CC BY
92
62
Украгнський ueüpoxipypziuuuü журнал, №1, 2002
УДК 616.832—006(0488)
1нтрамедулярш пухлини спинного мозку: день сьогодшшнш та перспективи на майбутне
Полщук M.G., Муравський A.B.
Ки!вська медична академ1я тслядипломно! освгги iM. П.Л. Шупика МОЗ Украши,
м. Ки!в, Украша
Ключовг слова: ттрамедулярт пухлини, дьагностика, хгрурггчне лгкування.
1нтрамедулярш пухлини (1П) спинного мозку — досить рщка патолопя, !х частота стано-вить 5—10% вщ уах пухлин центрально! не-рвово! системи (ЦНС) [11]. З пухлин штраду-рально! локалiзацii у дiтей частка 1П складае близько 55% [2,26]. За даними кооперативного пстолопчного дослщження, проведеного у 1117 хворих з 1П, частота епендимом становила 35%, астроцитом — 30%, лтом — 7%, геманпобла-стом — 7%, метастазов — 5%, олiгодендроглi-ом — 3%, дермо!дних кист — 3%, кавернозних гемангюм — 3%, ектопiчну неврiному, меншгь ому, лiмфому виявляли в поодиноких спосте-реженнях [14]. Астроцитома та ганглюглюма переважае у дiтей, епендимома — у хворих старшого вжу [42].
Вперше успiшнi операцii з видалення 1П — епендимоми здмснили у 1905 р. H.Cushing та у 1907 р. A.F. Eiselberg [15]. Перше наукове повщомлення про резекцда 1П зробили у 1911 р. в Нью-Йорку C.A.Elsberg, R.Beer [42]. 1з 13 оперованих пащентш у 3 1П видалена тотально, у 10 — субтотально. Автори тдкреслюва-ли, що за наявност виражено! межi мiж пух-линою та спинним мозком можна здшснювати тотальне видалення пухлини, якщо ж чггко! межi немае, пропонували оперувати у 2 ета-пи. Першим етапом проводили мieлотомiю, а наступно! доби виконувавали другий етап опе-рацii — пухлина повинна була "народитись" (виштовхнутись) зсередини через мieлотомний отвiр. Такий принцип видалення 1П автори за-стосували тшьки в одного пацieнта. Пiзнiше Matson також обстоював двохетапну технiку видалення 1П, проте у подальших публжаць ях вiдмовився вiд цiei ]де! [26]. J.Greenwood у 1954 р. представив власний досвщ тотального видалення штрамедулярно! епендимоми без ле-тальних наслщшв [16]. Автор пiдкреслював не-обхiднiсть використання оптично! збiльшую-чо! технiки та мiкрохiрургiчних iнструментiв для досягнення позитивнного функцюнального результату.
Метою повщомлення е аналiз сучасного стану та перспектив розвитку методов лгкування 1П спинного мозку в майбутньому.
1П виявляють як у дорослих, так i у дiтей. Клшчш прояви 1П у хворих рiзних вгкових груп майже однаковi [21]. Початковим i часто основ-ним проявом 1П спинного мозку е стойкий б]ль [14]. Б]ль може бути дифузним (що бшьш ха-рактерне для 1П), а також поширюватись на корiнцi (притаманне штрадурально-екстраме-дулярнiй пухлинi). Задньостовбовi порушення розвиваються повшьно, мають прогресуючий перебiг. Класичний центромедулярний синдром е редкою ознакою захворювання. Поступово про-гресують руховi розлади: виникае прогресуючий двобiчний чи однобiчний парез [29]. У детей, якi ще не можуть скаржитись на слабкiсть у шнцгвках, батьки в^дзначають атаксгю пiд час ходьби чи дифузне зниження сили в шнцгвках. Дисфункцию органiв тазу спостертають досить пiзно, коли вже, як правило, встановлений дiаг-ноз штрастнально! пухлини [2,21,42].
До недавнього часу радюлопчна дiагности-ка 1П спинного мозку базувалась на викорис-таннi мieлoграфii з застосуванням контрастних речовин. В дшянщ росту пухлини виявляли ве-ретеноподiбне розширення спинного мозку. За допомогою кoмп'ютeрнo-тoмoграфiчнoгo ска-нування (КТ) хребтового каналу не можна от-римати значно! шформацп щодо дiагностики цього захворювання, проте КТ-мieлограми до-помогали дiагностувати 1П та диференцдавати !х вiд сирингомieлii. Öi методи дозволили знай-ти вiдмiнностi м1ж iнтрамедулярними та екст-рамедулярними новоутвореннями i були бiльш iнформативними у виявленш контрастно! ре-човини вище мieлографiчного блоку. Сьогоднi КТ-мieлографiю в дiагностицi 1П використову-ють досить рщко, якщо неможливо провести магшторезонансну томографiю (МРТ) [27].
