CC BY
184
ОТ РЕДАКЦИИ:
Несмотря на широкое развитие платных услуг, медицинские учреждения по-прежнему испытывают дефицит информации, касающейся этой сферы. К сожалению, нормативное регулирование оказания платных услуг сводится большей частью только к ограничениям, а актуальные вопросы руководителей учреждений остаются без ответа.
Публикуемый ниже документ интересен тем, что в нем не обходятся стороной такие важнейшие вопросы, как возможность оказания платных услуг в основное рабочее время, порядок внеочередного оказания платных услуг и т.д. В Методических рекомендациях изложена четкая позиция Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по подобным вопросам. Большой интерес представляют практические рекомендации по целому ряду проблем, связанных с оказанием платных услуг. И даже если они покажутся не бесспорными, нужно отдать должное авторам документа - они не побоялись взять на себя ответственность, определив, как именно следует поступать в той или иной конкретной ситуации.
По нашей информации, в Санкт-Петербурге готовятся новые инициативы, касающиеся перспектив предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения. Мы будем следить за этими новациями и знакомить с ними наших читателей.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ФИНАНСИРУЕМЫМИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Общие положения
Настоящие «Методические рекомендации по организации оказания платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения, финансируемыми за счет средств бюджета Санкт-Петербурга» (далее - Методические
Утверждены Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30.06.2006 № 271-р
рекомендации) разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите
енеджер
2007, №1
прав потребителей», Гражданским кодексом Российской Федерации, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 №1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 20042010 годы», Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.04.2005 №112-р «О порядке предоставления платных медицинских услуг», утвердившим «Правила предоставления платных медицинских услуг» (далее - Правила) в целях упорядочения процесса оказания платных медицинских услуг.
Методические рекомендации предназначены государственным учреждениям здравоохранения Санкт-Петербурга, финансируемым из средств бюджета Санкт-Петербурга и/или средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также иным медицинским организациям в Санкт-Петербурге при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга.
Настоящие Методические рекомендации распространяются на случаи оказания платных медицинских услуг гражданам, включая оказание медицинских услуг за плату в рамках договоров с организациями.
Порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования определяется договором, заключенным между государственным учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией, и действующим законодательством.
Оказание платных медицинских услуг населению за наличный расчет в государственных учреждениях здравоохранения является вынужденной мерой.
Возможности оказания платных медицинских услуг в ряде учреждений (детских, психиатрических, туберкулезных и т.д.) ограничены, однако, с целью наиболее полного удовлетворения спроса населения допускается оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в любых государственных учреждениях здравоохр^ нения, в случае, если учреждение выполняет свои обязательства по обеспечению государственны гарантий оказания гражданам Российской Феде рации бесплатной медицинской помощи.
В перспективе необходимо расширение уча тия государственных учреждений здравоохранения в программах добровольного медицинского страхования и смещение акцента с оказания индивидуальных медицинских услуг гражданам на дальнейшее развитие оказания услуг преимущественно в рамках ДМС и организации профилактических осмотров работников по договорам с организациями. Это позволит государственным учреждениям здравоохранения осуществлять предпринимательскую деятельность без нарушения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и существенно облегчит процесс плани рования доходов от предпринимательской де тельности.
Основания для предоставления услуг на платной основе
Основаниями для предоставления платных м^ дицинских услуг являются:
♦ отсутствие обязательств по оплате данно го вида медицинской помощи (медицинской услу ги) из средств бюджетов и государственных вне бюджетных фондов;
♦ оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
В соответствии с п.2.2 Правил за плату предоставляются следующие виды медицинской помощи: косметологические услуги (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям); искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение; зубное протезирование (за исключением случаев, когда оно редусмотрено действующим законодательством или должно быть проведено по медицинским оказаниям, установленным врачебной комис-ей государственного учреждения здравоохранения). Все остальные виды медицинской помощи могут быть предоставлены в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
К методам лечения, проводимым за плату, в соответствии с п.2.2 Правил отнесены традиционные методы диагностики и лечения (иглореф-лексотерапия, гирудотерапия и т.п.) и гомеопатическое лечение. Все остальные методы, в том числе эндовидеохирургические и другие так называемые «новые технологии», могут и должны применяться при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, если оборудование для их выполнения приобретено за счет государственных средств. В случае, если оборудование приобретено на средства, полученные от предпринимательской деятельнос-
(ти, оно также может быть использовано для оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий при наличии у пациента жизненных показаний.
