CC BY
22
DO1:10.21689/2311-7729-2017-17-1-39-41
Прогнозирование уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки
1 W W
с пролиферативной витреоретинопатией
В.В. Егоров12, А.В. Егоров1, Г.П. Смолякова12
1 Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ
2 КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края
РЕЗЮМЕ
Цель: определение набора наиболее информативных клинических признаков, которые позволяют прогнозировать уровень зрительной реабилитации при полном прилегании сетчатки у больных после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией (РОС с ПВР).
Материал и методы: клинические исследования проведены у 90 человек (90 глаз) в возрасте 16-65 лет, у которых отмечено полное анатомическое прилегание сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР. Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 2 до 18 нед., в структуре рефракции преобладающим вариантом являлась миопия. У большинства пациентов острота зрения при поступлении на оперативное лечение не превышала 0,1. Пациентам проводилась стандартная трехпортовая витрэктомия по технологии 25G с временной тампонадой витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) и его последующей заменой силиконовым маслом. Длительность операции варьировалась от 45 мин до 1,5 ч. Для прогнозирования функционального результата после операции был применен методический подход, который включал в себя ретроспективный анализ клинических факторов, тесно связанных с окончательной оценкой функционального эффекта реабилитации.
Результаты: через 1 год после операции у 65,6% больных был достигнут высокий уровень зрительной реабилитации. Результаты клинико-ста-тистического анализа выявили показатели, которые достоверно ухудшали сроки восстановления зрения после операции: срок существования РОС - > 4 нед.; исходная острота зрения - <0,1; ПЗО глаза - >25,5 мм; морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне; продолжительность операции - >55 мин.
Заключение: показана возможность прогнозирования функционального результата реабилитации больных с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР. Выявленные статистически значимые клинические признаки, снижающие уровень и скорость восстановления зрения, показывают возможность прогнозирования функционального результата реабилитации больных после успешного эндовитреального вмешательства при РОС с ПВР.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, эндовитреальная хирургия, полное анатомическое прилегание сетчатки, прогнозирование функциональных результатов, статистический анализ, повышение качества зрительной реабилитации. Для цитирования: Егоров В.В., Егоров А.В., Смолякова Г.П. Прогнозирование уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 1. С. 39-41.
ABSTRACT
Prediction of the level of visual rehabilitation in patients with complete retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy Egorov V.V.1'2, Egorov A.V.1, Smolyakova G.P.12
1 Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal Autonomous Institution
2 Institution of Postgraduate Education for Healthcare Professionals, Khabarovsk
Aim. To determine a set of the most informative clinical signs to predict a level of visual rehabilitation in complete retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous retinal detachment (RD) and proliferative vitreoretinopathy (PVR).
Patients and methods. Clinical examinations were performed in 90 patients (90 eyes) aged 16-65 with complete anatomical retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous RD and PVR. The duration of RD was 2 to 18 weeks. Myopia was predominant refractive error. At admission, visual acuity was generally less than 2/20. All patients underwent standard three-port 25G vitrectomy with temporal perfluoro organic compound tamponade which were later exchanged with silicone oil. The duration of the procedure ranged from 45 to 90 minutes. Functional outcomes of the surgery were predicted using a methodical approach which included retrospective analysis of clinical factors closely associated with the final assessment of the functional effect of rehabilitation.
Оригинальные статьи
Клиническая офтальмология
Results. One year after the surgery, 65.6% of patients demonstrated high level of visual rehabilitation. Clinical statistical analysis revealed poor prognostic factors which significantly reduced the terms of visual improvement after the surgery: the duration of rhegmatogenous RD four weeks or more, baseline visual acuity 2/20 or less, axial length 25.5 mm or more, retinal morphological changes in the macular zone, the duration of surgery 55 min or more. Conclusions. Functional outcomes of visual rehabilitation in patients with complete retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous RD and PVR may be predicted. Statistically significant clinical factors which reduce the level and the rate of visual rehabilitation demonstrate the possibility to predict functional outcomes of visual rehabilitation after successful vitreoretinal surgery for rhegmatogenous RD and PVR.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, proliferative vitreoretinopathy, vitreoretinal surgery, complete retinal reattachment, prediction of functional outcomes, statistical analysis, improvement of visual rehabilitation quality.
