CC BY
52
G
оригинальные статьи
УДК 617.735-007.281
место оптической когерентной томографии в оценке морфо-функциональных результатов успешного оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки с использованием разных тампонирующих агентов
© т. А. Аванесова
ГБУЗ Городская клиническая больница № 15 имени О. М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы
G Оптическая когерентная томография (ОКТ) играет важную роль в прогнозировании остроты зрения (ОЗ) после успешной операции с анатомическим прилеганием регматогенной отслойки сетчатки (РОС). цель: изучить анатомические и функциональные результаты после успешной ви-трэктомии при РОС с тампонадой газо-воздушной смесью (ГВС) или силиконовым маслом (СМ) с помощью ОКТ. Материалы и методы: 70 пациентов разделили на 2 группы: в группе I (n = 34) использовалась тампонада ГВС, в группе II (n = 36) — СМ. Исходно не выявлено достоверных различий по полу, возрасту и ОЗ между группами. Срок наблюдения — 12 месяцев. ОКТ проводилась на аппарате Cirrus HD-OCT 4000, CARL ZEISS MEDITEC, США. Результаты: ОЗ достоверно повысилась в обеих группах. Регрессионный анализ показал, что при тампонаде СМ ОЗ ниже, а также достоверную связь между ОЗ и наличием дефекта слоя фоторецепторов (IS/OS) и наружной пограничной мембраны (НПМ). выводы: основные прогностические параметры — дефект IS/OS и НПМ. Показано некоторое преимущество тампонады ГВС перед СМ при РОС.
G ключевые слова: ОКТ; газо-воздушная тампонада; силиконовое масло; витрэктомия; бимануальная хирургия.
optical coherence tomography can BE used iN EvALuATioN oF Morphological and functional results after successful rhegmatogenous retinal detachment surgery with different tamponade agents
© T. A. Avanesova
City Clinical Hospital N15 named after O. M. Filatov, Moscow, Russia
G Background: Optical coherence tomography (OCT) findings are helpful in assessing the cause of reduced visual acuity (VA) after successful rhegmatogenous retinal detachment (RRD) surgery. Objective: To study anatomical and functional results after successful RRD surgery with gas-air mixture or silicone oil (SO) tamponade using OCT. Materials and methods. 70 patients were divided into 2 groups: group I (n = 34) — gas-air mixture tamponade; group II (n = 36) — SO tamponade. At baseline, were no significant differences by gender, age and VA between the groups. Follow-up was 12 months after the surgery. OCT was performed with the Cirrus HD-OCT 4000, CARL ZEISS MEDITEC, USA. Results: VA increased significantly in both groups. Regression analysis showed lower VA in group II and statistically significant association between VA and IS/OS and ELM defects. Conclusions. There is a strong association of disruption of the IS/OS and ELM with reduced vision after successful retinal detachment surgery. Gas-air mixture tamponade showed some benefits in comparison with SO tamponade.
G Key words: OCT; gas tamponade; silicone oil; vitrectomy; bimanual surgery.
Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет выявить параметры, достоверно влияющие на максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ) после оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Так, при РОС с вовлечением макулярной области (macula-off) МКОЗ после операции достоверно коррелировала с целостностью линии слоя фоторецепторов (IS/OS) и наружной пограничной мембраной (НПМ) (г = 0,805; р < 0,001). Причём при сохранной НПМ достигается восстановление связи IS/OS [8]. В другой работе [5] наиболее важными предикторами оказались целостность внутренней пограничной мембраны и толщина наружного зернистого слоя. Таким образом, ОКТ позволяет получать уникальную информацию об анатомии сетчатки на микроскопическом уровне. Однако на сегодняшний день в литературе отсутствуют работы по сравнению эффективности витрэктомии с разными тампонирующими агентами и с использованием данных ОКТ. В связи с чем целью настоящей работы стало изучение анатомических и функциональных результатов РОС после успешной витрэктомии с тампонадой газо-воздушной смесью или силиконовым маслом (СМ) с помощью ОКТ.
