CC BY
31
© Коллектив авторов, 2010 г УДК 618.18-073.756.8
И. В. Гайворонский, С. В. Виноградов, Н. Ю. Бессонов, А. В. Мишакова
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПРОМЕЖНОСТИ У ВЗРОСЛЫХ ЖЕНЩИН
Кафедра морфологии, кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
ВВЕДЕНИЕ
Согласно данным литературы, визуализация структур тазового дна возможна с помощью ультразвукового исследования промежности, а также, отчасти, с помощью трехмерного эндоанального или эндоректального ультразвукового исследования [14]. Несмотря на преимущества ультразвукового исследования, такие как доступность применения, низкая стоимость, отсутствие необходимости специальной подготовки пациента, данный метод исследования обладает существенным недостатком. В частности, принципы исследования и измерительные методики не стандартизированы в связи с невозможностью визуализации костных структур и получением суммарных изображений.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), благодаря отсутствию ионизирующего излучения, возможности достижения высокой контрастности мягких тканей и получения изображений во многих проекциях, становится методом выбора для детализированного исследования женского малого таза [2]. Этот метод позволяет осуществлять комплексную оценку морфологических и мор-фометрических характеристик тазового дна на живом человеке [3, 6, 7, 10].
Сведения о последовательности проведения МРТ для выявления конкретных мышечных структур дна малого таза и их последующего измерения в проанализированной нами литературе касались исключительно m. levalor ani и ее частей [11]. Остальные структуры тазового дна до настоящего времени оставались без должного внимания со стороны исследователей. Однако область женского малого таза вызывает особый интерес в связи с частой травматизацией во время родов, а также при выполнении эпизиотомии. Разрушение или растяжение структуры тазового дна влечет за собой пролапс прямой кишки и внутренних половых органов [4].
Целью данного исследования явилась оценка возможностей МРТ-исследования структурных компонентов промежности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прижизненное морфометрическое исследование структур тазового дна было проведено на магнитно-резонансном томографе SIGNA HDx фирмы GE Medical Systems (США) у 7 пациентов женского пола в возрасте от 30 до 64 лет. У всех пациентов патологии мягких тканей и костных структур таза обнаружено не было. МР-томо-граммы были выполнены во фронтальной плоскости (Т2-взвешенные изображения, 25 срезов, толщина среза -5 мм, промежуток между срезами - 6 мм, импульсная последовательность TSE (turbo spin echo), TR (time repetition) = 4420 мс, TE (time echo) = 110,64 мс), а также в сагиттальной и аксиальной плоскостях с использованием сходной методики. Произведено сопоставление МР-сиг-нала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.
Последующая обработка данных осуществлялась при помощи программы Alda MultiVox DICOM Viewer.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе анализа магнитно-резонансных томограмм установлено, что костный таз, а также макроскопически видимые мышечные структуры промежности с помощью данного метода визуализируются хорошо. МРТ позволяет получать необходимое количество изображений-срезов области таза в трех стандартных (фронтальной, сагиттальной и аксиальной) плоскостях с последующим измерением необходимых параметров мягкотканых структур.
Так, на снимках, выполненных для каждой стандартной плоскости, можно определить следующие морфомет-рические характеристики тазового дна: размеры половой щели, расстояние между верхушкой копчика и нижним краем m. sphincter ani externus, толщину и переднезад-ний диаметр наружного сфинктера заднего прохода и сфинктера мочеиспускательного канала, метрические характеристики частей m. levator ani, глубокой поперечной мышцы промежности, луковично-губчатой мышцы, размеры седалищно-прямокишечных ямок, а также толщину подкожной жировой клетчатки в области шва промежности.
Серия фронтальных томограмм, проходящих через весь малый таз, позволяет определять такие размеры, как глубина и ширина седалищно-прямокишечных ямок, поперечный диаметр наружного сфинктера заднего прохода и сфинктера мочеиспускательного канала, морфо-метрические параметры подвздошно-копчиковой части m. levator ani, в меньшей степени - толщины луковично-губчатой мышцы и длины глубокой поперечной мышц промежности. Кроме того, серия фронтальных томограмм позволяет количественно оценить толщину подкожной жировой клетчатки в различных областях дна таза (рис. 1).