Порядок оказания медицинских услуг, установленный Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, предполагает, что объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом (в соответствии с
медицинскими показаниями). Кроме того, оказание плановой медицинской помощи возможно в порядке очередности. Желание гражданина получить медицинские услуги, для оказания которых в настоящий момент нет показаний (в том числе услуги сверх установленных стандартов), а также желание получить плановую помощь вне очереди может являться основанием для оказания указанных услуг за плату.
В соответствии с п.2.3 Правил гражданам, находящимся на стационарном лечении или на лечении в дневном стационаре амбулаторно-поли-клинического учреждения, могут быть предоставлены за плату медикаменты, не входящие в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также расходные материалы, средства, конструкции, протезы и т.п. импортного производства. При этом отказ пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами и/ или с применением альтернативных и бесплатных для него методов и средств в обязательном порядке фиксируется в медицинской карте.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы, утверждается распоряжением Комитета по здравоохранению.
Ситуации, в которых медицинские услуги предоставляются за плату, изложены в п.2.4 Правил:
♦ оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством;
♦ лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета);
♦ оказание медицинской помощи в условиях повышенной комфортности и/или сервиснос-ти (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатных для него услуг в конкретном подразделении данного государственного учреждения здравоохранения);
♦ оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатной для него плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки).
Не являются основанием для оказания медицинских услуг на платной основе:
♦ отсутствие у пациента регистрации в Санкт-Петербурге. В соответствии со статьей 3 Закона РФ «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» отсутствие регистрации не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан;
♦ отсутствие у гражданина России полиса ОМС. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Полис ОМС может отсутствовать у гражданина РФ по объективным причинам. Порядок определения плательщика за оказанную в рамках программы ОМС медицинскую помощь этой категории граждан определен в соответствии с Приложением №1 к «По-
ложению об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».
Права пациента на выбор лечащего врача (с учетом согласия соответствующего врача), лечебно-профилактического учреждения, на и формированное добровольное согласие на ме дицинское вмешательство и др. гарантирован пациенту в соответствии со ст. 30 Основ зако нодательства об охране здоровья граждан не зависимо от того, получает ли он бесплатную медицинскую помощь или платные медицинские услуги.
Оказание экстренной медицинской помощи
Оказание гражданам за плату медицинской помощи (медицинских услуг) при состояниях, угрожающих жизни, при острой боли и пр. категорически не допускается, за исключением случаев, если оказание экстренной помощи является предметом договора между учреждением и страховой компанией, осуществляющей ДМС. Вышеизложенное относится как к стационарным учреждениям, так и к амбулаторным.
Гражданам, проходящим лечение по экстрен ным показаниям, по их желанию могут быть ок заны дополнительные к гарантированному объе му медицинской помощи услуги (в том числе се висные) или применены альтернативные материа лы (например, целлокаст вместо обычного гипса, импортные металлоконструкции вместо отечественных и т.д.).
В соответствии с «Правилами оказания ме дицинской помощи иностранным гражданам н территории Российской Федерации», утвержден ными Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 №546, медицинская помощь иностранным гражданам в случае возникновения состояний, представляющих не-
екан--
къае--
ъе-
а-а, н-
на
«
посредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений), оказывается бесплатно и безотлагательно. При этом счет за оплату оказанных услуг выставляется в установленном порядке в адрес Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
После выхода из указанных состояний иност-анным гражданам может быть оказана плано-ая медицинская помощь на платной основе.
Оказание плановой медицинской помощи (медицинских услуг)
Оказание плановой помощи допускает наличие очередности, вследствие этого желание гражданина получить медицинские услуги вне очереди может служить основанием для предоставления их за плату (см.выше), в случае, если это не нарушает права других граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Заключение договора на оказание платных услуг не является основанием для оказания услуг в день обращения вне общей очереди.
При оказании амбулаторной медицинской помощи руководитель учреждения обязан организовать процесс записи на плановые консультации и исследования таким образом, чтобы граж-
»дане, которым по объективным причинам необходимо получить эти услуги в ближайшее время (госпитализация, путевка в санаторий и т.д.), могли осуществить свое право получить медицинскую помощь бесплатно.