материалы и методы
Исследования проводились на базе 13 глазного отделения ГКБ № 15 имени О. М. Филатова в период с 2011 по 2014 гг.
Характеристика клинического материала исследования
Всего под наблюдением находилось 80 пациентов (80 глаз) с установленным диагнозом регматогенной отслойки сетчатки (РОС). У данных пациентов отсутствовали первичная глаукома, сахарный диабет, патологическая миопия, ам-блиопия, сопутствующая макулярная патология на парном глазу. Все пациенты были прооперированы с применением бимануальной техники витрэктомии. Окончательно суммировались данные только тех пациентов, у которых в результате хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание сетчатки, отсутствовали какие-либо интра- и послеоперационные осложнения. Таких пациентов было 70 человек. Пациенты были разделены на 2 группы по виду тампонирующего агента: группу I (п = 34) составили пациенты с РОС, у которых использовалась газо-воздушная смесь, группу II (п = 36) — СМ. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Не выявлено достоверных различий по полу, возрасту и ОЗ между группами (р > 0,05). У всех пациентов, помимо РОС, была выявлена ПВР, кроме того, в структуре сопутствующей патологии значимое место занимала миопическая болезнь.
Характеристика методики проведения исследования
Данное исследование — проспективное, сравнительное, открытое. Срок наблюдения —
Таблица 1
Характеристика пациентов групп I и II
Параметр Группа I Группа II
Количество, п 34 36
Возраст, г 57,9 ± 8,2 55,8 ± 10,6
Пол, п (%)
Мужской 17 (50,0) 20 (55,6)
Женский 17 (50,0) 16 (44,4)
Макула оп, п (%) 7 (20,6) 5 (13,9)
Острота зрения с коррекцией 0,15 ± 0,18 0,11 ± 0,24
ВГД, мм рт. ст. 13,2 ± 3,6 12,1 ± 4,2
Срок отслойки (дней) 7,4 ± 4,1 22,8 ± 20,6
Распространённость отслойки по квадрантам, п (%)
2 6 (17,6) 5 (13,9)
3 21 (61,8) 12 (33,3)
4 7 (20,6) 19 (52,8)
Локализация разрыва, п (%)
Нижние отделы 8 (22,2)
Верхние отделы 32 (94,1) 11 (30,6)
Верхние и нижние отделы 10 (27,8)
Другие 2(5,9) 7 (19,4)
Срок тампонады,мес. 3,4 ± 1,3
12 месяцев. После госпитализации всем предлагали подписать информированное согласие. После чего больному проводили комплексное общее и офтальмологическое обследование. При выборе вида тампонирующего агента руководствовались следующими критериями:
• для тампонады СМ: нижний разрыв, невозможность соблюдать вынужденное положение после операции, необходимость авиаперелета после операции, гигантские разрывы, рети-нальный диализ, ПВР стадии В и С, отслойка сосудистой оболочки, интраоперационные ре-тинотомии.
• для тампонады газо-воздушной смесью: верхние разрывы, ПВР стадии А и В.
У пациентов группы I обследования проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. То же и у пациентов группы II, но дополнительно совершался визит во время силиконовой тампонады. На визитах производились регистрация сопутствующей терапии, оценка симптомов, жалоб, проводили визометрию с определением МКОЗ, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна, В-сканирование и ОКТ (на Cirrus HD-OCT 4000, CARL ZEISS MEDITEC, США).
Динамика остроты зрения в группах
результаты исследования
Динамика ОЗ представлена в таблице 2.
Важно, что достоверное повышение ОЗ в сравнении со значением до лечения отмечено уже на 1-м визите после операции в обеих группах. Различия по ОЗ были недостоверными между группами ни на одном визите.
При проведении регрессионного анализа для выявления связи между ОЗ и видом тампонады показано, что у пациентов с тампонадой СМ ОЗ ниже на всех этапах обследования в сравнении с тампонадой ГВС, причём связь достоверна на 3 и 6 месяцах (табл. 3).
