CC BY
0
Местная терапия воспалительных заболеваний глотки
Петрова Л.Г.1, Гловлева В.И.2
Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Республиканский научно-практическией центр оториноларингологии, Минск, Беларусь
Petrova L.G.1, Golovnyova V.I.2
1Belarusian State Medical University, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
Local therapy of inflammatory diseases of the pharynx
Резюме. Этиологическим фактором острых воспалительных заболеваний глотки в большинстве случаев являются вирусы, поэтому не требуется назначение системной антибактериальной терапии. При хроническом тонзиллите и фарингите антибактериальная терапия также не показана. Основу лечения этих заболеваний составляет местная терапия. В качестве местного лечения предлагается растительный препарат«Маклейи листья», применяемый в виде отвара для полоскания горла, обладающий широким спектром антибактериального, противовирусного и антифунгального действия, иммуномодулирующим, противовоспалительным эффектами. В клиническом исследовании доказана эффективность препарата при лечении воспалительных заболеваний глотки. Ключевые слова: острый тонзиллофарингит, хронический тонзиллит, местная терапия, растительный препарат«Маклейи листья».
Медицинские новости. — 2023. — №12. — С. 61—64. Summary. The etiological factor of acute inflammatory diseases of the pharynx in most cases are viruses, which does not require systemic antibacterial therapy In chronic tonsillitis andpharyngttis, antibacterial therapy is also not indicated. The basis for the treatment of these diseases is local therapy. As a topical treatment, a herbal preparation «Macleya leaves»is offered, used in the form of a decoction for gargling, which has a wide range of antibacterial, antiviral and antifungal effects, immunomodulatory, anti-inflammatory effects. A clinical study has proven the effectiveness of the drug in the treatment of inflammatory diseases of the pharynx. Keywords: acute tonsillopharyngitis, chronic tonsillitis, local therapy, herbal preparation«Mclay leaves». Meditsinskie novosti. - 2023. - N12. - P. 61-64.
Воспалительные заболевания глотки относятся к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле как главный симптом воспалительных заболеваний является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [4].
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) -острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций. Острый тонзиллит - это одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире, главный симптом которого - боль в горле, усиливающаяся при глотании.
По статистике, каждый 10-й пациент на приеме у врача - это пациент с болью в горле [4].
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна - Барр, вирус парагриппа, респираторно-синти-циальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В). Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемоли-
тический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывают на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum и др. [7]. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения антимикробной
терапии. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% -у детей. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится
минимальной [4]. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна).
Первыми симптомами тонзиллофа-рингита являются покраснение и отек миндалин с покалыванием, жжением и болью в горле, особенно при глотании. В последующем могут быть повышение температуры до высоких цифр, болезненность и отек подчелюстных и шейных лимфоузлов, иногда появляется стреляющая боль в ухе. Из-за болевой
№12 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Около 80% заболеваний, симптомами которых могут быть боль и першение в горле, - это острый тонзиллофарингит, развившийся на фоне ОРВИ. При этом, несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ
симптоматики, интоксикации и нарушения общего самочувствия у пациентов снижается аппетит, нарушается повседневная активность.
Местные проявления тонзиллофа-рингита включают гиперемию и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, небных миндалин, небных дужек, возможно - мягкого неба и язычка, возможны также налет на задней стенке глотки и/или небных миндалинах, увеличение и болезненность регионарных
«сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов. Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических шкал [СеШог, 1981; Мс^аас, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют опре-
Альтернативой химическим препаратам выступают средства, приготовленные из растительного сырья. Преимуществом растительных препаратов является длительное использование без существенных побочных эффектов, совместимость со многими лекарственными средствами и между собой
шейных лимфоузлов. Клиническая картина тонзиллофарингита несколько различается в зависимости от вида возбудителя. Особенностью вирусных тон-зиллофарингитов является воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, что сопровождается насморком, чиханием, кашлем, слезотечением [8]. В частности, отличительная особенность аденовирусной инфекции - конъюнктивит, ассоциированный с фарингитом. Это наиболее частый возбудитель фарингита у детей младше 3 лет. Главным отличительным признаком инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, является везикулярная сыпь на слизистой оболочке мягкого неба и в других отделах глотки.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания. Это очень важно для определения лечебной тактики. При тонзил-лофарингите, вызванном Streptococcus pyogenes, обязательно назначение антибактериальной терапии сроком не менее 10 дней, при вирусном тонзиллофаринги-те системная антибактериальная терапия не показана [8].
