CC BY
15
Mеждисциплинарная программа по выявлению факторов риска развития наиболее распространенных инфекционных заболеваний у населения России посредством проведения скрининговых лабораторных исследований
Д. Н. Столярова
ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО», Москва
В статье представлена информация о старте Междисциплинарной программы по выявлению факторов риска развития наиболее распространенных инфекционных заболеваний у населения России посредством проведения скрининговых лабораторных исследований с целью своевременного выявления и профилактики инфекционных заболеваний у детей в России. Ключевые слова: корь, краснуха, вирусные гепатиты, микоплазменная инфекция, хламидийная инфекция, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, герпесвирусная инфекция 6 типа, острые респираторные вирусные инфекции, аденовирусная инфекция, дети, скрининг
Interdisciplinary Program to Identify Risk Factors
for the Most Common Infectious Diseases in the Population
of Russia through Screening Laboratory Tests
D. N. Stolyarova
LLC «Independent laboratory INVITRO», Moscow
The article presents the information of start Interdisciplinary program to identify risk factors for the most common infectious diseases in the population of Russia through screening laboratory tests with a view to timely detection and prevention of infectious diseases in children in Russia.
Keywords: measles, rubella, viral hepatitis, mycoplasma infection, chlamydial infection, varicella zoster, mononucleosis, cytomegalovirus infection, herpesvirus type 6 infection, acute respiratory viral infections, adenoviral infection, children, screening
Контактная информация: Столярова Дарья Николаевна — врач Департамента взаимодействия со специалистами сферы здравоохранения, ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО», 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 1 6, корп.3; (Stolyarova D. N. — doctor of the medical division of the Department for interaction with public health specialists, LLC «Independent laboratory INVITRO», Moscow); 8 (495) 258-07-88, доб. 26-95; [email protected]
УДК 616.9-07
С целью своевременного выявления и профилактики наиболее распространенных инфекционных заболеваний, с мая 2014 года академиком РАН, профессором, доктором медицинских наук, заведующим кафедрой инфекционных болезней у детей № 1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, президентом Ассоциации педиатров-инфекционистов, главным педиатром Президентского медицинского центра Учайкиным Василием Федоровичем инициируется междисциплинарная программа по выявлению факторов риска их развития у населения России посредством проведения скрининговых лабораторных исследований. В реализации Программы участвуют кафедры инфекционных болезней у детей № 1 и № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Ассоциация педиатров-инфекционистов. Технологической площадкой для проведения исследования выбрана Независимая лаборатория ИНВИТРО.
При обращении к врачу пациента с подозрением на ряд инфекционных заболеваний, таких как краснуха, корь, вирусные гепатиты, микоплазменная и хламидийная инфекция и других инфекционных заболеваний, врачу необходимо будет назначить комплекс лабораторных исследований. Взятие биоматериала и выполнение исследований осуществляется в медицинских офисах Независимой лаборатории ИНВИТРО.
Компания осуществляет свою деятельность в 250 городах России, что позволит реализовать программу на территории всей страны.
В результате проведения программы будут получены статистические данные в едином формате, которые позволят не только выявить уровень заболеваемости по определенной нозологии и принять необходимые меры по лечению и профилактике, но и разработать и внедрить новые методические рекомендации, что приведет к совершенствованию профессиональной деятельности врача и повышению качества медицинских услуг.
Учитывая высокую социальную значимость программы, научный потенциал доступных для врачебного сообщества статистических данных в едином формате и перспективы внедрения новых методологий, рекомендуем каждому из нас принять участие в реализации программы.
С января 2014 года и до 1 апреля количество заболевших корью в Москве по сравнению с аналогичным периодом 201 3 года увеличилось в 1 0 раз. Зарегистрировано 263 заболевших, в том числе 117 детей до 1 8 лет [1]. На корь приходится до 4% случаев смерти среди детей в возрасте до пяти лет. При внутриутробном инфицировании возможно формирование медленной инфекции с прогре-диентным течением по типу подострого склерозирующего панэнцефалита. Очевидно, что заболевают не вакциниро-
ванные люди. Несмотря на проведение массовой вакцинации детей на территории РФ в последние годы отмечается рост заболеваемости корью, что связано с заносом вируса с других территорий и недостаточно полным охватом прививками детей декретированных возрастов. Ситуация с краснухой не менее тяжелая. Постнатальная (приобретенная) краснуха — воздушно-капельная инфекция, источником которой является больной манифестной или бессимптомной формой заболевания. Заболевание обычно протекает гладко, но иногда может осложняться энцефалитом или менингоэнцефалитом, реже тромбоцитопенией. Антенатальная (врожденная) краснуха проявляется пороками развития сердца (дефекты предсердной или желудочковой перегородок, стеноз легочной артерии, незаращение бо-таллова протока), глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит), ЦНС (менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития) и глухотой. Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха, поражение трубчатых костей и другие. Характерно длительное течение болезни с персис-тированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и больше и нарастанием дефектов развития за счет про-грессирования деструктивного действия вируса. Врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной краснухи у беременных.
