CC BY
32
Украгнсъкий нейрох1рург1чний журнал, №2, 2003
65
УДК 616.832.12-006-089:57.086.86
MiKpoxipyprinrn втручання при штрамедулярних пухлинах шийно1 лoкалiзацii
Полшук M.G., Муравський А.В., Слинько C.I.
Киiвcька медична академiя пiслядиплoмнoi осв™ iM. П.Л. Шупика МОЗ Украши, 1нститут нейpoxipуpгii iм.акад.А.П.Poмoданoва АМН Украши, м.Ки'в, Укpаiна
Пpoаналiзoванi результати лшування 47 xвopиx з штрамедулярними пухлинами cпиннoгo мoзку шийнoi лoкалiзацii. Bci xвopi oпеpoванi. При гicтoлoгiчнoму дocлiдженнi пухлин виявлет: епендимoма (в 21 cпocтеpеженнi), аcтpoцитoма (в 17), ангiopетикулoма (в 6), oлiгoдендpoглioма, геманrioпеpицитoма, кавержина ангioма — пo 1 cпocтеpеженню. За oбcягoм втручання видшяли oпеpацii з тoтальним (17 випадкiв), cубтoтальним (14) та чаcткoвим (19) видаленням пухлини. Miкpoxipуpгiчна теxнiка видалення штрамедулярних пухлин cпиннoгo мoзку була виюэристана в уcix 47 cпocтеpеженняx. В пicляoпеpацiйнoму пеpioдi у бiльшocтi xrop^ невpoлoгiчний cтатуc не змiнювавcя абo вiдзначали пoкpащання.
Ключoвi cлoва: ттрамедулярт пухлини, епендимома, астроцитома, ангюретикулома.
1нтрамедулярш пухлини cпиннoгo мoзку (1ПСМ) шийто' лoкалiзацii, за даними piзниx автopiв, cтанoвлять вiд 40 дo 68% загальнoi кiлькocтi 1ПМС [3, 9, 10]. З мoменту перших пoвiдoмлень пpo уcпiшне xipуpгiчне втручання з пpивoду 1ПСМ дocягнутo велитаго пpo-гpеcу [11, 12, 18]. Останнгм чаcoм вcе бiльше стверджует^я пoлoження пpo неoбxiднicть ак-тивто' xipуpгiчнoi тактики у таких xвopиx [1, 16]. Xipуpгiчне видалення 1ПМС шийнoi лoкал-iзацii, ocoбливo медулoцеpвiкальниx, мае ба-гатo ocoбливocтей. Деяш автopи вважають, щo викoнання таких oпеpацiй дуже pизикoване аж дo мoжливocтi виникнення pеcпipатopнoi дто-функцп [8]; iншi нейpoxipуpги пoвiдoмляють пpo тoтальне видалення пухлин цiei лoкалi-зацii з xopoшим функцioнальним результатом [6, 13].
Mатеpiали та методи дocлiдження. Пpoана-лiзoванi результати лжування 47 xвopиx, orn-poваниx в першш cпiнальнiй клiнiцi в перюд з 1990 пo 2002 р. з пpивoду 1ПСМ шийнoi лoкал-iзацii.
Чoлoвiкiв булo 34, ж^к — 13, вж xвopиx в]д 17 дo 67 poкiв, (у cеpедньoму — 41,7 poку). Бiльшicть (17) xвopиx були вiкoм вщ 31 дo 40 poкiв, вщ 41 дo 50 poкiв та старше 60 po^ — то 8 cпocтеpежень.
Пеpioд мiж пoявoю перших клiнiчниx oз-нак заxвopювання дo викoнання oпеpацii тали-вавея вiд кiлькox мicяцiв дo 17 po^ (у cеpед-ньoму 3,1 po^). Найчаcтiше oпеpативне втручання здшгаювали в cтpoки 1-2 та 3-4 pora (пo 17 cпocтеpежень) вiд мoменту пoяви пер-
ших клшчних oзнак заxвopювання; у crpora дo 1 poку oпеpoванi 6 пащенпв; вiд 4 дo 17 po^ — 7.
Клiнiчнi пpoяви 1ПСМ на piвнi ши' були piзнi залежнo вiд гicтoлoгiчнoгo типу пухлин (табл.1). Найчастше виявляли pуxoвi poзлади в кiнцiвкаx, poзлади чутливocтi на тулубi та в кiнцiвкаx, бiль в шийнoму вiддiлi хребта, rn-рушення функцii opганiв таза, рщше — атpo-фiю м'язiв кiнцiвoк, диcфункцiю черепних неpвiв, атакаю.