Вероятность стрептококковой инфекции - возраст 5-15 лет, возникновение заболевания зимой или ранней весной, анамнез, указывающий на контакт с больным стрептококковой ангиной или с носителем БГСА. Для стрептококкового тонзиллофарингита не характерны такие симптомы, как кашель и насморк. К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез,
делить вероятность стрептококковой БГСА-этиологии тонзиллофарингита. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.
В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/ или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [4].
Самой частой причиной возникновения острого тонзиллофарингита выступает острая респираторная вирусная инфекция. Около 80% заболеваний, симптомами которых могут быть боль и першение в горле, - это острый тон-зиллофарингит, развившийся на фоне ОРВИ. При этом, несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ.
Частые рецидивирующие инфекции небных миндалин нередко приводят к возникновению хронического воспаления со структурными изменениями и формированием рубцов в перитонзиллярной и тонзиллярной тканях. Остатки клеток, элементы воспаления в плохо дренируемых криптах создают идеальную питательную среду для бактерий, что поддерживает продолжающееся воспаление. Хронический тонзиллит (ХТ) - инфек-ционно-аллергическое заболевание
с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, характерной клинической картиной, метатонзиллярными осложнениями [5]. Европейское общество оториноларингологов определяет хронический тонзиллит как наличие инфекции (именно инфекции) и/или воспаления в ротоглотке или в миндалинах не меньше трех месяцев. По результатам исследования Н.А. Рыбак [6], установлено, что основную роль в развитии заболевания играет дис-биоз ротоглотки, представленный 8 группами (48 штаммами) различной условно-патогенной флоры (УПФ), различающейся между собой на поверхности и в глубине миндалин, разной по устойчивости/чувствительности к антибиотикам и антисептикам, находящейся в межвидовых ассоциациях, формирующих биопленки, противостоящие действию антимикробных средств.
Микрофлора при хроническом тонзиллите представлена преимущественно стрептококками 3-й серогруппы; внутривидовыми и межвидовыми ассоциациями стрептококков с S. aureus (76% и 84%), K. pneumonia (44% и 50%), C. albicans, Candida ssp. (по 37,5%), C. famata (25,0%) и НФГБ (B. cepacia group) - 33,3%, способными формировать биологические пленки [6]. Выделение стафилококков одновременно с поверхности и из глубины миндалин в 2 раза превышает выделение стрептококков, что свидетельствует об этиологической роли семейства стафилококков в патологической эволюции миндалин.
В формировании метатонзиллярных осложнений имеют значение воздействие стрептококков 3-й серогруппы, выделенных из глубины миндалин у 78,7% пациентов с персистированием которых связано развитие паратонзиллита (75%) и поражение суставов (64,1%), а также стафилококков, вклад которых в осложнения максимально зафиксирован при паратонзиллите (87,5%), поражениях почек (61,1%) и суставов (58,9%). На развитие основных осложнений хронического тонзиллита преимущественно влияет не моно-, а микст-инфекция в виде стрептококковой и стафилококковой инфекций (от 35,9% - при поражении почек до 75,0% - при паратонзиллите) [6].
Обычно хронический тонзиллофа-рингит сопровождается едва различи-
мыми симптомами, такими как отек, нарушение глотания, неприятный вкус во рту, запах изо рта (в случае большого количества клеточных фрагментов) и умеренное покраснение передней небной дужки. Пациенты часто жалуются на локальную боль в области миндалин. Иногда из миндалин выделяются продукты распада - жидкий гной.
Наиболее достоверные местные признаки хронического тонзиллита:
- гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;
- рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
- разрыхленные или рубцово-изме-ненные и уплотненные миндалины;
- казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
- регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.
С позиций иммунологии хронический тонзиллофарингит можно трактовать как пример вторичного иммуно-дефицитного состояния. Установлено, что иммунный дисбаланс у больных хроническим тонзиллитом затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета. Хронический тонзиллит и хронический фарингит сопровождаются деструктивными процессами и появлением в циркуляции тканевых антигенов (фарингеальный антиген), что ведет к развитию гуморального аутоиммунного ответа. Полученные данные указывают на существенную иммунологическую перестройку, отражают снижение барьерных свойств слизистой оболочки, что может быть первичным фоном, способствующим колонизации слизистой оболочки патогенными микроорганизмами [8].