Результаты ОКТ
При оценке толщины макулярной области (ТМО) у пациентов I и II групп получены следующие результаты: на 1 месяце она составила 275,5 ± 85,3 и 255,5 ± 59,5 мкм, через 3 месяца — 278,8 ± 80,7 и 271,0 ± 59,0 мкм, через 6 месяцев — 270,0 ± 41,4 и 279,1 ± 61,1 мкм, на 12 месяце — 293,7 ± 111,3 и 249,7 ± 28,7 мкм, соответственно.
При оценке толщины слоя нервных волокон (СНВ) у пациентов I и II групп получены следующие результаты: на 1 месяце она составила 94,6 ± 16,6 и 90,7 ± 17,1 мкм, через
Таблица 2
До лечения На тампонаде 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Группа I
M 0,15 - 0,41 0,46 0,50 0,57
±m 0,18 - 0,22 0,23 0,22 0,27
k0 - - 2,93 3,29 3,57 4,07
Р0 - - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Группа II
M 0,11 0,36 0,35 0,37 0,4 0,4
±m 0,24 0,25 0,21 0,21 0,25 0,26
k0 - 3,3 3,18 3,36 3,64 3,64
P0 - <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р1 0,084 - 0,222 0,201 0,172 0,232
М — среднее значение выборки; ±т — стандартная ошибка среднего значения; к0 — разница со средним значением до лечения; р0 — статистическая значимость разницы с показателем до лечения; р1 — статистическая значимость разницы с I группой для аналогичного визита
Регрессионный анализ: острота зрения и вид тампонады Таблица 3
Визит Коэффициент Константа р
1 месяц -0,11 0,56 0,071
3 месяца -0.14 0,65 0,048
6 месяцев -0,17 0,73 0,039
1 год -0,23 0,86 0,145
3 месяца — 88,6 ± 12,6 и 88,1 ± 9,6 мкм, через 6 месяцев — 87,3 ± 10,3 и 88,5 ± 14,5 мкм, на 12 месяце — 87,5 ± 11,6 и 81,3 ± 6,1 мкм, соответственно.
При оценке толщины ганглионарно-го слоя и внутреннего плексиформного слоя (ТГ+ВПС) у пациентов I и II групп получены следующие результаты: на 1 месяце она составила 67,7 ± 15,6 и 65,7 ± 13,6 мкм, через 3 месяца — 71,4 ± 12,1 и 63,4 ± 15,6 мкм, через 6 месяцев — 73,0 ± 12,2 и 69,1 ± 10,9 мкм, на 12 месяце — 75,0 ± 7,6 и 76,0 ± 11,0 мкм, соответственно. Не выявлено достоверных различий между данными показателями между I и II группами ни на одном из визитов.
Динамика нецифровых показателей ОКТ в группе I представлена в таблице 4, в группе II — в таблице 5.
Динамика нецифровых показателей ОКТ в группе I
В группе I выявлено достоверное снижение частоты дефекта IS/OS (р = 0,014) на 12 месяце в сравнении с 1 месяцем. Динамика остальных параметров не достигла статистической значимости.
В группе II выявлено достоверное повышение частоты встречаемости эпиретинальной мембраны (ЭРМ) уже на 1-м месяце в сравнении со значением на тампонаде (р = 0,025) и это различие сохраняется до 12 месяца. Достигнуто достоверное снижение частоты дефекта НПМ и IS/OS (р = 0,017 и 0,042, соответственно) на 12 месяце в сравнении с данными на тампонаде. При сравнении показателей между группами выявлено, что достоверно чаще в группе II встречался дефект НПМ на 6 месяце (р = 0,018), дефект IS/OS — на 3 месяце (р = 0,024) и на 12 месяце (р = 0,017), отёк — на 6 месяце (р = 0,019).
