CC BY
8951
ЛЕКЦИИ
МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ
Полонейчик Николай Михайлович,
кандидат медицинских наук, доцент,зав. кафедрой общей стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Belarusian State Medical University, M insk __Pick up impressions techniques
Резюме. Качество оттиска для изготовления зубных протезов напрямую зависит от выбора оттискной ложки и материалов. В статье представлены основные разновидности используемых оттискных ложек, определены критерии отбора оттискных материалов. Описан процесс и последовательность приготовления оттискной массы и оттиска. Представлены различные методики получения оттиска и его оценки. Ключевая слова: изготовление зубных протезов, оттискные ложки, оттискные материалы, оценка оттиска.
Summary. The quality of a pick up impression for prosthetic denture work directly depends on the choice of a moulding spoons and materials. The main types of used moulding spoons are presented, selection criteria of impression material are defined in the article. The process and the sequence of the impression compound and a pick up impression work are described. Different techniques of moulding procedure and the assessment of it are presented.
Keywords: prosthetic denture work, moulding spoons, impression materials, assessment of pick up impressions.
Изготовление зубных протезов в условиях зубо-технической лаборатории проводится на гипсовых моделях -позитивном отображении рельефа поверхности тканей протезного ложа (твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области, расположенные на протезном ложе и его границах). Для их изготовления используют оттиск -негативное отображение рельефа поверхности протезных тканей, получаемое с помощью оттискных ложек и оттискных материалов. Оттискные ложки Для получения оттисков используют оттискные ложки - специальные устройства (инструменты), предназначенные для заполнения
оттискным материалом, введения его в полость рта и обеспечения удобства в работе. Выделяют стандартные и индивидуальные оттиск-ные ложки.
Стандартные оттискные ложки изготавливают заводским путем из нержавеющей стали, алюминия или пластмассы. Выделяют ложки, предназначенные для получения оттиска с одной из челюстей (одночелюст-ные) или с зубных рядов верхней и нижней челюстей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии (двухчелюстные). Стандартная одночелюстная оттискная ложка состоит из ручки (рис. 1.1), ложа для зубов (рис. 1.2), бортов (рис. 1.3), небного свода у ложки верхней че-
Рис. 1. Стандартные одночелюстные оттискные ложки для верхней и нижней челюсти
люсти (рис. 1.4) и выреза для языка у ложки нижней челюсти (рис. 1.5).
На рис. 2 представлены некоторые разновидности стандартных одночелюстных оттискных ложек, применяемых для получения оттисков. Различают ложки для верхней (рис. 2.1; 2.2; 2.5; 2.10; 2.11) и нижней (рис. 2.3; 2.4; 2.6) челюсти. Налажен промышленный выпуск ложек для челюстей с зубами, для челюстей при отсутствии жевательных зубов и ложек для челюстей
Рис. 2. Виды стандартных одночелюстных оттискных ложек: 1 - металлическая с перфорациями для верхней челюсти; 2 - металлическая с перфорациями для верхней челюсти при полном отсутствии зубов; 3 - металлическая с перфорациями для нижней челюсти; 4 - металлическая с перфорациями для нижней челюсти при полном отсутствии зубов; 5 - металлическая с перфорациями для верхней челюсти при наличии концевых дефектов зубных рядов (при отсутствии жевательных зубов); 6 - металлическая для нижней челюсти при наличии концевых дефектов зубных рядов; 7 - металлическая сегментарная с перфорациями для боковых отделов зубных рядов; 8 -металлическая сегментарная с перфорациями для фронтальных отделов зубных рядов верхней и нижней челюсти;
9 - металлическая алюминиевая с перфорациями для боковых отделов зубных рядов верхней и нижней челюсти;
10 - металлическая для детской верхней челюсти (для временного прикуса); 11 - пластмассовая с перфорациями для верхней челюсти; 12 - пластмассовая сегментарная с перфорациями для боковых отделов зубных рядов
Рис. 3. Способы специальной подготовки ^перфорированных оттискных ложек для обеспечения фиксации на их поверхности эластомерных оттискных материалов: 1 - металлическая стандартная оттискная ложка для верхней челюсти с окантовкой краев лейкопластырем, 2 - нанесение на оттискные ложки адгезивов
при полном отсутствии зубов. При наличии концевых дефектов зубных рядов в ложках сочетаются ложе для фронтальных зубов и суженное (округлой формы) ложе для альвеолярного отростка в боковых отделах (рис. 2.5; 2.6). Ложки для беззубых челюстей отличаются тем, что вместо ложа для зубов они имеют суженное, округлой формы ложе для альвеолярного отростка (рис. 2.2; 2.4). В зависимости от количества зубов, подлежащих отображению в оттиске, различают стандартные одночелюстные ложки для всего зубного ряда и сегментарные ложки, предназначенные для отображения фронтального (рис. 2.8) или боковых (рис. 2.7; 2.9; 2.12) участков зубного ряда. Перфорированные оттискные ложки (рис. 2) применяются для лучшего их соединения с альгинатными и безводными эластомерными от-тискными материалами.