МРТ — найбшьш поширений метод дослiд-ження за наявноел 1П [5,22,51]. Вона дае мож-ливiсть встановити точну локалiзацiю пухли-
1нтрамедулярн1 пухлини спинного мозку: день сьогодтшнш та перспективи на майбутне
63
ни, щентифжувати ростральну та каудальну KicTy у трьохплощинному зображенш. За допо-могою МРТ можливо отримувати чiткi зобра-ження спинного мозку, виявляти протяжнicть змiненого сигналу, асоцшованого з 1П, визна-чати розширення спинного мозку, типове для цього захворювання. Застосування контрастно! речовини магневicтy допомагае до операцii виз-начити пстолопчш оcобливоcтi пухлини. Характерною ознакою бшьшост 1П е ix iзоiнтен-cивнicть чи слабка гтоштенсившсть у порiвняннi з оточуючою речовиною спинного мозку при доcлiдженнi в Т1-режим1 Введення контрастно! речовини збшьшуе iнтенcивнicть сигналу вщ пухлини, що допомагае розрiзнити новоутво-рення i оточуючу нервову тканину [9,40]. Важ-лива роль МРТ i теля операцii для виявлення протяжноcтi резекцп пухлини, iдентифiкацii гематоми, зменшення розмiрiв аcоцiйованиx кicт. Хоча МРТ е дуже точним методом, xiрyргам та радюлогам все ще доводиться проводити диференцмну дiагноcтикy 1П з такими проце-сами, як сарко!доз, амшощоз, розciяний склероз, герпетичне ураження спинного мозку та iншi.
Hайбiльш часто з 1П у дiтей виявляють ас-троцитому. Як правило, спинальна астроци-тома е доброякicною пухлиною, проте у 10— 15% спостережень мае злояшсний перебгг [46]. Астроцитому важко диференцювати вiд ганг-люглюми [46], проте до операцii ii можна вiдрiзнити вiд епендимоми (в тому чи^ з ви-користанням МРТ). Iнодi астроцитоми мають "holocord" кicти i розташованi по всш довжинi спинного мозку вiд цервжомедулярного переходу до конусу. Ix можна розпiзнати i по тому, що солщна частина пухлини часто розташова-на на кiлькоx ршнях. Ганглюглюма складаеться з нейрональних та дальних елементiв. Глiальнi елементи е типовими астроцитами i нейропла-стичними нейронами. Подiбно до астроцитоми щ пухлини не мають чiтко виражено'1 демар-кацiйноi зони [45].
Епендимому виявляють майже у 12% детей з 1П [35]. Епендимальш клгтини центрального канала е джерелом росту тако'1 пухлини, яка роз-ташована центрально (в центрi на горизонталь-них МРТ— зрiзаx), щiльна, вiдноcно бiдно вас-куляризована, добре вщокремлена вiд оточую-чих тканин спинного мозку. У дорослих епенди-мома належить до найбшьш частих гicтологiчниx видiв 1П [50].
Досить рiдкими гicтологiчними формами 1П е гемангiоблаcтома, кавернозна ангiома, не-врiнома, лiпома, метастази [25,39,53].
Гемангюбластома утворюеться iзольовано
чи в поеднанш з iншими видами гемангiоми, розташованими в заднм черепнiй ямцi [8]. У дгтей цi пухлини е найбiльш частими проява-ми хвороби von Hippel-Lindau, ix виявляють на дорсальнм поверxнi спинного мозку вздовж привщних та вiдвiдниx судин.
1нтрамедулярна лтома е рiдким новоутво-ренням, як правило, розташовуеться в груднш чаcтинi спинного мозку [34]. Цд утворення не е справжньою пухлиною, оскшьки за даними гicтологiчного дослщження вони iдентичнi не-змiненiй жировм тканинi, ix розмiри залежать вщ кiлькоcтi жирово! тканини в оргашзм1 Сим-птоми мieлопатii у таких хворих прогресують повiльно i вперше проявляються пiд час швид-ких рyxiв чи пicля тривалоi ходьби. Оскшьки жирова тканина щшьно з'еднана з нормальною мозковою тканиною, тотальне видалення тако'1 пухлини практично неможливе без збшьшення неврологiчного дефiцитy [47].
Розвиток xiрyргii 1П спинного мозку базу-вався на досягненнях в дiагноcтицi, xiрyргii та електрофiзiологiчниx технолопях, якi активно впроваджувались в останш 80 рокiв, з часу перших повщомлень C.A. Eisberg, R. Beer. Мieлог-рафiя в 30-х роках XX ст., тзшше КТ та штра-операцiйне ультразвукове доcлiдження (УЗД) — в 70-х та 80-х роках i останнм часом МРТ дозволили встановлювати локалiзацiю 1П. Хiрyргiчна теxнiка та xiрyргiчнi iнcтрyменти дозволили здшснювати тотальне видалення пухлин спинного мозку. Впровадження операц-iйного мжроскопа, удосконалення мiкроxiрyрг-iчниx iнcтрyментiв в шнщ 60-х i в 70-i роки полiпшили xiрyргiчнy теxнiкy. Проте, агресив-не та практично тотальне видалення астроци-томи стало можливим з застосуванням ультразвукового астратора та лазера, що дозволило видаляти пухлину без зайвих манiпyляцiй на спинному мозку.
