CC BY
527
Современные представления о метаболических нарушениях при миокардиодистрофии у детей
Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Хрусталева Е.К., Король С.М., Колупаева Е.А., Войтова Е.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Beliaeva L.M., Mikulchik N.V., Khrustaleva E.K., Korol S.M., Kolupaeva E.A., Voitova E.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Modern vision of metabolic diseases at myocardiodystrophy in children
Резюме. Представлены современные данные о метаболических нарушениях при миокардиодистрофии (МКД) у детей. Дана характеристика клинических проявлений МКД при различных заболеваниях. Определена тактика и методы терапии МКД у детей, в том числе роль и место метаболической терапии.
Ключевые слова: миокардиодистрофия, дети, метаболическая терапия.
Медицинские новости. — 2017. — №1. — С. 43-49. Summary. Modern data on metabolic diseases at myocardiodystrophy in children was presented. Characteristics of clinical implications of myocardiodystrophy at different diseases was given. Approaches and methods of myocardiodystrophy therapy in children, including role and place of methabolic therapy, were determined. Keywords: myocardiodystrophy children, methabolic therapy Meditsinskie novosti. - 2017. - N1. - P. 43-49.
В настоящее время в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей увеличилась частота метаболических заболеваний миокарда на фоне неблагоприятной экологической ситуации. Понятие «миокардиодистрофия» (код по МКБ-10 143 - кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках) или «дистрофия миокарда» означает нарушения метаболизма в миокарде на биохимическом уровне, которые являются частично или полностью обратимыми при устранении вызвавшей их причины. Миокардиодистрофию (МКД) характеризует первичное по отношению к морфологическим изменениям мио-фибрил и обратимое на ранних стадиях нарушение обмена веществ, образования транспорта и утилизации энергии в миокарде, приводящее к дистрофическим изменениям в кардиомиоцитах и проводящей системе сердца, что может привести к снижению сократительной функции сердца. В связи с этими биохимическими нарушениями значительно страдает сократительная, проводниковая, возбудительная и автоматическая функции миокарда. По данным популяционных исследований, на долю МКД приходится от 3 до 15% среди сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте (С.Е. Лебедькова, А.Г. Дембо). Однако отсутствие единого подхода к определению поражения миокарда метаболического генеза создает значительные трудности для унифицированного накопления статистических данных о распространенности
и клинических особенностях течения данной патологии. Сложность диагностики миокардиодистрофии также объясняется отсутствием патогномоничной клинической симптоматики и длительным бессимптомным течением МКД.
Длительно существующая и прогрессирующая дистрофия миокарда ведет к снижению его сократительной функции и развитию сердечной недостаточности. Острая МКД может вызвать острую сердечную недостаточность. Причиной патологии могут являться нарушения электролитного баланса, экзогенные интоксикации, хронические инфекции, эндокринопатии. В основе развития МКД любой этиологии, как правило, лежит острая или хроническая гипоксия мио-
4) гемическая (при анемии различного генеза, метгемоглобинемии);
5) тканевая (при повреждении дыхательной цепи, патологии цикла трикарбо-новых кислот в клетке и т.д.).
Все варианты гипоксии в изолированной форме встречаются редко, возникшая гипоксия одного типа в дальнейшем приобретает смешанный характер. Гипоксия и собственно энергетический дефицит являются мощным стрессорным фактором в организме. Они активируют систему адренокортикоидный гормон - глюкокор-тикоиды, усиливают симпатико-адренало-вые влияния. Хроническое кислородное голодание приводит к сдвигу гликолиза в анаэробную сторону: снижению поступления ацетилкоэнзима А в цикл Кребса,
Понятие «миокардиодистрофия» (код по МКБ-10 143 - кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках) или «дистрофия миокарда» означает нарушения метаболизма в миокарде на биохимическом уровне, которые являются частично или полностью обратимыми при устранении вызвавшей их причины
карда. Тканевая гипоксия является одной из наиболее частых причин нарушения энергетического баланса. Она характеризуется разобщением клеточного дыхания и фосфорилирования. По происхождению выделяют несколько форм гипоксии:
1) экзогенная (снижение р02 во вдыхаемом воздухе); 2
2) дыхательная (при патология органов дыхания);
3) циркуляторная (при патологии сердечно-сосудистой системы);
накоплению лактата и, тем самым, к снижению производства макроэргов, недостатку химической энергии.
При гипоксии нарушается и жировой обмен, происходит снижение окисления жирных кислот, усиление их эстери-фикации, отложение триглицеридов, липофосфатидов в миоплазме. В то же время отмечается усиление перекисного окисления липидов, в результате происходит накопление гидроперекисей, взаимодействующих с различными кле-
точными структурами, что приводит к разрыву клеточных мембран митохондрий, саркоплазматического ретикулума, лизо-сом, сарколеммы. Усиление перекисного окисления липидов также отрицательно сказывается и на микроциркуляции, что проявляется повреждением эндотелия.