За poзташуванням пухлини вiднocнo хребта видшяють медулoцеpвiкальну (у 10 cпocтеpе-женнях), шийну (у 19) та шийнo-гpудну (у 18) лoкалiзацiю. Спiввiднoшення лoкалiзацii 1ПСМ дo гicтoлoгiчнoгo типу таказане в табл. 2.
Пеpедoпеpацiйний та пicляoпеpацiйний (на мoмент випжування xвopoгo з cтацioнаpу) не-вpoлoгiчний cтан oцiнювали за функцюналь-тою шкалoю Cooper-Epstein [4, 5], беручи дo уваги pуxoвi та чутливi змiни в кiнцiвкаx.
Шкала функцioнальнoгo cтану веpxнix та нижнix кiнцiвoк
Функц{я верхн{х ктц{вок
Ступiнь 0 — штактш.
Ступшь 1 — тшьки poзлади чутливocтi.
Ступшь 2 — легкий pуxoвий дефщит з де-якими функцioнальними пopушеннями.
Ступшь 3 — виpаженi функцioнальнi poз-лади, пpинаймнi в oднiй верхнм кiнцiвцi, пpo-те, веpxнi шнщвки xвopий викopиcтoвуe для викoнання пpocтиx завдань.
Ступшь 4 — вiдcутнicть pуxiв абo пocми-кувань в шнщвках, кiнцiвки не функцioнують.
66
Полщук M.G., Муравсъкий А.В., Слинъко G.I.
Таблиця 1. КлШчш прояви у хворих з 1ПСМ до операцй
Пстолопчний тип пухлини Клшчш прояви в передоперацшному перiодi
розлади чутливостi бшь руховi розлади атрофiя м'язiв ктщвок дисфункщя черепних иервт атакоя порушення функци оргашв таза
Епендимома 21 11 21 6 2 3 11
Астроцитома 17 10 17 3 6 1 8
Ангюретикулома 6 4 6 — 1 1 3
Олiгодендроглiома 1 1 1 — — — —
Гемангiоперицитома 1 1 1 — — — —
Кавернозна ангюма 1 — 1 1 — — 1
Разом, абс. 47 27 47 10 9 5 23
% 100 57,4 100 21,3 19,1 10,6 48,9
Таблиця 2. Сшвввдношення локал1зацй 1ПСМ та гiстологiчного типу
Гктолопчний тип пухлини Локашзащя пухлини Загалом
медулоцервiкальна шийна шийно-грудна
Епендимома 2 8 11 21
Астроцитома 5 6 6 17
Ангюретикулома 3 2 1 6
Олтедендроглюма — 1 — 1
Гемангюперицитома — 1 — 1
Кавернозна анпома — 1 — 1
Разом 10 19 18 47
Функщя нижтх ктщвок
Ступшь 0 — штактш.
Ступень 1 — ходьба незалежна, але не нормальна.
Ступшь 2 — ходьба за допомогою цшка.
Ступшь 3 — хворий може стояти, але не може ходити.
Ступшь 4 — легш рухи, але хворий не може стояти чи ходити.
Ступшь 5 — параплегия.
Для встановлення д1агнозу проводили: маг-шторезонансну томографда (МРТ) — у 39 спо-стереженнях, комп'ютерну томографда — у 6, м1елографда — у 10, рентгенографию — у 13. Починаючи з 1994 р. вам хворим, яким планували виконання оперативного втручан-ня, проводили МРТ, у 13 — це дослщження доповнювали контрастуванням з використан-ням парамагнетика магневюту. Це дозволило локал1зувати пухлину, виявити шстозну де-генерацда, некроз, крововиливи в пухлину, вторинш шсти та зони набряку навколишньо! речовини мозку.
Результати та ¿х обговорення. Bti хвор1 з 1ПСМ на шийному р1вш опероваш. За даними пстолопчного дослщження епендимома вияв-лена у 21 хворого, астроцитома — у 17, ангю-
ретикулома — у 6, ол1годендроглюма, геманпо-перицитома, кавернозна анпома — по 1 спос-тереженню.
За обсягом втручання видшяли операцп з тотальним (у 17 спостереженнях), субтоталь-ним (у 14) та частковим (у 19) видаленням пух-лини. Тотальним вважали видалення не менш шж 95% об'ему пухлини, що тдтверджене п!д час огляду операцмного поля в мжроскоп на-пришнщ операцп чи за даними ранньо! тсля-операцшно! МРТ. При видаленш 80-95% об'ему пухлини, коли залишались невелик! 'i'i частинки, що тдтверджене даними ранньо! тсляоперацшно! МРТ, видалення вважали субтотальним. Частковою вважали резекцда менш шж 80% об'ему солщного компонента пухлини. Стввщношення обсягу х1рурпчного втручання з приводу 1ПСМ та пстолопчного типу показане в табл.3.