For citation: Egorov V.V., Egorov A.V., Smolyakova G.P. Prediction of the level of visual rehabilitation in patients with complete retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy //RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 39-41.
Введение
Одно из основных мест среди причин утраты трудоспособности и глазной инвалидности занимает регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1-4]. По данным офтальмологической литературы, более 80% больных с РОС составляют лица трудоспособного возраста, а у пациентов с РОС на 1 глазу в 100 раз выше риск развития РОС на втором, что подтверждает социальную значимость данной проблемы [5, 6].
Наряду со склеропластическими операциями в хирургическом лечении РОС с пролиферативной витреоретино-патией (ПВР) в настоящее время наиболее перспективным методом считается эндовитреальное вмешательство, с использованием которого в хирургической практике при РОС удельный вес стойкого анатомического прилегания сетчатки повысился на 90% и более [7-10].
Однако, несмотря на полное прилегание сетчатки после эндовитреальной хирургии, равно как и после склеропла-стических операций, уровень и скорость зрительного восстановления зачастую не соответствуют анатомическому результату операции.
Для оптимизации процессов зрительного восстановления после успешного хирургического лечения РОС с ПВР особую актуальность представляет поиск показателей прогнозирования функционального результата операции, позволяющего гибко корригировать послеоперационную медикаментозную тактику, направленную на повышение качества зрительной реабилитации. Для решения задачи прогнозирования наиболее ценным, на наш взгляд, является методический подход, включающий ретроспективный анализ клинических факторов, тесно ассоциированных с окончательной оценкой функционального эффекта реабилитации.
Цель: определение набора наиболее информативных клинических признаков, которые позволяют при полном прилегании сетчатки у больных после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР прогнозировать уровень зрительной реабилитации.
Материал и методы
Ретроспективный анализ включал тщательное изучение медицинских карт (амбулаторных и стационарных) 90 больных (женщин - 46, мужчин - 44) (90 глаз) с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовит-реальной хирургии РОС с ПВР. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет (в среднем 39,5±21 год).
В соответствии с клинической классификацией, предложенной МасЬешег в 1991 г. [11], в большинстве случаев (56 чел. (62%)) имела место ПВР стадии В, у остальных (34 (38%)) - ПВР стадии С.
Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 2 до 18 нед., среди них в 74% случаев давность РОС не превышала 7 нед.
В структуре рефракции преобладающим вариантом являлась миопия (63 чел. (70%)), преимущественно средней (27 (43%)) либо высокой (25 (40%)) степени, реже диагностировали миопию слабой степени (11 (17%)). В 17% случаев (15 чел.) определялась эмметропия, в 13% (12) - ги-перметропия слабой степени.
Ретинальные дефекты, предшествующие развитию РОС, были выявлены у всех пациентов (90 чел. (100%)). Чаще всего встречались одиночные клапанные разрывы сетчатки (54 (60%)), реже - множественные, представленные комбинацией клапанного и дырчатых разрывов (36 (40%)). По распространенности почти с одинаковой частотой наблюдались субтотальные (32 (35%)), тотальные (34 (38%)) либо локальные РОС (24 (27%)).
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов с РОС при поступлении на оперативное лечение варьировала от светоощущения до 0,3, при этом у большинства из них (65 (72%)) не превышала 0,1.
Методика хирургического лечения больных с РОС была единой и включала трехпортовую витрэктомию по технологии 25 Gauge на аппарате Alcon Constellation (США). В ходе операции удаляли стекловидное тело с задней гиало-идной мембраной и особенно тщательно - все пролифе-ративные тяжи и мембраны в зоне разрывов и фиксированных складок сетчатки, а затем последовательно выполняли следующие этапы операции: краткосрочную витре-альную тампонаду ПФОС, эндолазерную коагуляцию зон разрывов и замену ПФОС на силиконовое масло. Длительность операции варьировалась от 45 мин до 1,5 ч. Через 2-3 мес. к сроку образования прочных хориоретинальных адгезий в зоне разрывов стандартным методом проводили удаление силиконового масла из витреальной полости.