Хiрyргiчне лжування показано пацieнтам з прогресуючими клИчними симптомами, харак-терними для 1П. Застосування променевоi те-рапii без визначення гютолопчно'1 структури пухлини недоцшьне. Хiрyргiчне втручання спря-моване на встановлення пстолопчних особли-востей пухлини та виконання ii радикально'1 резекцп з збереженням або полшшенням не-врологiчноi симптоматики. Неприйнятною тактикою лжування 1П спинного мозку вважають тшьки взяття бiопcii або лише призначення курсу променево'1 терапii [15,44].
В раннix роботах F. Epstein при "holocord" розташуванш iнтрамедyлярноi пухлини спинного мозку застосовував тотальну ламшекто-м]ю з Cj до Th , проте пiзнiше було доведено,
64
ÏomùyK M.C., MypaecbKuü A.B.
шр нeмae нeoбxiднocтi здiйcнювaти лaмiнeктo-мiю нaд кicтoзними кoмпoнeнтaми пyxлини [11,35]. Шд чac peзeкцiï coлiднoï чacтини п^-лини мoжливo змeншити poзмipи шсти, дoбpe ïï дpeнyвaти.
Бaжaнo пpoвoдити oбмeжeнy лaмiнeктoмiю чи ocтeoплacтичнy лaмiнoтoмiю нaд coлiднoю чacтинoю п^лини. Heмae нeoбxiднocтi здшгаю-вaти лaмiнeктoмiю m bcm дoвжинi пухлини в дшянщ poзтaшyвaння pocтpaльнoï тa кяудяль-TOÏ кicти.
Iнтpaoпepaцiйнe УЗД дoпoвнюe пepeдoпe-paцiйнy MPT дiaгнocтикy [6,12]. УЗД мoжнa здiйcнювaти в yмoвax cтepильнocтi, як тpaнc-дypaльнo, тaк i cyбдypaльнo. Пepeд вcкpиттям твepдoï мoзкoвoï oбoлoнки з викopиcтaнням yльтpaзвyкy пiдтвepджyють нaявнicть pocr-paльнoï тa кayдaльнoï кicти, щo гapaнтye щe дo poзciчeння твepдoï мoзкoвoï oбoлoнки пpo-вeдeння aдeквaтнoï лaмiнeктoмiï.
УЗД мoжнa пpoвoдити y ^pox вимipax — гаг-iттaльнoмy тa пoпepeчнoмy. ^ дoпoмaгae ден-тифтувяти coлiднy чястину пухлини тa aco^ráo-вaнi з нeю iнтpa- тa eкcтpaпyxлиннi гасти [28].
Eпeндимoмa мae тeндeнцiю дo oднopiднoï exoгeннocтi, якa пoшиpюeтьcя з цeнтpaльнoï чя-cтини пуялини та пepифepiю в cимeтpичниx нaпpямкax. Ha ввдмшу вiд цьoгo, acтpoцитoмa отин^го мoзкy вiднocнo oднopiднa, acимeтpич-те poзтaшoБaнa, з гeтepoгeнним cигнaлoм, щo чacтo виявляeтьcя внacлiдoк нaявнocтi мiкpoc-кoпiчниx зoн кaльцифiкaцiï чи пyxлинниx киcт [23,29]. Цe вaжливe для дифepeнцiюБaння циx пyxлин зa exoгeннoю xapaктepиcтикoю, щo вiдiгpae вaжливy poль в ïx iдeнтифiкaцiï тa тдштовщ xipypгa дo видaлeння п^лин.
Дaнi УЗД кopиcнi для визнaчeння зoни мieлo-тoмiï тa пoчaткoвoгo дocтyпy дo п^лини. Зa нaявнocтi pocтpaльнoï чи кayдaльнoï кicти мieлoтoмiю пoчинaють нa дiлянцi пepexoдy кicти в пуклину, зя вiдcyтнocтi кicт мieлoтoмiю ви-кoнyють няд нaйбiльшoю пopцieю п^лини, дe нaявнicть фyнкцioнaльнo вaжливиx нepвoвиx ткянин нaймeншa. Haпpикiнцi o^pa^'i УЗД мoжe бути кopиcним для зaбeзпeчeння мoнiтo-pингy видaлeння п^лини [38].