Оказание плановой стационарной медицинской помощи вне общей очереди при наличии направления, а также без направления по желаю граждан допускается только в специально организованных структурных подразделениях: хозрасчетных, платных, коммерческих отделениях, палатах (далее - хозрасчетные подразделения), на специально выделенных хозрасчетных койках. При этом в медицинской карте пациента
в обязательном порядке фиксируется его отказ от получения бесплатной плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки.
Количество хозрасчетных коек определенного профиля для каждого государственного учреждения здравоохранения устанавливается в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению о профиле и мощности коечного фонда. Хозрасчетные койки учитываются в общем числе коек учреждения, но на них не составляется плановое задание по выполнению Территориальной программы государственных гарантий.
Оказание стационарного лечения на платной основе на койках, развернутых с этой целью сверх утвержденной коечной мощности (без соответствующего утверждения Комитетом по здравоохранению), не допускается.
Плановая госпитализация иностранных граждан осуществляется только на хозрасчетные койки. В случае, если иностранный гражданин был госпитализирован в стационар по экстренным показаниям и нуждается в дальнейшем лечении (в плановом порядке, после устранения угрозы жизни), но при этом в учреждении нет хозрасчетных коек, необходим перевод пациента в другое учреждение.
Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время
В соответствии с п. 3.6 Правил платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время в следующих случаях:
♦ если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право;
♦ если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.
Оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе и платных, за счет повышения интенсивности или производительности труда может сопровождаться снижением качества оказываемой медицинской помощи, кроме того, могут возникать финансовые нарушения (двойная оплата за одну и ту же работу и т.д.). Таким образом, платные услуги могут оказываться работниками в основное рабочее время только в порядке исключения, при наличии периодов ожидания из-за отсутствия пациентов.
Строго во внерабочее время должны выполняться услуги, оказание которых требует длительного времени, а также услуги, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые хирургические вмешательства и другие виды лечения; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невролога - мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т.д.). Кроме того, исключительно во внерабочее время должны оказываться за плату услуги, предусмотренные территориальной программой, потребность населения в которых высока, вследствие чего постоянно существует очередь на их получение.
При наличии очереди на получение медицинской услуги оказание этой услуги в рабочее время за плату нарушает права граждан, ожидающих своей очереди, и в итоге ведет к невыполнению государственным учреждением здравоохранения своих обязательств. Это относится и к плановой госпитализации.
Если в учреждении открыто отделение платных услуг (хозрасчетное), а работа в таком отделении является совместительством (осуществляется по второму трудовому договору), то оплата производится согласно ст. 285 Трудового кодекса Российской Федерации согласно отработанному времени в зависимости от объема выполненных работ. В этом случае работа по
оказанию платных услуг может осуществляться только во внерабочее время.
Платные стоматологические услуги могут оказываться в основное рабочее время (на основании Приказа Минздравмедпрома Российской Федерации от 06.08.1996 №312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новы экономических условиях хозяйствования») по же ланию пациента в случае, если ему предоставля ется гарантированный объем бесплатной стом> тологической помощи и платные услуги оказыва
ются дополнительно к гарантированному объему (например, осмотр стоматолога, необходимые рентгенологические исследования - за счет средств ОМС, восстановление зуба пломбой из светоот-верждающего материала - за плату).
Существует ряд услуг, оказание которых практически невозможно организовать во внерабочее время (лабораторные, патолого-анатомичес-кие, рентгенологические исследования и т.д.). В этом случае руководитель учреждения обязан установить такой график работ, чтобы оказание перечисленных услуг не создавало препятствий для получения гражданами бесплатной медицин ской помощи и не приводило к росту числа ожи дающих данную услугу.
Оказание платных немедицинских услуг
Государственные учреждения здравоохран ния вправе предоставлять за плату немедицинс кие услуги (дополнительные бытовые и сервис ные услуги, включая пребывание в палатах по вышенной комфортности; дополнительное пита ние; оснащение палат и кабинетов дополнител ными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.; транспортные, ритуальные и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит уставу государственного учреждения здравоохранения.
т
9
Разделение потоков пациентов по источникам финансирования
Целесообразно организовать оказание медицинской помощи так, чтобы потоки пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь, и граждан, желающих получить платные медицинские услуги, были разделены.
Специально созданные подразделения для оказания платных услуг (хозрасчетные, коммерческие, платные) должны иметь отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, а также по возможности, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т.д.
Там, где это невозможно (недостаточно помещений, нет возможности дублировать оборудование, нет достаточного спроса на платные услуги и т.д.), целесообразно организовать оказание платных услуг в строго определенные часы вне основного рабочего времени.