В связи с реализацией Федеральной Программы МЗ РФ «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в РФ (2013—2015 гг.)» [2] и с целью достижения, поддержания и верификации элиминации кори и краснухи на территории РФ к 2015 г. необходимо выявить напряженность коллективного иммунитета и провести скри-нинговое исследование по следующим показателям:
1. Антитела класса IgM к вирусу кори;
2. Антитела класса IgG к вирусу кори;
3. Anti-Rubella-IgG (Антитела класса IgG к вирусу краснухи);
4. Anti-Rubella-IgM (Антитела класса IgM к вирусу краснухи);
5. Вирус краснухи (Rubella virus), определение РНК (RNA) в крови (качественный формат).
Исследования уровня напряженности иммунитета к вирусам кори и краснухи позволят установить истинное состояние проблемы, а также принять необходимые меры по вакцинации и профилактики до полной элиминации вирусов.
Следующей социально-значимой проблемой в структуре заболеваемости у детей являются вирусные гепатиты.
В настоящее время установлено 8 этиологически самостоятельных гепатитов: А, В, D, Е, С, F, G, TTV.
Гепатит А является распространенным на территории РФ инфекционным заболеванием, вызываемое РНК-содер-жащим вирусом (Hepatitis A Virus, HAV). Безжелтушная форма встречается у 20% больных с верифицированным гепатитом А. Заболеваемость бывает спорадической или в виде эпидемических вспышек. В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Чаще болеют дети в возрасте 3—7 лет. Ежегодно во всем мире регистрируется более 1,4 миллионов случаев заболеваний гепатитом А. Во многих странах регистрируются вспышки этой инфекции, связанные с употреблением воды и пищевых продуктов, контаминированных вирусом
гепатита А. Согласно расчетным данным (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора), ежегодный экономический ущерб от гепатита А в России составляет свыше 1 млрд. рублей.
Скрининговое исследование при подозрении на гепатит А необходимо проводить по следующим показателям:
1. Anti-HAV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита А);
2. РНК вируса гепатита А (HAV-RNA) в крови (качественный формат).
Гепатит Е — широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом, вызываемое РНК-содержащим вирусом (Hepatitis E Virus, HEV). Большинство заболевших — лица в возрасте от 15 до 30 лет, и только около 30% составляют дети. Возможно, что относительно низкая заболеваемость у детей объясняется преобладанием у них стертых и субклинических форм, которые не диагностируются. Восприимчивость к гепатиту Е точно не установлена, есть основание считать ее высокой.
Скрининговое исследование при подозрении на гепатит Е необходимо проводить по следующим показателям:
1. Anti-HEV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита E);
2. Anti-HEV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита E).
Гепатит В протекает в различных клинико-морфологиче-
ских вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Массовая вакцинация против гепатита В новорожденных в первые сутки жизни позволяет снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени. В результате реализации национального календаря профилактических прививок и вакцинации населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» за последние 6 лет против гепатита В было привито более 57 млн. детей, подростков и взрослых. Проведение массовой иммунизации населения против гепатита В в Российской Федерации позволило в 5 раз снизить заболеваемость острым гепатитом В [3].
Для раннего выявления и профилактики гепатита В рекомендовано проводить скрининговое исследование по следующим показателям:
1. HBsAg, качественный тест;
2. HBеAg ^Ве-антиген вируса гепатита В) (при позитивных результатах HBsAg);
3. Anti-HBс IgM (антитела класса IgM к HB-core-антиге-ну вируса гепатита В);
4. Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита В);
5. Вирус гепатита В (Hepatitis В virus, HВV), определение ДНК (HBV-DNA) в крови (качественный формат);
6. Вирус гепатита В (Hepatitis В virus, HВV), определение ДНК (HBV-DNA) в крови (количественный формат) (при положительном результате качественного теста определения ДНК вируса гепатита В в крови).
