CC BY
20
■ Оригинальж досл1дження
Original Researches
УМ 617.576-001.5-089.844:22
КРИЖАНОВСЬКИЙ Я.Й., проф., ГАНЖА В.М., KOAECHIKOB О.А. Нацюнальний медичний ун/верситет ím. О.О. Богомольца, м. Ки!в Ки!вський м/ський центр пластично! м/крох/рурп! та xÍpyprÍ! кистÍ
MÍKPOXÍPyPrÍ4HA PEiHHEPBAUiq OCTPiBUEBMX KAAnTiB ¡3 TETEPOAOriHHOrO ПААЬЦЯ KMCTi 3 ABTOHEÉPO-ПААСТИКОЮ 3OHM AEOEKTÓ ПAAЬЦЬOBOГO HEPBA
Вступ
Замщення глибоких дефектiв робочих поверхонь пальщв кистi залишаеться актуальною проблемою. До пластичного матерiалу ставлять особливi вимоги, включаючи достатню iннервацiю й повнощнне кро-вопостачання. Цим вимогам вщповщае пересадка клаптiв i3 мжроанастомозами судин i нервiв, а також острiвцевi клаптi на судиннiй шжщ [2, 4].
Особливого розгляду при поеднанш травмi заслу-говуе проблема вщновлення дефектiв нервiв. Вибiр способiв вiдновлення дефектiв нервiв, доцiльнiсть мо-бшзацп, натягу, транспозицп, дистракцп е предметом дискуси протягом останнiх десятирiч. Результати шва нерва залежать вщ збереження можливостi регенера-ци, ступеня подальшого рубцювання, натягу м1ж зши-тими кiнцями нерва, точностi зютавлення пучкiв [3]. Булавоподiбне потовщення на кшщ аксона е конусом росту аксона, що й визначае напрямок його росту за градiентом концентраций бiологiчно активних речовин, таких як ацетилхолш i NGF (nerve growth factor) [5].
Незважаючи на значш успiхи сучасно! хiрургil кисп, численнi публжацп, присвяченi вщновлен-ню чутливостi, залишаеться цiлий ряд невирше-них проблем iз решнервацп острiвцевих клаптiв, а саме одноетапного пластичного замщення дефекту м'яких тканин iз вiдновленням чутливостi.
Мета роботи — досягти вщновлення чутливост острiвцевих клаппв iз гетерологiчного пальця кистi при великих пошкодженнях кист та пальщв з авто-нейропластикою зони дефекту пальцьового нерва.
Матер1али та методи досл1дження
Упродовж 2006—2010 рокiв на кафедрi загально1 хiрургil № 2 Нащонального медичного ушверсите-ту iменi О.О. Богомольця, у Ки1вському мюькому центрi пластично1 мiкрохiрургil та хiрургil кистi було проведено клiнiчнi спостереження у двох групах па-щенпв вiком вiд 16 до 69 роюв. Дослiджувану гру-пу становили 12 пащенпв, якi були проопероваш за нашою методикою пiсля замщення дефектiв м'яких
тканин острiвцевими клаптями з гетеролопчного пальця на судиннш нiжцi з вiльною автонейроплас-тикою зони дефекту пальцьового нерва та виконан-ням епiневрального шва трансплантата з куксами пальцьового нерва рецишентного пальця та нервом клаптя. У шсляоперацшному реабшггацшному перЬ одi в комплексному лжуванш пацieнтам призначали препарат антиоксидантно! дп — a-лiпоeву (тюктову, вiтамiн N) кислоту (Берлiтiон). Контрольну групу становили 19 пащенпв, яким виконувались опе-ративнi втручання традицшними методами без направлено! решнервацп комплексiв тканин.