Звяжяючи ня знaчнi дocягнeння в гaлyзi oc-вiтлЮБaльнoï тя тpьoxpoзмipнoï oптики зя oc-тянш 20 poкiБ, мiкpocкoп е нeoцiнeнним тя те-зaмiнним в xipypriï IП [14]. Як пpaвилo xipyprn пiд чac видaлeння IП зд^нюють кycкyБaння пухлини i видяляють ïï з cepeдини, мeжy poз-тзняють зя змiнoю зaбapвлeння чи кoнcиcтeнцiï мiж пу^литою тя cyмiжними ткянинями шин-нoгo мoзкy. Дo зacтocyвaння збiльшyючoï тexн-iки тя мiкpocкoпa xipypгaм бyлo Бaжкo вcтaнo-
вити мeжi зaбapвлeнниx дiлянoк пyxлини тя нeypaжeнoï мoзкoвoï ткянини, зняйти мeжy мiж ткaнинoю пyxлини тя мoзкy щo зaвдaБaлo знaчнi тexнiчнi тpyднoщi; poзвитoк тя вдocкoнaлeння мiкpocкoпiчнoï тexнiки cпpияли poзв'язaнню цьoгo питяння [18,19].
Bикopиcтaння лaзepa в xipypгiï пyxлин cпиннoгo мoзкy дoзвoлилo мiнiмiзyБaти вплив мexaнiчнoгo й тepмiчнoгo тpaвмyючиx чинникiБ ня oтoчyючi нepвoвi cтpyктypи. Koнцeнтpoвa-ний пyчoк cвiтлa викopиcтoвyють для poзpi-зяння чи випapoвyБaння ткянин пyxлини. oco6-ливo шиpoкo лaзep зacтocoвyють пiд чac лгку-вяння лiпoми aкiнcькoгo xвocтa" чи iнтpaмeдy-ляpнoï лiпoми. ЗacтocyБaння лaзepa, ня вiдмiнy вiд iншиx cпocoбiБ видaлeння лiпoми, дoзвoляe викoнyБaти oпepaцiю з мИмяльтою кpoвoвтpa-тoю [34,39].
Зя дoпoмoгoю лaзepa мieлoтoмiю здiйcню-ють з мaкcимaльнoю тoчнicтю тя a^paraicra. Miнiмiзaцiя тeмпepaтypнoгo тя мexaнiчнoгo то-шкoджeння oтoчyючиx нepвoвиx cтpyктyp дoз-вoляe збepeгти гнтяктними дopcaльнi шляxи тя функц^ cпиннoгo мoзкy. ^iq вiдзнaчити, щo cyчacнi лaзepи те пpoдyкyють apтeфaктopнi cиг-няли, яш б зaвaжaли пpoвeдeнню eлeктpoфiзi-oлoгiчнoгo мoнiтopингy [37,49].
Baжливe знaчeння в yдocкoнaлeннi xipypгiï пyxлин cпиннoгo мoзкy мяе впpoвaджeння уль-тpaзвyкoвoгo acmpaTOpa [21,39]. CUSA фpaгмeн-туе ткянини зявдяки виcoкoчacтoтнiй вiбpaцiï, щo yтвopюeтьcя ня титaнoвoмy нaкoнeчникy, poзтaшoБaнoмy ня кiнцi pyчнoï чacтини пpилa-ду. Пpямa дiя вiбpaцiï нaкoнeчникa ня ткянини пyxлини cпpичиняe ïx ^Bn^m, poзpив тя фpaгмeнтaцiю. Зя дяними дocлiджeння, ульт-paзвyкoвий acпipaтop cпpичиняe нeзнaчнe пo-шкoджeння нaвкoлишнix ткянин, якi бeзпoce-peдньo нe кoнтaктyють з нaкoнeчникoм acпipa-тopa. Пpинцип д^ yльтpaзвyкoвoгo acпipaтopa бaзyeтьcя ня двox ocнoвниx eфeктax: poзpивa-ючий, пoв'язaний з тим, щo y вaкyyмнoмy ce-peдoвищi ткянини п^лини зязняють дИ вiбpaцiï тя пpиcкopeння; i бiльш вяжливий eфeкт, т-в'язяний з кaвiтaцieю [13,30,43].
Coмaтoceнcopнi викликaнi пoтeнцiaли (CBП) зaбeзпeчyють iнфopмaцiю пpo чyтливicть, пo-в'язяну з дopcaльними шляxaми, яку мoжнa o^ pимyвaти кoжнi дeкiлькa ceкyнд. Ця iнфopмa-цiя кopиcнa пiд чac мaнiпyляцiй ня cпиннoмy мoзкy, пpoтe, нeдocтaтня пpи втpyчaннi з пpи-вoдy iнтpaмeдyляpниx пpoцeciв, дe нeoбxiднo зaбeзпeчити збepeжeння пicляoпepaцiйнoï py-xoboï функц^. Bивчeння pyxoвиx викликaниx пoтeнцiaлiв (PBП) зaбeзпeчye peaльний мoнi-тopинг кopтикocпинaльниx шляxiв [1,32].