Возникающие на фоне гипоксии внутриклеточный ацидоз, избыток жирных кислот и липофосфатидов приводят к нарушению ультраструктурной организации мембран (сарколеммы, мембран Т-систем, мембран лизосом). Освобождение ли-зосомальных протеаз ведет к аутолизу субклеточных структур. Данные процессы могут приводить к повреждению ультраструктуры и разрушению «энергетических станций» клетки - митохондрий. Энергия, полученная в результате окисления, не аккумулируется в виде макроэргов (АТФ, КФ), а расходуется в виде тепла.
Расстройства субстратного и витаминного обеспечения миокарда - частая причина нарушения клеточной энергетики в миокарде. Дефицит или, напротив, избыток глюкозы, жирных кислот, витаминов, аминокислот всегда отражается на метаболизме клеток сердца и может приводить к нарушению генерации энергии и дистрофии миокарда. Подобные состояния встречаются при эндокринопатиях, расстройствах пищеварения и нарушениях функции печени, тубулярной патологии почек, голодании, ожирении.
Состояния, сопровождаемые расстройствами электролитного обмена и кислородно-основного состояния, могут явиться причиной развития энергетического дефицита и дистрофии миокарда. Особенно часто данные состояния развиваются при гипо- или гиперкалиемии, гипер- и гипокальцемических состояниях, при нарушениях функции щитовидной железы, надпочечников, гипоталамуса.
К развитию МКД могут приводить заболевания миокарда (миокардит, кар-диомиопатия), экстракардиальные заболевания (анемия, хронический тонзиллит, различные отравления, хронические соматические заболевания), а также физическое перенапряжение у спортсменов (гиперфункционогенная, способствующая развитию «патологического спортивного сердца»). Эти причины приводят к нарушениям белкового, энергетического, особенно электролитного обмена в кардиомиоцитах, а также к накоплению патологических метаболитов, что может вызывать соответствующую клиническую симптоматику: боли в сердце, различные нарушения ритма и проводимости, сердечную недостаточность.
В то же время основными биохимическими процессами, имеющими непосредственное отношение к клеточному энергообмену, являются: цикл трикарбо-новых кислот, окисление жирных кислот, карнитиновый цикл, транспорт электронов в дыхательной цепи (с помощью I—IV ферментных комплексов) и окислительное фосфорилирование (V ферментный ком-
плекс). Нарушение какого-либо из этих процессов может приводить не только к недостаточности энергообеспечения клеток, но и к существенным изменениям многих других важных обменных процессов, дальнейшему развитию клеточного повреждения, вплоть до гибели клетки. Значительную роль в процессах клеточного энергообмена играет карни-тин. Карнитин — основной переносчик в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через их внутреннюю мембрану, в которых происходит их р-окисление до ацетил-КоА с последующей его утилизацией. Карнитин содержится во всех органах, особенно в больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения — мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. Потребность в карнитине достаточно индивидуальна и значительно повышается (в 4—20 раз) при физических и эмоциональных нагрузках, заболеваниях и функционально особых состояниях (стресс, спорт и т.п.). Эндогенный синтез у взрослого человека обеспечивает только около 10% потребности организма в карнитине и требует участия витаминов С, В3, В6, фоли-евой кислоты, железа, ряда аминокислот и ферментов. При дефиците хотя бы одного из компонентов может развиться недостаточность карнитина с ее многообразными системными проявлениями.
Сердце наряду с мозгом и почками относится к органам, наиболее чувствительным к дефициту клеточной энергии, при котором нарушаются пластические процессы и структура клеток сердца. Условно можно выделить три группы состояний, приводящих к нарушению обменных процессов в миокарде:
1) уменьшение поступления энергетических субстратов;
2) нарушение клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования;
3) повышение энергетических потребностей миокарда.
Недостаточное поступления субстратов энергетического процесса может встречаться при разнообразной патологии: алиментарная дистрофия, нарушение кишечного всасывания, печеночная недостаточность, эндокринопатии. При этом дистрофия миокарда носит вторичный характер. Повышенные энергетические потребности миокарда, способствую-
щие развитию его дистрофии в связи с гиперфункцией, могут встречаться на фоне состояний, требующих избыточных энергетических затрат от миокарда. Гиперсимпатикотония приводит к повышенным энергетическим потребностям миокарда, что сочетается с ослаблением биологического окисления и нарушением его эффективности. Избыточное адренер-гическое воздействие на клетки миокарда сопровождается неэкономным внутриклеточным расходованием кислорода с одновременным уменьшением выхода АТФ, что приводит к нарушению процессов окислительного фосфорилирования и развитию гипоксии миокарда.
Любой стресс (физическое перенапряжение, гипо- и гипертермия, травма, голодание, боль, психоэмоциональное напряжение) может приводить к чрезмерной активации симпатикоадреналовой системы, гипоксии, энергетическому дефициту. При этом активируется процесс перекисного окисления, нарушаются состояния клеточных структур сарко-плазматического ретикулума и цепи дыхательных ферментов. Это наиболее часто возникает на фоне физического перенапряжения. Для обеспечения высокого уровня физической активности необходимы повышенные энергозатраты, что сопровождается избыточными симпа-тикотоническими влияниями.