Слщ вщзначити, що переважно тотально видаляли пухлину за наявносл четко! меж1 м!ж нею та неураженою речовиною мозку — епен-димому та ангюретикулому. Астроцитома тотально видалена тшьки у 2 хворих, оскшьки в бшьшосп спостережень вщзначений шфшьтра-тивний рют пухлини.
B анал1зованш серп спостережень було 50
М1крох1рург1чне л1кування штрамедулярних пухлин шийног локал1заци
67
Таблиця 3. Сшвввдношення обсягу хiрургiчного втручання з приводу 1ПСМ та пстолопчного типу
Г1столог1чний тип пухлин Обсяг видалення пухлини
тотальне суб-тотальне часткове
Епендимома 10 6 7
Астроцитома 2 5 10
Ангюретикулома 4 1 2
Олтодендроглюма — 1 —
Гемангiоперицитома — 1 —
Кавернозна ангюма 1 — —
Разом 17 14 19
оперативних втручань, оскшьки 3 хворих опе-рували повторно, в тому числ1 2 — з епенди-момою (спочатку часткове видалення пухли-ни, у подальшому — субтотальне та тоталь-не) та 1 — з ангюретикуломою (перша опера-щя — часткове видалення пухлини, повторна — субтотальне). Повторш оперативш втручання здмснеш у строки в1д 1 до 5 рокгв теля першо! операцп.
Мжрох1рурпчна техшка видалення 1ПСМ використана в уах спостереженнях. Як правило, ми застосовували задньосерединну м1ело-томю. Розм1р м1елотомп вщ 1 до 7 сегменпв спинного мозку (в середньому 4,1 сегмента). Розм1р м1елотомп становив 3-4 сегменти спинного мозку у 22 спостереженнях. Спгввщношення розм1ру м1елотомп та пстолопчного типу пух-лини показане в табл. 4.
Таблиця 4. Сшвввдношення розмiру мieлотомii та пстолопчного типу пухлини
Г1столог1чний тип пухлини Розм1р телото]Ш1 за сегментами Загалом
1-2 3-4 бшьше 4
Епендимома 4 10 7 21
Астроцитома 3 7 7 17
Ангюретикулома 3 3 — 6
Олтедендроглюма — 1 — 1
Гемангюперицитома — 1 — 1
Кавернозна ангюма 1 — — 1
Разом 11 22 14 47
За характером росту пухлин видшяли: штрамедулярну (у 36 спостереженнях), штра-медулярну з екзофпним ростом (у 8) та штра-екстрамедулярну (у 3). Стввщношення характеру росту пухлини та п пстолопчного типу показане в табл.5. Епендимома та астроцитома частше були штрамедулярними, анпоретику-лома — штрамедулярною з екзофиним ростом та штра-екстрамедулярною.
Таблиця 5. Спiввiдношення характеру росту пухлини та ц гiстологiчного типу
Характер росту пухлини
Г1столог1чний тип пухлини штра-медулярний штра-медулярний з екзофпним ростом штра-екстрамеду-лярний Загалом
Епендимома 20 1 — 21
Астроцитома 14 3 — 17
Ангюретикулома — 3 3 6
Олтедендроглюма 1 — — 1
Гемангюперицитома — 1 — 1
Кавернозна ангюма 1 — — 1
Разом 36 8 3 47
За структурою з 1ПСМ видшеш ссшдш (у 20 спостереженнях) та шстозно-солщш (у 27) вар1анти. В астроцитом1 кшьшсть солщних та шстозно-солщних вар1ант1в була приблизно однаковою, епендимома та ангюретикулома — частше були шстозно-солщними (табл.6). Шсти були розташоваш вище, нижче, а також вище 1 нижче солидного компонента пухлини (табл.7). Найчастше шстозш компоненти локал1зувалися вище 1 нижче в1д солщно! частини пухлини.
Таблиця 6. Сшвввдношення структури та гiстологiчного типу пухлини
Пстолопчний тип пухлини Структура пухлини
солвдна юстозно-солвдна Загалом
Епендимома 8 13 21
Астроцитома 9 8 17
Ангюретикулома 1 5 6
Олтодендроглюма 1 — 1
Гемангюперицитома — 1 1
Кавернозна ангюма 1 — 1
Разом 20 27 47
Таблиця 7. Особливост розташування кктозних компонентiв по в1дношенню до солвдноЧ частини пухлини
Г1столог1чний тип пухлини Розташування юст по ввдношенню до солвдно!' частини пухлини Загалом
вище нижче вище та нижче
Епендимома 5 4 4 13
Астроцитома — 1 7 8
Ангюретикулома 1 — 4 5
Олтодендроглюма — — — —
Гемангюперицитома — 1 — 1
Кавернозна ангюма — — — —
Разом 6 6 15 27
68
Полщук М.6., Муравсъкий А.В., Слинъко 6.1.