Ытрамедулярн1 пухлини спинного мозку: день сьогодтшнш та перспективи на майбутне
65
В захщних кл!нжах у бшьшост! хворих п!д час виконання оперативного втручання на спинному мозку застосовують мон!торинг виклика-них потенщалгв. Ефективн!сть методу щодо за-поб!гання пог!ршенню рухових функц!й п!сля операцп досягае 100% [41,48].
В л!тератур! немае ч!тких даних про пози-тивний вплив променево! терап!! чи х!м!оте-рап!! на результати лжування за наявност! низь-кодиференц!йовано! астроцитоми чи гангл!огл!-оми [15,24,52]. Принципи оптимально! терап!! ви-сокодиференц!йовано! астроцитоми не розроб-лен!. Пац!ентам з високодиференцмованим но-воутворенням проводять променеву терап!ю чи х!мютерапю т!льки п!сля радикально! резекц!! 1П [3,10,17]. Проте, незважаючи на здмснення радикально! резекцп та допом!жно! терап!!, по-казник виживання п!сля операц!! у цих пащенпв становить у середньому близько 12 м!с, у них вщзначають прогресування шфшьтрац!! пухли-ни в тканину спинного мозку.
Ведення хворого за наявност! штрамедуляр-но! епендимоми не з'ясоване. Хоча епендимома ч!тко в!дмежована в!д тканини спинного мозку, зд!йснення повно! резекц!! пухлини можливе, деяк! х!рурги рекомендують застосування до-пом!жно! терап!! [52]. На наш погляд, п!сля радикально! резекцп пухлини використання до-пом!жних метод!в л!кування (променева тера-п!я, х!мютерап!я) недоц!льне.
Б!льш!сть 1П спинного мозку д!агностують п!сля появи кл!н!чних симптом!в, проте, у де-яких хворих пухлини виявлен! випадково, п!д час проведення МРТ з шшого приводу. Таким пащентам доц!льно проводити радикальну ре-зекц!ю !нтрамедулярного новоутворення. Шд час рад!олог!чного досл!дження, особливо МРТ, у багатьох хворих вдаеться встановити г!столог!-чний д!агноз до операцп, стандартом вважа-ють за можливост! радикальну резекцию таких новоутворень. За допомогою МРТ не завжди можна з повною вирогщнютю провести дифе-ренц!ацю 1П з !ншими захворюваннями, на-приклад, з запальними процесами [33]. Нов! технолог!!, зокрема магн!торезонансна спект-роскоп1я, допоможуть диференц1ювати !нтра-медулярне новоутворення. Технолог1я МРТ найбшьш информативна щодо встановлення д!аг-нозу до операцп. Останнм часом почали активно застосовувати методи !нтраоперац!йного МРТ (апарат розмщений в операц!йн!й, МРТ проводять для 1нтраоперац1йного контролю по-вноти резекц1! пухлини) [36]. 1нтраоперац!йна МРТ дозволяе проанал1зувати обсяг резекцп, в1зуал1зувати асоц1йован1 з пухлиною к1сти, сп1вставити ц1 дан1 з результатами УЗД, що
дае змогу додатково видалити залишки пухлини та опорожнити асоц!йован! з пухлиною к!сти.
Радикальна резекция 1П е золотим стандартом в л!куванн! захворювання [7].
CUSA дае можлив1сть видалити таку пух-лину менш травматично, н1ж за допомого !сну-ючих метод1в. Деякими компан1ями розроблен! невелик! та легк! наконечники апарата, що дае змогу х!рургу селективно видаляти фрагменти пухлини, виключити пошкодження навколишьо! нервово! тканини.
Лазер також дуже потр!бний в х!рург!! 1П. C к2-лазер найбшьш часто застосовують в те-пер!шнм час. Лазер допомагае зд!йснити м!ело-том!ю без пошкодження оточуючих структур, не створюе артефакт!в для електроф!з!олог!ч-ного мон!торингу (як при використанн! б!поляр-но! коагуляц!!), забезпечуе мш!м!зац!ю тепло-во! травми оточуючих нервових структур. На завершення операц!! залишков! фрагменти, як! неможливо видалити, можно коагулювати.
Велик! успехи в х!рург!! 1П досягнут! завдя-ки електроф!з!олог!чному мон!торингу. Ран!ше застосовували лише СВП. Проте х!рурги вста-новили, що моторн! шляхи не можна оцшити достатньою м!рою за допомогою цього методу. РВП, як еп!дурально так ! з м'язгв, е критер!ем визначення цшсност! рухових шлях!в. Застосування електроф!з!олог!чних технолог!й дае х!рургу !нформац!ю про обсяг резекц!! !нф!льтративних новоутворень, наприклад, ган-гл!оми та астроцитоми [31]. В майбутньому х!рурги спод!ваються за допомогою електрод!в отримати карту кортикоспинальних шлях!в [48]. Це необхщно здмснювати до початку м!елотом!!, а п!д час резекц!! пухлини вдалося б обмежити травмування рухових шляхгв. В майбутньому елетроф!з!ологи селективно стимулюватимуть одну п!вкулю ! рееструватимуть РВП та СВП в протилежних к!нц!вках. Ця технолог!я дозволить б!льш точно здмснювати мон!торинг рухових шлях!в.