Неперфорированные оттискные ложки требуют специальной подготовки для обеспечения удержания материала на поверхности ложки.
При работе с альгинатными оттиск-ными материалами используют окантовку бортов ложки лейкопластырем (рис. 3.1) или специальные альгинатные адгезивы. При работе с винилполисилоксановыми или полиэфирными оттискными материалами применяют только специальные адгезивы на основе полиэтилена, которые обеспечивают хорошее соединение оттискных материалов с оттискной ложкой (рис. 3.2).
Стандартные оттискные ложки выпускаются в наборах и имеют различные размеры. Чем разнообразнее набор, тем больше возможности подобрать по размерам соответствующую клиническим условиям ложку. Размеры оттискных ложек определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, высотой коронок оставшихся зубов и другими факторами. В зависимости от ширины ложки, ее длины и высоты бортов производится несколько типов стандартных ложек (рис. 4).
Стандартные двухчелюстные оттискные ложки предназначены для
Рис. 4. Основные параметры, определяющие размер стандартных оттискных ложек, и набор оттискных ложек
5.2
Рис. 5. Стандартные двухчелюстные оттискные ложки
получения оттиска с зубных рядов верхней и нижней челюстей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии.
Отличительной чертой стандартных двухчелюстных оттискных ложек является наличие низких бортов и тонкого сетчатого материала (капрон, марлевая ткань и др.). Сетчатый материал разделяет порции оттискного материала для верхней и нижней челюстей и не препятствует смыканию зубных рядов. Налажен промышленный выпуск одноразовых ложек из пластмассы (рис. 5.1) и металлических ложек многократного
использования (рис. 5.2). В конструкции металлических ложек предусмотрена замена марлевой ткани.
Индивидуальные ложки изготавливает зубной техник из пластмассы по рабочей модели, отлитой по предварительному оттиску, полученному стандартной ложкой.
Последовательность получения оттиска
1. Определение показаний к выбору оттискного материала и метода получения оттиска.
2. Подбор оттискной ложки.
3. Приготовление оттискного материала.
Количество отображаемых челюстей
Область применения
Способ оформления краев оттиска
Количество используемых материалов (по степени вязкости)
Количество этапов в получении оттиска
Анатомические
Двухслойные
Двухэтапные
Одночелюстные
Для изготовления съемных протезов
Функциональные
_______
Однослойные
Одноэтапные
Рис. 6. Классификация прецизионных (рабочих) оттисков, применяемых в стоматологии (на основе классификаций Бетельман А. И., 1965; Ebersbuch W., 1974; Гаврилов Е. И., 1978; Firla М. Т., 1999; Цимбалистов А. В. и соавт., 2001; Янсон К., 1998; Markus T. F., 1999; Ряховский А. Н., 2002)
4. Заполнение оттискной ложки оттискным материалом с возможным введением его непосредственно на ткани протезного ложа.
5. Введение ложки с оттискным материалом в полость рта и ее фиксация до отвердения оттискного материала.
6. Выведение ложки с оттиском из полости рта.
7. Оценка оттиска.
Классификация оттисков
В зависимости от конечной цели применения оттиски делят на прецизионные, вспомогательные и регистраторы окклюзии.
Прецизионные оттиски (англ. precision - точный, четкий) предназначены для изготовления в зубо-
технической лаборатории рабочих моделей, на которых непосредственно изготавливаются протезы. Классификация прецизионных оттисков представлена на рис. 6.
Вспомогательные оттиски предназначены для изготовления модели челюсти, противоположной рабочей. Модель зубов-антагонистов используется при конструировании протеза на рабочей модели с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами противоположной челюсти. К вспомогательным относят оттиски, применяемые для изготовления диагностических моделей с целью уточнения диагноза и определения конструктивных особенностей будущего протеза
Рис. 7. Регистратор окклюзии
(диагностические оттиски), для контроля за ходом лечения и его результатом (контрольные оттиски), для изготовления индивидуальных ложек (предварительные оттиски) и для изготовления провизорных (временных) протезов по матричной технологии.
Регистратором окклюзии (рис. 7) называют оттиск, отображающий окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии (разновидность двухчелюстного оттиска, получаемого без использования оттискных ложек). Регистраторы окклюзии помогают зубному технику сопоставить рабочую и вспомогательную модели в положении центральной окклюзии перед их фиксацией в окклюдатор или арти-кулятор.
Выбор оттискной ложки для одно-челюстного оттиска
Качество оттиска с челюсти напрямую зависит от выбора оттискной
33 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практи
Рис. 8. Расположение ложки с оттискным материалом на протезных тканях: 1 - правильное; 2 - неправильное
ложки. Оттискная ложка подбирается по следующим критериям:
• принадлежность к челюсти;
• размер и форма зубного ряда;
• наличие или отсутствие зубов на челюсти;
• топография дефекта зубного ряда;
• назначение оттиска, методика его получения и используемый от-тискной материал.