Подразделения, специально созданные для оказания платных услуг
Отделения, кабинеты и т.д., специально создан-
|ные для оказания платных услуг (коммерческие отделения; хозрасчетные палаты или отделения; мини-госпитали и т.д.), обеспечивают наилучшие возможности по раздельному учету затрат, способствуют предотвращению нарушений прав пациентов, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь.
В работе отделения, созданного для оказания платных услуг, могут принимать участие работники, состоящие в штате другого подразделения или учреждения: консультанты, не состоящие в штате платного отделения, сотрудники, работающие в хозрасчетном отделении в свободное от своей основной работы время на условиях совместительства.
При создании подразделений, предназначенных для оказания платных услуг, специального
оформления трудовых (трудовых договоров) или иных взаимоотношений в таком отделении с работниками административно-управленческого аппарата, хозяйственных служб и т.д. не требуется. Данные службы предназначены для обеспечения работы всех подразделений, в том числе и оказывающих платные услуги. Цена услуги должна включать накладные расходы, предусматривающие расходы на оплату труда административно-управленческого аппарата, хозяйственных и других общеучрежденческих служб.
При распределении расходов (фонда оплаты труда) подобного отделения следует предусмотреть отчисления (средства) на оплату труда указанных служб. Размер и порядок распределения этих средств между конкретными общеучрежденческими службами и основными работниками должены быть определены в Коллективном договоре или соответствующем положении об оплате труда.
Штатное расписание
Должности, введенные для оказания платных услуг, указываются в штатном расписании в установленном порядке с указанием источника финансирования. Тарификация производится в установленном порядке.
В случае, если платные услуг в установленном порядке сверх своей основной деятельности оказывают работники, источником средств на оплату труда которых являются средства бюджета или ОМС, в штатное расписание соответствующих подразделений вводятся должности работников, финансируемых за счет платных услуг, остающиеся вакантными. В этом случае тарификация производится в установленном порядке на вакантные должности.
В учреждениях здравоохранения, финансирование которых осуществляется за счет двух и более источников (средства бюджета, средства ОМС, доходы от оказания платных услуг), долж-
но осуществляться разделение штатных должностей административно-хозяйственного персонала по источникам финансирования. Количество должностей отражается в штатных расписаниях, утверждение которых производится в разрезе каждого источника финансирования. Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге определены источники финансирования оказания различных видов медицинской помощи. Учитывая определенную сложность при определении количества штатных должностей административно-хозяйственного персонала учреждений в зависимости от источника финансирования (бюджетное финансирование, финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования), определять количество вышеуказанных должностей рекомендуется на основе анализа уровня трудозатрат данных служб, производственных показателей и объемов финансирования по каждому источнику финансирования. Расчет численности производится на основании действующих штатных нормативов.
Тарификация
Тарификация работников производится в соответствии с Законом Санкт-Петербурга «Об оплате труда работников государственных учреждений, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга» от 12.10.2005 №531-74, Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 01.11.2005 №1673 «О системе оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга», Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28.11.2005 №431-р «Об утверждении Положения о порядке оплаты труда работников государственных учреждений здравоохра-
нения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга».
Этот порядок тарификации распространяется на всех сотрудников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в том числе занятых оказанием платных услуг, причем нез висимо от того, по какой системе (форме) про изводится оплата труда: повременная, сдельная бестарифная (в процентах от стоимости оказа ных услуг и т.д.). При разработке подобных сис тем оплаты труда должно быть соблюдено требование трудового законодательства: заработная плата работника, отработавшего норму рабочего времени (выполнившего норму труда), не может быть ниже, чем предусмотрено тарификацией.
Если платные услуги оказываются работником сверх работы по основной должности без заключения дополнительного трудового договора (то есть не оформленным по совместительству), дополнительная тарификация работника не производится.
В случае, если в подразделении отсутствуют физические лица, специально принятые для ока зания платных услуг, а платные услуги подраз деления оказываются работниками сверх рабо ты по основной должности без заключения до полнительного трудового договора (то есть не оформленными по совместительству), то тариф кация вакантных ставок производится в установ ленном порядке.
В соответствии с п.6 статьи 161 Бюджетного ко декса Российской Федерации бюджетное учреж дение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, получен ных за счет внебюджетных источников. Поэтому максимальный процент от дохода платного (хозрасчетного) отделения на заработную плату нормативно не установлен, учреждение решает этот вопрос самостоятельно.