Низкая двигательная активность в сочетании с большим эмоциональным перенапряжением также способствуют углублению вегетативной дисфункции. Вегетативный дисбаланс на фоне нейроэндокринной перестройки может приводить к нарушениям микроциркуляции, коронарным расстройствам, метаболическим или электролитным нарушениям, тем самым способствуя развитию дистрофических изменений в миокарде. Длительная гипокинезия или инфекционные заболевания (в периоде ре-конвалесценции), при которых снижаются
Состояния, сопровождаемые расстройствами электролитного обмена и кислородно-основного состояния, могут явиться причиной развития энергетического дефицита и дистрофии миокарда
функциональные резервы сердца, могут служить фоном для физического перенапряжения, и при этом даже небольшая нагрузка может стать чрезмерной.
Причиной гиперфункции миокарда также являются состояния, обусловленные повышенной постнагрузкой на сердце, что наблюдается при стойкой артериальной ги-пертензии, а также при таких врожденных пороках сердца, как аортальный стеноз, коарктация аорты. Данные состояния приводят к диспропорции между повышенной потребностью в необходимых веществах и их реальным поступлением.
Нарушение центрального контроля за трофикой тканей следует считать еще одним патогенетическим механизмом дистрофии миокарда. Располагая «многоэтажными» афферентными системами, сердце, а точнее его внутрисердечный нервный аппарат, связан практически со всеми информативно-регулирующими подкорковыми структурами, с лимбической областью и корой головного мозга. В этих случаях нарушение обмена веществ в кардиомиоцитах может быть обусловлено нарушениями микроциркуляции и иннервации сердца либо усиленной работой сердца.
В совокупности все указанные механизмы ведут к дистрофии миокарда, независимо от этиологии процессов их вызывающих. Степень вариабельности данных процессов может приводить либо к умеренному обратимому нарушению функционирования метаболизма и структуры миокарда, способствующей в дальнейшем возникновению инфаркта миокарда, которые в последующем подвергаются рубцеванию и становятся основой некоронарогенного кардиосклероза.
МКД - всегда вторичный процесс, включающий в себя вегетативные, дисме-таболические, ферментативные (врожденные или приобретенные), электролитные и нейрогуморальные нарушения.
Еще в прошлом столетии Г.Ф. Лангом (1960-е годы) предложено классифицировать МКД по этиологическому принципу. Такой подход сохраняется и в настоящее время.
Дистрофия миокарда может наблюдаться у детей любого возраста, даже у новорожденных. Причинами могут быть перенесенные внутриутробные инфекции, перинатальная энцефалопатия и синдромы «дезадаптации» центральной нервной
и сердечно-сосудистой систем, особенно на фоне родового стресса и гипоксии.
В последующие периоды детства к развитию МКД могут приводить частые простудные заболевания, анемии различного происхождения, хроническая носоглоточная инфекция, болезни крови, эндокринная патология, перенесенные миокардиты, гиподинамия, физические и спортивные перегрузки, ожирение, накопление в организме ксенобиотиков различного происхождения, некоторые лекарственные средства (гормональные препараты, цитостатические иммунодепрессанты, некоторые антибиотики, транквилизаторы и др.).
Диагностика МКД
Жалобы: боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, слабость, ощущение «перебоев» в сердце. Однако у многих пациентов жалобы могут отсутствовать.
Анамнез. У пациентов обычно выявляется наличие тех заболеваний или патологических состояний, при которых всегда имеет место тканевый хронический гипоксический синдром (анемия, болезни щитовидной железы, другие эндокри-нопатии, хронический тонзиллит, значительное физическое перенапряжение и спортивные перегрузки, перенесенный миокардит, различные отравления и др.), что способствует формированию МКД.
Данные объективного исследования сердца: нерегулярный пульс, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, приглушение тонов сердца, ослабление 1-го тона на верхушке, появление систолического шума.
Особое диагностическое значение, но лишь в сочетании с данными анамнеза и клиники, имеет электрокардиографическое исследование (ЭКГ). На ЭКГ выявляются различные по характеру аритмии, не
оказывающие значительного влияния на системную гемодинамику (умеренная синусовая тахикардия или синусовая бради-кардия, редкие, чаще суправентрикуляр-ные экстрасистолы), снижение вольтажа комплекса QRS, неполные блокады ножек пучка Гиса. Диагностически значимыми ЭКГ-признаками МКД являются нарушения процессов реполяризации в миокарде, что проявляется в виде ST-T изменений: уплощенный или отрицательный зубец Т, депрессия или элевация интервала Sт Эти ЭКГ-проявления являются прямым отражением нарушений электрофизиологических свойств клеток проводящего
и сократительного миокарда. При этом нагрузочные и фармакологические пробы, как правило, отрицательны.
