CC BY
203
Метаболическая терапия заболеваний нервной системы у детей лекарственными средствами на основе карнитина
Шалькевич Л.В., Малаш А.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Shalkevich L.V., Malash A.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Metabolic therapy of diseases of the nervous system in children by carnitine-based medicinal products
Резюме. Представлен обзор современной литературы о роли карнитина в организме, указываются причины его дефицита и излагаются основные клинические проявления карнитиновой недостаточности. Рассматриваются лекарственные средства на основе карнитина, описывается опыт их применения при таких заболеваниях у детей, как перинатальная патология центральной нервной системы, детский церебральный паралич, вегетативная дисфункция, психосоматические и невротические расстройства и др. Отмечается эффективность комплексных препаратов, содержащих, помимо карни-тина, аминокислоты, витамины и коферменты.
Ключевые слова: карнитин, метаболическая терапия, нервная система, дети.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 28-32. Summary. The article presents an overview of the current literature about the role of carnitine in the human body the causes of the deficiency and sets out the main clinical manifestations of carnitine deficiency Considered drugs based on carnitine, described the experience of their use in diseases in children such as perinatal pathology of the central nervous system, infantile cerebral palsy, autonomic dysfunction, psychosomatic and neurotic disorders and others. It is noted the effectiveness of complex formulations containing amino acids, vitamins and coenzymes in addition to carnitine. Keywords: carnitine, metabolic therapy, nervous system, children. Meditsinskie novosti. - 2016. - N4. - P. 28-32.
L -карнитин (левокарнитин; лат. 1еуосатШит) - это низкомолекулярное соединение, производное аминомасляной кислоты, родственное витаминам группы В.
Химическое строение карнитина
1-карнитин был открыт В.С. [у-левичем и Р.П. Кримбергом более 100 лет назад, в 1905 г. Начиная с 1959 г. он детально исследовался в Италии, США, Аргентине и других странах. В СССР медицинский препарат Dlzкарнитина хлорид был синтезирован в НПО «Витамины» и с 1978 г. применялся внутрь в виде 20% раствора для улучшения аппетита, ускорения роста и увеличения массы тела детей. В 1986 г. была
разработана инъекционная форма препарата, и началось его применение в неврологической практике у взрослых. Препарат прошел клинические испытания, с 1993 г. инъекционная форма в виде 10% раствора карнитина хлорида разрешена к практическому использованию как «средство метаболической терапии» [3, 9].
Карнитин существует в двух стереоизомерных формах: D- и Ьизомеры. Но в организме человека присутствует только Ьизомер. Поэтому только Ькарнитин (левокарнитин) является биологически активным ^-карнитин биологической роли не имеет). В 1962 г. была определена роль карнитина - он переносит длинноцепочечные жирные кислоты в митохондрии.
Основная функция карнитина -энергетическая, и достигается она посредством транспорта остатков длинноцепочечных жирных кислот в форме ацилкарнитина через ми-тохондриальную мембрану с целью дальнейшего его р-окисления и образования АТФ. Данный путь имеет наибольший энергетический выход и является основным почти во всех клетках организма [3]. Следующий механизм действия карнитина заключается в связывании и выведении из клеток накапливающихся токсичных органических кислот -промежуточных продуктов окислительных процессов, что поддержи-
вает необходимое для нормального течения метаболических процессов количество свободного коэнзима А (СоА), защищая клетки от избытка ацил-СоА-соединений, которые могут ингибировать активность многих ферментов и вызывать тем самым развитие ацидоурии и нарушение метаболизма жирных кислот. Кроме того, карнитин учувствует в окислении среднецепочечных жирных кислот в цитозоле, сохраняет целостность мембран, подавляет образование лактата и, возможно, процессы апоптоза [11].