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
Согласно п.8.2 Правил, средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются государственными учреждениями здравоохранения по утвержденным сметам доходов и расходов, которые уточняются в установленном порядке. Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.), за исключением регулирования уровня оплаты труда руководителя учреждения здравоохранения.
Размер поощрения руководителей за счет доходов, полученных от оказания платных услуг, согласовывается Комитетом по здравоохранению и фиксируется в Коллективном договоре.
Распределение расходов по источникам финансирования
На доходы, полученные от оказания платных услуг в установленном порядке, составляется смета доходов и расходов.
Порядок распределения расходов на коммунальные услуги между основной деятельностью (бюджет или ОМС) и предпринимательской деятельностью по оказанию платных услуг зависит от целей такого распределения. Если речь идет о вопросах ценообразования, то для этих целей уществует целый ряд методик: включение в на-ладные расходы; распределение пропорционально площадям или кубатуре зданий; пошаговый метод распределения затрат и т.д.
Если речь идет о распределении затрат в целях налогообложения, то, согласно п.3 статьи 321.1 1алогового кодекса Российской Федерации, предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию административно-управленческого персонала, расходов по
всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования).
Налогообложение доходов, полученных от оказания платных медицинских услуг
Налог на прибыль
Бюджетные учреждения, финансируемые за счет средств бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов, выделяемых по смете доходов и расходов бюджетного учреждения, или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов (расходов), полученных (произведенных) в рамках целевого финансирования и за счет иных источников.
В целях налогообложения иными источниками - доходами от коммерческой деятельности признаются доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, и внереализационные доходы.
Налоговая база бюджетных учреждений определяется как разница между полученной суммой дохода от реализации товаров, выполненных работ, оказанных услуг, суммой внереализационных доходов (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов по подакцизным товарам) и
суммой фактически осуществленных расходов, связанных с ведением коммерческой деятельности.
В налоговом учете учет операций по исчислению доходов от коммерческой деятельности и расходов, связанных с ведением этой деятельности, ведется в порядке, установленном Налоговым кодексом РФ.
Сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.
В составе доходов и расходов бюджетных учреждений, включаемых в налоговую базу, не учитываются доходы, полученные в виде средств целевого финансирования и целевых поступлений на содержание бюджетных учреждений и ведение уставной деятельности, финансируемой за счет указанных источников, и расходы, производимые за счет этих средств.
Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию административно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования). Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения не предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи (за исключением мобильной связи) и на ремонт основных средств,
приобретенных (созданных) за счет бюджетных средств, указанные расходы учитываются при определении налоговой базы по предпринимательской деятельности при условии, что эксплуатация указанных основных средств связана с ведением такой предпринимательской деятель ности. При этом в общей сумме доходов для ук занных целей не учитываются внереализацион ные доходы (доходы, полученные в виде бан ковских процентов по средствам, находящимся на расчетном, депозитном счетах, полученные от сдачи имущества в аренду, курсовые разни цы и другие доходы).
В целях налогообложения на прибыль при определении налоговой базы к расходам, связанным с осуществлением коммерческой деятельности, помимо расходов, произведенных в целях осуществления предпринимательской деятельности, относятся:
♦ суммы амортизации, начисленные по имуществу, приобретенному за счет полученных от этой деятельности средств и используемому для осуществления этой деятельности. При этом по основным средствам, приобретенным до 1 января 2002 года, остаточная стоимость определяется как разница между первоначальной стоимостью объекта основных средств и суммой амортизации, начисленной по правилам бухгалтерского учета за период эксплуатации такого объекта;
♦ расходы на ремонт основных средств, эк сплуатация которых связана с ведением некоммерческой и (или) коммерческой деятельности и которые приобретены (созданы) за счет бюджетных средств, если финансирование данных расходов не предусмотрено в смете доходов и рас ходов бюджетного учреждения или не осуществляется за счет бюджетных средств.
Налог на добавленную стоимость (НДС)
В соответствии с п.2 статьи 149 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) не
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
подлежит обложению НДС (освобождается от налогообложения) реализация медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и (или) учреждениями, врачами, занимающимися частной медицинской практикой, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг. При этом к медицинским услугам относятся:
♦ услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию;
♦ услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации;
♦ услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам со стационарными лечебными учреждениями и поликлиническими отделениями;
♦ услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению;
♦ услуги по дежурству медицинского персо-ала у постели больного;
♦ услуги патолого-анатомические;
♦ услуги, оказываемые беременным женщи-ам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.
