CC BY
15
Все это подтверждает высказывание В.В. Бунака о наличии неодинакового предрасположения к различным заболеваниям основным соматических типов и неодинаковое течение одних и тех же болезней у субъектов различной конституции. Это делает конституционную характеристику необходимой частью клинического анализа и существенным орудием профилактики и диагностики.
Необходимо обратить внимание на коэффициент корреляции между индексом стопы и шейным лордозом, который составил 0,167, что говорит о наличии слабой прямой зависимости между данными показателями. Значение корреляции между поясничным лордозом и стопой составил 0,219 - слабая прямая зависимость. Корреляция между стопой и кифозом равна 0,381 - средняя прямая зависимость. Из этого видно, что наиболее выраженная взаимосвязь наблюдается в таких морфологических структурах как стопа и наличие кифоза. Возможно, это связано со сложными биомеханизмами перераспределения нагрузки при ходьбе. Наличие положительной зависимости между показателями позвоночника и индексами стопы позволяет подчеркнуть, что возникновение нарушений одной из вышеперечисленных структур может привести к возникновению нарушений других морфологических структур. Этот факт не следует забывать в лечебной и профилактической работе.
Анализ результатов исследования позволяет сделать следующие выводы:
1. В исследовании проанализированы на основании данных анкетирования и литературных источников основные причины возникновения статической деформации стопы. Среди них основными являются: неравномерное распределение нагрузки действующей на стопу; ослабление, переутомление или перегрузка мышц и связок стопы и голени, невысокая физическая подвижность, обувь человека и генетические факторы.
2. У юношей и девушек в возрастной категории от 16 до 19 лет существует взаимосвязь между индексами стопы и показателями состояния позвоночника, что обусловлено взаимным влиянием этих морфологических структур в процессе их движения.
3. Морфофункциональная корреляция между индексами стопы и антропометрическими показателями, характеризующими тип телосложения, отсутствует только в ростовых показателях, для значений веса, объема грудной клетки наблюдается прямая слабая зависимость. Это делает конституционную характеристику необходимой частью клинического анализа и существенным моментом в профилактике и диагностике.
4. Наиболее часто деформации стопы наблюдаются у людей с нормостеническим типом телосложения. В нашем исследовании его значение равно 63%.
5. Наибольшее число значимых связей выявлено у показателей: грудного кифоза, веса, индексов стопы правой и левой ноги.
Литература
1 Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии. (Материалы конференции), 9-12 июля 1997г., г. Красноярск. Под ред. H.A. Корнетова и В.Г. Николаева. - Красноярск: МАИА, 1997.
2. Беленький В.Е., Куропаткин Г.В. Диалог ортопеда и биомеханика / В.Е. Беленький, Г.В. Куропат-кин // В-к травматологии и ортопедии. - 1994. - №4. - С. 57-61.
3. Дерябин. В.Е. О корреляции некоторых размеров голени и стопы / В.Е. Дерябин. Вопр. Антро-пол., 1974, вып. 47. С. 157-169.
4. Ефимова М. Р., Ганченко О. И., Петрова Е. В. Практикум по общей теории и статистики: Учеб. пособие. / М.Р. Ефимова, О.И. Ганченко, Е.В. Петрова. - М.: Финансы и статистика, 1999. - 280 с.
5. Ковешников В. Г., Никитин Б. Г. Медицинская антропология / В.Г. Ковешников, Б.Г. Никитин. -Киев: Здоровье, 1992.-200 с.
6. Кригхофф Р. Ортопедия. Специальная патология и техническое обеспечение ортопедическими вспомогательными средствами / Р. Кригхофф. - М.: Медицина, 1984. - 229 с.
7. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: Учеб. пособие / Е.А. Лукьянова. - М.: Изд-во РУДН, 2003.-246 е.: ил.
8. Макарова М.Р. Проблемы плоскостопия у детей и взрослых / М.Р. Макарова // Мед. Помощь. -2001.-№1,-С. 24-28.
9. Мусоватов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия / Х.А. Мусатов, Г.С. Юмашев. - М.: Медицина, 1995. - С.546-554
10. Николайчук Л.В. Остеохондроз, сколиоз, плоскостопие / Л.В. Николайчук. - Минск: Книжный дом, 2004. - 320 с.