Таблица 4
Показатель 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
ЭРМ Наличие(%) 5(14,7) 5(14,7) 5(14,7) 5(14,7)
НПМ Дефект (%) 7 (20,6) 6 (17,6) 3(8,8) 9 (26,5)
IS/OS Дефект (%) 20 (58,8) 17 (50,0) 14 (41,1) 9 (26,5)
PE Дефект (%) 4 (11,8) 5(14,7) 4 (11,8) 5(14,7)
Отёк (%) 2(5,9) 4 (11,8) 3(8,8) 4(11,8)
Другое Кистовидный отёк Диффузный отёк Отёк в наружном ядерном слое Резидуальная жидкость в фовеоле 1 (2,9) 1 (2,9) 3(8,8) 1 (2,9) 2 (5,9) 1 (2,9) 2(5,9)
Таблица 5
Динамика нецифровых показателей ОКТ в группе II
Показатель На тампонаде 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
ЭРМ Наличие(%) 4 (11,1) 10 (27,8) 10 (27,8) 12 (33,3) 12 (33,3)
ELM Дефект (%) 21 (58,3) 14 (38,9) 14 (38,9) 12 (33,3) 10 (27,8)
IS/OS Дефект (%) 29 (80,6) 27 (75,0) 28 (77,8) 24 (66,6) 20 (55,5)
PE Дефект (%) 1 (2,8) 5(13,9) 4 (11,1) 3(3,4) 4 (11,1)
Отёк (%) 7 (19,4) 5(13,9) 6 (16,7) 12 (33,3) 10 (27,8)
Другое Кистовидный отёк Диффузный отёк Отёк в наружном ядерном слое Резидуальная жидкость в фовеоле 2 (5,6) 4 (11,1) 2 (5,6) 1 (2,8) 3(8,3) 1 (2,8) 1 (2,8) 1 (2,8) 2(5,6) 1 (2,8) 1 (2,8)
Регрессионный анализ в группе I показал, что на всех визитах при определении связи между ОЗ и наличием дефекта IS/OS коэффициент положительный и связь достоверна (р < 0,05), т. е. ОЗ у пациентов выше при отсутствии указанного дефекта. При определении связи между ОЗ и наличием дефекта НПМ коэффициент также положительный на всех визитах, однако связь достоверна только на 6 и 12 месяцах. В группе II выявлено, что на всех визитах при определении связи между ОЗ и наличием дефекта IS/OS, а также наличием дефекта НПМ, коэффициент положительный. Однако связь достоверна для данных показателей только на тампонаде и в 1-м месяце наблюдения.
Связь между ОЗ и наличием ЭРМ и отёка в обеих группах недостоверна.
На рисунке 1 представлена ОКТ в динамике пациентки Б., 1963 г. р., с диагнозом: OD — Регмато-генная распространенная пузыревидная отслойка сетчатки с клапанным разрывом соответственно меридиану 11 часов. ПВР, стадия В. Длительность
ОС — 5 дней. Макулярная область отслоена. В результате хирургического лечения (субтотальная витрэктомия, эндолазеркоагуляция разрыва, тампонада витреальной полости ГВС), было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в нашем исследовании основными параметрами, достоверно коррелирующими с МКОЗ после операции, стали дефект IS/OS и НПМ, что согласуется с литературным данными [6, 8].
