CC BY
42
случай из клинической практики
УДК: 616.44-006.6-033.2:616.718.1/.3
метастатическое поражение костей таза с мягкотканым образованием гигантских размеров у больной низкодифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы
М.у. раджапова, И.А. гулидов, К.Б. гордон, В.В. полькин, т.А. Агабабян
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава РФ, г. Обнинск 249036, г. Обнинск, Калужская обл., ул. Королева, 4, e-mail: [email protected]
Представлен клинический случай метастатического поражения костей таза с мягкотканым компонентом гигантских размеров у пациентки с низкодифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы. В результате химиолучевого лечения достигнут противоболевой эффект и частичная регрессия опухоли.
Ключевые слова: костный метастаз, лучевая терапия, рак щитовидной железы, паллиативное лечение.
METASTASES IN PELVIC BONES WITH LARGE SOFT TISSUE COMPONENT IN A PATIENT WITH POORLYDIFFERENTIATED FOLLICULAR THYROID CANCER M.U. Radzhapova, I.A. Gulidov, K.B. Gordon, V.V. Polkin, Т.А. Agababyan Medical Radiological Research Center RAMS, Obninsk
4, Korolyeva Street, 249036-0bninsk, Kaluga region, Russia, e-mail: [email protected]
A clinical case of metastatic diseases of pelvic bones with a large soft tissue component in a patient with poorly differentiated follicular thyroid cancer was presented. Partial tumor regression and pain relief were achieved after chemotherapy.
Key words: bone metastasis, radiation therapy, thyroid cancer, palliative treatment.
Актуальной проблемой лечения злокачественных новообразований является оказание эффективной паллиативной помощи больным с множественными отдаленными метастазами, особенно при поражении костной системы. Показатели выживаемости у них существенно ниже, чем у пациентов без костных метастазов, а прогноз хуже из-за наличия серьезных осложнений [6, 7, 10]. Частота этой патологии при злокачественных образованиях щитовидной железы составляет 60 % [4]. Следует отметить, что терапевтические возможности лечения метастазов злокачественных опухолей в кости в последние 10-15 лет существенно увеличились [1-3, 5, 9]. В большинстве случаев используется комплексный подход с учетом характеристики первичной опухоли, включающий системное и локальное воздействие. В контексте
вышесказанного приводим собственное клиническое наблюдение.
Больная А., 29 лет, находилась на лечении в клинике ФГБУМРНЦМинздрава РФ (г. Обнинск) с 29 июня по 31 октября 2011 г. с диагнозом: низкодифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы рТ„ N М клиническая стадия
г 4а 1Ь 0
IVА. Пациентке было проведено комбинированное лечение: 11.10.2011 - тиреоидэктомиия с последующей радиойодтерапией 1311.
При контрольном осмотре в марте 2012 г. по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) в МРНЦ у больной выявлено прогрессирование заболевания в виде множественного метастатического поражения костей скелета. В связи с этим ей проводилась системная лекарственная терапия - ленвантиниб по 24 мгутром
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ ТАЗА С МЯГКОТКАНЫМ ОБРАЗОВАНИЕМ ГИГАНТСКИХ РАЗМЕРОВ ...
------------------------------------------------------------------------------------------------ 71
Рис. 1. СКТ органов малого таза. Прогрессирование костных метастазов с мягкотканым компонентом: а - июль 2011 г.
(без признаков поражения), б - март 2012 г., в - июнь 2012 г, г - ноябрь 2012 г Стрелкой указано метастатическое образование
per os, ежедневно. С 20.04.12 получала препараты группы золедроновой кислоты (зомета) 4 мг № 9 один раз в 28 дней. Однако несмотря на проводимое лечение, по данным радиоизотопного и СКТ исследований наблюдалось прогрессирование метастатического поражения костей скелета, особенно в области костей таза с увеличивающимся в размерах мягкотканым образованием (рис. 1). Появились очаговые образования в легких. Больная вновь была госпитализирована в клинику центра (29.11-29.12.12).
Описание СКТ органов грудной полости и малого таза от 21.11.12, проведенной до началахи-миолучевого лечения. На серии компьютерных томограмм органов грудной полости при сравнении с данными от 1.10.12 легочный рисунок не изменен. В S4 правого легкого сохраняется единичное очаговое образование неправильной формы, с достаточно ровными, четкими контурами, размером 15 мм (без динамики). Отмечается появление очагового образования в S10левого легкого диаметром 6мм (ранее визуализировалось уплотнение в виде тяжа). На серии компьютерных томограмм органов малого таза при сравнении с данными от 1.10.12 динамики со стороны ранее описанных изменений в полости малого таза не выявлено. Сохраняется участок разрежения костной структуры со склеротическими контурами в теле П5 позвонка размером 13 мм (без динамики); очаги деструкции в теле L5 позвонка размерами до 32 мм (ранее до 27 мм) и 13 мм (без динамики), правой подвздошной кости (в том числе и в области крестцово-подвздошного сочленения), распространяющиеся в сторону крыши вертлужной впадины справа, с мягкотканым компонентом, как в области мягких тканей, так и в полости малого таза, который увеличился в размерах до 197*158 мм, протяженностью 20 см (ранее 162*94 мм, протяженностью 18 см). Заключение:
Метастатическое поражение костей (нарастание изменений в области правой подвздошной кости, увеличение зоны деструкции в левой половине тела L5 позвонка). Очаговое образование в S4 правого легкого (без динамики). Очаговое образование в £ левого легкого.