На першому еташ виконували розмiтку майбут-нього клаптя (клапоть повинен бути на 3—5 мм бшь-шим за дефект). Шд джгутом на плечi мобШзували шкiрно-фасцiальний клапоть у проксимальному на-прямку, виконували лiгування власно! пальцьово! артерп на рiвнi апiкального краю клаптя. Шд оптич-ним збшьшенням у 5 разiв за допомогою мжрохЬ рургiчного iнструментарiю видiляли власну судинну шжку клаптя до рiвня загальнопальцьових артерiй, виконували транспозицiю клаптя на рецишентну дЬ лянку (дефект). МобШзували куксу власного пальцьового нерва, обновлювали лезом. Далi зшмали джгут, фiксували клапоть до кра'!в дефекту атравма-тичним шовним матерiалом.
На другому етапi виконували взяття вшьного не-врального трансплантата (п.шгаШ) iз дiлянки гомш-ки, попередньо вимiрявши дефект пальцьового нерва, адаптували на рещшентну дiлянку.
На третьому еташ шд оптичним збшьшенням у 5 разiв за допомогою мiкрохiрургiчного шструмента-рiю виконували епшевральш шви неврального транс -плантата з куксами власного пальцьового нерва та нерва клаптя монофшаментною ниткою (нейлон 10/0). Донорську рану закривали штучною шюрою типу «Сюспур-дерм». Накладали асептичну пов'язку з гшсовим лонгетом на 1—2 тижш. Автодермопластику донорсько'! рани розщепленим трансплантатом виконували через 3—4 тижш.
24
Травма
Том 12, № 1 • 2011
Оригинальш досл1дження / Original Researches
У шсляоперацшному перiодi призначали ан-тибютикотерашю (аксеф 750 мг два рази на добу внутршньом'язово), знеболюючу терашю (дексал-riH 2,0 внутрiшньом'язово), протинабрякову терашю (Ь^зину есцинат 5 мл на 100 мл iзотонiчного розчину натрш хлориду внутрiшньовенно краплин-но 1 раз на добу), Берлтон 600 мг в 250 мл iзото-нiчного розчину натрш хлориду впродовж 5 дшв, а поим 600 мг один раз на добу протягом 3 мюящв. Дозоваш рухи в суглобах розпочинали залежно вщ цМсносп сухожилково-зв'язкового апарату.
Результати та обговорення
Аналiз результатiв хiрургiчного лiкування (до-слiдження чутливост клаптiв) у контрольнiй та до-слiджуванiй групах пацieнтiв здiйснювали на 3, 9, 14, 21-шу добу та в 1, 2, 3, 6, 12-й мюящ шсляопе-рацшного реабiлiтацiйного перiоду. Для розрахун-юв показникiв чутливостi застосовували 5-бальну шкалу за H. Millesi [6], що включае вимiр больово!, тактильно!, дискримшацшно! чутливостi: 0 балiв, 0 % чутливост — анестезiя; 1 бал, 20 % чутливост — глибока больова чутливють; 2 бали, 40 % чутливос-тi — больова й тактильна чутлившть; 3 бали, 60 % чутливост — дискримшащя 11—15 мм, 4 бали, 80 % чутливост — дискримiнацiя 7—11 мм, 5 балiв, 100 % чутливост — дискримiнацiя 6 мм i менше.
Больову чутливiсть дослщжували за методикою кшьюсно! оцiнки мМмально! сили мехашчно! дп на нервовi рецептори. Визначали чутливiсть у вщсо-тках щодо норми, прийнято! за 100 %, подразнюючи больовi рецептори шюри iн'екцiйною голкою. Порiг тактильно! чутливост визначали за допомогою мо-дифiковано! методики кiлькiсно! оцiнки мМмаль-но! сили механiчного впливу на тактильш рецептори [1]. Розрахунок порушень тактилогнозу проводили за тестом збирання предмепв (модифiкований тест Моберга), що виконуеться iз закритими очима. Вра-ховуються кiлькiсть зiбраних i розшзнаних предме-тiв, час, затрачений на виконання тесту порiвняно iз непошкодженими пальцями. Дискримiнацiйну чутливiсть визначали у двох точках при обстеженш двоголковим циркулем Вебера.