Существуют доказательства о неэффективности системной анти-биотикотерапии при хроническом тонзиллите. В исследовании, которое было основано на изучении бактериологического состава с поверхности небных миндалин у 30 детей, перенесших их удаление, выявили, что антибиотики, предписанные за 6 месяцев до операции, не изменяют бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии [10].
В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у имму-нокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии,
гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского -Плаута - Венсана) [5].
Цели назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофа-рингите:
- эрадикация возбудителя (БГСА);
- профилактика развития осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
- клиническое выздоровление.
С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия амокси-циллин. При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарин-гитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллин+клавулановая кислота [5].
Системная антибактериальная терапия не показана пациентам с острым тон-зиллофарингитом без стрептококковой этиологии и пациентам с хроническим тонзиллофарингитом [7].
Несмотря на то, что заболевания глотки, как было сказано выше, могут быть обусловлены самыми разными причинами и соответственно требовать дифференцированного подхода к ле-
чению, одним из широко применяемых методов терапии указанных состояний являются местные препараты.
Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия. Цели местной терапии: быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки [8].
Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и хронического тон-зиллофарингита, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности.
Следует отметить, что многие химические растворы и аэрозоли могут вызывать раздражение горла, когда их действие проходит, боль становится сильнее. Местные антибактериальные средства приводят к развитию резистентности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, угнетают нормальную микрофлору ротовой полости. Альтернативой химическим препаратам выступают средства, приготовленные из растительного сырья. Преимуществом растительных препаратов является длительное использование без существенных побочных эффектов, совместимость со многими лекарственными средствами и между собой. Одно из достоинств - поливалентное действие растений, обусловленное разнообразными биологически активными веществами, имеющими биологическое родство с организмом человека. В организм человека при этом поступает целый комплекс родственных ему биологически активных соединений, которые легко проникают в ткани и действуют на уровне внутриклеточного обмена растения, не только не угнетают защитные силы организма, а наоборот,
активны в отношении многих штаммов микроорганизмов, уже приобретших устойчивость против антибиотиков, и способны усиливать иммунитет человека, помогая ему тем самым справиться с болезнью [2].
Растительные препараты оказывают более мягкое действие, менее токсичны, чем синтетические и не вызывают привыкания и аллергии. В медицине накоплен опыт использования препаратов из листьев маклейи в хирургии, гинекологии, стоматологии, оториноларингологии. Актуальным является использование отвара ли-
Основная фармакологическая активность сырья маклейи обусловлена алкалоидами растения - сангвинарином и хелеритрином. Данные вещества обладают широким спектром антимикробной активности, ингибируя развитие грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, патогенных простейших. Они активны в отношении антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов
№12 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
стьев маклейи для местного лечения воспалительных заболеваний глотки.
Основная фармакологическая активность сырья маклейи обусловлена алкалоидами растения - сангвинарином и хелеритрином. Данные вещества обладают широким спектром антимикробной активности, ингибируя развитие грампо-ложительных и грамотрицательных бактерий, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, патогенных простейших. Они
активны в отношении антибиотикорези-стентных штаммов микроорганизмов. В основе механизма антимикробного действия лежит подавление бактериальной нуклеазы, нарушение процессов проницаемости клеточных стенок, перегородок деления, строение нуклеоида [3]. В проведенных исследованиях in vitro на 111 штаммах, большинство из которых были изолированы у больных с разными нозологическими формами заболеваний и проявляли моно- или полирезистентность к широко используемым антибиотикам, спектр антимикробной активности сангвинарина и хелеритрина включал Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Citrobacter intermedius, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi B, Shygella flexneri, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, Bacillus anthracoides, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, патогенных простейших Trichomonas vaginalis, Entamoeba, патогенных грибов Aspergillus, Penicillum, Sporotrichum, Monosporium, Mucor, Candida albicans, Epidermophyton inguinale, Trichophyton, в том числе возбудителей глубоких микозов рода Nocardia, Cryptococcus, Actinomyces [1]. При проведении биологических испытаний была выявлена также противовирусная активность [1-3].
Сумма алкалоидов оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальное и клеточное звенья иммунитета [2].
Цель исследования - провести оценку эффективности и безопасности отвара листьев маклейи при лечении пациентов с воспалительными забо-
леваниями глотки не стрептококковой этиологии.