И.Никитюк Б.А., Мороз В.М., Никитюк Д.Б. Теория и практика интегративной антропологии. Очерки. / Б.А. Никитюк, В.М. Мороз, Д.Б. Никитюк. - Киев - Винница: Изд-во «Здоровье», 1998. - 303 с.
12. Никитюк Б.А. Анатомия и антропология / Б.А. Никитюк. «Арх. анат.», 1980, №9.
13. Ковешников В. Г., Никитин Б. Г. Медицинская антропология / В.Г. Ковешников, Б.Г. Никитин. -Киев: Здоровье, 1992. - 200 с.
14. Чаклин В.Д. Ортопедия: В 2-х ч. Ч. II / В.Д. Чаклин. - М.: Медицина, - 1957 - С.703-731.
15. Шапошников Ю. Г. Травматология и ортопедия: В 3-х т. Т.З. / Ю.Г. Шапошников. - М.: Медицина, 1997.-624 с.
МЕСТО МАГНИТНО-РЕЗОНАНАСНАЙ ТОМОГРАФИИ В ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ТАЗОВЫМ ПРОЛЯПСОМ
A.B. Бабанин, В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник
Белгородская областная клиническая больница, кафедра клинических дисциплин ИПМО БелГУ
Магнитно-резонанасная томография (МРТ) является одним из новых и перспективных методов визуализации. К началу 2004 года в России насчитывалось более 200 MP-установок, в том числе значительное число систем со сверхпроводящими магнитами. Особенностью МРТ является то, что данный метод продолжает интенсивно развиваться. Приборы становятся экономичнее, удобнее в обращении, улучшается качество изображения и сокращается время исследования.
Получение изображения основывается на феномене ядерного магнитного резонанса и его физические основы подробно описаны в специальных руководствах. В медицине МРТ сигналы ядерной индукции используются для неинвазивного получения изображений внутренних структур организма человека (H.Pettersson, N.Egund, 1995). Основным преимуществом магнитно-резонансного исследования является возможность получения высококачественных изображений мягких тканей. Эта особенность при исследовании малого таза позволяет дифференцировать на томограммах и четко визуализировать мочевой пузырь, уретру, матку, влагалище, мышцы тазового дна и прямую кишку как отдельные органы. На тканевой контраст влияют, как внутренние тканевые параметры, так и способы формирования изображения, что выгодно отличает МРТ от рентгеновской компьютерной томографии, в которой принцип получения изображения основывается на одном параметре - определении различной плотности в структуре объекта при прохождении через него рентгеновского излучения. На MP-изображение влияет гораздо большее количество факторов (протонная плотность, Т1 и Т2-релаксация, химический сдвиг, температура, характер используемых импульсных последовательностей и т.д.) (K.Strohbelh, J.H.Ellis, J.A. Strohbelh, J.O.L.DeLancey, 1996).
Важнейшим преимуществом MPT необходимо признать многоплановость изображения при исследовании малого таза. Теперь клиницист имеет возможность получения информации фактически в любой плоскости, оценивать различные фасциальные и анатомические дефекты, которые могут включать комбинации ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, проляпс матки, прямой кишки и др.
Мы проводили MP-исследования на аппарате «СИГНА CEJ1EKT» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием фазированной катушки DUALFLEX. Больные обследовались без какой-либо предварительной подготовки, лежа на спине. Исследования проводились по стандартным программам и с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE). Томограммы делались каждые 2 сек. в покое и при максимальном натуживании.
Для отработки критериев нормального положения органов малого таза обследовано 10 здоровых нерожавших женщин. На серии томограмм (рис. 1) визуализируются органы малого таза нерожавшей женщины 23 лет в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях.
Рис. 1. Сагиттальная, коронарная и аксиальная проекции органов малого таза
В повседневной практике наиболее часто используются Т2-взвешенные изображения в связи с более высоким тканевым контрастом. Исследование проводится при среднем наполнении мочевого пузыря. Обычно толщина стенки нормального растянутого мочевого пузыря составляет 2—3 мм и на Т1-взвешенных срезах имеет среднюю интенсивность сигнала, плохо контрастируя с мочой, обладающей сигналом низкой интенсивности. На Т2-взвешенных томограммах пузырная стенка хорошо отличается от яркого сигнала, продуцируемого мочой и паравезикальной жировой клетчаткой.
