CC BY
99
ПЛАНИРОВАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ РЕФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ
В.П. Чудное, Г.Л. Лаврищева
ФУВ МОНИКИ
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является одной из сложных организационных систем в здравоохранении, вследствие чего управление не может не быть одной из ее интегральных частей, без которой невозможно функционирование системы в целом.
Управление включает планирование, руководство и контроль, организацию и принятие решений. Кроме того, сюда входит порядок использования ресурсов, изучение мотивации людей, являющихся субъектами практической деятельности системы. Реформы и нововведения в здравоохранении являются обычным явлением, их не следует опасаться при условии, что они проводятся с учетом возможности достижения поставленных целей при данном уровне имеющихся ресурсов. Проведение реформы затрагивает как функционально-практическую, так и административную сферу, при этом знание принципов руководства и управления приобретает особую важность.
Изменение способа оказания ПМСП путем внедрения общих врачебных практик требует адекватных изменений методов управления. Вследствие этого, приступая к реформированию ПМСП в Ступинском районе, особое внимание уделяли определению целей и приоритетов, разработке краткосрочных и долгосрочных планов, выполнению стратегической задачи реформы - создание службы общей врачебной (семейной) практики в структуре здравоохранения района. При этом стратегическим аспектом процесса управления реформой явилась разработка концепции организации службы общей врачебной практики (ОВП) с учетом системного подхода как комплексного решения взаимосвязанных задач: планирование, внедрение, мониторинг.
Стратегический аспект процесса управления реформой первичной медико-санитарной помощи, внедрение общих врачебных практик.
1. Планирование: определение целей и задач; анализ состояния ПМСП; оценка состояния ЛПУ; оценка материальных, кадровых и нормативно-правовых возможностей; краткосрочное прогнозирование (мероприятия подготовительного этапа, разработка целевой районной программы); долгосрочное прогнозирование (мероприятия заключительного этапа, разработка стратегического плана реформирования ПМСП); управление процессом внедрения разработанной программы.
2. Внедрение: на уровне органов управления - разделение текущих и перспективных целей и задач (поэтапный план внедрения);
разработка установочных приказов управления здравоохранения; материально-техническое, финансовое обеспечение; профессиональная подготовка кадров; изменение организационно-штатной структуры ЛПУ; определение источника и порядка финансирования; лицензирование и аккредитация общих врачебных практик. На уровне ЛПУ: мотивация - четкое определение целей и планов реформы; четкое знание каждым работником круга своих обязанностей; адекватное материальное обеспечение; воспитание чувства личной ответственности у каждого сотрудника; своевременное изменение организационно-штатной структуры; лицензирование вида медицинской деятельности: ОВП; разделение полномочий и ответственности; обеспечение координации деятельности между руководством, узкими специалистами и создание отношений взаимной поддержки между сотрудниками; воспитание понимания необходимости изменений и способности приспосабливания к новым условиям; адекватная заработная плата в соответствии с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи; освоение новой статистической, учетно-отчетной документации и программного обеспечения; непрерывная профессиональная подготовка и освоение практических навыков.
3. Мониторинг: оценка эффективности (анализ статистической документации, анкет, опросов, замеров общественного мнения и др.); анализ результатов, извлечение уроков, выводы; корректировка стратегического плана; перераспределение задач, ресурсов в соответствии с извлеченными уроками.
Стратегия в теории управления предполагает разработку плана (программы) деятельности, направленной на достижение целей реформы - организация ОВП в структуре муниципального здравоохранения. При этом следует учитывать социальную значимость и медико-социальные последствия реформы, системный характер проводимых мероприятий, влияние на все уровни оказания медицинской помощи, масштабность вовлечения материальных, кадровых и других ресурсов, этапность реализации, особенность в организации ПМСП городскому и сельскому населению, уровень понимания и поддержки реформы органами местного самоуправления, взаимодействующими службами и ведомствами, медицинскими работниками, населением в целом.
Таким образом, стратегический аспект управления реформой заключается в определении целей и задач, стоящих перед здравоохранением, с учетом внешних и внутренних факторов. Кроме того, должна учитываться тактика практических действий, данные оценки результатов работы и необходимость внесения изменений в тактику и распределение ресурсов. Это предполагает использование ряда методов и приемов административной деятельности, которые зависят от задач, стоящих перед медицинским учреждениями.
Такими задачами являются:
1. Обеспечение высокого качества медицинского обслуживания.