При выборе ложки необходимо учитывать следующее параметры:
• расположение зубного ряда должно быть посередине ложа, предназначенного для зубов;
• борта ложки должны равномерно отстоять от зубов не менее чем на 3-5 мм (рис. 8), такое же расстояние должно быть между твердым небом и небным сводом ложки;
• оттискная ложка должна полностью перекрывать протезное ложе;
• высота бортов ложки должна быть незначительно меньше высоты альвеолярного отростка и на
и здоровье 1 2015
9.1 ^ м 9.2
Рис. 9. Подбор стандартной оттискной ложки с использованием измерительных инструментов
2-3 мм отстоять от переходной складки.
При подборе оттискной ложки в условиях клиники врач может воспользоваться визуальной оценкой формы и размеров зубного ряда и инструментальными исследованиями. С помощью измерительного инструмента (рис. 9.1) определяют ширину зубной дуги верхней челюсти (в трансвер-зальной плоскости) в области вестибулярных поверхностей верхнечелюст-
Рис. 10. Коррекция краев оттискной ложки с использованием воска
к \ Ч. Рабочее время^- Время твердения^^.
/ ^
Рис. 11. Основные этапы работы, характеризующие время для приготовления оттискных материалов, подготовки и получения оттисков
ных бугров или последних моляров (рис. 9.2). На нижней челюсти измеряют расстояние между лингвальными поверхностями слизистых бугорков или последних моляров. С учетом полученных размеров выбирают соответствующую ложку (рис. 9.3).
В случаях, когда стандартная от-тискная ложка не перекрывает зубной ряд, края ее можно удлинить с использованием базисного воска или термопластического оттискного материала (рис. 10).
Приготовление оттискного материала
В процессе получения оттиска следует выделить три основных периода работы: время смешивания, рабочее время и время связывания (отвердения) материала (рис. 11).
Время смешивания включает часть рабочего времени, необходимого для приготовления оттискной массы (получения смеси). Рабочим временем считается продолжительность периода, включающего смешивание компонентов оттискного материала, его нанесение на от-тискную ложку и их введение в полость рта, то есть период времени
Рис. 12. Альгинатный оттискной материал (1), резиновая колба и пластиковый шпатель (2) для приготовления альгинатных оттискных материалов
от начала смешивания и до момента связывания (отвердения) материала. Время связывания (отвердения) оттискного материала объединяет период всей работы от начала смешивания до полного отвердения массы и получения консистенции, необходимой для выведения оттиска из полости рта с минимальными деформациями.
Приготовление оттискных материалов определяется их составом и формой выпуска.
Для смешивания компонентов альгинатных оттискных материалов используют резиновую колбу, пластиковый или металлический шпатель (рис. 12). Инструменты должны быть чистыми без следов других материалов. Целесообразно иметь отдельные колбы для гипса и аль-гинатных масс. При использовании двухкомпонентных систем «порошок-вода» порошкообразную композицию смешивают с водой.
Большое влияние на время затвердевания (желирования) альгинатных оттискных материалов оказывает температура воды (наиболее оптимальная - 20-23°С; при такой температуре время желирования составляет около 3-4 минут). За исключением противоположных указаний со стороны фирм-изготовителей, рекомендуется использовать для замешивания деионизированную или дистиллированную воду.
На рис. 13 представлена последовательность приготовления аль-гинатного оттискного материала. Дозировку порошка и воды осуществляют с помощью специальных мерников, входящих в комплект поставки (рис. 13.1). Для получения сегментарного (частичного) оттиска отмеривают 1 мерник порошка и 1 мерник воды (рис. 13.2; 13.3). Для получения полного оттиска с нижней челюсти обычно берут 2 мерника порошка и 2 мерника воды. Для полного оттиска с верхней челюсти используют 3 мерника порошка и 3 мерника воды. Во всех случаях учитывают индивидуальные размеры челюстей пациента.
Нарушение соотношения компонентов при приготовлении альгинатных материалов может ухудшать механические характеристики оттисков. Например, прочность при сжатии образца альгинатного оттискного материала при рекомендованном соотношении 7 г порошка на 21 г воды составляет
Рис. 13. Последовательность приготовления альгинатного
1,16 МПа. При изменении рекомендуемого изготовителем соотношения (увеличение содержания воды до 25 мл для получения более жидкой консистенции) прочность при сжатии составляет 0,5 МПа. При извлечении из полости рта, как правило, оттиск с такой прочностью разрушается.
Замешивание материала производят 8-образными интенсивными движениями (рис. 13.4; 13.5). Интенсивность и
оттискного материала
тщательность манипуляции исключает возможность образования пузырьков воздуха в толще материала. Время смешивания порошка с водой не должно превышать 1 минуты.
После замешивания массу сразу помещают в ложку (рис. 13.6) и вводят в полость рта пациента.
Известны устройства для автоматического смешивания альгинат-ных оттискных материалов (рис. 14).