При оказании сервисных услуг, которые не относятся к медицинским, из полученного дохода должен быть уплачен налог на добавленную стои-ость в размере 18% (п.3 статьи 164 Налогового кодекса РФ).
В данном случае речь идет только о ситуациях, когда сервисные услуги вычленены отдельно, а медицинские услуги либо предоставляют-я бесплатно за счет средств бюджета или ОМС, либо оплачиваются пациентом.
Если в хозрасчетном подразделении в различных палатах платные услуги оказываются с различным уровнем сервисности (комфортности), то
вычленять сервисную составляющую необязательно, можно дифференцировать стоимость медицинских услуг в зависимости отуровня сервисности (комфортности), не указывая в наименованиях услуг наличие или отсутствие сервист-ности (комфортности). В этом случае не возникнет вопроса с уплатой НДС.
Использование доходов от оказания платных услуг на возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования
Доходы от оказания платных услуг нельзя использовать непосредственно на покрытие дефицита бюджетного финансирования или недостатка средств ОМС. Учреждение обязано вначале возместить все расходы, связанные с оказанием непосредственно платных услуг, рассчитать прибыль, уплатить с нее налоги и только затем решать вопрос о направлениях использования прибыли. Решение об использовании прибыли учреждение решает самостоятельно. Часть оставшейся чистой прибыли может быть направлена на погашение дефицита средств бюджета или ОМС.
Согласно п.1 статьи 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации, сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.
В соответствии с п. 8.3 Правил на возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования по решению руководителя государственного учреждения здравоохранения может направляться только часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов.
Договор на оказание платных услуг
Договор на оказание платных услуг (медицинских и немедицинских) должен в обязательном порядке содержать:
♦ наименование сторон, заключивших договор (исполнителя и заказчика);
♦ предмет договора (оказание медицинской или немедицинской услуги (услуг);
♦ полное наименование услуг(и) в соответствии с прейскурантом;
♦ стоимость каждой услуги в соответствии с прейскурантом;
♦ порядок расчетов;
♦ права и обязанности сторон;
♦ ответственность сторон;
♦ сроки оказания услуг(и).
Любые изменения к договору оформляются дополнительным договором. Дополнительных договоров может быть несколько, если перечень услуг в процессе лечения необходимо корректировать или дополнять.
Перечень услуг может быть оформлен в виде приложения к договору, в этом случае в тексте договора должна содержаться запись о том, что перечень услуг представлен в приложении, являющемся неотъемлемой частью договора.
Медицинская документация (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) не могут являться приложением к договору.
В соответствии с п.2.5 Правил заключение с гражданами договоров оказания платных медицинских услуг, в которых наименование услуг не соответствует установленным действующими отраслевыми классификаторами, не допускается.
Договор может заключаться как непосредственно с пациентом, так и с его родственниками, в этом случае в договоре должно быть указано, кому оказывается услуга.
К экземпляру договора, выдаваемому пациенту (заказчику), в обязательном порядке прикладывается чек (квитанция). На экземпляре дого-
вора, хранящемся в учреждении, допускается проставлять номер чека.
Медицинская документация
В соответствии с п.4.2 Правил при оказании платных медицинских услуг в установленном по
и
рядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе, и прикладывается соответствующий договор (см.выше).
Информированное согласие на медицинское вмешательство оформляется в установленном порядке, в него категорически запрещается вклю чать какие-либо позиции об оплате пациентом услуг, медикаментов и др.
Отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения услуги за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения так же, как и отказ от лечения с применением бесплатных для него препаратов, расходных материалов, конструкций, протезов и т.п., должен быть зафиксирован в медицинской карте. При этом в обязательном порядке делается запись о том, в какие сроки, с применением каких лекарственных средств и расходных материалов услугу предла гается оказать бесплатно.
Ценообразование
Стоимость медицинских услуг определяется не основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.
Государственные учреждения здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниж себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена.
Полная (100%-ная) амортизация оборудования не является основанием для его списания,
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
: вЬ
■
если оно по своему техническому состоянию годно для продолжения эксплуатации. Это общее правило, касающееся как предоставления бесплатной медицинской помощи, так и оказания платных медицинских услуг.