В.М. Кузин с соавт. глубоко изучили роль карнитина на разных этапах развития организма. Эти данные имеют большое значение, поскольку при многих поражениях мозга обмен веществ в нервной ткани возвращается на эмбриональный уровень, и для его восстановления необходимо повторное прохождение всех промежуточных стадий, в которых карнитин имеет ведущее значение [9]. Было установлено, что карнитин, проникнув при оплодотворении из сперматозоида в яйцеклетку, активирует в ней генетические механизмы синтеза собственного карнитина, по мере накопления которого начинают функционировать ферментные системы жизнеобеспечения зародыша, что запускает процесс его роста. Затем образующиеся в ходе развития плода клетки, в том числе нервные,
синтезируют свой карнитин, который они вырабатывают в течение всей своей жизни, в количествах, необходимых для выполнения своих функций. Этим объясняется высокий уровень карнитина в структурах мозга с разной функциональной нагрузкой (гипоталамус, мозжечок, кора, спинной мозг и др.) на фоне его низкого содержания в других тканях и плазме крови. Синтезированный в цитоплазме клеток (в том числе нейронов) карнитин поступает к месту выполнения своих функций [9, 18]. Метаболит присутствует во всех органах, но в особенно больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения - мышцах, миокарде, мозге, печени, почках.
Наряду с энергообеспечением плода карнитин участвует в важнейших процессах формирования и развития головного и спинного мозга: ускоряет рост и развитие всех отделов нервной системы, стимулирует нейроногенез, синаптогенез, формирование межнейронных связей, защищает мозг плода от токсичных продуктов обмена организма матери. В начальной стадии развития нервной системы карнитин является единственным нейротрансмитте-ром. В первые годы жизни значение карнитина для организма остается очень важным - с его участием продолжается рост головного мозга,
совершенствуется взаимодействие всех отделов нервной системы, ответственных за движения и тонус мышц. После 5 лет синтез карнитина в организме ребенка начинает тормозиться. Синтез карнитина в мозге взрослого человека идет на низком уровне, и его потребление ограничено внутренними потребностями нервной ткани. Возможно, что сигналом к программированной смерти клеток является генетическая команда к прекращению внутриклеточного синтеза карнитина. Отсутствие кар-нитина делает невозможным синтез и замену фосфолипидов мембран клетки и ее органелл, которые утрачивают свои функции, что приводит к распаду клетки и запуску всего процесса апоптоза [9].
В норме в организм карнитин поступает с пищей из мяса и, в меньшей степени, других продуктов питания. Также он синтезируется в печени и почках из аминокислот-предшественников (лизина и метионина). При этом эндогенный синтез данного нутриента обеспечивает потребность организма ребенка лишь на 10-25%. Таким образом, особенности синтеза карнитина и острая зависимость от поступления извне позволяют считать его условно незаменимым фактором питания новорожденных и детей раннего возраста [1].
Известны два типа карнитиновой недостаточности: первичная и вто-
ричная. Первичная - генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется нарушением транспорта карнитина в середину клетки, тяжелая и редкая патология. Вторичная - особенно быстро развивается у детей и подростков, поскольку эндогенные запасы карнитина у них крайне ограничены и быстро истощаются, а потребность в данном метаболите резко (в 4-20 раз) возрастает при стрессах, физических, умственных и эмоциональных перегрузках. Хроническая недостаточность карнитина приводит к накоплению нейтральных жиров, что клинически проявляется кардио-миопатией, сердечной недостаточностью, патологией печени, а со стороны нервной системы - энцефалопатией, нейромышечными нарушениями, отставанием в росте и развитии [1, 8].