Динамжа функцюнування верхшх та нижшх юнцшок тсля операцп (перед виписуванням хворих з стацюнару) наведена в табл. 8, 9.
В бшьшост1 спостережень невролог1чний стан не змшювався або полшшувався. Тшьки в 5 спостереженнях (верхш кшц1вки) та 7 (нижш шнщвки) в1дзначене наростання невролопчних симптомов тсля операцп.
Померли 4 хворих, яких оперували з приводу астроцитоми, 3 — в1д набряку спинного мозку та серцево-легенево! недостатност1, 1 — в1д тромбоемболп легенево! артерп.
Х{рург{чт показання та строки виконан-ня операцИ. Останшм часом з'являеться все бшьше пов1домлень, де тдтверджуеться про-в1дна роль хирурги в лжуванш 1ПСМ шийно! локал1зацп, включаючи медулоцерв1кальний р1вень, хоча тдкреслюеться небезпека виник-нення тсляоперацшних ускладнень [4, 14]. До-сягнення хороших функцюнальних результата пов'язуеться з рядом факторов.
При використанш достатньо широкого х1рург1чного доступу на р1вн1 ши! значно змен-шуеться загроза пошкодження функционально важливих дшянок.
Достатне кровопостачання шийного в1ддшу спинного мозку запобгае судинним пошкоджен-ням мозку тд час виконання оперативного втручання.
Завдяки сучасним апаратам штучного ди-хання вдаеться стабш1зувати та усунути у бшьшост1 хворих дихальну дисфункцда.
Для досягнення хороших тсляоперацшних результата важливими е строки проведення оперативного лжування. 3 цього приводу немае едино! думки, деяк1 автори пропонують опе-рувати хворих одразу тсля встановлення д1аг-нозу, доки у пащента не виникли розлади не-вролог1чного стану [7]; шш1 вважають, що опе-ративне втручання сл1д здшснювати при про-гресуванш невролопчного дефщиту [2]. Анализ проведених нами дослщжень св1дчить, що опе-ративне втручання необх1дно виконувати до появи виражених змш невролог1чного стану, що дасть можлив1сть отримати хороший фун-кцюнальний результат тсля операцп. В нашш серп спостережень у 31 пащента не було функцюнальних розлад1в, вони могли виконувати звичайну домашню роботу. Не встановлено чггко! залежност1 м1ж передоперацшним не-вролопчним станом та розм1рами пухлини за даними МРТ.
Особливост{ хгрург{чног технти. Для досягнення хороших функцюнальних результата тсля резекцп 1ПСМ необхщно дотримувати певних положень [8, 22]. Методика резекцп пухлини вардае залежно в1д особливостей пухлини.
1. Перед м1елотом1ею заощадливо по середнм лшп, або вщступивши в1д не! в зош незначно-го розмщення судин, гостро розсжають поздов-жньо павутинну оболонку, судини при цьому бажано не коагулювати.
2. М1елотомю здмснюють над сол1дним компонентом пухлини 1 починають в мющ, де пух-лина досягае найбшьших розм1р1в. 3а в1дсут-ност1 екзофггного росту пухлини м1елотомда починають з дшянки найбшьшого потовщення спинного мозку. Розр1з продовжують до обох ростральних та каудальних шнщв пухлини. Пухлину видаляють, доки е ч1тка межа м1ж нею 1 речовиною спинного мозку. П1д час м1ело-томп бажано не використовувати коагуляцда, а зрошувати зону 1зотон1чним розчином натр1ю хлориду.
3. 3а медулоцервжально! локал1зацп пухлини м1елотомда та видалення медулярно! ча-стини пухлини починають в дшянщ ши! 1 по-ступово продовжують вгору.