В хозрасчетном подразделении все затраты по оказанию медицинской помощи возмещаются за ет пациентов или страховых организаций, прием оплате подлежит как сама медицинская помощь, ак и сопутствующие услуги по предоставлению поденной сервисности или комфортности. При оказании платных медицинских услуг возможно предоставление льгот тем или иным категориям населения. К основным формам предоставления льгот относятся:
♦ предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги;
♦^бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных, отдельным категориям граждан.
Прейскурант на платные услуги
Прейскурант государственного учреждения здравоохранения на платные услуги включает все услуги (медицинские и немедицинские), которые учреждение вправе оказывать за плату.
Включение в прейскурант цен на медикаменты, расходные материалы, донорскую кровь и т.д. не допускается, за исключением случаев, специально зафиксированных в разрешении Ко-итета по здравоохранению. Цены на медицин-кие и немедицинские услуги указываются в рублях.
Все названия медицинских услуг в прейскурантах должны строго соответствовать требованиям Приказов Министерства здравоохранения Ф от 16.07.2001 №68 «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» и от 10.04.2001 №113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги».
Для обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, в том числе для формирования единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системах ОМС и ДМС, разработана «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (утверждена 12.07.2004 заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И.). Поскольку оба вышеуказанных классификатора включены в «Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении», при разработке прейскуранта целесообразно руководствоваться именно этим документом.
Целесообразно выделить в прейскуранте в качестве отдельных разделов цены на услуги, которые оказываются только в хозрасчетных подразделениях, цены на немедицинские и сервисные услуги. Если услуга оказывается только в рамках ДМС, это должно быть особо отмечено (например, в графе «Примечание» делается запись «только по договорам ДМС» или же делается соответствующая сноска, и все услуги, оказываемые в рамках ДМС, отмечаются особым значком).
Предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги
В соответствии с Гражданским кодексом РФ (статья 424) цена договора определяется соглашением сторон. В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.
Оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по кото-
енеджер
2007, №1
рому цена услуги устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст.426 Гражданского кодекса РФ). Какие-либо федеральные нормативные акты, предусматривающие предоставление льгот для отдельных категорий населения по платным медицинским услугам (то есть по видам медицинской помощи, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи), отсутствуют. Таким образом, льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам.
Поскольку платные медицинские услуги не должны предоставляться по цене ниже себестоимости, то источником средств для предоставления льгот может стать лишь часть прибыли. Однако в соответствии с Налоговым кодексом РФ (статья 40) в случаях, когда цены товаров, работ или услуг, примененные сторонами сделки, отклоняются в сторону повышения или понижения более чем на 20% от рыночной цены идентичных (однородных) товаров (работ или услуг), налоговый орган вправе вынести мотивированное решение о доначислении налога и пени, рассчитанных таким образом, как если бы результаты этой сделки были оценены, исходя из применения рыночных цен на соответствующие товары, работы или услуги.
Таким образом, государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке).
Следует отметить, что никто, кроме самого учреждения, не праве распоряжаться прибылью или доходами, полученными от оказания платных
услуг. Это требование п.6 статьи 161 Бюджетного кодекса РФ, которая определяет, что бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Предоставление льгот в форме уменьшения плановой прибыли является правом, а не обя занностью медицинского учреждения.
Бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных
Если услуга не оказывается в рамках Террито риальной программы государственных гарантий (например, освидетельствование при получении водительских прав, прав на владение оружием и др.), то это означает, что ни в бюджете Санкт-Петербурга, ни в бюджете фонде ОМС средства на эти цели не заложены. Следовательно, оказание услуги бесплатно для гражданина (в форме отсутствия оплаты с его стороны) будет означать нецелевое использование бюджетных средств или средств ОМС, что является серьезным финансовым нарушением.
Тем не менее, при желании медицинское учре дение может помочь отдельным конкретным пациентам, при этом затраты на оказание медицин-^ ской услуги должны быть возмещены именно за счет средств от оказания платных услуг, что в обязательном порядке должно быть отражено в финансовой отчетности. Необходимыми условиями для этого являются формирование из прибыли соответствующего фонда и учет его использования.
Таким образом, если медицинское учреждение самостоятельно устанавливает льготы в вид бесплатного предоставления отдельных услуг (например, бесплатное прохождение сотрудниками учреждения освидетельствования для получения водительских прав и т.д.), то оно должно возмещать затраты на их предоставление за счет собственных средств.
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