Эхокардиография, как правило, не выявляет отклонений от возрастной нормы и лишь у некоторых пациентов, особенно в далеко зашедших стадиях МКД, могут определяться незначительное расширение полостей камер сердца и снижение сократительной функции миокарда.
Весьма перспективным методом в диагностике МКД является ядерно-магнитно-резонансная томография. Этот метод исследования позволяет визуализировать сердце, а в сочетании со спектроскопией с помощью радиоактивного фосфора -количественно оценивать содержание в кардиомиоцитах высокоэнергетических фосфатов, позволяет измерять внутриклеточный рН. В широкой практике эти исследования пока еще не используются.
Одним из информативных методов диагностики МКД у детей в настоящее время является сцинтиграфия с Т1-201. Таллий включается в К+-, Na+-АТФ-азную клеточную помпу, где замещает ион К+, без ущерба работе ионного клеточного насоса распределяется по миокарду и дает возможность оценить функциональную сохранность кардиомиоцитов, то есть перфузию и метаболизм. С помощью сцинтиграфии было установлено, что у детей с МКД страдают преимущественно метаболические процессы. Выявлялись дефекты накопления как диффузного, так и очагового характера, что указывало на снижение количества функционирующих кардиомиоцитов, но при этом сохранялась достаточная сократимость миокарда.
В последние годы появилось много работ, где обсуждается вопрос о мито-хондриальных дисфункциях при многих заболеваниях, в частности при МКД. Митохондриальные дисфункции ведут к энергетической недостаточности клетки, что играет важную патогенетическую роль в развитии МКД. Так, группой российских авторов проводилось определение активности митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови у детей с МКД, при этом были выявлены значительные нарушения процессов метаболизма. Решающим методом диагностики МКД может считаться биопсия миокарда. Однако при МКД показания к ней обычно отсутствуют. На начальных стадиях выявляются лишь ультраструктурные изменения в кардиомиоцитах, а гистохимическое исследование констатирует ферментопатии.
Наиболее часто встречающиеся заболевания и состояния, при которых всегда есть в той или иной степени выраженные
Миокардиодистрофия (МКД) - всегда вторичный процесс, включающий в себя вегетативные, дисметаболические, ферментативные (врожденные или приобретенные), электролитные и нейрогуморальные нарушения
признаки МКД: тиреотоксикоз, гипотироз, анемия, хронический тонзиллит, МКД постмиокардитическая, МКД токсического генеза.
Особенностями клинических проявлений МКД при тиреотоксикозе являются преобладание таких аритмий, как синусовая тахикардия, экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии, может развиться даже пароксизмальная и/или мерцательная аритмия. На их фоне при длительном тиреотоксикозе развивается хроническая недостаточность кровообращения, в основном по правоже-лудочковому типу (отеки, гепатомегалия). Относительно редко бывают боли в области сердца. У некоторых пациентов в клинической картине тиреотоксикоза могут доминировать признаки МКД (например, нарушения ритма), по поводу чего дети и попадают прежде всего к кардиологу, а затем уже к эндокринологу. Лечение МКД при тиреотоксикозе обязательно включает в себя применение тиреостати-ческих средств. В связи с сопутствующей симпатикотонией им показаны также бета-адреноблокаторы.
Клинически МКД при гипотиреозе проявляется болями в области сердца,
которые имеют постоянный и ноющий характер, аритмиями в виде синусовой брадикардии и различными блокадами (атриовентрикулярной, предсердной, желудочковыми). Нарушения ритма и проводимости документируются соответствующими изменениями на ЭКГ. Типичными изменениями на ЭКГ кроме указанных проявлений, являются также низкий вольтаж зубцов ЭКГ, наличие уплощенного или отрицательного зубца Т, особенно в грудных отведениях. Основным методом лечения МКД при гипотиреозе является назначение тиреоидных гормонов. Пациент должен наблюдаться у эндокринолога.
Клиническим проявлением анемии является циркуляторно-гипоксический (ги-поксемический) синдром, проявляющийся одышкой, тахикардией, громкими по звучности тонами сердца, систолическими шумами над сердцем и сосудами, что обусловлено усилением скорости кровотока. При длительном сохранении анемии, а значит и тканевой гипоксии, усугубляющийся энергетический дефицит приводит к развитию дистрофических изменений в миокарде и угнетению его функциональ-
ной способности. На фоне усиливающегося циркуляторно-гипоксического синдрома у пациентов появляются изменения на ЭКГ: уплощенный или отрицательный зубец Т, неполные желудочковые блокады, умеренное снижение интервала ST в грудных отведениях, предсердная или желудочковая экстрасистолия, иногда атриовентрикулярная блокада I и даже II степени. При длительной выраженной анемии, недостаточном лечении может развиваться сердечная недостаточность. Терапия МКД на фоне анемии состоит прежде всего в лечении анемии в зависимости от ее генеза (препараты железа, витамины, по показаниям — глюкокортико-стероиды и др.).