Вторичный дефицит карнитина встречается гораздо чаще [13]. Он может быть обусловлен:
1) недостаточным поступлением карнитина с пищей - при нарушениях вскармливания, диетотерапии, парентеральном питании и др.;
2) ограниченной способностью к биосинтезу карнитина - у детей раннего возраста, особенно недоно-
шенных, с малой массой тела, страдающих гипотрофией;
3) нарушением всасывания карнитина в желудочно-кишечном тракте, его потерей через почечные канальцы - при рахите, целиакии, муковисцидозе, болезнях почек;
4) активным выведением с мочой конъюгатов карнитина с токсичными органическими кислотами - при наследственных органических аци-демиях, болезнях транспорта и окисления жирных кислот, энцефало-гепатопатии Рейе (после приема са-лицилатов), у больных с эпилептическими синдромами на фоне лечения препаратами вальпроевой кислоты;
5) высокой потребностью в кар-нитине, вследствие большой значимости b-окисления жирных кислот для обеспечения необходимого уровня синтеза АТФ - при кардио-миопатии, фиброэластозе и других заболеваниях сердца;
6) расстройствами тканевого дыхания и окислительного фосфори-лирования - при митохондриальных болезнях (синдром Кернса - Сейра, MELAS, прогрессирующая офтальмоплегия и др.);
7) инфекционными и соматическими заболеванями, вследствие
При многих поражениях мозга обмен веществ в нервной ткани возвращается на эмбриональный уровень и для его восстановления необходимо повторное прохождение всех промежуточных стадий, в которых карнитин имеет ведущее значение
его повышенного расходования и сниженного усвоения, что проявляется симптомами астенизации в восстановительный период (следует отметить, что с точки зрения распространенности это наиболее частая причина дефицита карнитина, с которой сталкиваются прежде всего педиатры, особенно на пике простудных заболеваний).
Латентные нарушения клеточной энергетики могут быстро декомпен-сироваться, что приводит к снижению активности ферментов митохондри-альной дыхательной цепи и возникновению различных метаболических функциональных нарушений, в том числе со стороны нервной системы. Поэтому в настоящее время в лечении различных патологических состояний большое значение придается метаболической терапии. Ведется поиск и создание эффективных и безопасных (что особенно важно в педиатрической практике) лекарственных средств комплексного воздействия на обмен веществ. К таким препаратам относится карнитин.
Исследования по изучению эффективности терапии Ькарнитином
Нарушения клеточного энергообмена. Именно на тему заболеваний, связанных с нарушениями клеточного энергообмена (митохондриальной патологии), было выполнено исследование с применением Ькарнитина. Лечение получили 18 детей в возрас-
те от 4 до 16 лет с наследственными заболеваниями соединительной ткани, сопровождающимися полисистемными признаками нарушений клеточного энергообмена: 4 ребенка с синдромом Марфана, 14 - с синдромом Элерса - Данло I-II типов. У всех пациентов отмечались клинические проявления, свидетельствующие о недостаточности клеточной биоэнергетики: низкая толерантность к физическим нагрузкам, мышечная гипотония и гипотрофия, снижение мышечной силы, мигре-неподобная головная боль. Показанием к применению препаратов служили данные о нарушении биохимических показателей уровня карнитина в крови. В исследовании продемонстрирована высокая эффективность применения карнитина для ликвидации выявленной недостаточности. Уже через 4-7 дней от начала лечения отмечалось улучшение самочувствия, снижение утомляемости, улучшение концентрации внимания. Также на фоне терапии препаратами карнитина у детей отмечалось статистически достоверное улучшение цитохимических параметров. Подчеркивается, что помимо генетически детерминированных митохондриальных болезней существует широкий круг состояний, при которых дисфункция митохондрий и биоэнергетические расстройства носят вторичный характер,
сопровождая основной патологический процесс. Более того, существует скрытая форма относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма - энергодефицитный диатез. Для всех этих состояний характерны общие звенья патогенеза, в которых важную роль играет недостаточность карнитина [13, 10].
Вегетативная дистония. В Российской медицинской академии последипломного образования проведено исследование эффективности Ькарнитина у детей и подростков с вегетативной дистонией (Карнитон в дозе 25 мг/кг в сутки). Энерго-тропная терапия данным препаратом Ькарнитина и его сочетанием с коэнзимом Q10 (Кудесан) сопровождалась улучшением вегетативной регуляции сердечного ритма, нормализацией процессов реполяризации, снижением частоты регистрации бра-диаритмий и увеличением представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов. Кроме того, у всех пациентов зарегистрировано уменьшение клинических проявлений вегетативной дистонии в виде нормализации сна, оптимизации восстановительных реакций, повышения устойчивости к интеллектуальным
нагрузкам, улучшения самочувствия, снижения утомляемости [7].