чение однородной консистенции материала. Автоматическое смешивание
I
Рис. 14. Устройство для автоматического смешивания оттискных материалов А1дМат1х II (71шшк, Италия)
Смешивание осуществляется во вращающейся резиновой колбе, шпатель лишь прижимает смесь к стенкам колбы, обеспечивая полу-
альгинатного оттискного материала выполняется в течение короткого периода времени и позволяет уве-альгинатных личить рабочее время при получении оттиска.
Техника смешивания безводных эластомерных материалов зависит от их химического состава, типа вязкости и формы выпуска.
15.1
15.3
Рис. 15. Последовательность ручного смешивания силиконового оттискного материала конденсированного типа Zetaplus (71шшк, Италия): 1 - основная паста с дозировочной ложкой; 2 - катализатор (гель) для С-силиконов; 3 - дозировка компонентов; 4 - ручное смешивание основной пасты и катализатора; 5 -заполнение ложки оттискной массой
Силиконовые оттискные материалы конденсированного типа
(С-силиконы) приготавливают путем ручного смешивания основной пасты с катализатором. На рис. 15 представлена последовательность ручного смешивания конденсированного силиконового оттискно-го материала 0-го типа вязкости Zetaplus ^Ьюгтаск, Италия).
Для дозировки основной пасты используют мерные ложки, поставляемые в комплекте (рис. 15.1). В зависимости от площади отображения врач дозирует мерной ложкой необходимое количество пасты. Для поликонденсации материала в основную пасту добавляют катализатор. Чаще используют катализатор в виде геля
(рис. 15.2). Дозировку катализатора следует проводить в соответствии с инструкцией завода-изготовителя. В материале Zetaplus катализатор в виде геля наносят двумя полосками на отпечаток каждой мерной ложки (рис. 15.3). После дозировки компонентов в течение 30 секунд вручную смешивают материал до получения однородного цвета (рис. 15.4). Смешивать материал следует в виниловых перчатках. Приготовленную оттискную массу размещают в от-тискной ложке (рис. 15.5).
Силиконовые оттискные материалы конденсированного типа (С-силиконы) 2-го и 3-го типов вязкости приготавливают путем ручного смешивания основной пасты с ката-
Рис. 16. Последовательность ручного смешивания силиконового оттискного материала конденсированного типа Oranwash I ^епшск, Италия): 1 - основная паста; 2 - блокнот для дозировки компонентов; 3 - шпатель для смешивания; 4 - дозировка компонентов; 5 - ручное смешивание основной пасты и катализатора; 6 - заполнение ложки оттискной массой; 7 - шприц-аппликатор для оттискного материала; 8 - заполнение шприца-аппликатора оттискным материалом; 9 - внесение оттискного материала в ложку
лизатором на бумажных блокнотах. На рис. 16 представлена последовательность ручного смешивания силиконового оттискного материала конденсированного типа Oranwash L ^Ьюгтаск, Италия). Необходимое количество основной пасты (рис. 16.1) помещают на бумажный блокнот (рис. 16.2). Затем выдавливают полоску гелеобразного катализатора в соотношении по длине 1:1 (рис. 16.3). Для смешивания компонентов используют шпатель (рис. 16.4). В течение 30 секунд интенсивно смешивают пасту с гелем-катализатором до образования одноцветной композиции (рис. 16.5). Оттискной материал шпателем вносят в оттискную ложку (рис. 16.6). Использование специального шприца (рис. 16.7) упрощает внесение оттискной массы в оттиск (рис. 16.8-16.9) и позволяет наносить материал непосредственно на протезные ткани.
Простое и быстрое смешивание силиконовых оттискных материалов возможно с помощью вращающегося смесительного диска в устройстве А1дЬ^х II £1пегтаск, Италия). Основная паста и гель-катализатор смешиваются за более короткий период времени и без образования пузырьков воздуха в толще оттискной массы (рис. 17).
При приготовлении силиконовых оттискных материалов присоединительного типа (А-силиконы, винил-
Рис. 17. Устройство для автоматического смешивания оттискных материалов Alghamix II (Zhermack, Италия)
полисилоксаны) и полиэфирных оттискных материалов 0-го и 1-го типов вязкости основную пасту и пасту катализатора смешивают вручную или с помощью специальных устройств. На рис. 18 представлена последовательность ручного смешивания винилполисилоксанового оттискного материала Express XT (3M ESPE).
Разными дозирующими ложками берут из контейнеров (рис. 18.1) одинаковые объемы основной пасты и пасты катализатора (рис. 18.2). Для точности дозировки материал отмеривают по уровню краев дозирующей ложки. Замешивание паст осуществляется вручную в течение 30 секунд. Смешанная паста должна быть одноцветной.
В 1993 г. компания 3M ESPE стала создателем первой в мире системы автоматического смешивания оттискных масс 0-го и 1-го типов вязкости -аппарата Pentamix™. Сегодня появились другие системы (рис. 19).