Наиболее частым проявлением тон-зиллогенной МКД являются боли в области сердца, колющие, ноющие, длительные, часто весьма интенсивные. Нередко выявляются различные нарушения ритма: нерегулярный синусовый ритм, миграция источника ритма, внутрипредсердная и внутрижелудочковые блокады, экстраси-столия. Этиотропной терапией является активное комплексное лечение хронического тонзиллита вплоть до тонзиллэкто-мии (по показаниям).
После перенесенного острого миокардита возможно сохранение дистрофических изменений в миокарде в течение 6—12 месяцев и более. При этом изменения выявляются в основном на ЭКГ. Чаще встречаются снижение процессов реполяризации в левых грудных отведениях (уплощение или инверсия зубца Т), сопутствующие атриовентрикулярные блокады И! степени, а также различные блокады ножек пучка Гиса. Могут наблюдаться достаточно стойкие эктопические нарушения ритма в виде экстрасистолии, парасистолии, реже — мерцательной аритмии. При лечении больных с пост-миокардитической МКД используются кардиотрофные и сосудистые препараты.
Вариант МКД токсического генеза встречается у пациентов, длительно получающих иммунодепрессанты (цитостатики, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
МКД в основном проявляется изменениями на ЭКГ в виде депрессии зубца Т, сегмента БТ удлинения интервала QT Могут наблюдаться некоторые нарушения ритма: синусовая тахи- или брадикардия, экстраси-
столия, блокады ножек пучка Гиса. Лечение аналогично терапии при других вариантах МКД (кардиотрофные, сосудистые препараты, витамины, антиоксиданты).
Тактика и методы терапии МКД у детей
Успех и эффективность терапии МКД у ребенка во многом зависят от лечения и устранения причины, вызвавшей МКД, ее продолжительности, степени тяжести и клинических проявлений метаболических нарушений в миокарде.
Патогенетическая терапия МКД проводится кардиотрофными средствами. Это препараты различных фармакологических групп, которые способны улучшать процессы метаболизма в миокарде. Вопрос об эффективности этих лекарственных средств окончательно не решен, поскольку для большинства из них не оценивалась результативность в строго контролируемых исследованиях. В этой связи при назначении кардиотрофных препаратов следует избегать полипрагмазии, исходить из преимущественного преобладания видимого (явного) звена патогенеза МКД.
Диета должна быть гипохлоридной, витаминизированной, богатой солями калия и магния (картофель, баклажаны, капуста, чернослив, абрикосы, изюм, финики, инжир, зеленый горох, петрушка, помидоры, ревень, свекла, черная смородина, укроп, фасоль, хрен, шелковица, щавель). Рекомендуется часть животных жиров заменить растительными, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопковое масло и др.).
Для коррекции белкового обмена в миокарде можно рекомендовать витамины и их коферменты (фолиевую кислоту, витамины В6 и С), использовать препараты магния и калия, которые активируют белковый синтез. С целью коррекции энергетического обмена и оказания регулирующего влияния на физиологические функции организма следует назначать комплексы витаминов группы В. Витамин В3 играет огромную роль в окислительно-3восстановительных процессах, в том числе и транспорте электронов. Повышает содержание НАД и снижает уровень лактат-ацидоза, что указывает на улучшение функционирования митохондриальной дыхательной цепи.
Витамин В2 — активный структурный элемент протеиновой части респираторных флавопротеинов, содержащих в качестве коэнзима флавин — мононуклеотид или флавинадениндинуклеотид (ФАД).
Тиамин (витамин В1), липоевая кислота являются составной частью коферментов отдельных субъединиц, которые участвуют в обмене углеводов, аминокислот и функ-
Успех и эффективность терапии МКД у ребенка во многом зависят от лечения и устранения причины, вызвавшей МКД, ее продолжительности, степени тяжести и клинических проявлений метаболических нарушений в миокарде
ционировании цикла Кребса. Эти сложные мультиферментные комплексы катализируют окислительное декорбоксилирование пировиноградной и а-кетокислот, образуя при этом восстановленный НАДН2. В результате лечения увеличивается э2ффек-тивность энергетического метаболизма в мышечной ткани, снижается проявления лактат-ацидоза.
Лимонная и янтарная кислоты используются в комплексной терапии митохон-дриальной дисфункции при дистрофии миокарда, активируют цикл Кребса.
Биотин - кофермент ряда карбокси-лаз, в частности, пируват-карбоксилазы. Под действием лечения снижается содержание молочной кислоты в крови.
Пантотеновая кислота (витамин В5) является одним из самых активных витаминов, участвующих в обменных процессах. Входя в состав коэнзима А, она служит ко-ферментом более 60 ферментов организма, выполняя большую роль в обмене белков, липидов, углеводов, микроэлементов и других биологически активных соединений. Оказывает благоприятное влияние на показатели гемодинамики. Назначение пантотеновой кислоты особенно целесообразно при нейровегетативной, гормональной дистрофии миокарда, у детей с ожирением, склонности к ги-перлипидемии.
Кальция пангамат (витамин В15) улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии.