На серии сагиттальных МРТ-изображений оптимально определяется форма седалищно-прямокишечных ямок и их переднезадний размер, визуализируется толщина глубокой поперечной мышцы промежности, а также толщи-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
Рис. 1. Срединная МР-томограмма таза, выполненная во фронтальной плоскости: 1 - m. levator ani; 2 - глубокая поперечная мышца промежности; 3 - седалищно-прямокишечная ямка
на и протяженность m. levator ani. На срединных сагиттальных срезах возможно измерить расстояние между верхушкой копчика и задним краем m. sphincter ani externus (рис. 2).
Серия аксиальных МР-томограмм оптимальна для определения формы седалищно-прямокишечных ямок и их поперечных размеров, оценки лобково-прямокишеч-ной и копчиковой частей m. levator ani (рис. 3, 4) (при изменении ее нормальных анатомических параметров можно сделать вывод о несостоятельности мышц тазового дна, рубцовых изменениях и асимметрии после эпизи-отомии [8, 12]).
Поскольку мышцы тазового дна представляют собой сложную трехмерную структуру [13], линейные измерения, выполняемые по плоскостным изображениям, могут существенно отличаться [14]. Для нивелирования этих ошибок мы предлагаем выполнять исследование мышц таза с помощью серии косых (аксиальных) МР-томограмм таза. Данная методика позволяет дублировать измерение поперечных размеров, а в ряде случаев, в зависимости от исследуемой области (мочеполовая или заднепроходная), более точно определять длиннотные и широтные размеры мышечных структур дна малого таза. Угол наклона той или иной серии аксиальных срезов определялся в зависимости от величины фронтального угла промежности [1]. Кроме того, комбинированное в различных срезах измерение расстояний между соответствующими костными точками, труднодоступными при других методах исследования, позволяет вычислить площади анальной и урогенитальной областей. Данные параметры ранее не исследовались, однако они подвержены существенным колебаниям в зависимости от половых и типовых характе-
Рис. 2. Срединная МР-томограмма таза, выполненная в сагиттальной плоскости: 1 - уретра; 2 - глубокая поперечная мышца промежности; 3 - влагалище; 4 - прямая кишка; 5 - m. .sphincter ani externus; 6 - m. levator ani. Линией обозначено расстояние от верхушки копчика до заднего края m. sphincter ani externus
ристик таза. Мы считаем, что в сочетании с измерением фронтального угла промежности величины площадей указанных областей являются важными при прогнозировании возможного развития заболеваний, связанных с несостоятельностью структур тазового дна.
Применение МРТ открывает новые возможности в прижизненном изучении строения таза. МРТ позволяет получать томограммы любых слоев тела в любом количестве с чрезвычайной контрастностью и высокими демонстрационными свойствами относительно состава и вида тканей. Данный метод исследования обладает высокой разрешающей способностью и визуализирует анатомические данные наиболее приближенно к методу анатомических распилов таза, позволяет оценивать структуры тазового дна относительно костного таза, а следовательно, обеспечивает необходимую точность измерений. Так как исследования с помощью МРТ строго стандартизированы, несмотря на высокую стоимость, данный метод исследования является методом выбора и обеспечивает преемственность между исследователями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, МРТ является высокоинформативным прижизненным методом изучения метрических характеристик промежности. МР-томография позволяет не только определять метрические ориентиры и линейные параметры различных структур дна малого таза, но и дает возможность оценить их пространственно-топографическое взаимоотношение как целостной структуры. В дальнейшем для изучения функционального состояния мышц тазового дна в динамике и его значения в патологии внут
J V 1 Щ1' ■ 5 4 3 L"-. ^J^' i
Рис. 3. Аксиальная МР-томограмма, выполненная на уровне седалищных бугров: 1 - половая щель; 2 - уретра; 3 - влагалище; 4 - прямая кишка; 5 - седалищно-прямокишечная ямка;
6 - m. levator ani
ренних органов (таких как опущения и пролапсы) мы планируем провести функциональную динамическую МРТ промежности. К сожалению, пока не разработаны единые стандарты проведения данных исследований, поэтому их результаты не сопоставимы [5, 9, 15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайворонский, И. В. Устройство для измерения фронтального угла промежности / И. В. Гайворонский, С. В. Виноградов, Н. Ю. Бессонов // Бюллетень. - 2008. - № 9. - 27 марта.
2. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика в гинекологии : руководство для врачей / Г. Е. Труфанов, В. О. Панов. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2008. - 592 с.
3. Aukee, P. An evaluation of pelvic floor anatomy and function by MRI / P. Aukee [et al] // Eur. Jour. of obstetrics and gynecology and reproductive biology. -2004. - Vol. 112. - P. 84-88.
4. Beate Carriere. The pelvic floor / Beate Carriere, Cynthia Markel Feldt // Georg Thieme Verlag. - Stuttgart, 2003. - P. 377-380.
5. Bertschinger, K. M. Dynamic MR imagining of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit / K. M. Bertschinger, F. H. Hetzer, J. E. Roos // Radiology. - 2002. - Vol. 223. - P. 501-508.
6. Bo, K. Dynamic MRI of the pelvic floor muscles in an upright sitting position / K. Bo, F. Lilleas, T. Talseth // Neurourol. Urodyn. -2001. - Vol. 20. - P. 167-174.
7. Constantinou, C. E. Determining the displacement of the pelvic floor pelvic organs during voluntary contractions using MRI in younger and older women / C. E. Constantinou [et al] // British jour. of urology international. - 2002. - Vol. 90. - P. 408-414.
8. DeLancey, J. O. The appearance of levator ani muscle abnormalities in MR images after vaginal delivery / J. O. DeLancey [et al] // Obstetrics and gynecology. - 2003. - Vol. 101. - P. 46-48.
9. Goodrich, M. A. Magnetic resonance imagining of pelvic floor relaxation : dynamic analysis and evaluation of patients before and after surgical repair / M. A. Goodrich [et al] // Obstetrics and gynecology. -1993. - Vol. 82. - P. 883-891.
Рис. 4. Аксиальная МР-томограмма, выполненная на уровне нижней границы лобкового симфиза: 1 - уретра; 2 - влагалище;
3 - прямая кишка; 4 - седалищно-прямокишечная ямка;
5 - m. levator ani
10. Hamm, B. MRI and CT of the female pelvis / B. Hamm [et al]. -Berlin : Springer-Verlag, 2007. - P. 293-308.
11. Hoyte, L. Linear measurements in 2-dimensional pelvic floor imaging : the impact of slice tilt angles on measurement reproducibility / L. Hoyte [et al] // Am. jour. of obstetrics and gynecology. - 2001. -Vol. 185. - P. 537-544.
12. Kruger, J. Alteration in levator ani morphology in elite nulli-parous athletes : a pilot study / J. Kruger [et al] // Australian and New Zealand journal of obstetrics and gynaecology. - 2005. - Vol. 45. -P. 42-47.
13. Parikh, M. Three dimensional virtual reality model of the normal female pelvic floor / M. Parikh [et al] // Annals of biomechanics engineering. - 2004. - Vol. 32. - № 2. - P. 292-296.
14. Pescatori, M. Imagining atlas of the pelvic floor and anorectal diseases / M. Pescatori [et al]. - Springer-Verlag, 2008. - P. 9-16.
15. Yang, A. Pelvic floor descent in woman : dynamic evaluation with fast MR imagining and cinematic display / A. Yang, J. L. Mostwin, N. B. Rosenshein // Radiology. - 1991. - Vol. 179. - P. 25-33.
РЕЗЮМЕ
И. В. Гайворонский, С. В. Виноградов, Н. Ю. Бессонов, А. В. Мишакова
Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке морфологических характеристик промежности у взрослых женщин
Цель данного исследования заключалась в анализе возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) в изучении морфологических характеристик промежности у взрослых женщин. Исследование структур тазового дна было проведено на магнитно-резонансном томографе у 7 пациентов женского пола. МР-томограммы были выполнены во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также в плоскости, определенной с помощью фронтального угла промежности (косая аксиальная). Последующая обработка данных осуществлялась при помощи программного обеспечения. В ходе анализа магнитно-резонансных томограмм установлено, что костный таз, а также макроскопиче-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
ски видимые мышечные структуры промежности с помощью данного метода визуализируются хорошо. МРТ позволяет получать необходимое количество изображений-срезов области таза в трех стандартных (фронтальной, сагиттальной и аксиальной) и косой аксиальной плоскостях, с последующим измерением необходимых параметров мягкотканых структур. МРТ является методом выбора для комплексной оценки морфологических характеристик тазового дна на живом человеке.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, мор-фометрия, тазовое дно, фронтальный угол промежности.