Уникальностью настоящего исследования является выполнении не единичных исследований ОКТ, а серии ОКТ в течение длительного срока — 12 месяцев наблюдения. Благодаря этому можно наблюдать изменение частоты указанных показателей в динамике. Так, в группе I на 12-м месяце в сравнении с 1-м месяцем наблюдалось достоверное снижение частоты дефекта IS/OS, в группе II — и IS/OS, и НПМ. При сравнении показателей между группами выявлено, что при
в
r
Рис. 1. ОКТ у пациентки Б. в динамике. а — на 1 месяце после операции: ТМО 250 мкм, отёка нет. Волнистость внутренней по -верхности сетчатки в назальной половине макулы. Дефекты IS/OS. Толщина ТГ+ВПС 48 мкм (существенно ниже нормы). Толщина СНВ 99 мкм; б — на 3 месяце после операции. Дефекты IS/OS. Толщина ТГ+ВПС 72 мкм (существенно выше, чем на 1 месяце). Толщина СНВ 98 мкм; в — на 6 месяце после операции. Дефекта IS/OS нет. Толщина ТГ+ВПС 84 мкм (норма). Толщина СНВ 76 мкм; г — на 12 месяце после операции. Дефекта IS/OS нет. Толщина ТГ+ВПС 79 мкм (норма). Толщина СНВ 87 мкм
б
а
тампонаде СМ достоверно чаще встречался дефект IS/OS на 3-м и 12-м месяцах и отёк на 6-м месяце, что можно объяснить не только степенью первоначальной ишемии и длительностью РОС, но и неблагоприятным действием тампонады СМ, что подтверждается регрессионным анализом.
Среди причин неблагоприятного воздействия СМ выделяют формирование вакуолей СМ, замещение ими ретроламинарной части ЗН, гра-нулематозную воспалительную реакцию [4], а также формирование эпиретинальных и субре-тинальных мембран как результат фибробласти-ческих процессов, развитие атрофии в сетчатке с гибелью нейрональных структур [2].
В работе Bae S. и соавт. для изучения морфологии макулы до и после удаления СМ с помощью ОКТ и выявления корреляции между изменениями сетчатки и функциональным результатом обследовано 46 глаз после витрэкто-мии с тампонадой СМ. ЭРМ выявлены в 26,1 % случаев, КМО — в 19,6 % и резидуальная СРЖ в 8,7 % случаев. Авторы отмечают, что после удаления СМ большинство морфологических изменений исчезли. Целостность слоя фоторецепторов и НПМ ассоциировалась с лучшей МКОЗ, что согласуется с данными нашего исследования [3]. В нашей работе ЭРМ в группе II выявлялись на тампонаде реже (11,1 %), однако после удаления СМ частота их выявления достоверно повысилась (до 27,8 %), что можно объяснить продолжением пролиферативного процесса из-за наличия остатков СТ, фиксированных на поверхности сетчатки. Кроме того, само СМ и процедура его удаления, являющаяся травмирующим фактором, могли спровоцировать появление или увеличение частоты встречаемости ЭРМ [1]. Неблагоприятное воздействие СМ было доказано в исследовании Wickham L. и соавт., которое показало, что количество макрофагов было значительно больше в мембранах после воздействия СМ (р < 0,001). Воспалительная реакция наблюдалась в течение 1 месяца после воздействия СМ, её выраженность не зависела от длительности нахождения СМ в витреальной полости [9].
Важно подчеркнуть, что наличие ЭРМ без тракционного действия не влияет на МКОЗ, что доказывает отсутствие корреляции данного параметра с МКОЗ после операции в нашей работе и других рассматриваемых исследованиях.
Как и в нашей работе, в исследовании Seo J. и соавт. не выявлено корреляции между ОЗ и наличием СРЖ [7].
Таким образом, ОКТ позволяет не только выявить прогностические факторы, достоверно влияющие на МКОЗ после операции, но и определить преимущества и недостатки разных тампонирующих агентов. При этом помимо морфологических характеристик, крайне важно изучение гемоди-намических параметров, что является предметом наших исследований в настоящее время и последующих публикаций.
список литературы
1. Казайкин В. Н. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в комплексном лечении отслойки сетчатки: автореф. дисс... докт. мед. наук. М., 2009; 30.
2. Хорошилова-Маслова И. П., Набиева М. К., Лепарская Н. Л. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силиконового масла в полости глаза (клинико-гистопатологическое исследование). Вестник Офтальмологии. 2012; 57-61.
3. Bae S., Hwang J., Yu H. Comparative Analysis Of Macular Microstructure By Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Before And After Silicone Oil Removal. Retina. 2012; 32: 1874-83.