Для выявления информативных факторов, позволяющих прогнозировать функциональный результат хирургического лечения РОС, нами применены непараметрические методы статистики. Для оценки значимости различий эмпирических распределений применялся непараметрический критерий Колмогорова - Смирнова. Об информативности анализируемых признаков мы судили по величине максимального модуля разности частностей (А) в процентах. Метод непараметрических характеристик является наиболее приемлемым для выявления прогностической значимости признаков и определения степени их информативности и достоверности.
Результаты и обсуждение
В клинико-статистическое исследование был включен набор из следующих клинико-функциональных признаков, определяющих специфику офтальмологического статуса больных с РОС с ПВР до операции: высота, распространенность и давность РОС; локализация и площадь ретиналь-ных дефектов; исходные острота зрения (ОЗ) и уровень
40
2017 № 1
Таблица 1. Распределение прогностически значимых признаков в зависимости от их влияния на уровень зрительной реабилитации у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитре-ального вмешательства при осложненной РОС
Признаки Уровни зрительной реабилитации
Высокий, n=59 Удовлетворительный, n=26 Низкий, n=10
Абс. значения ПИ А p Абс. значения ПИ А p Абс. значения ПИ А p
Давность РОС (недели) < 4 32,8 <0,01 4-8 30,3 <0,01 >8 39,2 <0,01
Исходная МКОЗ (отн. ед.) >0,1 29,5 <0,05 0,05-0,1 26,9 <0,05 <0,05 29,5 <0,05
ПЗО глаза (мм) <25,5 27,4 <0,05 25,5-26,5 29,1 <0,05 >26,5 30,1 <0,01
Морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне отсутствуют 26,9 <0,05 Кистовидный отек, атрофия и отслойка ПЭ 25,7 <0,05 Кистовидный отек, атрофия и отслойка ПЭ и НЭ 27,8 <0,05
Продолжительность операции(мин) <55 31,2 <0,01 55-65 31,7 <0,01 >65 32,1 <0,01
Примечания: ПИ - прогностическая информативность; А - величина максимального модуля разности частностей, полученного на основе метода непараметрической статистики Колмогорова - Смирнова; МКОС - максимально корригированная острота зрения; ПЗО - передне-задняя ось; ПЭ - пигментный эпителий; НЭ - нейроэпителий.
внутриглазного давления; степень выраженности ПВР; вид клинической рефракции и длина передне-задней оси (ПЗО) глаза; морфологические изменения периферии и макулярной зоны сетчатки; длительность операции.
В зависимости от окончательной оценки эффективности зрительной реабилитации, достигнутой через 1 год после операции, пациенты были распределены нами на 3 группы. 1-ю группу составили 59 человек, у которых при полном прилегании сетчатки в результате эндовитреаль-ного вмешательства по поводу осложненной РОС был достигнут высокий уровень зрительной реабилитации (ОЗ в диапазоне 0,5-0,9). Средний показатель МКОЗ у пациентов данной группы через 1 год после операции составил 0,67±0,05 против 0,22±0,03 относительно исходной (р<0,05). Процесс зрительного восстановления продолжался в среднем 2,6±0,4 мес.
Во 2-ю группу включен 21 пациент с удовлетворительным функциональным исходом операции (ОЗ в диапазоне 0,15-0,45). Средний уровень МКОЗ в данной подгруппе больных составил 0,34±0,07 против 0,11 ±0,03 относительно исходной (р<0,05), сроки достижения которой в динамике послеоперационного наблюдения, по сравнению с 1-й группой, удлинялись в 1,3 раза (до 3,9±0,05 мес.).
3-ю группу составили 10 человек с низким уровнем зрительной реабилитации (ОЗ - 0,14 и ниже). При этом средний показатель МКОЗ составил 0,1 ±0,04 при 0,04±0,03 относительно исходной. Период завершения зрительного восстановления после операции оказался самым длительным и в среднем был равен 5,7±0,3 мес.