4. Вентральну частину 1ПСМ необх1дно ви-даляти дуже обережно для попередження по-шкодження передньо! спшально! артерп. 1снуе певний ризик 11 пошкодження нав1ть при коа-гуляцп вентральних живлячих артерш. При незначн1й кровотеч1 в1ддаемо перевагу тампонада ватниками та зрошенню теплим 1зотон1ч-ним розчином натр1ю хлориду зони х1рург1ч-
Таблиця 8. Динамжа функцюнування верхшх кшщвок
Пстолопчний тип пухлини Невролопчний стан Загалом
покра-щання без змш попр-шеиии
Епендимома 7 11 3 21
Астроцитома 6 9 2 17
Ангюретикулома 2 4 — 6
Олiгодендроглiома — 1 — 1
Гемангiоперицитома — 1 — 1
Кавернозна ангiома — 1 — 1
Разом 15 27 5 47
Таблиця 9. Динамша функцiонування нижнiх кшщвок
Пстолопчний тип пухлини Невролопчний стан
покра-щання без змш попр-шенни Загалом
Епендимома 9 7 5 21
Астроцитома 3 13 1 17
Ангюретикулома 2 3 1 6
Олтодендроглюма — 1 — 1
Гемангюперицитома — 1 — 1
Кавернозна ангюма — 1 — 1
Разом 14 26 7 47
Miкpoxipypгiчнe лiкyвaння iнmpaмeдyляpнux nyxлuн rnué^ï лoкaлiзaцiг
б9
тоге втpyчaння. Öe дocтaтньo eфeктивний cпociб y зв'язку з ^витоким внyтpiшньocyдинним тиcкoм cпiнaльниx apтepiй i пoпepeджae мoж-ливe пoшкoджeння нaвкoлишнix cyдин пiд чac eлeктpoкoaгyляцiï.
5. Пicля видaлeння coлiднoгo кoмпoнeнтa пyxлини oбoв'язкoвo пpoвoдять peвiзiю кяу-дaльниx тa pocтpaльниx кicт. Ожшьки нa тoнкiй cтiнцi кicти мoжyть мicтитиcя клiтини пyx-лини, бaжaнo вcкpити кicти i пo мoжливocтi видaлити ïx cтiнки, пpoтe, ^ cлiд здшгаю-вaти дyжe oбepeжнo. Пiд чac видaлeння co-лiднoгo кoмпoнeнтa пyxлини вeликиx poзмipiв дoцiльнo пpoвoдити фpaгмeнтaцiю пyxлини i видaляти ïï чacтинaми.
6. Якщo пюля видaлeння пyxлини збepiгa-лocь пoтoвщeння cпиннoгo мoзкy, нeoбxiднo o6-cтeжити pocтpaльнy тa кayдaльнy чacтини пук-лини з мeтoю виявлeння зaлишкiв пyxлини.
7. Пicля видaлeння пухлини y бiльшocтi xro-pиx пpoвoдять "зaшивaння" cпиннoгo мoзкy зa пявутинну oбoлoнкy, щo нaдae cпиннoмy мoз-ку нopмaльнoгo вигляду. В зoнi нaйбiльшoгo та-тoвщeння cпиннoгo мoзкy пepeciкaли зyбo-пoдiбнi зв'язки. Tвepдy oбoлoнкy cпиннoгo мoз-ку зaшивaють зявжди. Biднoвлювaвcя нopмaль-ний лiквopoтoк.
Пiд чac викoнaння oпepaцiï викopиcтoвy-ють дoпoмiжнi iнcтpyмeнтaльнi мeтoди, зoк-peмa, CO2-лaзep, який мae пepeвaги y то-piвняннi з мexaнiчнoю тpaкцieю зявдяки вдеут-нocтi пpямoгo cтиcкaння ткaнин, зaбeзпeчeнню нaдiйнoгo гeмocтaзy, пpocтoтi мaнiпyляцiй, тан-тpoлю отли пoтoкy тa фoкycy дiï, мeншoмy пoшкoджeнню oтoчyючиx ткaнин cпиннoгo мoз-
ку [20].
Moнiтopинг ceнcopниx тa мoтopниx викли-кaниx пoтeнцiaлiв тд чac викoнaння oпepaцiï зaбeзпeчye oпepaтивнy oцiнкy cтaнy пpoвiдниx шляxiв шинтого мoзкy [15]. Пyxлинa мoжe бути швидта i бeзпeчнo видaлeнa тд кoнтpoлeм вик-ликaниx пoтeнцiaлiв.
Iнтpaoпepaцiйнe yльтpaзвyкoвe дocлiджeн-ня (УЗД) дoпoмaгae y визнaчeннi piвня тa няяв-нocтi пyxлини, poзпiзнaвaннi coлiднoгo тa кютоз-нoгo кoмпoнeнтiв пyxлини, iдeнтифiкaцiï piзниx типiв пyxлин. УЗД вiдiгpae дoпoмiжнy poль y визнaчeннi дoвжини poзpiзy твepдoï oбoлoнки cпиннoгo мoзкy тa peчoвини мoзкy пpи piзниx пyxлинax iнтpaмeдyляpнoï лoкaлiзaцiï [19].