Для приготовления оттискного материала используют специальные
Рис. 18. Последовательность ручного смешивания винилполисилоксанового оттискного материала: 1 - основная паста и катализатор; 2 - дозировочные ложки, заполненные материалом; 3 -ручное смешивание проводится 30 секунд до получения однородного цвета; 4 - заполнение ложки оттискной массой
пластмассовые или металлизированные картриджи, в которые устанавливают базовую пасту и катализатор, расфасованные в фольгу. Принцип работы аппаратов основан на механическом давлении двух поршней на расфасованные в фольге пасты, которые поступают в смесительный наконечник, где смешиваясь, подаются в оттискную ложку. На рис. 20 представлена последовательность работы с аппаратом Pentamix Lite (3M ESPE).
Пакеты из фольги устанавливают в незакрытый картридж (установочные выступы обеспечивают правильность посадки) (рис. 20.1), нажимают на стопорный рычаг картриджа,
защелкивая его (рис. 20.2). При открытой крышке поворачивают маховик по часовой стрелке до упора, поршни смещаются в самое верхнее положение. После отведения поршней картридж устанавливают в устройство (рис. 20.3). Поворот маховика против часовой стрелки обеспечивает контакт поршней с фольгой (рис. 20.4). Устройство можно эксплуатировать только тогда, когда поршни продвинуты до пакетов из фольги.
Перед началом смешивания устанавливают смесительный наконечник. Для этого открывают крышку устройства, высвобождают
19.1
#9.5
19.8
Рис. 19. Устройства для автоматического смешивания безводных эластомерных оттискных материалов 0-го и 1-го типов вязкости: 1 - Pentamix Lite (3M ESPE); 2 - Dispenser (Dentsply); 3 - DispenserPlug&Press (Kettenbach); 4 - Flextime Dynamix (Heraeus); 5 - MixStation (Cosmedent); 6 - MixStarMotion (DMG); 7 - Volume Mixer (Kerr); 8 - Modulmix (Zhermack)
фиксатор (рис. 20.5). Смесительный наконечник совмещают с осью смешивающего вала и выходными отверстиями пакетов из фольги (рис. 20.6). После установки смесильного наконечника стопорный рычаг опускают вниз, защелкивают. Закрывают крышку устройства и нажимают кнопку «Start» (рис. 20.7). При использовании новых пакетов
из фольги необходимо подождать 15-25 секунд, пока в картридже установится давление, при котором пакеты откроются автоматически. Как только пакеты открылись, одна из двух паст (они разных цветов) может вытекать первой, образуя неравномерную смесь. Поэтому следует наблюдать за потоком двух паст, чтобы исключить возможность
Рис. 20. Последовательность работы с аппаратом Pentamix Lite (3M ESPE)
образования неоднородной смеси, пока последняя не приобретет гомогенный цвет). Устройство смешивает пасты до тех пор, пока нажата кнопка «Start». Оттискная ложка заполняется материалом при постоянном погружении отверстия смесительного наконечника в оттискную массу (рис. 20.8).
Устройства обеспечивают качественное смешивание полиэфирных и винилполисилоксановых (А-силиконовых) оттискных материалов 0-го и 1-го типов вязкости до гомогенного состояния без пор и прожилок. С помощью точного до-
зирования массы обеспечивается экономный расход оттискного материала. Наполнение ложки оттискной массы непосредственно из аппарата сокращает временные затраты врача или ассистента, гарантирует гигиеничность процедуры смешивания.
Устройства для автоматического смешивания материалов можно использовать для заполнения шприцев-аппликаторов (рис. 21). Шприц открытой стороной цилиндра устанавливают непосредственно на смеситель и наполняют необходимым количеством оттискного материала (рис. 21.1). После установки порш-
Рис. 22. Винилполисилоксановый оттискной материал в картриджах (1) и общий вид смесителя для картриджей (2)
ня шприц можно применять для нанесения массы непосредственно на протезные ткани (рис. 21.2).
В последние годы промышленный выпуск полиэфирных и винилполи-силоксановых оттискных материалов 2-го и 3-го типов вязкости налажен в пластмассовых картриджах (патент компании 3М ESPE, 1983). Картридж включает в себя два разделенных цилиндра, наполненных базисной пастой и катализатором в количестве 50 мл. Выходные отверстия картриджа закрыты съемным колпачком. В основании цилиндров расположены подвижные шайбы (поршни). Для приготовления оттиск-ного материала используют ручные смесители (пистолет-дозатор, дис-пенсер). На рис. 22 представлен винилполисилоксановый оттискной материал в картриджах (3-й тип вязкости) и общий вид ручного смесителя для картриджей.