На Т2-взвешенных срезах мышечные слои имеют темный цвет (низкую интенсивность сигнала) и заметно отличаются от относительно светлой подслизистой зоны. При этом достаточно лучше, чем по данным УЗИ, визуализируются мышцы тазового дна, по-задилонное пространство, матка, стенки прямой кишки (рис. 2).
Рис. 2. MPT в сагиттальной проекции: 1-мочевой пузырь;
2-матка; 3-влагалище; 4-прямая кишка.
При МРТ можно наблюдать конфигурацию прямой кишки, взаиморасположение прямой кишки и аноректальной границы, с одной стороны, и костей таза, с другой стороны, а также поверхность слизистой оболочки (K.Strohbelh, 1998).
МРТ позволяет изучить состояние мышц тазового дна: ш. levator ani, m. sphincter ani externus, m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus и др. (рис. 3.).
Рис. 3. МРТ мышц тазового дна: 1 - ш. ishiocavernosus; 2 - ш. puborectalis; 3 - lig. anococcy-geum; 4 - ш. sphincter ani ext.; 5 - rectum; 6 - vagina; 7 - мышечный слой уретры; 8 - уретральная слизистая оболочка и подслизистая основа.
Визуализация структур, окружающих анальный канал, ш. levator ani, давало возможность диагностировать спастический синдром тазового дна и опущение промежности (рис. 4.).
Рис. 4. 1- ш. levator ani; 2- анальный канал; 3-мочевой пузырь.
Отклонение от нормы может быть диагностировано только в том случае, когда имеется какое-либо явное изменение в анатомическом строении тазового дна, специфичное для данного заболевания и заметное даже в состоянии покоя. Однако при многих заболеваниях прямая кишка имеет нормальную конфигурацию в состоянии покоя, и ее поражение становится видным только во время дефекации. Для диагностирования таких заболеваний требуется проведение динамического исследования при натуживании (J.R.Fielding, E.J. Versi, R.V.Mulkem et al., 1998).
MPT позволяет, в состоянии релаксации и напряжения, оценивать величину анорек-тального угла и пузырно-уретрального сегмента, подвижность уретры по отношению к лонно-копчиковой линии, степень опущения матки, уретры, наличие ректоцеле, цистоцеле или энтероцеле у больных с тазовым пролапсом, сопровождающимся недержанием мочи и нарушениями акта дефекации по сравнению со здоровыми лйцами (рис.5).
Лонно-копчиковая линия - это условная линия, которая соединяет нижний край лонного симфиза и последнее копчиковое сочленение, в средних сагиттальных срезах. Ано-ректальный угол - угол между продольной осью анального канала и линией, проведенной вдоль задней ректальной стенки. Величина его оценивается в состоянии покоя и при максимальном натуживании.
На рис. 6 представлены томограммы в сагиттальной проекции 25-летней нерожавшей женщины в состоянии покоя и при максимальном натуживании. На рис. 7 - томограммы больной 50 лет, страдающей стрессовым недержанием мочи.
I ОТ MR0 IMR Л I Ex: 6546 SAG FSE T2 be: 3/6 Im 12/24 Sag: R2 3
256 x 224
i
ET: 17 TR: 5040.0 ТЕ: 78 3 DUALFLEX. 5.0thkM .Osp W: 1438 L 719
Belgorod OKB BAV 04
2004 May 14 Acq Trn: 09:23:54
DFOV: 38 .0 x 38.0cm
ET: 17 TR: 4800.0 ТЕ: 78.3 DUALFLEX 5.Oth к/1 Osp W: 1257 L 628
DFOV: 38 0 x 38.0cm
Рис 5. Сагиттальная проекция, (a) - Лонно-копчиковая линия (ЛКЛ) и пузырно-уретральный (ПУС); (б) - аноректальный угол.