Усвоение аминокислот усиливается при приеме препаратов, обладающих анаболическим действием (ретаболил, оротат калия, рибоксин, милдронат и др.), поэтому их назначение может быть целесообразным в комплексе с другими лекарственными средствами.
Нарушения электролитного обмена наиболее активно корригируются назначением комбинированных препаратов, содержащих соли калия и магния (панангин, магнерот и др.).
Для коррекции энергетического обмена применяют витамины группы В, кокар-боксилазу, АТФ, можно также рибоксин, милдронат, антиоксидантный комплекс (витамины А + Е + С), который способствует снижению перекисного окисления липидов и улучшает антиоксидантную за-
щиту клетки. Эффективны курсы лечения препаратом «Неотон» (креатинин фосфат) внутривенно.
В настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое значение придается метаболической терапии. В связи с этим важен поиск и создание безопасных и эффективных лекарственных средств комплексного воздействия на обмен веществ. К ним относят препараты, в состав которых входит карнитин - низкомолекулярное соединение, производное аминомасляной кислоты, содержащееся во всех органах, особенно в больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения - мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. Кардонат - комплексный препарат содержащий пять активных компонентов. Кардонат регулирует углеводный, жировой и белковый обмены, оказывает антигипоксическое действие, стимулирует метаболизм, улучшает выведение токсинов. Действие препарата основано на фармакологических свойствах активных компонентов, входящих в его состав:
Карнитин - бетаиновое производное у-амино-р-гидроксимасляной кислоты. Карнитин является ко-фактором во многих реакциях, регулирует метаболизм жирных кислот, обладает антитоксическим действием за счет стимуляции выведения продуктов метаболизма. Антигипокси-ческое действие препарата основано на его способности регулировать окисление жирных кислот и глюкозы в зависимости от степени кислородного обеспечения. Препарат способствует нормализации аппетита, повышению физической и интеллектуальной работоспособности, уменьшает функциональную активность щитовидной железы, обладает выраженным гепато-,
нейро- и кардиопротекторным действием. Препарат повышает синтез холина и аце-тилхолина (вследствие чего улучшается проведение импульса по нервным структурам), уменьшает количество аммиака в нервных тканях, у пациентов с хронической интоксикацией нормализует работу центральной и периферической нервной системы. Кар-нитин стимулирует клеточный иммунитет и обладает некоторым антикетогенным действием за счет уменьшения синтеза кетоновых тел из высших жирных кислот.
Лизин - аминокислота, необходимая для нормальной оссификации и роста костной ткани. Кроме того, лизин стимулирует митоз клеток, способствует нормальному овогенезу и сперматогенезу. Препарат также обладает прямым виростатическим действием в отношении вируса простого герпеса.
Кобамамид (коэнзин витамина В12) стимулирует белковый, жировой и углеводный обмены, обладает анаболическим действием, принимает участие в образовании лабильных метильных групп, холина, нуклеиновых кислот, креатина и метионина. Кобамамид необходим для нормобласт-ного эритропоэза и поддержания функции печени, центральной и периферической нервной системы. Препарат способствует накоплению в эритроцитах соединений с сульфгидрильными группами, стимулирует свертывающую систему крови. Высокие дозы кобамамида стимулируют активность тромбопластина и протромбина.
Кокарбоксилаза (коэнзим витамина В1) регулирует углеводный, жировой и белковый обмены, оказывает кардиопротекторное действие, улучшает выведение продуктов метаболизма, стимулирует усвоение глюкозы и улучшает трофику нервной ткани.
Пиридоксаль-5-фосфат (коэнзим витамина В6) обладает нейропротекторным действием, поддерживает функцию центральной и периферической нервной системы, регулирует обменные процессы (в том числе обмен аминокислот и липидов), повышает дезинтоксикационную функцию печени. Препарат увеличивает количество гликогена в тканях печени, катаболизирует нейромы-шечные процессы и улучшает физическую и интеллектуальную работоспособность
Препарат Кардонат применяется для терапии пациентов с нарушениями белкового, жирового и углеводного обмена. Препарат может быть назначен в качестве монотерапии пациентам с такими состояниями: замедление физического и умственного развития у детей, в том числе астения, задержка роста, гипотрофия и анорексия, психоэмоциональное и физическое перенапряжение, снижение трудоспособности, анорексия, развившаяся вследствие перенапряжения, при метаболических кардиомиопатиях.
Препарат Кардонат предназначен для перорального применения. Капсулу рекомендуется глотать целиком, не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством воды. При назначении препарата маленьким детям, а также пациентам, которым сложно глотать, перед применением препарата содержимое капсулы следует растворить в 50-100 мл сока или подслащенной воды. Взрослым
В настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое значение придается метаболической терапии. В связи с этим важен поиск и создание безопасных и эффективных лекарственных средств комплексного воздействия на обмен веществ
и подросткам в возрасте старше 15 лет препарат обычно назначают по 1—2 капсулы 3 раза в сутки. Детям в возрасте от 5 до 15 лет — по 1 капсуле препарата 2 раза в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет обычно назначают по 1 капсуле 1 раз в сутки. Пациентам, страдающим анорексией, обычно назначают по 1 капсуле препарата за 15—20 минут до приема пищи. Длительность курса лечения обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев.