2. Своевременное и скоординированное проведение реформы, внедрение ВОП.
3. Обеспечение адекватного и эффективного использования людских и материальных ресурсов.
4. Развитие и поддержка деловых отношений в коллективе, основанных на профессионализме и партнерстве.
5. Рациональное использование финансовых средств.
6. Подконтрольность.
7. Маркетинг медицинского обслуживания для повышения степени его доступности.
Концепция реформирования ПМСП на примере Ступинского района предусматривает интеграцию и координацию деятельности медицинских учреждений и взаимодействующих муниципальных служб для достижения стратегической цели: организация службы ОВП в первичном звене здравоохранения.
Конечными результатами должны стать:
1. Увеличение объемов и качества оказания медицинской помощи, ее доступность и непрерывность на догоспитальном этапе.
2. Оптимизация специализированной амбулаторно-поликлини-ческой помощи. Сокращение приемов специалистами непрофильных больных, увеличение объемов и улучшение условий оказания специализированных видов амбулаторной помощи.
3. Сокращение уровня госпитализации, реструктуризации стационарной помощи.
4. Улучшение основных демографических показателей.
5. Снижение уровня заболеваемости.
6. Эффективное и рациональное использование финансовых средств.
Одним из главных условий реформирования предполагается максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что предполагает не разрушение имеющихся Л ПУ, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования.
Стратегия концепции основывается на решении задач ближайшей (краткосрочной) перспективы и долгосрочной, завершающей реформу. В соответствии с этим была разработана нормативно-правовая база, составляющая основное смысловое содержание концепции реформы.
1. Мероприятия краткосрочного планирования 2000-2005 гг. (этапы становления и освоения ОВП):
- Районная целевая комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района 2000-2003 гг.».
- Постановление главы района «О поэтапном переходе на
организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики в Ступинском районе на 2002-2005 гг.».
2. Мероприятия долгосрочного планирования 2005-2010 гг.:
Стратегический план «Реформирование первичной медико-
санитарной помощи, организация и развитие службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района (2003-2010 гг.)».
3. Мероприятия по развитию медико-санитарной помощи, разработанные в других муниципальных программах:
- концепция развития здравоохранения 2000-2010 гг.;
- постановление главы района «О мерах по улучшению материальной базы учреждений сельского здравоохранения»;
- концепция долгосрочной политики охраны и укрепления населения Ступинского района «Здоровье-21», целевые районные программы (укрепление здоровья женщин и детей; профилактика болезней сердечно-сосудистой системы и ранняя диагностика онкологических заболеваний; профилактика ВИЧ-инфекции, туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем; профилактика алкоголизма и наркомании; борьба со стрессом, депрессией и профилактика психических заболеваний; улучшение качества жизни и здоровья пожилых людей; здоровый образ жизни - «Здоровье для здоровых»),
4. Распорядительно-исполнительные акты управления здравоохранением (приказы и распоряжения начальника Управления здравоохранением):
- о координационном совете по реализации целевой районной программы «Организация службы ОВП в структуре здравоохранения Супинского района»;
- об организации учебного центра по подготовке врачей общей практики (ВОП);
- о порядке лицензирования сельских амбулаторий;
- о введении ОВП в штатное расписание сельских амбулаторий;
- о порядке финансирования ОВП;
- о введении учетно-отчетной документации ВОП;
- об утверждении плановых годовых прогнозных показателей по оказанию многопрофильной помощи ВОП;
- об утверждении должности районного внештатного специалиста ВОП;
- об организации непрерывного обучения ВОП;
- организационно-методические указания главных внештатных специалистов района по оказанию неврологической, офтальмологической, педиатрической, хирургической, акушерско-гинекологической помощи врачами общей практики.
5. Мероприятия, разработанные лечебно-профилактическими учреждениями (приказы ЛПУ):
- об утверждении плана мероприятий по реализации целевой районной программы;
- об организации отделения ОВП;
- об утверждении положения об отделении ОВП;
- о порядке взаимодействия специалистов с врачами ОВП;
- об утверждении порядка приема больных врачами ОВП;
- о реструктуризации территориальных участков, обслуживаемых ВОП;
- об организации работы городских офисов.