Материалы и методы
В исследование вошли 30 пациентов с симптомами острого и хронического тонзиллофарингита. Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет. Основанием для постановки диагноза послужили данные анамнеза, клинические симптомы заболевания, результаты оторинола-рингологического и общеклинического
обследований. Оценка проводилась по клиническим симптомам, в том числе субъективным - боль в горле, першение, дискомфорт; объективным - отек и гиперемия миндалин, патологическое содержимое в лакунах. Применялась трехбалльная шкала оценки. При этом отсутствие симптомов определялось как 0 баллов, легкая выраженность симптомов - 1 балл, значительная выраженность - 3 балла. 12 пациентам с обострением хронического тонзиллита проводили микробиологическое исследование мазков из глотки до и после лечения.
Для полоскания горла 2 фильтр-пакета с растительным сырьем помещали в стеклянную или эмалированную посуду, заливали 200 мл кипятка, закрывали крышкой и настаивали 15 мин. Фильтр-пакеты отжимали, объем полученного водного извлечения доводили кипяченой водой до 200 мл. Полоскание горла проводили 3-4 раза в день. Результаты лечения оценивали через 5 дней.
Результаты и обсуждение
Выраженность симптомов заболевания до лечения составила в среднем 2,5±0,5 балла, выраженность изменений при фарингоскопии составила 2,7±0,4 балла. На 5-й день от начала лечения выраженность симптомов составляла в среднем 0,4±0,5 балла (р<0,001). Фариноскопические изменения на 5-й день составили в среднем 1,1±0,2 балла (р<0,005).
При микробиологическом исследовании у 9 пациентов выделен Staphylococcus aureus 107, у 2 - Candida albicans 106. При повторном микробиологическом исследовании через 7 дней после лечения патогенные микроорганизмы не обнаружены.
По завершению лечения отваром листьев маклейи (препарат «Маклейи листья», производитель ООО «Калина», Беларусь) у всех пациентов отмечено значительное улучшение состояния с исчезновением боли в горле, дискомфорта, улучшением состояния небных миндалин, оцениваемого при фарингоскопии. Не отмечено ни одного случая ухудшения характера течения заболевания. Не наблюдалось никаких нежелательных реакций. Заключение
Полоскание горла отваром листьев маклейи - эффективный метод местной терапии острых и хронических тонзилло-фарингитов.
При подъеме заболеваемости сезонными вирусными инфекциями особенно актуальным является возможность использования препарата в профилактических целях для снижения восприимчивости к респираторным инфекциям.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вичканова, С.А. Результаты клинического исследования антимикробного растительного препарата «Сангвиритрин» / С.А. Вичканова // Врач. - 2012. -№2. - С.44-47.
2. Вичканова, С.А. Эффективность сангвиритрина при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов / С.А. Вичканова, Н.М. Крутикова // Поликлиника. - 2012. - №3. - С.104-108.
3. Денисова, Ю.Л. Применение отечественного лекарственного средства растительного происхождении «Маклейи листья» в лечении пациентов с хроническим генерализованным периодонтитом / Ю.Л. Денисова, К.Ю. Егорова // Стоматолог. -2023. - №1. - С.60-66.
4. Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) - 2021-20222023 (28.09.2021) Утверждены Минздравом РФ.
5. Клинические рекомендации. Хронический тонзиллит -2021-2022-2023. Утверждены Минздравом РФ.
6. Микробиологические и морфологические аспекты хронического тонзиллита / В.М. Цыркунов, Н.А. Рыбак, А.В. Васильев, Р.Ф. Рыбак // Инфекц. болезни. - 2016. -Т.14, №1. - С.42-47.
7. Петрова Л.Г. Этиология и консервативное лечение хронического тонзиллита / Л.Г. Петрова // Медицинские новости. - 2017. - №6. - С.34-36.
8. Петрова Л.Г. Принципы лечения воспалительных заболеваний глотки / Л.Г. Петрова // Медицинские новости. -2021. - №4. - С.19-22.
9. Фролова А.В. Антимикробный эффект маклейи мелкоплодной при местном лечении хирургической инфекции: Автореф. дис. ... канд. биолог. наук: 03.00.07 / А.В. Фролова. - Минск, 2007. - 17 с.
10. Woolford TJ., Hanif J., Washband S., Hari C.K., Ganguli L.A. The effect of previous antibiotic therapy on the bacteriology of the tonsils in children // Int J Clin Pract. -1999. - Vol.53, N2. - P.96-98.
Поступила 07.09.2023 г.
Полоскание горла отваром листьев маклейи - эффективный метод местной терапии острых и хронических тонзиллофарингитов