Жалобы вегетативного характера. Подобное исследование было проведено Т.И. Рычковой и И.П. Остроуховой с соавт., показавшими эффективность терапии кар-нитином в сочетании с физическими факторами реабилитации. В исследование были включены дети, находившиеся на санаторном лечении (всего 71 ребенок в возрасте от 9 до 14 лет) с жалобами вегетативного характера. Всем детям в течение 30 дней назначался карнитин в возрастной дозе, а также немедикаментозная терапия (режим, прогулки, лечебная физкультура; физиотерапевтическое лечение). Другие энер-готропные и кардиотрофические препараты не назначались. После курса лечения карнитином было отмечено статистически значимое (р<0,05) по сравнению с исходными данными повышение работоспособности, внимания, толерантности к физической нагрузке и повышение физической активности. Ни у одного ребенка после курса лечения не отмечались головокружения, головная боль, синкопальные состояния, тремор рук и кардиалгии. У всех участников исследования нормализова-
Авторы подчеркивают целесообразность включения карнитина в комплексное лечение судорожных состояний, особенно при использовании вальпроатов
лись сон, артериальное давление, у 65% детей отмечено увеличение массы тела, улучшение аппетита и самочувствия [12].
Психоэмоциональные нагрузки. В исследовании С.О. Ключникова с соавт. установлено, что Ькарнитин и коэнзим Q10 оказывают положительное влияние на состояние здоровья подростков, повышают работоспособность, нормализуют сон и т.д. На фоне 4-недельного приема лекарственного средства на основе карнитина (Карнитона 500 мг в сутки в виде монотерапии и в сочетании с Кудесаном 15 мг в сутки) наблюдалось увеличение адаптации к психоэмоциональным нагрузкам у подростков, что объясняется нормализацией клеточного энергообмена. Отмечены следующие эффекты данной терапии: нормализация вегетативного статуса и реактивности, уменьшение уровня тревожности (при приеме 1,-карнитина - в большей степени реактивной тревожности, что указывает на вероятность его влияния в первую очередь на ситуативные проявления психоэмоционального статуса подростков) [5, 6].
Данные исследования [14] показывают ноотропную активность Ькарнитина, который является препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Детский церебральный паралич (ДЦП) и периферические параличи. Особую роль карнитин играет в сложной цепи регуляции движений [9]. Это объясняется тем, что первый и конечный рецепторы всех нервных двигательных систем (пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой, спинальной) являются холинергиче-скими, и их активация происходит с участием карнитина. Таким образом, любое нарушение движений, от паралича до гиперкинезов, авторы рассматривают с позиций гипотезы вторичной нейрональной карнити-новой недостаточности (ВНКН). Чем сильнее нарушен синтез и транспорт карнитина в двигательной группе нейронов, тем грубее и разнообразнее расстройства движений в иннер-вируемой ими зоне. В этой связи авторы некоторых исследований указывают на многолетний клинический опыт успешного лечения различных нарушений двигательной сферы, таких как детский церебральный паралич (ДЦП) и периферические параличи, D,L-карнитина хлоридом (аплегином) у детей и взрослых, что подтверждает правомочность существования гипотезы ВНКН [4]. Так, ДЦП развивается вследствие повреждения при родовой травме перивентикулярной области мозга ребенка. В очаге повреждения нарушается синтез карнитина, ухудшаются условия прохождения нервного
импульса через эту зону и ее связь с другими двигательным центрам, что в итоге проявляется в виде гиперки-незов, мышечной спастики и других двигательных расстройств. При периферических параличах дефицит карнитина возникает из-за нарушения его транспорта по нерву, а при поражении двигательных клеток и за счет уменьшения его синтеза [4, 9].