DUALFL.fr:- ■
5 {«.Л »,р ■ МЛИ.Л "Ф
V-.' 1Г.Л2 Ь /о1 I 1'г ¿:. I.- -= .Го Осгп [. !.=. I .?.•; 0 ■■■■ Я? Пет
Рис. 6. МР-томограммы в сагиттальной проекции 25-летней нерожавшей женщины в состоянии покоя (а) и при максимальном натуживании (б).
Рис. 7. МР-томограммы больной 50 лет, страдающей стрессовым недержанием мочи.
Аноректальный угол в норме составляет 92°(±1.5°) в состоянии покоя и 125°(±1.5°) при максимальном натуживании (И.В.Зароднюк, А.А.Тихонов, А.Ю.Титов. С.И.Ачкасов, 1998; М.М.Непгу, М.БлуаэЬ, 1985; У.(Зо11, 8.НаШ§ап, аКар1ап, & а1. 1999 и др.). Произвольное сокращение или кашель поднимают тазовое дно, делая аноректальный угол более острым, в то время как напряжение с давлением книзу вызывает опущение тазового дна с выпрямлением аноректального угла. В состоянии покоя, опущением тазового дна называется вертикальное расстояние между лонно-копчиковой линией и аноректальной границей. Опущение тазового дна при натуживании представляет собой разницу между положением аноректальной границы в состоянии покоя и при натуживании. Его измеряют от лонно-копчиковой линии (рис. 8). Опущение более 2.5 см в покое и более 3.5 см при максимальном натуживании расценивается патологическим.
Рис. 8. - Опущение тазового дна до 4 см при максимальном натуживании.
Для определения степени атрофии и расхождения ш. levator ani, истончения ректо-вагинальной перегородки, целостности апоневроза Денонвилье (ректо-вагинальной фасции), проводились исследования в сагиттальной и коронарной проекциях. На рис. 9 представлены томограммы пациентки с неизмененными ш. levator ani.
На рис. 10 - томограммы больной Б., 34-х лет, с гипотрофией ш. levator ani слева (а) и больной У., 56-ти лет, с атрофией mm. levatores ani (б).
Рис. 9.
Рис. 10. MP-томограммы тазового дна: а - гипотрофия ш. levator ani слева; б - атрофия шш. levatores ani.
На рис. 11 представлены томограммы больной Б., 56 лет, с тазовым пролапсом. Имеется сочетание ректоцеле и цистоуретроцеле. У больной отмечается стрессовое недержание мочи. Исследования проводились в покое и при максимальном натужи-вании. Как видно на томограммах подвижность пузырно-уретрального сегмента составляет более 5,5 см. Аноректальный угол в покое - 113°, при максимальном нату-живании - 144°. Визуализируется ректо-вагинальная перегородка с дегенеративными изменениями апоневроза Денонвилье. Хорошо видно, что при натуживании, передняя стенка прямой кишки пролабирует в полость влагалища «карманом».
Рис. 11. МР-томограммы больной с тазовым проляпсом.
На рис. 12 представлены томограммы ректо-вагинальной перегородки нерожавшей женщины 23 лет с неизменённой ректо-вагинальной фасцией.
Рис. 12. 1 - апоневроз Денонвилье; 2 - передняя стенка прямой кишки.
Среди недостатков MP - исследования необходимо отметить проведение его только в горизонтальной позиции, невозможность использования MP-томографии при обследовании пациентов, страдающих клаустрофобией, сложности в использовании вспомогательной аппаратуры в условиях магнитного поля, невозможность задержки дыхания до 25-40 сек. пожилыми и тяжёлыми больными.
Таким образом, МРТ является приоритетным методом исследования больных с тазовым пролапсом. Дальнейшее техническое усовершенствование MP-установок и применение быстрых методик исследования несомненно расширит показания к их применению для диагностики данной патологии.
Литература
1. Петер А. Ринк, Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу,- Москва, 2003.
2. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин/ Автореф. дисс...докт.мед.наук. -М.,1996.
3. Переверзев A.C. Клиническая урогинекология. - Харьков, 2000.
4. Strohbehn К. Normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:683-696.
5. Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JOL. Magnrtic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol 1996; 87: 277-285.