Гепатит D — заболевание вызывается вирусом-паразитом, требующим для своей репликации присутствия вируса гепатита В. Поэтому при выявлении положительных резуль-
татов скрининга на гепатит В, а также для детей из групп риска целесообразно проводить диагностику гепатита D по следующим показателям:
1. РНК (HDV-RNA) в крови (качественный формат);
2. Антитела класса IgM (при остром или хроническом гепатите В, при носительстве HBsAg);
3. Суммарные антитела (при остром или хроническом гепатите В, при носительстве HBsAg).
Гепатит С — заболевание возникает после переливания содержащих вирус гепатита С (Hepatitis С Virus, HCV) крови и ее компонентов. Отмечены вспышки гепатита С среди больных с иммунодефицитами после внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С является ведущим среди острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, в онкологических стационарах, центрах плазмафере-за и др. В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость хроническими вирусными гепатитами выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С: с 12,9 (в 1999 г.) до 36,1 на 100 тыс. населения (в 2012 г.), тогда как за указанный период заболеваемость хроническим гепатитом В увеличилась в 1,4 раза: с 8,9 до 12,6 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции. Значительно утяжеляется течение гепатита В в сочетании с дельта-агентом (гепатит D), который по данным субъектов Российской Федерации выявляется в 0,2—0,3% случаев от общего количества острых и хронических форм гепатита В.
Причиной сохраняющихся высоких уровней хронического вирусного гепатита явилось выраженное эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости острыми вирусными гепатитами, имевшее место в Российской Федерации в предыдущие 15—20 лет [4].
Для выявления истинной заболеваемости, а также ранней диагностики и профилактики гепатита С необходимо осуществить следующие диагностические меры:
1. Anti-HCV-total (антитела к антигенам вируса гепатита C);
2. РНК вируса гепатита С (HCV-RNA) в крови (качественный формат);
3. РНК (HCV-RNA) в крови (количественный формат) (при позитивном результате качественного теста определения ДНК вируса гепатита С в крови);
4. Генотипирование, определение РНК (HCV-RNA) в крови (при позитивном результате качественного теста определения ДНК вируса гепатита С в крови);
5. Антитела к вирусу гепатита С, IgG (иммуноблот) (подтверждение положительных или сомнительных результатов, полученных при скрининговом исследовании антител к вирусу гепатита С).
Ассоциированным с гепатитом С является гепатит G, поэтому для диагностики гепатита G необходимо направлять пациентов, у которых диагностирован гепатит С на диагностику РНК (HGV-RNA) в крови.
Вирусные гепатиты являются тяжелым социально-экономическим бременем для РФ. В результате реализации программы будут получены статистические данные в едином
формате, которые позволят зарегистрировать и включить в группы лечения и клинические исследования впервые выявленных заболевших, построить структуру истинной заболеваемости, а также сформировать комплекс профилактических и эпидемиологических мер.
Другой немаловажной проблемой являются болезни органов дыхания у детей, т. к. они имеют большой удельный вес в общей структуре заболеваемости. Вероятными причинами этого являются экологическая обстановка, социально-экономические факторы, аллергическая предрасположенность и рост ряда инфекционных заболеваний, в том числе хламидийная и микоплазменная инфекция.
Микоплазменная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое микоплазмами, среди которых у человека обнаруживаются в основном Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma hominis. Микоплазмы способны вызывать поражение органов дыхания, сердца, суставов, ЦНС и мочеполовой системы. Заболевание часто напоминает обычную простуду, которая долго не проходит. Респираторный микоплазмоз, которым чаще всего болеют дети, передается воздушно-капельным путем. Болеют обычно дети дошкольных учреждений или школьники. Существует риск развития печеночных и почечных осложнений. Также установлена высокая гемолитическая активность некоторых видов микоплазм, которые могут вызывать нарушения от локальных тромбозов до синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания. Также нередко развитие хронических процессов как исхода микоплазменной инфекции. Во время эпидемий гриппа микоплазма часто сочетается с вирусами гриппа. Для профилактики инфекции, а также для профилактики перехода острой инфекции в хронические формы необходимо диагностировать общий уровень заболеваемости микоплазменной инфекцией по следующим показателям:
1. Anti-Mycoplasma hominis-IgM/G (антитела класса IgM и класса IgG к Mycoplasma);
2. Anti-Mycoplasma pneumoniae-IgM/G (антитела класса IgM и класса IgG к Mycoplasma pneumoniae).
Хламидийная инфекция — группа инфекционных заболеваний, вызываемых хламидиями, характеризующихся разнообразной симптоматикой с преимущественным поражением органов дыхания, глаз, мочеполовой системы и внутриутробным инфицированием плода. В настоящее время выявлено три вида хламидий, которые опасны для человека: Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci. Источником заражения является больной человек. Пути передачи при хламидийной инфекции различны и зависят от вида хламидий. Так, Ch. trachomatis передается половым, контактно-бытовым путем (через руки матери, персонала, предметы обихода, белье, игрушки). Инфицирование женщин урогенитальным хламидиозом составляет 70%. Инфицирование детей возможно и вертикальным путем: транс-плацентарно, в родах при аспирации содержимого родовых путей. Ch. pneumoniae заражаются воздушно-капельным путем. Этот возбудитель обнаруживают у части больных острыми респираторными инфекциями. Каждые 3—6 лет регистрируют инфекции, связанные с Ch. pneumoniae. Наиболее часто болеют дети от 5 до 14 лет. Респираторные хламидиозы широко распространены во всем мире. Для проведения эпидемиологических и профилактических мер
необходима диагностика детей по следующим показателям:
1. Anti-Chlamydia tr.-IgA (Антитела класса IgA к Chlamydia trachomatis);
2. Anti-Chlamydia tr.-IgG (Антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis);
3. Anti-Chlamydia tr.-IgM (Антитела класса IgM к Chlamydia trachomatis);
4. Anti-Chlamydophila pneumoniae класса IgA;
5. Anti-Chlamydia pneum.-IgM (антитела класса IgM к Chlamydia pneumoniae);
6. Anti-Chlamydia pneum.-IgG (антитела класса IgG к Chlamydia pneumoniae).
Ветряная оспа — острая вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус герпеса типа 3, содержащий ДНК; по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего он обозначен как вирус ветряной оспы — зос-тер (Varicella-Zoster Virus). В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бактериальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной ветряной оспе. Для диагностики острой инфекции и иммунитета к вирусу необходимо проводить диагностику по следующим показателям:
1. Антитела класса IgG к вирусу Varicella-Zoster;
2. Антитела класса IgM к вирусу Varicella-Zoster.
Инфекционный мононуклеоз — полиэтиологическое
заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpes-viridae, протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. У половины всех больных, поступающих в клинику с диагнозом инфекционного мононуклеоза, заболевание ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ, Epstein-Barr virus, EBV). 8 из 10 детей заболевают инфекционным мононуклеозом в возрасте от 4 до 15 лет, поэтому необходима диагностика острых заболеваний и определение устойчивости иммунитета:
1. Антитела класса IgM к капсидному антигену ВЭБ — anti EBV VCA-IgM;
2. Антитела класса IgG к капсидному антигену ВЭБ — anti EBV VCA IgG;
3. Антитела класса IgG к нуклеарному антигену ВЭБ-anti NA EBV IgG;
4. Антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ — anti-EBV EA-D IgG.
Цитомегаловирусная инфекция — вирусное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, возникающее вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. Возбудитель цитомегалии — ДНК-содержащий цитомега-ловирус (CMV) семейства Herpesviridae. Инфекция широко распространена, большинство людей переносят скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. У 70—80% взрослых людей в крови об-
наруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4—5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 1 0% женщин, в молоке — у 5 — 15% кормящих. У новорожденных, умерших от различных причин, цитомегаловирус в клетках слюнных желез обнаруживается в 5—30% случаев, а признаки генерализованной инфекции выявляются у 5 — 15%. Врожденная цитоме-галовирусная инфекция протекает тяжело и нередко заканчивается летально в первые 2 недели после рождения. Заражение также может происходить через кровь, учитывая, что в РФ донорскую кровь на цитомегаловирус не проверяют. Для выявления острой формы заболевания или иммунитета к нему необходимо провести лабораторную диагностику по следующим показателям:
1. Anti-CMV-IgG (Антитела класса IgG к цитомегалови-русу);
2. Anti-CMV-IgM (Антитела класса IgM к цитомегало-вирусу).
Герпесвирусная инфекция 6 типа — инфекция, не менее распространённая в мире, чем другие типы вируса герпеса. В подавляющем большинстве случаев вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6, Human Herpes virus 6, HHV-6) передаётся через слюну, в которой он обнаруживается у 90% взрослых людей. Наиболее часто герпесом 6 типа заболевают дети в возрасте 7—12 месяцев, в целом 90% первичных инфекций приходится на детей в возрасте до 2 лет. У младенцев до 4 месяцев ещё достаточно высоко значение титра антител IgG, полученных от матери и обусловливающих иммунитет против герпеса. При снижении уровня IgG в более позднем возрасте риск заболевания герпесом 6 типа резко повышается. Для определения состояния иммунитета необходимо исследование на антитела класса IgG к ВГЧ-6 (anti-HHV-6 IgG).
Однако именно ОРЗ являются самыми распространенными на земном шаре заболевания. Практически каждый человек несколько раз (от 4—8 до 15 раз и более) в году болеет ОРЗ. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей от 2 до 5 лет жизни, что, как правило, связано с посещением ими детских учреждений, значительным увеличением числа контактов. В структуре ОРЗ преобладают острые респираторные вирусные инфекции (90—95%) — ОРВИ; не более 5—10% заболеваний приходится на долю бактериальных ОРЗ. Для диагностики ОРЗ и гриппа необходимо направлять пациентов на следующие анализы:
1. Клинический анализ крови: общий анализ, лейко-формула, СОЭ;
2. Инфлюенца А + Б (Influenza A + B, грипп), антигенный тест (Influenza A + B. One step rapid immunосhromotographic assay).
Аденовирусная инфекция в общей этиологической структуре ОРЗ составляет около 20%. Известно более 32 серологических типов аденовирусов.
Особо восприимчивы к аденовирусной инфекции дети от 6 месяцев до 3 лет. Дети первого полугодия болеют редко в силу полученного от матери трансплацентарным путем пассивного иммунитета. Взрослые болеют значительно реже. Это связано с формированием иммунитета который сохраняется после перенесенной аденовирусной инфекции в течение 1—8 лет и является типоспецифичным.
Клинические проявления аденовирусной инфекции разнообразны и характеризуются симптомами поражения слизистой оболочки дыхательного тракта, глаз, кишечника, паренхиматозных органов. Для установления общего уровня заболеваемости и напряженности иммунитета необходима диагностика по следующим параметрам:
1. Антитела класса 1дА к аденовирусу;
2. Антитела класса IgG к аденовирусу.
Таким образом, проведение междисциплинарной программы по диагностике инфекционных заболеваний у детей позволит выявить уровень заболеваемости по каждой нозологии и принять необходимые меры по лечению и профилактике. Усилиями специалистов, имеющих опыт в профилактике и лечении, а также в эпидемиологическом контроле будут разработаны новые подходы и алгоритмы к ведению пациентов и к контролю за уровнем заболеваемости. Результаты реализации программы будут докладывать-
ся на конгрессах и конференциях, а также в медицинских изданиях.
1.
2.
3.
4.
Литература:
Данные ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнад-зор». http://www.fcgsen.rU/5/inform/index.htm (дата обращения 16.06.2014).
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 17 апреля 2013 г. № 17 «Об утверждении Программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (201 3—2015 гг.)» и плана ее реализации». — Москва, 2013. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 34 «О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации». — Москва, 2012.
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 марта 2013 г. № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации». — Москва, 2013.
ИНВИТРО ВРАЧАМ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОЕКТЫ
• Ежедневные прямые трансляции на Первом медицинском канале www.lmed.tv;
• Регулярные научно-практические конференции и круглые столы в регионах России, Украины, Белоруссии и Казахстана.
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА
• Междисциплинарная научная скрининговая программа по изучению социально-значимых заболеваний населения на территории РФ в 2014-2015 гг.;
• Издание методических пособий и рекомендаций совместно с ведущими медицинскими учреждениями;
• Публикации научных статей и монографий;
• Клинические и эпидемиологические исследования.
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Клубное движение для врачей;
Группа «Специалисты сферы здравоохранения» в социальной сети РасеЬоок.
8-800-200-363-0
www.invitro.ru
[МЕОП/
ИНВИТРОл
На правах рекламы