Перинатальное неблагополучие и патология нервной системы. Очень интересна работа, проведенная на базе Научного центра здоровья детей РАМН (Москва), в которой было изучено развитие 170 детей разного возраста (от 1 месяца до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различным исходом патологии нервной системы. Все пациенты при этом были сгруппированы по ведущему синдрому в нарушении развития (двигательная недостаточность, вегетативно-диэнцефальная дисфункция, расстройства эмоционально-волевой сферы, адаптации и поведения, а также группа детей первого года жизни). В комплексной терапии у всех детей использовался 20% раствор Ькарнитина для приема внутрь (Элькар) в возрастных дозах. Длительность приема препарата была индивидуальной, но не менее 1 месяца. Основными методами исследования были клинический (невролого-психологический) и электроэнцефалографический
(ЭЭГ), по результатам которых были выявлены эффекты терапии во всех сферах: сенсорной, двигательной, вегетативной, психическом реагировании, причем более отчетливо и быстро в отношении ведущего нарушения. Так, отмечено улучшение координаторных, темповых и силовых характеристик движения, речи, мышечного тонуса при гипотонии и спастичности, уменьшение степени задержки двигательного развития; повышение толерантности к физическим, эмоциональным, учебным и познавательным нагрузкам, улучшение качества ведущей деятельности, регуляторных процессов и автоматизации навыков, а также редукция патологической симптоматики (тревожных, депрессивных, аутистических и других проявлений). Изменения произошли и в нейрофизиологических параметрах (по данным ЭЭГ): повысился интегральный ЭЭ[-показатель, улучшились характеристики коркового электрогенеза, функциональной активности мозга и ее регуляции, уменьшилась выраженность ирритативных изменений в работе стволовых и подкорково-диэнце-фальных структур; повысился порог судорожной готовности, редуцировались эпифеномены. Авторы подчеркивают целесообразность включения карнитина в комплексное лечение судорожных состояний, особенно при использовании вальпроатов [2].
В Республике Беларусь зарегистрировано и производится лекарственное средство Карнитина хлорид (РУП «Белмедпрепараты», РБ). Выпускается препарат в виде 10% раствора (100 мг/мл) для внутривенного введения в ампулах по 2 и 5 мл. Согласно инструкции, применяется для лечения первичной и вторичной карнитиновой недостаточности только у взрослых. Способ введения -внутривенно капельно медленно, предварительно растворив в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
Важно отметить, что синтез кар-нитина требует участия витаминов С, В3, В6, В9, В12, железа, лизина, ме-тионина и ряда ферментов. При дефиците хотя бы одного из веществ также может развиваться недостаточность 1карнитина [19].
Таким образом, особенно актуально применение комбинированной метаболической терапии [8]. Пример такой терапии в педиатрии - клиническое применение зарегистрированного в Республике Беларусь лекарственного средства Кардонат (производства СП «Сперко Украина»). В состав данного препарата входят витамины, аминокислоты и их производные: карнитина хлорид 100 мг лизина гидрохлорид 50 мг коэнзим витамина В12 (кобамамид) 1 мг коэнзим витамина В1 (кокарбок-силаза) 50 мг; коэнзим витамина В6
(пиридоксаль-5-фосфат) 50 мг. Такое соединение незаменимых аминокислот и коферментов в одном лекарственном средстве проявляется синергическим эффектом всех входящих в состав препарата компонентов и способствует значительному повышению лечебных эффектов.
Лизин - незаменимая аминокислота, входящая в состав практически всех белков, необходима для роста и восстановления тканей, производства антител, гормонов, ферментов, альбуминов.
Кобамамид - одна из активных форм витамина В12; активирует обмен углеводов, белков и липидов, участвует в синтезе лабильных ме-тильных групп, в образовании холи-на, метионина, нуклеиновых кислот, креатинина, способствует накоплению в эритроцитах соединений с сульфгидрильными группами, способствует нормализации функций печени и нервной системы.