Toтaльнe видaлeння пyxлини е „зoлoтим cтaндapтoм" в xipypгiчнoмy лiкyвaннi IПCM зя дaними дeякиx aвтopiв [В], пюля тoтaльнoï pe-зeкцiï пyxлини peцидивiв нe cпocтepiгaли, в тoй чя^ як пicля cyбтoтaльнoï peзeкцiï peци-див виник y 57,1% пaцieнтiв. Aвтopи cтвepд-жують, щo oб'eм видaлeнoï пyxлини е вяжли-вим фaктopoм, який впливяе ня тодяльший
пpoгнoз. Toтaльнy peзeкцiю пyxлини мoжнa pe-кoмeндyвaти для бiльшocтi OCM шийнoï лo-кaлiзaцiï. Дo ornpa^'i визнячити, чи мoжливe тoтaльнe видaлeння пyxлини, нeмoжливo.
Ham дocвiд га^чить, щo oзнaкaми тотяль-нoгo видaлeння пyxлини е:
1. Bитiкaння cпиннoмoзкoвoï piдини з pocr-paльнoгo чи кayдaльнoгo кiнця видaлeнoï пyx-лини. Якшр piдинa жoвтyвaтoгo зaбapвлeння, нeoбxiднo виключити нaявнicть pocтpaльниx тя кayдaльниx кicт.
2. Глaдкe, бiлoгo чи жoвтyвaтoгo зaбapв-лeння лoжe видaлeнoï пyxлини. Iнoдi тoнкa вeн-тpaльнa cтiнкa кicтoзнoï пyxлини е тятаж гляд-кoю, щo зyмoвлюe cклaднoщi в poзpiзнeннi вeн-тpaльнoï пoвepxнi cпиннoгo мoзкy тя пyxлини.
3. Зникяе пoтoвшeння cпиннoгo мoзкy. Biднoв-люeтьcя пyльcaцiя pocтpaльнoгo тя кяудяль-нoгo кiнцiв мoзкy a тятаж лoжa пyxлини.
4. Heoбxiднo увяж™ oцiнити MPT зoбpa-жeння тя iнтpaoпepaцiйнy кapтинy тя cпiвcтa-вити кшькють видaлeнoï пyxлини з дяними MPT. B дeякиx cитyaцiяx iнтpaoпepaцiйнe УЗД дoпoмaгae iдeнтифiкyвaти зялишки пyxлини cпиннoгo мoзкy [19].
Пpoфiлaкmuкa ma лiкyвaння pecnipamop-нбг дucфyнкцi. Tяжким ушляд^нням, щo ви-никяе пюля видaлeння IПCM, ocoбливo y вep-xньoшийнiй дiлянцi cпиннoгo мoзкy, е pecпipa-тopнa диcфyнкцiя [21]. Для пoпepeджeння pec-пipaтopнoï диcфyнкцiï нeoбxiднe: пiдтpимaння cтaбiльнocтi в aтлaнтooкципiтaльнoмy з'еднянш тя ня вcьoмy шийнoмy вщдш, iнтpaoпepaцiй-ний мoнiтopинг з зacтocyвaнням ceнcopниx тя мoтopниx викликaниx пoтeнцiaлiв. Пpи виник-нeннi pecпipaтopнoï д^функци нeoбxiднo зac-тocoвyвaти штучну вeнтиляцiю лeгeнь дo cтa-бiлiзaцiï диxaння.
Пepeдonepaцiйнa npoмeнeвa mepaniя. Дeякi aвтopи peкoмeндyють пepeд oпepaцieю пpoвoдити пpoмeнeвy тepaпiю [20]. Biдoмocтi пpo eфeктивнicть пepeдoпepaцiйнoï пpoмe-нeвoï тepaпiï, зя дяними piзниx aвтopiв, piзнi [16, 17]. Mи нe peкoмeндyeмo пpoвoдити пe-peдoпepaцiйнy пpoмeнeвy тepaпiю зя няяв-нocтi IПCM шийнoï лoкaлiзaцiï з тaкиx пpи-чин.
Дaнi лiтepaтypи [16] cвiдчaть, щo пpoмe-^вя тepaпiя мoжe бути кopиcнoю тшьки y пaцieнтiв з низькoдифepeнцiйoвaнoю глioмoю, якя нe буля пoвнicтю видaлeнa. Бiльшicть IПCM шийнoï лoкaлiзaцiï е низькoдифepeнцiйoвaни-ми глioмaми чи шшими дoбpoякicними пyxли-нями, якi мoжyть бути тoтaльнo видaлeнi.
Пpoмeнeвa тepaпiя мoжe cпpичинити фiбpoзнi змiни тя cпaйкoвий пpoцec вcepeдинi пyxлини, cпpияти yщiльнeнню ïï cтpyктypи, пoгipшyвaти дифepeнцiaцiю мiж пyxлинoю тя
70
nan-i^yK M.G., MypaecbKuü A.B., Cauhüko G.I.