Применение Кардоната способствует эффективному восстановлению организма ребенка в период реабилитации после частых респираторных заболеваний. Кар-донат может быть рекомендован в качестве препарата для профилактики и коррекции функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, развившихся при со-четанной соматической патологии на фоне очагов хронической инфекции.
Для устранения клинических проявлений МкД используют симптоматические средства (по показаниям). Обязательным является санация очагов хронической инфекции, всех сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной формирования МКД или поддерживать ее.
Кардиалгический синдром при МКД (чаще неврозоподобного характера) у пациента обычно удается купировать этиотропной и патогенетической терапией, иногда требуется назначение многокомпонентных препаратов типа валидола, валокордина, корвалола, успокаивающих препаратов (новопассита, настойки или отваров пустырника, валерианы и др.).
При наличии упорных аритмий лечение проводится антиаритмическими средствами; при сердечной недостаточности — назначением сердечных гликозидов, мочегонных средств; по показаниям могут проводиться курсы лечения средствами из группы ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента.
При экстрасистолии применяются антиаритмические препараты. Перед их назначением желательно провести лекарственный тест.
Средством выбора при суправентри-кулярных экстрасистолах являются антагонисты кальциевых каналов (верапамил) по 80—120 мг/сутки в течение 10—14 дней. Можно использовать соталол или бета-адреноблокаторы (на фоне синусовой тахикардии).
При вагозависимых желудочковых экстрасистолах применяют этацизин или этмо-зин до 300—400 мг/сутки в течение 7 дней, затем в половинной дозе до 1—2 месяцев.
При синусовой тахикардии и положительной функциональной пробе с адрено-
блокаторами показано назначение селективных бета-адреноблокаторов (атенолол, метопролол и др.) в течение 2—3 недель по 50—100 мг/сутки. При выраженной синусовой брадикардии, сочетающейся с вагозависимыми экстрасистолами,
показаны препараты, снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал). Их назначают по 1,0 мг 3—4 раза в день в течение 2—3 недель.
В комплексном лечении пациентов с МКД можно рекомендовать курсы лечения дневным транквилизатором адап-толом, который обладает многогранным действием (вегетотропным, оказывает положительное действие на сердечнососудистую систему, снимает тревогу, улучшает сон и др.).
Особая роль в лечении всех форм МКД отводится применению комплексных препаратов солей магния и калия, которые играют важную роль в деятельности сердечно-сосудистой системы. Установлено наличие антагонизма между действием магния и кальция в отношении гладкой мускулатуры сосудов и миокарда. Поэтому магний особенно активно работает в сочетании с калием (активным антагонистом кальция). Минимальные нарушения уровня внутриклеточного содержания магния, особенно в сочетании с калием активно изменяют функцию клеток миокарда и тонус сосудов.
В стрессовых ситуациях увеличивается потеря организмом магния за счет влияния катехоламинов на всасывание магния и обменные процессы, связанные с его участием. Во-первых, повышенный выброс катехоламинов (гормонов надпочечников) в кровь приводит к потере клеточного магния и выведению его с мочой в связи со снижением его реабсорбции в тубуляр-ном аппарате. Во-вторых, катехоламины интенсифицируют липолиз, что вызывает повышение содержания свободных жирных кислот, связывающих ионизированный магний плазмы. Активизируется выход внутриклеточного магния.
Снижение содержания магния (особенно в сочетании с уменьшением калия) приводит к изменению соотношения магний/кальций в клетках коры надпочечников, что вызывает усиление секреции минералокортикоидных гормонов, еще более усугубляющих потерю организмом магния.
Установлена возможная роль дефицита магния в патогенезе атеросклероза, так как этому микроэлементу отводится важная роль в метаболизме липидов и развитии гиперлипидемии при недостатке магния: при гипомагниемии увеличивается
содержание липопротеидов низкой плотности.
Механизм гиполипидемического эффекта солей магния сложен и трактуется неоднозначно. Во-первых, магний уменьшает липолиз за счет активации выделения норадреналина из надпочечников и окончаний симпатических нервных волокон. Во-вторых, соли магния повышают уровень цАМФ, что увеличивает активность липаз, расщепляющих липопротеины.
Магний усиливает активность фермента, повышающего эстерификацию холестерина, и является ко-фактором ферментов, регулирующих метаболизм липидов.
Неблагоприятные эффекты, связанные с дефицитом магния, проявляющиеся повышением тонуса, спазмом коронарных артерий, повышением чувствительности к вазоконстрикторным агентам (ангио-тензину, серотонину, норадреналину, аце-тилхолину), достаточно быстро и активно уменьшаются при включении в комплексную терапию препаратов магния и калия.