Методической базой для разработки районной концепции являются федеральные и территориальные законодательные и нормативные акты, образующие правовое поле реформы ПМСП:
- Конституция РФ, статья 41, принята 12.12.1993 г.;
- основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.;
- закон РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г. и Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02 апреля 1993 г.;
- приказ Министерства здравоохранения РФ №237 от 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики (семейного врача)»;
- приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 33 от 16 февраля 1995 г. «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации»;
- приказ Минздрава РФ №337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»;
- приказ Минздрава РФ № 463 от 30.12.1999 г. «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика»;
- государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - общая врачебная практика (семейная медицина) - 2000 г.;
- приказ Минздрава РФ № 350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», в котором утверждаются Положения: об организации деятельности ВОП (семейного врача) и медицинской сестры врача ОВП; об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики; об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе амбулаторно-поликлинического отделения.
Нормативные документы на уровне области:
1. Концепция развития здравоохранения Московской области до 2010 г.
2. Целевая программа «Общая врачебная практика».
3. Приказ Министерства здравоохранения Московской области
№ 93/26 от 29.03.2004 г. «О проведении эксперимента по внедрению новых способов оплаты первичной медико-санитарной помощи в Московской области».
Реализацию краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных целей и задач концепции планируется провести в три этапа, каждый этап требует определенной управленческой деятельности.
Планирование мероприятий первого этапа (подготовительного: «Создание условий для организации службы ОВП 2000-2003 гг.»),
1-й раздел. Организационно-методические мероприятия.
1. Формирование координационного совета по реализации районной целевой программы (положения, полномочия, обязанности).
2. Включение в состав управления здравоохранением главного внештатного специалиста по ОВП (приказ начальника управления здравоохранения).
3. Создание рабочих групп в ЛПУ (приказ главных врачей) по внедрению ОВП.
4. Комплексная оценка и анализ состояния ПМСП в районе, медико-экономическое обоснование новой организационной системы. Определение потребности ЛПУ района в ОВП.
5. Разработка концепции создания службы ОВП (целевая районная программа, постановление главы района «План поэтапного перехода на организацию ПМСП по принципу общей врачебной практики в 2002-2003 гг.», «Стратегический план развития общей врачебной практики на 2002-2010 гг.»
6. Выбор ЛПУ для проведения эксперимента (экспериментальные площадки). Разработка моделей для городских и сельских ЛПУ.
7. Расчеты бюджетных затрат и включение их в бюджетные планы финансирования.
2-й раздел,. Профессиональная подготовка кадров для работы в системе врача ОВП.
1. Создание учебного центра. Совместная с курсом ОВП ФУВ МОНИКИ и кафедрой семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова подготовка специалистов.
2. Создание системы непрерывного обучения специалистов ОВП (усовершенствование, мастер-классы, стажировки и др.).
3. Организация бригадного метода обучения: врач + медсестра.
4. Совершенствование образовательно-профессиональных программ, квалификационных требований к уровню профессиональной подготовки специалистов.
5. Аттестация рабочего места.
3-й раздел. Материально-техническое обеспечение.
1. Приведение материальной базы ЛПУ в соответствие с требованиями приказа МЗ РФ № 350.
2. Реализация программы совершенствования материальной базы ЛПУ Ступинского района на 2000-2003 гг.
3. Проведение капитальных ремонтов, реконструкций амбулаторий и поликлиник.
4. Перепрофилирование под отделения и офисы ОВП выделенных помещений.
5. Обеспечение ЛПУ оборудованием для ОВП, средствами для оказания неотложной помощи, компьютеризация.
4-й раздел. Лицензирование ЛПУ, работающих по принципу ОВП.
1. Подготовка к лицензированию отделения ОВП как структурного подразделения городской поликлиники.
2. Подготовка к лицензированию ОВП сельских амбулаторий. Получение статуса юридического лица и регистрация.
3. Приведение в соответствии с требованиями лицензирования нормативно-методической и материально-технической базы для выполнения функции общей врачебной практики как вида медицинской деятельности.
4. Формирование «лицензионного дела».
5. Организация лицензирования в соответствии с разработанным планом.
6. Получение лицензии.
Планирование мероприятий 2-го этапа (развертывание общей врачебной (семейной) практики как самостоятельной службы в структуре медико-санитарной помощи здравоохранения района (этап освоения - 2002-2005 гг.).
Цели: постепенная реорганизация сельских амбулаторий и терапевтических участков городских поликлиник в общие врачебные практики; освоение ЛПУ новых принципов работы.
1-й раздел. Организация службы ОВП в сельской местности.