Установлена следующая последовательность подготовки и работы ручного смесителя для картриджей (рис. 23). Нажатием на кнопку блокиратора (рис. 23.1) максимально отводят поршни давления (рис. 23.2). После открытия фиксатора (рис. 23.3) в пазы смесителя устанавливают картридж (рис. 23.4), затем опускают фиксатор (рис. 23.3) в исходное положение. Снимают с картриджа колпачок и на его место устанавливают смесительную канюлю (рис. 23.5) с поворотом замка по часовой стрелке на 90°. Для нанесения оттискно-го материала непосредственно на протезные ткани на смесительную канюлю можно надеть аппликатор (рис. 23.6). После установки картриджа и аксессуаров спаренные поршни давления вводят в контакт с картриджем, а нажатием на рукоятку (рис. 23.7) обеспечивают давле-
Рис. 23. Последовательность установки картриджа и принцип работы ручного смесителя
ние поршней на подвижные шайбы в картридже, выход двух паст из отверстий и их смешивание в смесительной канюле. Использованную канюлю рекомендуется оставить на карт-ридже или надеть на выходные отверстия колпачок.
Наряду с ручными смесителями (диспенсерами) известны и одноразовые интраоральные шприцы-смесители для винилполисилок-сановых оттискных материалов. Интраоральные шприцы Express XT Intra-oral Syringe (3M ESPE) (рис. 24) используют для смешивания и на-
Рис. 24. Одноразовый интраоральный шприц Express XT Intra-oral Syringe (3M ESPE) для винилполисилоксановых оттискных материалов
несения винилполисилоксановых оттискных материалов 2-го или 3-го типов вязкости непосредственно на протезные ткани (на отпрепарированные участки зубов).
Максимальная вместимость шприцев составляет 1,5 мл оттискной массы. Содержимого одного шприца хватает для нанесения от-тискного материала на 2-4 области препарирования в зависимости от того, какое количество материала было нанесено на каждую из них.
Одноразовые интраоральные шприцы заполняют с помощью ручного смесителя непосредственно из 50-милилитровых картриджей. В выходные отверстия картриджа с базисной пастой и пастой катализатора, размещенного в ручном смесителе, устанавливают интрао-ральный шприц без поршня. Смесительную канюлю закрепляют с помощью шарнира на корпусе шприца, располагают под углом 90°. Удерживая шприц, заполняют его пастами, не превышая линию отметки примерно на 1 см ниже соединения смесительного наконечника. Затем в ин-траоральный шприц устанавливают поршень и смещают пасту до уровня соединения смесительного наконечника. Подготовленный интраораль-ный шприц можно хранить в течение 12 часов. Заранее подготовленные интраоральные шприцы - хорошее подспорье при большом объеме
работ по протезированию (зависит от количества отпрепарированных участков, на которые предполагается нанести оттискной материал). Непосредственно перед нанесением материала смесительный наконечник интраорального шприца разворачивают до упора на угол 90°, при этом продольная ось шприца должна совпадать с осью смесительной канюли. Под давлением поршня от-тискная масса смешивается в смесительной канюле до гомогенной смеси и поступает на протезные ткани.
Интраоральный шприц-смеситель удобен в работе. Его размеры в два раза меньше размеров ручного смесителя, вес - в 30 раз меньше, чем вес диспенсера. Одноразовый шприц-смеситель экономичен в эксплуатации. Остаток материала в смесительной канюле одноразового шприца-смесителя составляет 0,29 мл, что в 3 раза меньше остатка материала в смесительной канюле ручного диспенсера (0,88 мл). Стоимость одноразового шприца-смесителя не превышает стоимость одноразовой смесительной канюли для ручного смесителя (диспенсера).
Введение ложки с оттискным
материалом в полость рта
Методика получения оттиска может отличаться в зависимости от числа введений ложки с оттискной массой в полость рта пациента, ко-
личества используемых оттискных материалов (число слоев разных по вязкости материалов одной группы) и отображаемых челюстей (одноче-люстные и двухчелюстные оттиски).
В зависимости от этапности выделяют одноэтапные и двух-этапные оттиски. При одноэтапном получении оттиска ложку с оттиск-ным материалом накладывают на протезные ткани один раз. Суть двухэтапных оттисков заключается в том, что оттиск получают поочередно: сначала базовой оттискной массой, затем после ее отвердения оттиск выводят из полости рта, в него добавляют корригирующий материал для уточнения деталей протезного ложа и повторно накладывают ложку.
Если при получении оттиска используют один тип оттискного материала, то такие оттиски принято называть однослойными. Известны и нашли широкое применение в стоматологии методы получения оттисков с использованием двух типов вязкости оттискных материалов. Такие оттиски называются двухслойными.
Методика получения однослойного одноэтапного одночелюстного оттиска Приготовленную в течение времени смешивания оттискную массу накладывают в предварительно подобранную оттискную ложку и вводят в
полость рта (рис. 25). Для введения ложки необходимо указательным пальцем левой руки или с помощью стоматологического зеркала отвести угол рта (рис. 25.1). Ложку вводят правой рукой под углом (рис. 25.2) с последующей ее установкой таким образом, чтобы ручка ложки приходилась по средней линии (рис. 25.3). Введенную в полость рта ложку при получении оттиска с верхней челюсти вначале прижимают в дистальных отделах, затем - в переднем отделе челюсти. При этом исключается выход избытков материала за пределы ложки дистально. При получении оттиска с нижней челюсти ложку погружают вначале
в переднем отделе, затем прижимают к челюсти в дистальных отделах. С целью формирования вестибулярных краев оттиска врач, захватывая губу и щеки пальцами, оттягивает их и прижимает к борту ложки. Введение ложки и формирование краев оттиска проводят в течение всего времени работы с оттискным материалом. После формирования краев оттиска ложку с оттискной массой без давления и смещения удерживают в полости рта (рис. 25.4) до окончательного отвердения (в течение времени, указанного производителем оттискного материала).