Диспансеризация пациентов с МКД различного генеза продолжается до исчезновения всех клинических симптомов, а также до нормализации ЭКГ (не менее 6—12 месяцев). Индивидуально регулируется физическая нагрузка. Школьникам назначается ЛФК или подготовительная группа по физкультуре (без кроссов, соревнований). Обязательна санация очагов хронической инфекции и сопутствующей патологии. Курсы комплексной кардиотрофной терапии рекомендованы 2—3 раза в год (по 1,0—1,5 месяца).
Профилактикой развития МКД, особенно у юных спортсменов, должны заниматься спортивные врачи, а также детские кардиологи и педиатры. Прежде всего необходим тщательный отбор детей для занятий спортом. Важную роль в профилактике МКД имеют санация очагов хронической инфекции, своевременное лечение всех заболеваний, соблюдение режима дня и полноценное питание, по показаниям — консультация эндокринолога.
Для устранения клинических проявлений МКД используют симптоматические средства (по показаниям). Обязательным является санация очагов хронической инфекции, всех сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной формирования МКД или поддерживать ее
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. - М., 2004. - 600 с.
2. Беляева Л.М. Педиатрия. Курс лекций. - М., 2011. - 568 с.
3. Беляева Л.М, Войтова Е.В., Ковалев А.А. Тяжелые металлы и хронические заболевания у детей (диагностика, профилактика и лечение): Метод. рекомендации. - Минск, 2000. - 26 с.
4. Беляева Л.М, Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. - Минск, 2000. - 208 с.
5. Беляева Л.М, Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. - 2-е изд. -Минск, 2003. - 364 с.
6. Беляева Л.М, Хрусталева Е.К, Колупаева Е.А. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей и подростков: Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2006. - 48 с.
7. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А. Проблемы детской кардиологии (пролапсы сердечных клапанов, малые аномалии развития сердца, миокардиодистрофия): Учеб.-метод. пособие. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - Минск, 2008. - 48 с.
8. Брин И.Л. Элькар (20% раствор Ькарнитина) в педиатрии. Научный обзор. - М., 2005. - 36 с.
9. Геппе Н.А., Эрдес С.И, Петухова Е.В. и др. // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т.5, №2. -С.50-56.
10. Городецкий В.В, Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике (малая энциклопедия магния). - М., 2007. - 44 с.
11. Детская кардиология и ревматология: Практическое рук-во для врачей / Под ред. Л.М. Беляевой. -М., 2011. - 570 с.
12. Ключников С.О, Ильяшенко Д.А, Ключников М.С. // Вопросы соврем. педиатрии. - 2008. - Т.7, №4.
13. Кнорре Д.Г., Мызина С.Д. Биологическая химия. - М., 2002. - 479 с.
14. Копелевич В.М. Чудо Карнитина. - М., 2003. - 80 с.
15. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей: Опыт использования препарата Элькар / Под ред. А.Д. Царегородцева, Е.А. Николаева, В.С. Сухору-кова. - М., 2007. - 88 с.
16. Леонтьева И.В. Роль карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца: Научный обзор. - М., 2002. - 32 с.
17. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - М., 2005. - С.76-137.
18. Леонтьева И.В. Миокардиодистрофии у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). - М., 2004. - 76 с.
19. Леонтьева И.В, Лебедькова С.Е. Миокардиодистрофия у детей и подростков. - М., 2010. - 75 с.
20. Моисеев В.С, Сумароков А.В. Болезни сердца. Рук-во для врачей. - М., 2001. - 463 с.
21. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. - СПб., 2003. - 272 с.
22. Мутафьян O.A. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение). - СПб., 2003. - 224 с.
23. Николаева Е.А. Общие принципы коррекции энергетической недостаточности и дефицита карнитина у детей. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - 129 с.
24. Руководство по кардиологии / Под ред. В.И. Коваленко. - К., 2008. - 1424 с.
25. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. - М., 2004. - 215 с.
26. Скальный А.В., Быков А.Т., ЯцыкГ.В. Микроэлементы и здоровье детей. - М., 2002. - 133 с.
27. Сухоруков В.С, Николаева Е.А. Нарушение клеточного энергообмена у детей. - М., 2004. - 79 с.
28. Творогова Т.М, Захарова И.Н, Коровина Н.А. и др. // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2009. -№3. - С.109-114.
29. Тутельман КМ, Леонтьева И.В, Чечуро В.В. Вариабельность сердечного ритма у детей с мио-кардиодистрофией // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - М., 2008. - С.82-84.
30. Чечуро В.В. и др. Характеристика метаболических нарушений у детей с миокардиодистрофией // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - М., 2008. - С.84-86.
31. Щеплягина Л.А. // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2009. - №3. - С.17-19.
Поступила 30.11.2016 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Www Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я»
Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации.
Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий.
1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.mednovosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье».
2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by:
- препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by;
- публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by).
3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) конференции с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.
5. Издание материалов съезда в спецвыпуске журнала «Медицинские новости».
Ясевич Татьяна Владимировна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: [email protected], моб.: (+375 29) 69 59 419