Кокарбоксилаза - кофермент, участвующий в процессах углеводного обмена, в соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента кар-боксилазы; регулирует обменные процессы в организме, снижает уровень молочной и пировиноградной кислот, улучшает усвоение глюкозы, трофику нервной ткани, проявляет кардиопро-текторное действие.
Пиридоксаль-5-фосфат - играет важную роль в обмене веществ,
необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, регулирует нейромышечные процессы, которые особенно важны в детском возрасте при отставании в умственном развитии, хронической усталости и астении.
Эффективность применения
Кардоната
Перинатальное поражение ЦНС. В работе [15] изучена эффективность применения Кардоната в комплексном лечении детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС. В исследование было включено 56 детей раннего возраста, перенесших асфиксию при родах с различной степенью перинатальной гипоксической патологии ЦНС. В комплексную терапию включался Кардонат в следующих дозах: детям в возрасте до 6 месяцев - по 1/4 капсулы 1-2 раза в сутки, от 6 до 12 месяцев - по 1/2 капсулы 1-2 раза в сутки; курс - 3 недели. В ходе лечения во всех группах отмечалась положительная динамика у всех детей: наблюдались улучше-
ние двигательной активности, уменьшение мышечной дистонии в конечностях, нормализация сухожильных и физиологических рефлексов. Это показывает перспективность использования данного лекарственного средства в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы гипоксически-ишемическо-го генеза.
Вегетативная дисфункция. Вегетативные нарушения у детей и подростков - актуальная и распространенная проблема в детской неврологии. Вегетативные дисфункции (ВД) - один из главных факторов, усугубляющих функциональные нарушения какой-либо системы в пубертатный период. На базе Харьковского национального медицинского университета проведено исследование по изучению эффективности Кардоната у детей пубертатного периода с синдромом вегетативной дисфункции (150 детей в возрасте от 14 до 17 лет). Препарат назначали перорально: детям в возрасте до 15 лет - по 1 капсуле 2 раза в сутки, старше 15 лет - по 1 капсуле 3 раза в
Кардонат практически не имеет противопоказаний (за исключением злокачественных новообразований и повышенной чувствительности к его составляющим). Использование Кардоната относится к комбинированной метаболичекой терапии, то есть его действие объясняется синергическими эффектами входящих в его состав компонентов
сутки курсом 1 месяц. Первый прием препарата был в 8-9 часов утра, второй - в 19 часов (учитывая принципы хронотерапии). Наблюдение за пациентами в течение 2 лет показало, что у большинства детей основной группы после однократного курса в течение 6,5±1,1 мес. регистрировалась стабильная сбалансированная работа обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС), а в группе сравнения уже к окончанию 5,5 мес. отмечались явления десинхроноза и вегетативного дисбаланса. После трехкратных курсов терапии (1 раз в 6 месяцев) достигался стойкий положительный эффект: в течение года в 76,8% случаев признаков вегетативной дисфункции у детей зарегистрировано не было. Таким образом, авторы делают вывод о вегетотропном действии Кардоната в виде нормализации баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС [16].
В такой же тематике выполнена работа А.О. Швец. Дети контрольной группы (38 чел.) получали поливитамины, адаптогены, седативные препараты и др. Дети основной группы (40 чел.) в дополнение к данному комплексному курсу получали также Кардонат в стандартной дозировке в течение 3 недель. Всем детям до и после лечения проводилось полноценное клинико-инструментальное обследование. Отмечено, что у детей, принимавших Кардонат, существенно
улучшился тонус сосудов головного мозга, исчезли признаки затруднения венозного оттока из полости черепа (у 87,5% детей), нормализовалось их общее самочувствие и сон, улучшился аппетит, повысилась умственная работоспособность, исчезли головные боли, головокружение, кардиалгии, нарушения функций пищеварительного тракта и др. Кроме того, у детей основной группы средняя прибавка массы тела за три недели составила 2,1 кг а у детей контрольной группы - 1,3 кг что, безусловно, имеет положительное значение при наличии у пациентов гипотрофии [17].