S UMMARY
I. V. Gajvoronsky, S. V. Vinogradov, N. Y. Bessonov, A. V. Mishakova
Possibilities of magnetic resonance imaging in estimation of morphological characteristics of the perineum in adult women
The objective of this research was to assess the possibilities of magnetic resonance imaging (MRI) in studying morphological characteristics of the perineum in adult women. Magnetic resonance imaging (MRI) was used for evaluation of the pelvic floor structures in 7 women. MR-tomograms were taken in frontal, sagittal and axial planes, and also in the plane defined according to the frontal corner of the perineum (slanting axial). The subsequent data processing was carried out by means of the software. Tomograms demonstrated good visibility of the bony pelvis and of microscopical muscular structures. MRI gives the required quantity of images in three standard dimensions (frontal, saggital and axial) and slanting axial planes with the subsequent measuremts of the pelvic floor structures. MRI is a method of choice in complex estimation of morphological characteristics of the pelvic floor in humans.
Key words: magnetic resonance imaging (MRI), morphometry, pelvic floor, frontal corner of the perineum.
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 612.2-002.5-073.756.8]:616.428
П. В. Гаврилов, В. Е. Савелло, Н. Ю. Скибарь, М. В. Павлова, М. Н. Кондакова
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), особенно при остропрогрессирующих его формах [1, 4, 6]. По секционным данным, в течение последних лет частота специфического поражения внутригрудных лимфоузлов у взрослых, умерших от туберкулеза, продолжает нарастать (1994-1995 гг. - 10,8 %; 2004-2006 гг. - 55,0 %). При этом отмечается низкий процент диагностики поражения ВГЛУ при жизни [2, 3].
Несмотря на значительное количество работ, посвященных возможностям спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике и дифференциальной диагностике внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулезе органов дыхания, остается еще много нерешенных проблем. Многолетнее активное применение СКТ оставляет открытым вопрос дифференциальной диагностики поражения ВГЛУ и, при выявлении туберкулеза, определения его активности.
Целью нашего исследования являлось изучение компьютерно-томографической семиотики изменений в лим-
фатических узлах при туберкулезе органов дыхания и сопоставление результатов лучевых методов с морфологическими исследованиями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ скиалогической картины, полученной при СКТ, увеличенных внутригрудных лимфоузлов (п=316) и кальцинатов (п=61) у 137 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания. Оценивалось количество лимфоузлов в группе, размеры, их форма, контуры, структура (с использованием денситометриче-ского анализа), характер накопления контрастирующих препаратов после внутривенного болюсного усиления, а также состояние перинодулярной клетчатки. Проведено патоморфологическое исследование 109 групп лимфатических узлов, резецированных у 53 больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе скиалогической картины лимфатических узлов при СКТ (МСКТ) в подавляющем большинстве случаев - 293 (92,7 %) - отмечена множественность увеличения внутригрудных лимфатических узлов в группе (рисунок, а). В 212 (67,1 %) группах обнаружена нечеткость и размытость контуров лимфатических узлов, из них в 126 (39,9 %) контуры отдельных лимфоузлов достоверно определить не представлялось возможным, лимфатические узлы сливались в единый конгломерат (рисунок, а). В 212 (67,1 %) группах визуализировалось уплотнение перинодальной клетчатки.
Структура лимфатических узлов в большинстве случаев - 224 (70,9 %) - была однородной. При применении денситометрического анализа (измерение плотности в единицах Хаунсфилда) значения коэффициентов ослабления располагались в диапазоне 25-50 Ни. В 92 (29,1 %) лимфатических узлах отмечалась неоднородность структуры с участками повышения (до 51-94 НЦ) плотности (рисунок, в).
