Частота и структура послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений у больных группы исследования.
Осложнение Число больных %, М±т
Серома 3 5,8±3,2
Инфильтрат п /о раны 2 3,8±2,7
Всего 5 9,6±4,1*
Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения в группе сравнения
Осложнение Число больных % (М±т)
Послеоперационный парез кишечника 6 11,5±4,4
Пневмония 5 9,6±4,1
Реактивный плеврит 5 9,6±4,1
Ранняя острая спаечная кишечная непроходимость 2 3,8±2,7
Ятрогенные повреждения стенки 12-перстной кишки 1 1,9±1,9
Всего 19 36,5±6,7
Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения в группе исследования
Осложнение Число больных % (М±т)
Пневмония 2 3,8±2,7
Реактивный плеврит 4 7,7±3,7
Всего 6 11,5±4,4**
лось у 2 больных (3,8±2,7)%, серомы - у 3 (5,8±3,2)%. Нагноений раны не было. При сравнительных анализах полученных результатов обеих групп видно, что в группе исследования, частота сером и инфильтратов послеоперационной раны в 1,2 раза было ниже, чем в группе сравнения. Это объясняется тем, что в группе исследования для герметизации ран брюшной стенки использовали коллагеновую пленку, в состав которой входят имбибированные антибактериальные и антисептические вещества, которые обладают свойствами стимулировать регенерацию тканей при хорошей рассасываемости и уменьшает частоту и тяжесть раневых гнойно-воспалительных осложнений, благодаря ее антимикробным свойствам.
Так же, в обеих группах имелись местные интраабдоми-нальные осложнения. В группе сравнения они отмечены у 13 пациентов, что составило (25,0±6,0)%. При этом наиболее частыми осложнениями были подпеченочное скопление жидкости, которые имелись у 4-х больных (7,7±3,7)%, гематома из ложа желчного пузыря у 3-х (5,8±3,2)%, желчеистечение из ложа и культи пузырного протока у 3-х (5,8±3,2)%.
В группе исследования интраабдоминальные осложнения отмечены у 5-ти пациентов, что составило 9,6±4,1% и их частота оказалась в 2,6 раза меньше, чем в группе сравнения. В этой группе подпеченочные скопления жидкости отмечены у 2-х больных (3,8±2,7)%, гематома ложа пузыря у 1-го па-
циента (1,9±1,9)%, желчеистечение из ложа пузыря и культи желчного протока у 2-х пациентов, что составило (3,8±2,7)%. Все перечисленные осложнения в этой группе удалось купировать консервативными мероприятиями.
Кроме того, в обеих группах встречались ранние послеоперационные осложнения, что приведены в нижеследующих таблицах.
Из таблицы 4 следует, что в общей сложности ранние послеоперационные осложнения у больных группы сравнения развились в 19 случаях (36,5±6,7)%.
В группе исследования частота послеоперационных осложнений, развившихся в ранние сроки, составила (11,5±4,4)%, что в 3 раза ниже, чем в группе сравнения.
Значительное уменьшение ранних послеоперационных осложнении у больных в группе исследования, можно объяснить минимальной травматичностью оперативного доступа и проведение операции в условиях ограниченного операционного поля, что исключает развитие послеоперационного пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.
Следует отметить, что уменьшение количества послеоперационных пневмонии и реактивных плевритов у пациентов в группе исследования объясняется, тем, что у 18-ти больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболевании со стороны органов дыхании, операции проведены с использованием пролангированной эпидуральной анестезией, что значительно снизило бронхолегочные осложнения в послеоперационном периоде.
В группе исследования у всех 52 больных раны зажили первичным натяжением, что связано по всей видимости, наименьшей травмой передней брюшной стенки, герметизации раны с применением препаратов коллагена и непродолжительностью оперативного вмешательства.
Развитие раневых гнойно-воспалительных и ранних послеоперационных осложнений, в большем числе случаев привело к относительному увеличению сроков стационарного лечения в группе сравнения, где они составили 13,1±0,5 койко-дня.
В группе исследования данный показатель составил 8,9±0,4 койко-дня.
Значительное снижение послеоперационных койко-дней в группе исследования после минидоступных операций, были связаны с благоприятным течением послеоперационного периода, что подтверждается низкой частотой и структурой раневых гнойно-воспалительных, интраабдоминальных и ранних послеоперационных осложнений.
Таким образом, полученные результаты проведенного исследования позволили нам сформулировать следующие выводы:
1. Разработанный способ атипичной холецистэктомии при миниинвазивной хирургии острого холецистита, осложненного перивезикальным инфильтратом, предупреждает ятрогенные повреждения элементов гепатодуоденальной связки и трубчатых структур ворот печени.
2. Использование нового хирургического инструмента
- фиксационного зажима, упрощает технику выполнения определенных этапов минидоступной атипичной холецистэктомии.
3. Применение разработанного способа атипичной холецистэктомии у больных в группе исследования, позволяет значительно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения с острым холециститом, осложненном перивезикальным инфильтратом, о чем свидетельствует достоверное снижение частоты раневых гнойно-воспалительных в 3,0, интраабдоминальных - 2,6, ранних послеоперационных осложнений
- 3,2 раза и сокращение сроков пребывания больных в стационаре.
Литература
1. Прудков М.И., Титов К.В., Ичаловский И.А., Шушанов А.П.
Повторные и реконструктивные вмешательства на внепе-ченочных желчных протоках с использованием технологий и инструментария для операций из уменьшенного доступа // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2004. - С. 22-23.
2. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А. и др. Аппаратная холецистэктомия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы, 2004. - №1. - С.5-7.
3. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов А.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2008.- № 1.- С. 3-8.
4. Keus R, Werner J.E.M., Gooszen H.G. et al. Randomized clinical
trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis primary and clinical outcomes // Arch. Surg. - 2008. - Vol. 1434. - P. 371-377.
5. Tracums I., Sekundo A., Zvingells G. el at. Minilaparotomija-alternativa kirargiska pieeja zultscelu sanacijai. Latvijas kirurgijas zurnals. - Riga, 2003. - №3. - Р.46-51.
6. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Аваш Ю.Б. и соавт. Диагностика и лечение «билиарных» осложнений лапароскопической холецистэктомии //Хирургия. - 1999. - № 12. - С.33-36.
7. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. и др. Альтернатива в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // В кн.: «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М., 26-27 декабря 2001г. - М.: РНЦХ РАМН, 2001. - С. 74-75.
Практическая значимость колоноскопии в своевременном выявлении, лечении и динамическом наблюдении за больными с полипами толстой кишки
Керимов А.Х., Гаджиев А.Р., Ибрагимов Э.И., Керимли А.А., Акперов К.С. Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан
Нарастающее увеличение заболеваемости колоректальным раком в мире, сопровождающимся высокой летальностью, заставляет обратить особое внимание на диагностику и лечение предраковых заболеваний толстой и прямой кишки [1,14]. Полипы занимают одно из ведущих мест среди колопроктологических заболеваний и являются основным предраковым заболеванием толстой кишки [2,16]. Заболеваемость полипами толстой кишки (ПТК), варьирует в широких пределах, достигая 49 % от общего количества болезней толстой кишки и характеризуется длительным бессимптомным течением [17,18]. Наиболее часто ПТК встречаются в возрасте 40-60 лет [15].
В подавляющем большинстве случаев полипы слизистых оболочек относятся к эпителиальным образованиям, их условно делят на две группы -неопластические и не неопластические (псевдополипы). К первой, наиболее частой и значимой группе относятся аденоматозные (тубулярные и тубулу-ворсинчатые) полипы, а ко второй воспалительные, гиперпластические, га-мартомные полипы и др. [10].
Колоноскопия является наиболее действенным средством выявления ПТК и позволяет выявить, провести биопсию и удалить полипы [5]. Как специфичность, так и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов высоки (по меньшей мере 95% при полипах, размером более 1,0 см) [12].
Консервативных методов лечения ПТК к настоящему времени не существует. В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим путем гарантирует успех лечения [11]. Наиболее распространенным методом хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки является по-липэктомия - удаление полипов через фиброэндоскоп петлей с использованием тока высокой частоты (электроэксцизия опухоли)[7]. Необходимость удаления аденом в первую очередь обусловлена риском малигнизации, который находится в прямой зависимости от размера опухоли [13] и при аденоме диаметром более 3 см может достигать 90% [9].
В литературе продолжают обсуждаться вопросы о показаниях к электроэксцизии полипов, методах её выполнения, сроках динамического наблюдения [3]. Развитие эндоскопического метода лечения ПТК, сочетающего в себе радикальность удаления опухоли с одной стороны и низкую травматичность с другой, отражает цель данной работы.
профилактики рака.
Материалы и методы
Изучение эффективности лечения больных с ПТК основана на анализе результатов эндоскопической полипэктомии и динамического наблюдения 354 больных (удалено 494 полипов), обратившихся в эндоскопическое отделение Национального центра онкологии за период с 2005 по 2010 гг.
Удаление полипов осуществлялось диатермической петлей по разработанной методике с помощью электрохирургического блока UES-10 фирмы «Olympus» (Япония) и фиброколоноско-пов фирм "Olуmpus" и "Pentax", Япония. Использовался «смешанный» режим монополярной коагуляции и срезания.
В зависимости от размеров и формы роста при удалении полипов нами применялись следующие эндоскопические методики: электрокоагуляция; методика одномоментной петлевой электроэксцизии; методика фрагментации; методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия).
Полипы менее 0,5 см подвергались коагулированию с помощью точечного коагулятора. При размере полипов от 0,5 до 4,0 см и ширине основания полипа, не превышающая 1,5 см производилась одномоментная петлевая электроэксцизия. При больших и гиганстких аденомах толстой кишки, имеющих узловую форму (от 4,0 до 9,0 см), распластанную или стелющую формы (до 70 см2) нами использовались методики многоэтапного удаления опухоли, в среднем 2-3 этапа с интервалами между вмешательствами 10-20 дней. Это методика фрагментации и эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью с предварительным субмукозным введением в основание полипа смеси, состоящей из адреналина 0,1%-1,0 мл и 5,0 мл физиологического раствора.
Кровотечение, возникшее после полипэктомии мы отмечали у 12 больных, которое было остановлено комбинированным эндоскопическим способом. Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не было.
Таблица 1. Распределение больных с ПТК по полу и возрасту
Цель работы
- анализ заболеваемости ПТК, отработка тактики эндоскопического лечения и динамического наблюдения (в послеоперационном периоде) больных с ПТК как меры вторичной
Пол Возраст Всего
< 31 31-50 51-70 > 70
М 5 (1,4%) 23 (6,5%) 91 (25,7%) 21 (5,9%) 140(39,5%)
Ж 17 (4,8%) 40 (11,2%) 104 (29,5%) 53 (15,0%) 214(60,5%)
ВСЕГО 22 (6,2%) 63 (17,7%) 195 (55,2%) 74 (20,9%) 354(100%)