Кардонат применяют внутрь детям старше 15 лет по 1-2 капсулы 3 раза в сутки после еды, детям 5-15 лет - по1 капсуле 2 раза в сутки, детям 1-5 лет - по 1 капсуле 1 раз в сутки. При применении у детей младше 5 лет содержимое капсулы следует предварительно растворить в 50-100 мл фруктового сока или сладкой воды. Продолжительность курса лечения - от 3 недель до 3 месяцев.
В детской неврологии препараты на основе карнитина, в том числе Кардонат, находят широкое применение, что обусловлено механизмом их действия.
Показания для назначения препаратов на основе карнитина, в том числе Кардоната: отставание в умственном и физическом развитии у
детей (гипотрофия, анорексия, задержка роста, астения); вегетативная дисфункция, психоэмоциональное и физическое перенапряжение, снижение работоспособности (мышечная дистрофия, атония); анорексия вследствие нервного и физического перенапряжения; периферические невриты, невралгии; острые и хронические нарушения мозгового кровообращения; невротические нарушения, а также астенический синдром в период и после инфекционных и соматических заболеваний.
Важно, что Кардонат практически не имеет противопоказаний (за исключением злокачественных новообразований и повышенной чувствительности к его составляющим). Использование Кардоната относится к комбинированной метаболической терапии, то есть его действие объясняется синергическими эффектами входящих в его состав компонентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Балыкова Л.А. // Вопр. практич. педиатрии. -2009. - Т.4. - №2. - С.49-55.
2. Брин ИЛ., Дунайкин МЛ, Шейнкман О.Г. // Вопр. соврем. педиатрии. - 2005. - Т.4, №1. - С.2-8.
3. Брин И.Л. Элькар (20% раствор L-карнитина) в педиатрии. - М., 2006. - 36 с.
4. Гусев Е.И, Кузин В.М., Колесникова Т.И. и др. Метаболическая защита мозга карнити-ном (аплегином): метод. рекомендации МЗ РФ №2000/266. - М., 2001. - С.14.
5. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. // Вопр. соврем. педиатрии. - №4. -2008. - С.102-104.
6. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А. // Практика педиатра. - 2009. - №3. - С.19-22.
7. Коровина H.A., Творогова Т.М, Захарова И.Н. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2008. - №6. -С.21-29.
8. Кривопустов С.П. // Здоров'я УкраУни. - 2013. -№4. - С.46-47.
9. Кузин В.М. // РМЖ. - 2003. - №10. - С.609-610.
10. Николаева Е.А., Сухоруков В.С., Семячки-на А.Н. и др. // Вестн. педиатрии, фармакологии и нутрициологии. - 2005. - № 3. - С.16-20.
11. Подобед В.М. // Педиатрия. Восточная Европа. - 2015. - №2.- С.92-101.
12. Рычкова Т.И, Остроухова И.П., Яцков С.А. и др. // Лечащий врач. - 2010. - №8.
13. Сто лет карнитина: от открытия до широкого клинического применения (м-лы симпоз.) // Фар-матека. - 2006. - №9. - С.71-77.
14. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л, Коновалова В.В., Куприянова Т.А. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - №6(6). -С.298-301.
15. Федосеев В.А., Федосеева Н.П., Середен-ко В.Г. // Актуальные вопросы педиатрии. -2006. - №4(28). - С.116-120.
16. Фролова Т. В, Охапкина О. В. // Лки УкраУни. - 2011. - №2. - С.98-102.
17. ШвецА.О., ШвецЕ.Г. // Соврем. педиатрия. -2004. - №4. - С.1-3.
18. Crill C.M., Storm MC, Christensen M.L. et al. // Clin. Nutr. - 2006. - N25. - P.86-96.
19. Seim H, Eichler K., KleberH. L-Carnitine and it's precursor, gamma-butyrobetaine // Nutraceuticals in Health and Disease Prevention. - New York: Marcel Dekker, 2001. - Р.217-256.
Поступила 02.02.2016 г.