Методика получения однослойного одноэтапного одночелюстного от-
Рис. 25. Получение оттиска с верхней челюсти (рис. из книги B. Wostmann, J. M. Powers «A guideline for excellent impressions in theory and practice», 2008)
тиска используется при работе с аль-гинатными оттискными материалами.
При использовании безводных эластомерных материалов одного типа вязкости (1-й или 2-й тип) возможно внесение материала в оттискную ложку (рис. 26.1) и нанесение оттискной массы на ткани протезного ложа с использованием шприца-аппликатора (рис. 26.2). Ложка с материалом устанавливается на протезных тканях (рис. 26.3) и после отверждения материала выводится из полости рта (рис. 26.4). Методика получения двухслойного одноэтапного одночелюстного оттиска
Для данного вида оттисков используют только безводные эласто-мерные материалы одной группы с разными типами вязкости. Чаще применяют силиконовые материалы конденсированного типа (С-силиконы), винилполисилоксановые оттискные материалы (силиконовые аддитивного типа, А-силиконы, силиконовые присоединительного типа) или полиэфирные оттискные материалы.
В двухслойных оттисках базовым слоем служит один из перечисленных материалов 0-го или 1-го типа вязкости, корректирующим слоем выступает аналогичный по составу материал 2-го или 3-го типа вязкости.
Рис. 26. Получение одноэтапного однослойного оттиска с нижней челюсти с использованием безводного эластомерного оттискного материала
Последовательность получения одноэтапного двухслойного оттиска представлена на рис. 27. В качестве базисного слоя используют материал очень высокой или высокой вязкости (0-й или 1-й тип), а в качестве корригирующего - средней или низкой вязкости (2-й или 3-й тип). Заранее подобранную ложку заполняют базисным слоем (рис. 27.1). В области, где требуется уточнение рельефа протезных тканей, создают
Рис. 27. Одноэтапная последовательность получения двухслойного оттиска с использованием оттискных материалов автоматического смешивания
углубление, заполняемое корригирующей массой 2-го или 3-го типа (рис. 27.2). Для нанесения оттиск-ной корригирующей массы непосредственно на отображаемые ткани используют ручной смеситель с аппликатором, интраоральный шприц-смеситель или шприц аппликатор оттискных материалов (рис. 27.3). Оттискную ложку с двумя типами от-тискного материала накладывают на челюсть и удерживают в течение времени его полимеризации (рис. 27.4). После выведения оттиска из полости рта проводят его оценку (рис. 27.5).
Методика двойного смешивания считается сложной, так как требует строгого расчета времени процесса
одновременного приготовления двух типов материала и участия ассистента. Преимуществом данного метода является хорошее проникновение корригирующей массы в десневой карман под давлением базисного слоя, отсутствие деформации последнего и экономия времени на получение оттиска. Применение техники двойного смешивания рекомендовано при получении оттисков для изготовления вкладок, одиночных искусственных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности. Методика получения двухслойного двухэтапного оттиска
Последовательность получения двухэтапного двухслойного оттиска представлена на рис. 28. Как и в одно-этапной технике, в качестве базисного слоя используется материал очень высокой или высокой вязкости, в качестве корригирующего - средней или низкой вязкости. Заранее подобранную ложку заполняют оттискной массой 0-го или 1-го типа вязкости и получают оттиск с протезных тканей. После отверждения базисного слоя оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Одним из обязательных условий получения двухэтапного двухслойного оттиска является подготовка базисного слоя, которая включает в себя удаление
Рис. 28. Двухэтапная последовательность получения двухслойного оттиска с использованием оттискных материалов автоматического смешивания
межзубных перегородок и зон поднутрений, препятствующих точному повторному наложению оттиска на ткани протезного ложа. Кроме того, для снижения компрессионного давления корригирующего материала на базовом оттиске создают бороздки, способствующие оттоку излишков корригирующего материала (рис. 28.1). Для удаления межзубных промежутков и зон поднутрений стоматологи применяют различные инструменты и приспособления: специальные инструменты для гравирования, глазной скальпель, ножницы, заостренный зуботехнический шпатель и т. п. Этими же инструментами создаются отводные каналы (бороздки).