HeypaKeHoro TKaHMHoro cnMHHoro M03Ky, ^o yT-py^Hroe xipypriHHe BM^a^eHHH nyx^MHM.
nic^H npoMeHeBoi Tepanii MoKe BMHMKaTM o6,niTepa^H MiKpocy^MH cnMHHoro Mo3Ky, ^o 3HMKye To^epaHTHicTb Moro ^o xipypriHHoro BTpynaHHH, 3yMoB^roe noripmeHHH HeBpo^orin-Horo cTaTycy.
npoMeHeBa TepaniH MoKe 6yTM npMHMHoro pa^ia^MHo'i Mie^onaTii, HKa cnpMHMHHe ^o rpy-6mm HeBpo^oriHHMM .qe^^MT, oco6^MBo 3ToHme-Horo, 3 noripmeHoro BacKy,nHpM3a^ero cnMHHoro Mo3Ky. IcHyroTb neBHi npo6,neMM 3aroeHHH onepa-^MHo'i paHM: ynoBinbHeHHH 3aroeHHH, .niKBopen y xBopMx, hkmm nepefl onepaцiero npoBo^M^M Kypc npoMeHeBoi Tepanii [16].
Bmchobkm.
1. inCM mMMHoi ,noKa,ni3a^i MoKyTb 6yTM ToTa^bHo BM^a^eHi.
2. OnepaTMBHe BTpynaHHH Heo6xi^Ho 3fliMcHro-BaTM o^pa3y nic^H BcTaHoB^eHHH ^iarHo3y, 6e3 oniKyBaHHH HapocTaHHH HeBpo^oriHHoro .qe^^M-Ty.
3. 3aB^HKM 3acTocyBaHHro MiKpoxipypriHHo'i TexHiKM Ta iHTpaonepa^MHoro MiKpocKona nifl nac ToTa^bHoro BM^a^eHHH inCM B^aeTbOH ^o-cHrTM xopomMx ^yHK^oHa,nbHMx pe3y,nbTaTiB.
CnMcoK ^iTepaTypM
1. Cantore G, Ciappetta P., Santoro A., et al. Kiscontinuous myelotomy: an alternative to standard myelotomy in the surgical treatment of intramedullary spinal cord tumours // Acta Neurochir. — 2002. — V.144.
— P.373-376.
2. Chacko A.G., Chandy M.J. Favourable outcome after radical excision of a "Holocord" astrocytoma // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2000. — V.102. — P.240-242.
3. Constantini S.,Miller K.C., Allen J.C. et al. Radical excision of intramedullary spinal cord tumors: surgical morbidity and long-term follow-up evaluation in 164 children and young adults // J. Neurosurg. — 2000. — V.93. — P. 183-193.
4. Cooper P.R. outcome after operative treatment of intramedullary spinal cord in adults: intermediate and long-term results in 51 patients // Neurosurgery. — 1989. — V.25. — P.855-859.
5. Cooper P.R., Epstein F. Radical resection of intramedullary tumors in adults. Recent experience in 29 patients // J. Neurosurg. — 1985. — V.63. — P.492-499.
6. Epstein F, Wisoff J. Intra-axial tumors of the cervicomedullary junction // J. Neurosurg. — 1987.
— V.67. — P.483-488.
7. Epstein F.J. , Farmer J.P., Freed K. Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of
surgery in 38 patients // J. Neurosurg. — 1993. — V.79. — P.204-210.
8. Ferrante L., Mastronardi L., Celli P. et al. Intramedullary spinal cord ependymomas: a study of 45 cases with long-term follow-up // Acta Neurochir. — 1992. — V.119. — P.74.
9. Hausmann K.N., Kirsch E.C., Tolnay M. et al. Intramedullary spinal cord tumours: a clinical outcome and radiological follow-up study // Swiss Med. Wkly. — 2001. — V.131. — P.582-587.
10. Hoshimaru M., Koyama T., Hashimoto N. Microsurgery of cervical intramedullary ependymomas extending into the medulla oblongata // No Shinkei Geka. — 2000. — V.28.
— P.517-522.
11. Hoshimaru M, Koyama T, Hashimoto N., Kikuchi H. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases // Neurosurgery. — 1999. — V.44. — P.4-9.
12. Hauten J.K.,Cooper P.R. Spinal cord astrocytomas: presentation, management and outcome // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.219-224.
13. Iwasaki Y., Hida K., Sawamura Y. , Abe H. Spinal intramedullary ependymomas: surgical results and immunohistochemical analysis of tumour proliferation activity // Brit. J. Neurosurg. — 2000. — V.14. — P.331-336.