Организация работы амбулаторий по принципу общей врачебной практики:
- постепенная смена моделей ОВП от начальных до развитых форм по мере освоения технологий и объемов оказания медицинской помощи.
- модели общих врачебных практик, различающихся по уровню оказания медицинских услуг:
- № 1 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, уменьшение направлений к узким специалистам;
- № 2 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии;
- № 3 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь;
- № 4 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по
отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь, первичная хирургическая помощь;
- № 5 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь, первичная хирургическая помощь, акушерско-гинекологическая помощь.
Семейный принцип обслуживания населения.
- формирование смешанных (детских и взрослых) территориальных участков обслуживания;
- заключение трудовых договоров (контрактов) с медицинским персоналом. Дополнительная (премиальная) оплата труда на основании выполнения прогнозных показателей объема оказания медицинской помощи муниципального заказа;
- организация центров семейной медицины (четырех) с дневными стационарами;
- дооснащение амбулаторий оборудованием компьютерами, АРМ, автотранспортом и средствами связи;
- дополнительная подготовка врачей и среднего медицинского персонала.
2-й раздел. Организация службы ОВП в городе.
- Формирование городской сети ОВП: освоение новых методов работы отделения ОВП в составе поликлиник, городских офисов ОВП; реструктуризация участковой службы, объединение терапевтического и педиатрического участков в один; совместная работа врачей ОВП-педиатров и врачей ОВП-терапевтов по обслуживанию семьи; постепенное замещение участковых терапевтической и педиатрической служб службой ОВП (семейных врачей).
- Продолжение развертывания офисов в соответствии с программой.
- Доукомплектование специалистами ОВП отделений поликлиники, дооснащение оборудованием и техникой.
- Освоение детской и взрослой поликлиниками функций консультативно-диагностических центров, взаимодействие со службой ВОП.
Планирование мероприятий 3-го этапа (оказание первичной медико-санитарной помощи службой ОВП в полном объеме, завершающий этап реформы - 2003-2010 гг.
1-й раздел. Оказание первичной медико-санитарной помощи службой семейного врача в сельских Л ПУ.
- Семейный принцип обслуживания с приданием врачу ОВП статуса семейного врача.
- Обслуживание смешанного участка (дети + взрослые) или свободное прикрепление семьи к врачу.
- Оказание многопрофильной помощи в полном объеме в соответствии с квалификационными требованиями.
Оказание круглосуточной неотложной и скорой помощи прикрепленному населению.
2-й раздел. Оказание первичной медико-санитарной помощи службой семейного врача городских учреждений.
Завершение интеграции терапевтической и педиатрической участковых служб в единую службу семейных врачей.
Функционирование развитой сети городских офисов ОВП: доступная, приближенная и качественная помощь семье, реализация индивидуальных и семейных программ профилактики.
Широкое использование стационарозамещающихтехнологий: дневные стационары, стационары на дому.
Работа городских взрослой и детской поликлиник как консультативно-диагностических центров, центров восстановительного лечения, реабилитации и профилактики.
ПМСП на завершающем этапе:
работа семейного врача проводится в соответствии с утвержденными функциональными обязанностями, видами и объемами первичной медико-санитарной помощи, режимом работы с учетом круглосуточного оказания неотложной помощи;
семейный принцип обслуживания населения по принципу свободного выбора врача;
ведение семейной диспансеризации, формирование медико-социального паспорта семьи и семейного регистра;
профилактическая работа в семье на основе индивидуальных программ оздоровления, обучение в школах профилактики (диакласс, астмашкола, школа больных артериальной гипертонией и др.);
комплексное обслуживание семьи командой ПМСП с участием социальных работников;
оказание круглосуточной неотложной медицинской помощи в тесном взаимодействии с отделениями и станцией скорой медицинской помощи;
оказание консультативной специализированной медицинской помощи врачами консультативно-диагностических центров с использованием телекоммуникационных технологий;
плановая госпитализация осуществляется врачами ОВП совместно с врачами специалистами;
проведение восстановительного лечения и реабилитации врачами ОВП совместно с врачами-специалистами центра восстановительного лечения и реабилитации;
использование учтено-огнетной документации для ОВП, в том числе и с использование АРМ.
В процессе внедрения ОВП необходимо более детально планировать мероприятия, связанные с особенностью деятельности ВОП, это:
разработка модели и внедрение механизма взаимодействия ВОП с врачами-специалистами;
разработка механизмов финансирования ОВП; организация взаимодействия со службой социальной защиты; внедрение в деятельность ОВП принципов научно-обоснованной системы профилактики заболеваний;
разработка мероприятий информационного обеспечения службы ОВП;
оценка результатов работы врачей общей практики.