Заключення.Сьогоднтшня тактика лжування та техника х!рург!чного втручання з приводу 1П спинного мозку значно в!др!зняеться в!д реко-мендац!й С.А. Elsberg, R. Beer та J. Greenwood, розроблених на початкових етапах !х вивчення. Застосування допом!жних метод!в (УЗД, CUSA, лазер, м!кроскоп) дозволили зд!йснювати ре-зекц!ю 1П з мшмальною !нвал!дизац!ею хворого. Завдяки цьому радикальна резекц!я, а не б!опс!я, е методом вибору при л!куванн! 1П спинного мозку. Променева терап!я та х!м!оте-рап!я не в!д!грають значно! рол! в л!куванн! низькодиференц!йовано! гл!оми та епендимоми спинного мозку. Одним з важливих допом!жних
66
noëiùyê M.C., MypascbKuü A.B.
MeTOäiB niä nac xipypriHHoro ëiKyBaHHH iHTpa-MeâyënpHMX HOBoyTBopeHb e eëeKTpoôisioëorin-Hèé MoHiTopèHr. MoHiTopèHr nyTëMBMX Ta pyxo-Bèx mëHxiB âo3Boëne Heépoxipypry 3fliécHroBaTM ToTaëbHy peçeKôiro GiëbmocTi iHTpaMeäy-nnpHMx HoBoyTBopeHb ça MiHiMaëbHoro nicëHonepau;iMHoro HeBpoëoriHHoro äe^örny. MaéGyTHe b xipypriï nyxëMH cnèHHoro Mo3Ky nepeä6anae yäocKoHa-ëeHHH xipypriHHoï TexHiKè Ta iHTpaonepaôiéHoro MoHiTopèHry, ùo äacTb MoœëèBicTb 3HaHHo 3MeH-fflHTM pM3MK BMHMKHeHHH nicënonepaôiéHoro He-BpoëoriHHoro âeôiôèTy.
CnècoK ëiTepaTypè
1. Albright A.L. Intraoperative spinal cord monitoring for intramedullary surgery: an essential adjunct? // Pediat. Neurosurg. — 1998. — V.29. — P.112.
2. Albright A.L. Pediatric intramedullary spinal cord tumors // Childs. Nerv. Syst. — 1999. — V.15. — P.436—438.
3. Balmaceda C. Chemotherapy for intramedullary spinal cord tumors // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.293—307.
4. Binatli k., Ersahin Y, Korkmaz k, Bayol U. Intramedullary schwannoma of the spinal cord. A case report and review of the literature // J. Neurosurg. Sci. — 1999. — V.43. — P.163— 167.
5. Bourgouin P.M., Lesage J., Fontaine S. et al. A pattern approach to the differential diagnosis of intramedullary spinal cord lesions on MR imaging // Amer.J. Roentgenol. — 1998. — V.170. — P.1645—1649.
6. Chadduck W.M. Perioperative sonography // J. Child. Neurol. — 1989. — V.4. — P.91—100.
7. Chandy M.J., Babu S. Management of intramedullary spinal cord tumours: review of 68 patients // Neurol. India — 1999. — V.47. — P.224—228.
8. Cristante L., Herrmann H.K. Surgical management of intramedullary hemangioblastoma of the spinal cord // Acta Neurochir. — 1999. — V.141. — P.333—339.
9. Dillon W.P., Norman K., Newton T.H. et al. Intradural spinal cord lesions: Gd-KTPA-enhanced MR imaging // Radiology. — 1989.
— V.170. — P.229—237.
10. Koireau V., Grill J., Zerah M. et al. Chemotherapy for unresectable and recurrent intramedullary glial tumours in children. Brain Tumours Subcommittee of the French Society of Paediatric Kncology (SFkP) // Brit. J. Cancer — 1999. — V.81. — P.835—840.
11. Epstein F.J.,Farmer J.P. Pediatric spinal cord tumor surgery // Neurosurg. Clin. N. Amer.
— 1990. — V.1. — P.569—590.
12. Epstein F.J., Farmer J.P., Schneider S.J. Intraoperative ultrasonography: an important surgical adjunct for intramedullary tumors / / J. Neurosurg. — 1991. — V.74. — P.729— 733.
13. Falavigna A., Segatto A.C., Salgado K. A rare case of intramedullary lipoma associated with cyst // Arq. Neuropsiquiatr. — 2001. — V.59.
— P.112—115.
14. Fisher G., Brotchi J. Intramedullary spinal cord tumors. — Stuttgart, New York, 1996.
— 144 p.
15. Goh K..Y., Velasquez L., Epstein F.J. Pediatric intramedullary spinal cord tumors: is surgery alone enough? // Pediat. Neurosurg. — 1997.