Температурш показники острiвцевих клаптiв пiсля виконання нейрорафп за нашою методикою порiвняно з тканинами пальцiв непошкоджено! кис-тi, а також донорських дшянок ми визначали методом безконтактно! термометрп на апаратi Mini-flesh: вимiрювання iнфрачервоно! енергп, яку ми бачимо у виглядi цифрових даних. Було отримано порiвняль-ну характеристику середшх показникiв вiдновлення чутливостi перемiщених клаппв пiсля виконання нейрорафп. У груш пащенпв, прооперованих за нашою методикою, були таю результати: вщновлення тактильно! чутливост — 8-12-й тиждень, больово! чутливост — 9—14-й тиждень, температурна (холодова) — 11—22-й тижш, температурна (тепло-ва) — 13—23-й тиждень, дискримшацшна чутли-вють — 24-34-й тижнi вiдновлення до рiвня 7—8 мм,
порiвняно з контрольною групою, у якiй вщновлен-ня больово! i тактильно! чутливост вiдзначалося в середньому через piK i бiльше пiсля оперативного втручання.
За даним методом решнерващя клаптя у досль джуванiй гpупi ощнена на 4 бали, 80 % чутливосп, у контpольнiй гpупi — на 2 бали, 40 % чутливость Ранне вщновлення чутливост добре васкуляризованого клаптя вiдбулося за рахунок направлено! решнер-вацй' — ешневрального шва мiж невральним трансплантатом iз куксами власного пальцьового нерва та нерва клаптя. Приживлення клаппв спостертали в усiх випадках. Проведет медикаментозне та фiзiо-терапевтичне лжування, дозована ЛФК-теpапiя.
Висновки
1. Замщення дефектiв пальцiв кистi остpiвцеви-ми клаптями на судиннiй шжщ шляхом застосуван-ня сучасного методу мiкpохipуpгiчно! pеiннеpвацi! з гетеpологiчного пальця кист та автонейропласти-кою зони дефекту пальцьового нерва дозволило збе-регти функщональну цiлiснiсть пальцiв та вiдновити !х чутливiсть.
2. Використання в робот шструментально-го методу безконтактно! термометрп — апарата «Mini-flesh» — дозволило нам вимipювати шфра-червону енергш, яку ми бачили у виглядi цифро-вих даних.
3. Включення в схему медикаментозного лжу-вання Беpлiтiону в добовш дозi 600 мг впливае на процеси швидко! регресп порушення нервово! про-вiдностi, регенерацй' нервових клггин, прискорюю-чи вiдновлення чутливост та зменшуючи тpивалiсть pеабiлiтацiйного перюду.
Список л1тератури
1. Богомолов М.С. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти. — СПб.: Элби-СПб, 2003. — С. 80-81.
2. Дорогань С.Д., Овечкин В.С., Бойко А.М. Медицинская реабилитация больных с последствиями сочетанных травм кисти // Ортопед., травма-тол., протезиров. — 2003. — № 1. — С. 132-134.
3. Дольницький О.В., Дольницький Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — К.: Высшая школа, 1991. — С. 66.
4. Минасов Б.Ш., Валеев М.М. Восстановление и формирование структурно-функциональных стереотипов у больных с дефектом первого пальца кисти // Травматол. и ортопед. России. — 2005. — № 3. — С. 21-25.
5. Evans G.R. Peripheral nerve injury: a review and approach to tissue engineered constructs // Anat. Rec. — 2001. — 263.
6. Millesi H. Nerven wiederherschtellung nachtraumatischen losionen // Buck-Gramcko D., Nigst H. — Stuttgart: Hippoccrates Verlag Gmb H, 1985. — P. 49-65.
Отримано 05.04.11 □
Том 12, № 1 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
25