В процессе проведения клинико-статистического анализа для прогноза уровня зрительной реабилитации было отобрано 5 достоверно значимых клинико-функциональных факторов, характеристика которых представлена в таблице 1.
Данные, представленные в таблице, показали, что зрительный прогноз хирургической реабилитации больных с РОС с ПВР после анатомического прилегания сетчатки при эндовитреальном вмешательстве достоверно ухудшают следующие клинико-функциональные показатели глаза: сроки существования РОС - >4 нед. (р<0,01); исходная ОЗ - <0,1 (р<0,05); ПЗО глаза - >25,5 (р<0,05); морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне (р<0,05), продолжительность операции - >55 мин (р<0,01).
Выводы
1. Показана возможность прогнозирования функционального результата реабилитации больных с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии РОС с ПВР.
2. Выявлены статистически значимые клинические факторы, снижающие уровень и скорость зрительного восстановления больных после успешного эндовитреального вмешательства при РОС с ПВР.
Литература
1. Слепова О.С., Разик С., Захарова Г.Ю. Прогнозирование рецидивов отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмология. 2006. Т. 4. № 1. С. 16-19 [Slepova O.S., Razlq S., Zakharova G.Y. Prognosis of the retinal detachment recurrence after the surgery for rhegmatogenous retinal detachment // Ophthalmology in Russia. 2006. Vol. 4(1). P. 16-19 (in Russian)].
2. Смирнов Е.В. Особенность местного воспалительного процесса при регматогенной отслойке сетчатки и его коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2011. 23 с. [Smirnov E.V. Signature of local inflammatory process at rhegmatogenous retinal detachment and its correction: Dissertation abstracts. Novosibirsk, 2011. 23 p. (in Russian)].
3. Colucciello M. Rhegmatogenous retinal detachment // The Physician and sportsme-dicine. 2009. Vol. 37(2). P. 59-65.
4. Coppe A.M., Lapucci G. Posterior vitreous detachment and retinal detachment following cataract extraction // Current opinion in ophthalmology. 2008. Vol. 19(3). P. 239-242.
5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии. 2006. Т. 122. №1. С. 35-37 [Libman E.S., Shakhova E.V. Blindness and disability due to the ocular pathology in Russia // Vestn. Oftalmol. 2006. Vol. 122(1). P. 35-37 (in Russian)].
6. Park. S.J., Choi N.K., Park K.H., Woo S.J. Five year Nationwide incidence of rhegmatogenous retinal detachment requiring surgery in Korea // Public Library of Science One.
2013. Vol. 8(11). e80174,7. doi: 10.1371/journal.pone.0080174.
7. Байбородов Я.В. Прогнозирование функциональных исходов витреоретинальных операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2006. 24 с. [Bayborodov Ya.V. Prediction of functional outcomes of vitreoretinal surgery: Dissertation abstracts. SPb., 2006. 24 p. (in Russian)].
8. Мащенко Н.В.. Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б. и др. Сравнительный анализ хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки методами эпискле-ральной и витреальной хирургии // Современные технологии в офтальмологии.
2014. № 1. С. 77-78 [Mashchenko N.V., Khudyakov A.Yu., Lebedev Ya.B. et al. Comparative analysis of the surgical for primary rhegmatogenous retinal detachment using epi-skleral and vitreal surgery // Modern technologies in ophthalmology. 2014. №1. P. 7778 (in Russian)].
9. Мошетова Л.К., Галимова А.Б., Гареев Е.М. Результаты пломбирования склеры биоматериалом аллоплант и губчатым силиконовым имплантатом при регматоген-ной отслойке сетчатки // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2013. № 3. С. 101104. [Moshetova L.K., Galimova A.B., Gareev E.M. Results of sclera sealing with biomaterial alloplant and sponge silicone implant in rhegmatogenous retinal detachment // RMJ Clinical Ophthalmology. 2013. №3. С. 101-104 (in Russian)].
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