— V.27. — P.34—39.
16. Greenwood J. Total removal of intramedullary tumors // J. Neurosurg. — 1954. — V.11. — P.616—621.
17. Hassall T.E., Mitchell A.E, Ashley K.M.. Carboplatin chemotherapy for progressive intramedullary spinal cord low-grade gliomas in children: three case studies and a review of the literature // Neurooncology. — 2001.
— V.3. — P.251—257.
18. Hejazi N, Hassler W. Microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors // Neurol. Med. Chir. — 1998. — V.38. — P.266— 271.
19. Hoshimaru M., Koyama T., Hashimoto N., Kikuchi H. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases // Neurosurgery. — 1999.
— V.44. — P.4—9.
20. Houten J.K. Spinal cord astrocytomas: presentation, management and outcome // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.219—224.
21. Houten J.K. Pediatric intramedullary spinal cord tumors: special considerations // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.225—230.
22. Husband K.J. MRI in the diagnosis and treatment of suspected malignant spinal cord compression // Brit. J. Radiol. — 2001. — V.74. — P.15—23.
23. Jallo G.I., Danish S., Velasquez L, Epstein F. Intramedullary low-grade astrocytomas: long-term outcome following radical surgery // J. Neurooncol. — 2001. — V.53. — P.61—66.
24. Isaacson S.R. Radiation therapy and the management of intramedullary spinal cord tumors // J. Neurooncol. — 2000. — V.47.
— P.231—238.
25. Isla A. Intramedullary spinal cord metastasis. A case report // J. Neurosurg. Sci. — 2000. — V.44. — P.99—101.
26. Kane P.J., el-Mahdy W., Singh A. et al. Spinal intradural tumours: Part II—Intramedullary
IumpaMedyAMpui nyxëuuu cuuhhozo M03êy: deub cbozoduiwuiu ma nepcnewmueu ua Maéoymue
67
// Brit. J. Neurosurg.- 1999. - V13. — P.558— 563.
27. Kawaguchi Y., Hasegawa T., oka S. et al. Mechanism of intramedullary high intensity area on T2-weighted magnetic resonance imaging in osteoid osteoma: a possible role of CkX-2 expression // Pathol. Int. — 2001.
— V.51. — P.933—937.
28. Kawakami N., Minatsu K., Kato F. Intraoperative sonography of intramedullary spinal cord tumors // Neuroradiology — 1992.
— V.34. — P.436—439.
29. Kim M.S., Chung C.K., Choe G. et al. Intramedullary spinal cord astrocytoma in adults: postoperative outcome // J. Neurooncol. — 2001. — V.52. — P.85—94.
30. Kodama Y., Terae S., Hida K. et al. Intramedullary schwannoma of the spinal cord: report of two cases // Neuroradiology.
— 2001. — V.43. — P.567—571.
31. Kothbauer K., Keletis V., Epstein F.J. Intraoperative spinal cord monitoring for intramedullary surgery: an essential adjunct // Pediat. Neurosurg. — 1997. — V.26. — P.247—254.
32. Lang E.W., Chesnut R.M., Beutler A.S. et al. The utility of motor-evoked potential monitoring during intramedullary surgery / / Anesth. Analg. — 1996. — V.83. — P.1337— 1341.
33. Lee M., Epstein F.J., Rezai A.R., Zagzag K. Nonneoplastic intramedullary spinal cord lesions mimicking tumors // Neurosurgery
— 1998. — V.43. — P.788—794.
34. Lee M., Rezai A.R., Abbott R. et al. Intramedullary spinal cord lipomas // J. Neurosurg. — 1995. — V.82. — P.394—400.
35. Lonjon M., Goh K.Y., Epstein F.J. Intramedullary spinal cord ependymomas in children: treatment, results and follow-up / / Pediat. Neurosurg. — 1998. — V.29. — P.178—183.
36. Lowe G.M. Magnetic resonance imaging of intramedullary spinal cord tumors // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.195—210.
37. Maira G., Amante P., Kenaro L. et al. Surgical treatment of cervical intramedullary spinal cord tumors // Neurol. Res. — 2001. — V.23.
— P.835—842.
38. Maiuri F., Iaconetta G., Gallicchio B., Stella L. Intraoperative sonography for spinal tumors. Correlations with MR findings and surgery // J. Neurosurg. Sci. — 2000. — V.44. — P.115—122.
39. Miller K.C. Surgical pathology of intramedullary spinal cord neoplasms // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.189—194.
40. Miyazawa N. MRI at 1.5 T of intramedullary ependymoma and classification of pattern of contrast enhancement // Neuroradiology — 2000. — V.42. — P.828—832.
41. Morota N.,Keletis V.,Constantini S. et al. The role of motor evoked potentials during surgery for intramedullary spinal cord tumors // Neurosurgery — 1997. — V.41. — P.1327— 1336.
42. Nadkarni T.K., Rekate H.L. Pediatric intramedullary spinal cord tumors. Critical review of the literature // Childs. Nerv. Syst.