Разработка модели и внедрение механизмов взаимодействия ВОП и врачей-специалистов. Врачи общей практики оказывают многопрофильную медико-социальную помощь в соответствии с квалификационными требованиями, положением о враче общей (семейной) практики (ОВП (СМ)), утвержденными приказом МЗ РФ № 350 от 20.11.2002 г. При наличии показаний врач ОВП (СМ) имеет право направить больного к врачу-специалисту. Порядок направления к врачам-специалистам в консультативно-диагностический центр поликлиник определяет управление здравоохранения, с учетом которого в ЛПУ района издаются приказы. Требуют особой разработки порядок взаимодействия врачей ОВП (СМ) с детской поликлиникой, а также объединение участковых терапевтической и педиатрической служб в групповые семейные практики.
При разработке модели планируется достижение следующих конечных результатов:
врач-специалист консультирует прежде всего врача ОВП (СМ); консультация больных осуществляется врачами-специалистами преимущественно по направлению врачей ОВП (СМ);
врач-специалист принимает решение о продолжении лечения у врача ОВП (СМ) или проведении лечебно-диагностических мероприятий в объеме квалифицированной медицинской помощи на своем уровне;
в случае продолжения лечения у врача ОВП врач-специалист дает письменное заключение о рекомендуемых лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятиях вплоть до полного излечения больного. При этом врач ОВП (СМ) выполняет рекомендуемые назначения и вносит коррекцию в лечение;
при лечении у врача-специалиста последний обязан внести записи в медицинской карте пациента и по окончании лечения оформить заключительный эпикриз с указаниями врачу ОВП его дальнейшей тактики по ведению пациента;
госпитализация пациентов по экстренным показаниям осуществляются врачом ОВП или врачом-специалистом;
показания для плановой госпитализации в специализированные отделения определяет врач ОВП (СМ) с участием врачей-специалистов;
врачи ОВП (СМ) имеют право принимать участие в стационарном лечении больных;
врачи-специалисты по окончании стационарного лечения должны передать выписанные эпикризы сданными обследования, лечения и рекомендациями по дальнейшему ведению пациента врачу ОВП(СМ);
при необходимости долечивания пациента по рекомендации врачей-специалистов врачами ОВП (СМ) проводится лечение в дневном стационаре или организуются стационары на дому;
при необходимости проведения пациентам восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий врачами ОВП (СМ) совместно с врачами-специалистами разрабатываются индивидуальные программы восстановительного лечения и реабилитации;
в отделении ОВП (СМ) городской поликлиники организуется бригадная общеврачебная практика, где основные врачи-специалисты (акушер-гинеколог, хирург, отоларинголог, офтальмолог, врач функциональной диагностики), прошедшие курс ОВП (СМ), работают врачами-консультантами как совместители;
В настоящее время требуется определить механизм взаимодействия врачей ОВП (СМ) с параклиническими службами из-за отсутствия учета параклинических услуг в системе ОМС.
Разработка механизмов финансирования. Порядок финансирования ОВП (СМ) определен следующими нормативными документами:
приказом Министерства здравоохранения Московской области от 29.03.2004 г. № 93/26 «О проведении эксперимента по введению новых способов оплаты первичной медико-санитарной помощи в Ступинском, Наро-Фоминском, Мытищинском районах и гг. Дубна и Электросталь Московской области»;
постановлением главы Ступинского района за № 568-п от 20 марта 2002 г. «О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики (семейной медицины) в Ступинском районе на 2002-2003 гг.»;
приказом Управления здравоохранения администрации Ступинского района от 01.02.2004 г. № 14 «О порядке выплаты надбавок к должностному окладу ВОП».
Задачи при планировании и разработки механизмов финансирования ОВП:
стимулирование расширения объема работ ОВП; повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения;
сдерживание затратного механизма оказания медицинской
помощи;
обеспечение финансовой устойчивости ОВП.