4. Budde M., Cursiefen C., Holbach L. et al. Silicone oil-associated optic nerve degeneration. Am J Ophthalmol. 2001; 131 (3): 392-4.
5. Gharbiya M., Grandinetti F., Scavella V. et al. Correlation between spectral-domain optical coherence tomography findings and visual outcome after primary rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina. 2012; 32: 43-53.
6. Lai W., Leung G., Chan C. et al. Simultaneous spectral domain OCT and fundus autofluorescence imaging of the macula and mi-croperimetric correspondence after successful repair of ROS//Br J Ophthalmol. 2010; 94 (3): 311-318.
7. Seo J., Woo S., Park K. et al. Influence of persistent submacular fluid on visual outcome after successful scleral buckle surgery for macula-offretinal detachment. Am J Ophthalmol. 2008; 145 (5): 915-22.
8. Wakabayashi T., Oshima Y., Fujimoto H. et al. Foveal microstm-ch1re and visual acuity after retinal detachment repair. Imaging analysis by fourier-domain optical coherence tomography II. Ophthalmology. 2009; 116: 519-28.
9. Wickham L., Asaria R., Alexander R. et al. Immunopathology of intraocular silicone oil: retina and epiretinal membranes. Br J Oph-thalmol. 2007; 91 (2): 258-62.
references
1. Kazaykin V. N. Tamponada vitreal'noy polosti silikonovym maslom v kompleksnom lechenii otsloyki setchatki [Tamponade vitreal cavity silicone oil in treatment of retinal detachment]: avtoref. diss. dokt. med. nauk. M., 2009; 30.
2. Khoroshilova-Maslova I. P., Nabieva M. K., Leparskaya N. L. Mor-fogenez oslozhneniy posle dlitel'nogo prebyvaniya silikonovogo masla v polosti glaza [Morphogenesis of complications after a long stay silicone oil in the cavity of the eye](kliniko-gistopatolog-
icheskoe issledovanie). Vestnik Oftal'mologii. 2012; 57-61.
3. Bae S., Hwang J., Yu H. Comparative Analysis Of Macular Microstructure By Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Before And After Silicone Oil Removal. Retina. 2012; 32: 1874-83.
4. Budde M., Cursiefen C., Holbach L. et al. Silicone oil-associated optic nerve degeneration. Am J Ophthalmol. 2001; 131 (3): 392-4.
5. Gharbiya M., Grandinetti F., Scavella V. et al. Correlation between spectral-domain optical coherence tomography findings and visual outcome after primary rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina. 2012; 32: 43-53.
6. Lai W., Leung G., Chan C. et al. Simultaneous spectral domain OCT and fundus autofluorescence imaging of the macula and mi-
croperimetric correspondence after successful repair of ROS//Br J Ophthalmol. 2010; 94 (3): 311-318.
7. Seo J., Woo S., Park K. et al. Influence of persistent submacular fluid on visual outcome after successful scleral buckle surgery for macula-offretinal detachment. Am J Ophthalmol. 2008; 145 (5): 915-22.
8. Wakabayashi T., Oshima Y., Fujimoto H. et al. Foveal microstm-ch1re and visual acuity after retinal detachment repair. Imaging analysis by fourier-domain optical coherence tomography II. Ophthalmology. 2009; 116: 519-28.
9. Wickham L., Asaria R., Alexander R. et al. Immunopathology of intraocular silicone oil: retina and epiretinal membranes. Br J Oph-thalmol. 2007; 91 (2): 258-62.
Сведения об авторе:_
Аванесова Татьяна Андреевна — врач-офтальмолог. ГБУЗ Городская клиническая больница № 15 имени О. М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы. 1 11539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23. E-mail: [email protected].
Avanesova Tat'yana Andreevna — ophthalmologist. City Clinical Hospital N 15 named after O. M. Filatov. 1 11539, Moscow, Veshnyakovskaya St., 23. E-mail: [email protected].