— 1999. — V.15. — P.17—28.
43. Nonomura Y., Miyamoto K., Wada E. et al. Intramedullary teratoma of the spine: report of two adult cases // Spinal Cord. — 2002.
— V.40. — P.40—43.
44. ohata K., Takami T., Gotou T. et al. Surgical outcome of intramedullary spinal cord ependymoma // Acta Neurochir. — 1999. — V.141. — P.341—346.
45. Park C.K., Chung C.K., Choe G.Y. et al. Intramedullary spinal cord ganglioglioma: a report of five cases // Acta Neurochir. — 2000. — V.142. — P.547—552.
46. Patel U., Pinto R.S., Miller K.C. et al. MR of spinal cord ganglioma // Amer. J. Roentgenol.
— 1998. — V.19. — P.879—887.
47. Patwardhan V., Patanakar T., Armao K., Mukherji S.K. MR imaging findings of intramedullary lipomas // Amer. J. Roentgenol. — 2000. — V.174. —P.1792—1793.
48. Prestor B. , Golob P. Intra-operative spinal cord neuromonitoring in patients operated on for ntramedullary tumors and syringomyelia // Neurol. Res. — 1999. — V.21.
— P.125—129.
49. Schick U., Marquardt G. Pediatric spinal tumors // Pediatr. Neurosurg. — 2001. — V.35.
— P.120—127.
50. Schwartz T.H. Intramedullary ependymomas: clinical presentation, surgical treatment strategies and prognosis // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.211—218.
51. Sze G. Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal tumors // Cancer — 1991. -V.67. — P.1229—1241.
52. Whitaker S.J, Bessel E.M., Ashley S.E. et al. Postoperative radiotherapy in the management of spinal cord ependymoma / / J. Neurosurg. — 1991. — V.74. — P.720— 728.
53. Zevgaridis K., Medele R.J., Hamburger C. et al. Cavernous haemangiomas of the spinal cord. A review of 117 cases // Acta Neurochir.
— 1999. — V.141. — P.237—245.
68
Полщук М.С., Муравсъкий A.B.
Интрамедуллярные опухоли спинного мозга: день сегодняшний и перспективы на будущее
Полищук Н.Е., Муравский A.B.
Освещены современные методы диагностики и лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Подчеркивается, что радикальная резекция является методом выбора в их лечении. Одним из важных вспомогательных методов является электрофизиологический мониторинг. Будущее в хирургии опухолей спинного мозга предполагает усовершенствование хирургической техники и интраоперационный мониторинг, что даст возможность значительно уменьшить риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита.
Intramedullary spinal cord tumors: day todays and perspectives on future
Polischuk N.E., Muravskiy A.V.
The contemporary diagnostics methods and treatment of intramedullary spinal cord tumors are alighted. Underlines, that a radical resection is choice method in cure of intramedullary spinal cord tumors. one of important auxiliary methods in surgical treatment of intramedullary neoplasms is electrophysiological monitoring. Future in surgery of intramedullary spinal cord tumors consists in improvement of surgical engineering and intraoperative monitoring, that will enable considerably to decrease a risk of postoperative neurologic deficit appearance.
KOMEHTAP
до cmammi Полщука М.С., Муравського A.B. "Iнтрамедулярш пухлини спинного мозку: день сьогодшшнш та перспективи на майбутне"
1нтрамедулярш пухлини спинного мозку до недавнього часу через недосконалкть дшгностики, особливосп xipypmHo'i техжки, можливкть прогресування невролопчних симптом^ шсля операци представляли складну хфурпчну проблему, а з приводу цього захворювання оперативн втручання виконувались досить рщко. Завдяки розвитков1 сучасних метода перед- та ¡нтраоперацшноТ д^гностики, застосуванню мкрохфурпчноТ техжки видалення ¡нтрамедулярних спинальних новоутворень вдалося шдвищити радикальжсть х^урпчних втручань, мшшзу-вати тсляоперацшж невролопчж розлади.
В робот представлений аналЬ сучасного стану та перспектив розвитку лкування ¡нтрамедулярних пухлин спинного мозку в майбутньому. Автори на oснoв¡ власного досвщу аналЬують клшнж прояви, методи ¡нстру-ментально'' д^гностики, пстолопчж особливосп, хфурпчну техжку за наявност ¡нтрамедулярних новоутворень. Пщкреслено, що саме радикальна резекщя, а не бюпсш, е методом вибору в лкуванж ¡нтрамедулярних пухлин спинного мозку. Майбутне в хфурги пухлин спинного мозку полягае в удосконаленж хфурпчно'' техжки та ¡нтраоперацшного мошторингу, що дасть можливкть значно зменшити ризик виникнення шсляоперацшного невpoлoг¡чнoгo деф¡цитy.
Канд.мед.наук Слинъко G.I. Ыститут нейрохгрургИ м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украти