После подготовки базового слоя его заполняют корригирующей массой 2-го или 3-го типа (рис. 28.2). Для нанесения оттискной корригирующей массы непосредственно на отображаемые ткани используют ручной смеситель с аппликатором, интраоральный шприц-смеситель или шприц-аппликатор оттискных материалов (рис. 28.3). От-тискную ложку с двумя типами оттиск-
ной массы повторно накладывают на челюсть и удерживают в течение времени полимеризации оттискного материала (рис. 28.3). После выведения оттиска из полости рта проводят его оценку (рис. 28.4). Методика получения двухчелюстного оттиска Наряду с одночелюстными оттисками в клинике стоматологии нашли применение методы получения оттисков, одновременно отображающих протезное ложе и отпечатки зубов-антагонистов. Применение данной техники приемлемо при изготовлении вкладок, одиночных искусственных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности. Преимуществами методики получения двухчелюстных оттисков является значительная экономия времени и отсутствие необходимости регистрации окклюзии. При получении двухчелюстных оттисков преимущественно используют однослойную или двухслойную одноэтапную технику (рис. 29).
Для получения оттисков применяют специальные ложки, подобранные
29.1
Рис. 29. Двухчелюстной оттиск
29.3
30.3
Рис. 30. Получение регистратора окклюзии
Рис. 31. Деформация оттискного материла при выведении оттиска и его восстановление после деформации
с учетом локализации дефекта и его протяженности (рис. 29.1). Для лучшей фиксации оттискного материала ложку обрабатывают адгезивом. Используя смесители, заполняют материалом верхний и нижний ярусы ложки, а также наносят материал на ткани протезного ложа. Двухчелюст-ную ложку с материалом размещают в полости рта, накладывают на ткани протезного ложа и под контролем контактов сохранившихся зубов предлагают пациенту сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. После полимеризации материала выводят ложку с оттисками, проводят его оценку (рис. 29.2).
Двухчелюстной оттиск (рис. 29.3) позволяет после отливки моделей (одновременно рабочей и вспомогательной) провести их фиксацию в окклюдаторе или в артикуляторе в положении центральной окклюзии.
Методика получения
регистратора окклюзии
Одной из разновидностей двух-челюстных оттисков являются регистраторы окклюзии. Для их получения используют специальные высоконаполненные силиконовые материалы присоединительного типа и полимерные композиционные материалы химического отверждения. При получении регистратора окклюзии оттискные ложки не применяют. После автоматического смешивания материал наносят из смесительной канюли непосредственно на окклю-зионные поверхности зубов нижней челюсти (рис. 30.1), затем под контролем врача пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии (рис. 30.2). После завершения полимеризации регистратор выводят из полости рта и проводят его оценку (рис. 30.3).
Выведение оттиска из полости
рта
При выведении ложки из полости рта всегда имеет место деформация оттискной массы (рис. 31). Все эластомерные материалы обладают способностью восстанавливаться после деформации, однако этот показатель зависит от свойств оттиск-ной массы и величины деформации.
В идеальном случае при удалении оттиска из поднутрений он должен сразу и полностью восстановиться после деформации, которая при этом возникает. Для всех эластомерных оттискных материалов характерно вязкоэластичное поведение, поэтому важно, чтобы оттиск изо рта удалили энергичным одномоментным движением. Тогда будет уверенность в том, что растяжение, которое испытывает материал, кратковременно и носит характер исключительно эластичной деформации. Если оттиск удаляют медленно, «раскачивая» его, то
возникнут деформации текучести (тогда он не сможет восстановиться полностью).
По показателю восстановления оттискных материалов после деформации их можно выстроить в следующий ряд (Р. Нурт, 2002): А > ПС > ПЭ > СК > ВПС.
Альгинатные оттискные материалы (А) имеют минимальные показатели восстановления после деформации и занимают первое место в этом ряду. Полисульфидные (ПС), полиэфирные (ПЭ) и силиконовые материалы конденсированного типа (СК) имеют лучшие показатели, но уступают в этом отношении винилпо-лисилоксановым (ВПС) материалам (силиконовым аддитивного типа, А-силиконам, силиконовым присоединительного типа), фактически не имеющим остаточной деформации.
Одной из задач, стоящих перед врачом при выведении оттиска из полости рта, является исключение деформации оттискного матери-
32.1
Рис. 32. Способы выведения оттисков с протезных тканей в зависимости от наклона зубов 52 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2015
ала. Этому может способствовать направление выведения оттиска. Направление, в котором следует выводить оттиск с протезных тканей, определяется наклоном зубов. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные наклоны зубов, выведение оттискной ложки может быть осуществлено вертикально, энергичным одномоментным движением в направлении общей продольной оси зубов (рис. 32.1). При выраженном наклоне зубов выведение оттиска должно быть в направлении, которое сможет снизить деформацию оттискного материала в области препарированных зубов (рис. 32.2).
Оценка оттиска
После выведения оттиска из полости рта проводят его оценку по следующим критериям:
• четкое отображение всех зубов, десневых бороздок, альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной складки;
• отсутствие пор в оттиске;
• хорошее прилегание оттискной массы к ложке;
• отсутствие истонченных или продавленных участков на внутренней поверхности оттиска;
• отсутствие слюны и следов крови на оттиске.