При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие опухоли в области правой ягодицы, тянущие боли в этой области, иррадиирущие в правую нижнюю конечность, усиливающиеся при движении и приводящие к ограничению подвижности и нарушению функции конечности. Пациентка передвигается с помощью костылей, опираясь на здоровую ногу. Рост 170 см, вес 58 кг. Состояние эутиреоидное тироксин в дозе 125 мкг назначен после тиреоидэктомии). Правая ягодица представлена опухолью огромных размеров, при пальпации плотная, не смещаемая, болезненная. Кожа над опухолью не изменена, подвижна.
В данной клинической ситуации было принято решение о проведении дистанционной лучевой терапии с целью уменьшения болевого синдрома. Лучевое лечение (05.12-29.12.12) проводилось на область метастатического поражения костей правой половины таза с захватом мягкотканого компонента и L5 позвонка, разрушение которого представляло угрозу патологического перелома. Из-за боли пациентка могла лежать только на спине и в вынужденном положении. Первые четыре фракции проведены в РОД 1,8 Гр. Ввидуудо-влетворительной переносимости лучевого лечения РОД была увеличена до 2,2 Гр. После подведения 4-5 фракций облучения пациентка отметила уменьшение ощущения напряжения и тяжести в области правой ягодицы. На СОД 14-16Гр болевые ощущения уменьшились, и больной стало легче перемещаться на процедурном столе (практически самостоятельно). Учитывая положительную
Рис. 2. СКТ органов малого таза: а - до химиолучевого лечения; б - после химиолучевого лечения. Стрелкой указано метастатическое образование
динамику, а также наличие множественных отдаленных метастазов, с 19.12.12 (СОД 22,6 Гр) добавили системную лекарственную терапию ингибитором протеинкиназы - нексаваром (сора-фениб) по 400 мг 2 раза в день per os, ежедневно. Лучевая терапия была завершена на СОД 40,2 Гр с положительным эффектом. К этому времени общее состояние пациентки заметно улучшилось, значительно снизились болевые ощущения. Отмечалось выраженное уменьшение размеров опухоли в области правой ягодицы.
По данным СКТ органов грудной полости и малого таза от 26.12.12 сохраняются единичные очаговые образования в легких: в S4 правого легкого размером 15 мм и в S10 левого легкого размером 6 мм (без динамики). Сохраняется участок разрежения костной структуры со склеротическими контурами в Th5 позвонка диаметром 13 мм (без динамики), очаги деструкции в теле L5 позвонка размерами до 29 мм (ранее до 32 мм) и 10 мм (ранее 13мм), правой подвздошной кости (в т.ч. в области крестцово-подвздошного сочленения), распространяющиеся в сторону крыши вертлужной впадины справа с мягкотканым компонентом как в области мягких тканей, так и в полости малого таза, размерами 162*117 мм протяженностью 16 см (ранее 197*158 мм, протяженностью 20 см). Заключение: метастатическое поражение костей (положительная динамика). Очаговые образования в легких (без динамики).
Учитывая положительный эффект и отсутствие данных за рецидив в области первичного очага, лучевое лечение было продолжено до СОД 60 Гр. Планирование и проведение лучевой терапии проводилось в положении пациентки лежа на боку,
что было невозможным ранее. Дистанционная лучевая терапия на втором этапе проводилась на область костных метастазов правой половины таза с захватом мягкотканого компонента в РОД 2 Гр 5 раз в нед до СОД 20 Гр. В результате химиолучевой терапии достигнут противоболевой эффект и уменьшение размеров метастатической опухоли (рис. 2). После завершения лечения больная находится под наблюдением в центре.
Следует отметить, что основную массу больных с метастатическим поражением костей, подвергающихся лучевой терапии, составляют пациенты, страдающие болевым синдромом [5]. Ведущим показателем при оценке эффективности лучевого лечения в этом случае является уменьшение или исчезновение болей. По данным литературы, благодаря облучению частичного эффекта удается добиться у 60-80 %, а полного обезболивания - у 15-40 % пациентов [8]. Представленный клинический случай наглядно показывает возможность оказания адекватной паллиативной помощи, направленной на улучшение качества жизни больных даже при наличии прогностически неблагоприятного фактора - прогрессирования отдаленных метастазов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Н.А. Возможности лучевой терапии при метастатическом поражении костей // Практическая онкология. 2011. Т. 12, № 3. С. 117-123.
2. Жабина А.С. Роль бисфосфонатов для профилактики и лечения метастазов в кости // Практическая онкология. 2011. Т. 12, № 3. С. 124-131.
3. ПавленкоН.Н., КоршуновГ.В., Попова Т.Н. и др. Метастатическое поражение костной системы // Сибирский онкологический журнал.
2011. № 4 (46). С. 47-49.
4. Coleman R.E. Skeletal complications of malignancy // Cancer. 1997. Vol. 80 (8). Suppl. P. 1588-1594.
5. Lutz S., BerkL., ChangE. et al. Palliative Radiotherapy for Bone Metastases: An ASTRO Evidence-Based Guideline // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011. Vol. 79 (4) P. 965-976.
6. Majumder D., Chatterjee D., Bandyopadhyay A. et al. Single Fraction versus Multiple Fraction Radiotherapy for Palliation of Painful Vertebral Bone Metastases: A Prospective Study // Ind. J. Palliat. Care.
2012. Vol. 18 (3). P. 202-206.
7. Muresan M.M., Olivier P., Leclere J. et al. Bone metastases from differentiated thyroid carcinoma // Endocr. Relat. Cancer. 2008. Vol.15. P. 37-49.
8. Smith H.S. Painful osseous metastases // Pain Physician. 2011. Vol. 14 (4). P. 373-405.
9. Wexler J.A. Approach to the Thyroid Cancer Patient with Bone Metastases // J. Clin. Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96 (8). P. 2296-2307.
10. Wu J.S., Wong R., Johnston M. et al. Metaanalysis of dose fractionation radiotherapy trials for the palliation of painfulbone metastases // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 55. P. 594-605.
Поступила 14.05.13