14. Kane P.J., el-Mahdy W., Singh A. et al. Spinal intradural tumours: Part II—Intramedullary // Brit. J. Neurosurg. — 1999. — V.13. -P.558-563.
15. ohata K., Takami T., Gotou T., El-Bahy K. et al. Surgical outcome of intramedullary spinal cord ependymoma // Acta Neurochir. — 1999. — V.141.
— P.341-346.
16. McCormick P.C., Torres R, Post K.K. Intramedullary ependymoma of the spinal cord // J. Neurosurg.
— 1990. — V.72. — P.523-529.
17. o'Sullivan C.,Jenkin K.,Koherty M. et al. Spinal cord tumors in children: long-term results of combined surgical and radiation treatment // J. Neurosurg. — 1994. — V.81. — P.507-509.
18. Reimer R.,onofrio B.M. Astrocytomas of the spinal cord in children and adolescents // J.Neurosurg.
— 1985. — V.65. — P.669-675.
19. Schwartz T.H., McCormick P.C. Intramedullary ependymomas: clinical presentation, surgical treatment strategies and prognosis // J. Neuro-oncol. — 2000. — V.47. — P.211-218.
20. Xu Q., Bao W., Mao R. Microsurgery of intramedullary cervical cord tumor // Chin. Med. J. — 1996. — V.109. — P.756-761.
21. Xu K.W., Tang Z.S., Ji Y.K. Microsurgery of intramedullary spinal cord tumor and hydromielia // Shanghai Med. — 1991. — V.14. — P.377-383.
22. Yeh J.S., Sgouros S, Walsh A.R et. al. Spinal sagittal malalignment following surgery for primary intramedullary tumours in children // Pediat. Neurosurg. — 2001. — V.35. — P.318-324.
MiKpoxipypziuue л1кування штрамедулярних пухлин шийног локал1зацИ
71
Микрохирургические вмешательства при интрамедуллярных опухолях шейной локализации
Полищук Н.Е., Муравский A.B., Слынъко Е.И.
Проанализированы результаты лечения 47 больных с интрамедуллярными опухолями спинного мозга шейной локализации. Все больные оперированы. При гистологическом исследовании опухолей выявлены: эпендимома (в 21 наблюдении), астроцитома (в 17), ангиоретикулома (в 6), олигодендроглиома, гемангиоперицитома, кавернозная ангиома — по 1 наблюдению. Произведено тотальное (в 17 наблюдениях), субтотальное (в 14) и частичное (в 19) удаление опухоли. Микрохирургическая техника удаления интрамедуллярных опухолей спинного мозга была использована у всех больных. После операции у большинства больных неврологический статус не изменился или отмечено улучшение неврологического статуса.
Microsurgical involvement of intramedullary cervical cord tumors
Polischuk M.E., Muravskiy A.V., Slin'ko E.I.
Analysed 47 patients with intramedullary cervical cord tumors. All of patients were operated. Histological examinations revealed 21 ependymomas, 17 astrocytomas, 6 hemangioblastomas and 1 each of oligodendroglioma, cavernoma, hemangiopericytoma. Tumors were totally resected in 17, subtotally in 14 and partially in 19 patients. In postoperative period in most cases neurologic status went without changes or had improvement of neurologic symptomatic. Intramedullary tumors of the cervical spinal cord are amenable to total surgical removal.
Комментарий
к статье Полищука Н.Е., Муравского A.B., Слынько Е.И. «Микрохирургические вмешательства при интра-медулярных опухолях шейной локализации».
Еще 2—3 десятилетия назад интрамедуллярные опухоли спинного мозга представляли значительные трудности как в плане диагностики, так и лечения. После широкого внедрения в нейрохирургическую практику методов нейровизуализации (КТ, МРТ) сложности в отношении этих новообразований касаются только методов их лечения. Результаты хирургического вмешательства по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга, особенно шейной локализации, не удовлетворяют нейрохирургов. Высока частота послеоперационной летальности или тяжелой инвалидизации больных.
В этом плане работа Н.Е. Полищука, А.В. Муравского и Е.И.Слынько является актуальной и своевременной.
Авторы на значительном материале продемонстрировали возможности микрохирургической техники при удалении интрамедуллярных новообразований в такой сложной и функционально важной зоне, как шейный отдел спинного мозга. Авторами предложена методика микрохирургического оперативного вмешательства на шейном отделе спинного мозга. Результаты лечения, в том числе качество жизни больных, свидетельствуют о целесообразности использования микрохирургических методов при удалении внутримозговых опухолей шейного отдела спинного мозга.
Профессор Могила В.В. заведующий курсом нейрохирургии Крымского государственного университета им. С.И. Георгиевского