Основные источники финансирования-бюджет, ОМС, платные услуги и ДМС. Финансирование общих врачебных практик в системе ОМС проводится страховыми медицинскими организациями в
соответствии с договорами, заключаемыми между страховыми медицинскими организациями ЛПУ по дифференцированному подушевому нормативу. Размер подушевого норматива финансирования ОВП (ПНФ ВОП) рассчитывается ежегодно, исходя из нормативной нагрузки на одну врачебную должность ВОП, стоимости годового объема медицинской помощи, оказываемой ВОП в расчете на 1 прикрепленного жителя. Расходы на скорую медицинскую помощь при неотложных состояниях в состав ПНФ ВОП не включаются.
Финансовые средства, полученные ЛПУ, расходуются в соответствии с утвержденным Положением по оплате труда врачей, среднего медицинского персонала ОВП (Приложение №4 приказа МЗ МО от 29.03.2004 г. № 93/26):
на оплату труда персонала ОВП (базовая зарплата и доплаты за применение практических навыков в соответствии с установленной категорией оплаты);
на материальное стимулирование сотрудников ОВП в пределах 70% оставшихся после выплаты зарплаты персоналу ОВП финансовых средств, 30% - на материальное стимулирование медицинского персонала базового ЛПУ и распределяется в соответствии с Положением об оплате труда учреждения.
Премирование медицинского персонала ОВП проводится по базовым показателям, характеризующим деятельность первичного звена медикосанитарной помощи, утвержденной вышеуказанным приказом.
В Ступинском районе сельские амбулатории, работающие по принципу ОВП, финансируются за счет местного бюджета. Выплата надбавок к должностному окладу осуществляется на основании выполнения прогнозных показателей амбулаторно-поликлинического приема больных терапевтического, неврологического, офтальмологического, отоларингологического, хирургического профилей, разработанных на 1000 населения в форме муниципального заказа (приказ начальника управления «О порядке выплаты надбавки к должностному окладу»). Этим же приказом определены надбавки за оказание неотложной профилактической помощи. Основанием для выплат являются разработанные показатели, характеризующие деятельность ВОП по оказанию неотложной помощи и организацию работы в школах профилактической направленности. Ежегодные и ежеквартальные премирования ВОП осуществляются за выполнение показателей, характеризующих конечные результаты ВОП.
Организация взаимодействия со службой социальной защиты. Одной из отличительных особенностей деятельности общей врачебной практики является ее социальная ориентация. При этом необходимо учитывать сложившуюся демографическую ситуацию в стране - рост численности пожилых людей, особенно в сельской местности, их низкий социально-экономический статус, являющийся одним из существенных факторов риска многих хронических заболеваний. Обеспечение качества жизни пожилых людей и
престарелых, повышение их социально-экономического статуса -одна из главных задач совместной работы службы ОВП с органами соцзащиты.
Эта работа должна организовываться совместно с учреждениями соцзащиты на основании разработанного плана взаимодействия по следующим направлениям:
- участие социальных работников в команде ПМСП;
- совместная работа по реализации районных целевых программ по профилактике социально-значимых болезней (туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертония, здоровье женщин и детей, здоровье для здоровых);
- согласование с Комитетом социальной защиты возможностей совместного использования учреждений социальной защиты: реабилитационно-восстановительного центра с отделениями для детей с ограниченными физическими возможностями, онкологических больных, пожилых людей и инвалидов, дневного стационара для инвалидов, социальных коек в ЛПУ, центра планирования семьи, кризисного центра помощи женщинам, центра семейного воспитания, центра помощи семье и детям и т.д.;
организация совместной работы врачей ОВП (СМ) с учреждениями МСЭ по вопросам профилактики инвалидности;
участие социальных работников в разработке медико-социального паспорта семьи;
совместное участие в решении проблем социальной защиты незащищенных слоев населения и малообеспеченных семей.
Внедрение в деятельность ОВП принципов научно обоснованной системы профилактики заболеваний. Общие врачебные практики разрабатывают индивидуальные программы и семейные программы профилактики, участвуют в работе школ здоровья для обучения и санитарного просвещения населения. В Ступинском районе разработана концепция охраны и укрепления здоровья населения, межотраслевая целевая программа «Здоровье — 21». В рамках этой программы реализуются районные целевые программы по направлениям: укрепление здоровья женщин и детей; профилактика болезней сердечно-сосудистой системы и ранняя диагностика онкологических заболеваний; профилактика ВИЧ-инфекции, туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем; профилактика алкоголизма и наркомании; борьба со стрессом, депрессией и профилактика психических заболеваний; улучшение качества жизни и здоровья пожилых людей; здоровый образ жизни («Здоровье для здоровых»). Задача здравоохранения, в том числе и службы ОВП, в этих программах: снижение хронической заболеваемости по основным нозологическим формам, создание районного центра профилактики и кабинетов здоровья в поликлиниках ЛПУ и их оснащение; организация районных школ здоровья (астма-
школа, диакпасс, школа больного артериальной гипертонией), а также их филиалов в сельских ОВП, реализация мероприятий межотраслевой концепции «Здоровье для здоровых», профилактика заболеваний на основе разработанных индивидуальных и семейных программ с учетом выявленных факторов риска, проведение восстановительного лечения и реабилитация с использованием домашних физиотерапевтических приборов, а также рекреационных комплексов в центрах семейной медицины.
Разработка мероприятий информационного обеспечения службы ОВП. Информационное обеспечение ОВП (СМ) осуществляется по двум направлениям:
организация системы информации населения через СМИ и средства наглядной агитации о ходе реформирования ПМСП, возможностях и преимуществах оказания медицинской помощи по принципу ОВП (СМ);
непосредственное информационное обеспечение ОВП (СМ).
Планируются следующие мероприятия по информационному обеспечению службы ОВП:
организация тематической рубрики «Семейный врач» на радио, в местной печати, на телевидении;
проведение «круглых столов» с участием врачей ОВП (СМ); проведение «прямых линий» с участием врачей ОВП (СМ); компьютеризация ОВП (СМ) с программным обеспечением АРМ и выходом в Интернет;
применение принципов доказательной медицины в лечебно-диагностическом процессе;
реализация проекта «Телемедицина», проведение консультаций врачами-специалистами с использованием телекоммуникационных технологий, внедрение опыта МУЗ «Отраднинская участковая больница».
Таким образом, планирование мероприятий внедрения ОВП в систему муниципального здравоохранения-это выбор целей, задач и направление действий для их осуществления. Основным решением для органа управления является разработка концепции (программы) реформы и определение конкретных целей, обеспечивающих ее выполнение. Концепция должна быть официально сформулирована и принята местной администрацией.
Основой концепции является целевая районная программа, которая служит ориентиром для принятия всех управленческих решений, в ней отражаются цели реформы. Цели должны быть конкретными, достижимыми, измеримыми, ориентированными во времени, взаимно поддерживающими. Выбору управленческих решений должен предшествовать анализ состояния ПМСП, внутренних плюсов и минусов в ее функционировании.
Цикл стратегического планирования включает в себя: цели реформы, оценку состояния ПМСП, оценку материальных,
финансовых, кадровых ресурсов, альтернативных вариантов, разработку целевой программы, мероприятия по ее реализации, контроль и оценку полученных результатов.
Организация управления процессом внедрения ОВП складывается из этапов внедрения, материального, финансового, кадрового и методического обеспечения, мониторинга и включает комплекс конкретных мероприятий.
В разработке программ и планов реформы должны принимать участие непосредственные исполнители, медицинский персонал. К выработке стратегии реформы должны также привлекаться консультанты - профессионалы в области ОВП, необходимо учитывать мнение пациентов, ради которых осуществляется эта реформа.
НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ РАБОТЫ ОБЩЕВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК
Л.Н. Гуров, О.В. Павлова, H.A. Катунцева A.B. Железный, С.Е. Круглое МЗ МО, ФУ В МОНИКИ
В сложившейся ситуации реформирования первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) важнейшая роль отводится системе финансирования работы врача общей практики (семейного врача).
Массовое внедрение общей врачебной практики (ОВП) в Московской области (МО) должно вызревать в действующей системе оказания первичной медицинской помощи. Объектом преобразований должны стать действующие институты ПМСП, и дело не в названии медицинской специальности, а в реальном содержании деятельности и отработке механизмов финансирования. Врач сельской врачебной амбулатории уже во многом действует как врач общей практики. Необходимо трансформировать деятельность действующей участковой службы до модели врача общей практики (семейного врача).
Для этого необходимо осуществить мероприятия по сближению финансирования, оплаты труда участкового врача и врача общей практики (ВОП), в частности обеспечить:
- повышение оплаты труда работников участковой службы, ВОП на основе новых методов возмещения их услуг, ориентированных на достижение установленных показателей деятельности;
- расширение функциональных обязанностей участкового врача;
- получение врачом первичного звена всей информации об объемах медицинской помощи, оказываемой"прикрепленному населению на всех этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую медицинскую помощь);
- постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к узкому специалисту;
