CC BY
72
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИД ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Принципы лечения воспалительных заболеваний глотки
Петрова Л.Г.,
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Petrova L.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Principles of treatment of inflammatory diseases of the
pharynx
Резюме. Этиологическим фактором острых воспалительных заболеваний глотки в большинстве случаев являются вирусы. В таких случаях системная терапия не требуется. При хроническом тонзиллите и фарингите антибактериальная терапия также не показана. Основу лечения этих заболеваний составляет местная терапия. В качестве местного лечения предлагается комбинированный растительный препарат «Пеларго», обладающий противовоспалительным, защитным, увлажняющим, смягчающим, обезболивающим, иммуномодулирующим, цитопротективным свойствами, что обусловлено входящими в его состав компонентами. В клиническом исследовании доказана эффективность спрея для горла и ротовой полости «Пеларго» при лечении воспалительных заболеваний глотки. Ключевые слова: тонзиллофарингит, местная терапия, спрей для горла «Пеларго», пеларгония, экстракт алое вера, листья оливы.
Медицинские новости. — 2021. — №4. — С. 19—22. Summary. The etiological factor of acute inflammatory diseases of the pharynx in most cases are viruses. In such cases, systemic therapy is not required. In chronic tonsillitis and pharyngitis, antibacterial therapy is also not indicated. The basis for the treatment of these diseases is local therapy. As a local treatment, a combined herbal preparation Pelargo is offered, which has anti-inflammatory, protective, moisturizing, emollient, analgesic, immunomodulatory, cytoprotective properties, which is due to its components. In a clinical study, the effectiveness of Pelargo spray for the throat and oral cavity in the treatment of inflammatory diseases of the pharynx has been proven. Keywords: tonsillopharyngitis, local therapy, Pelargo throat spray, pelargonium, aloe vera extract, olive leaves. Meditsinskie novosti. - 2021. - N4. - P. 19-22.
Воспалительные заболевания глотки - тонзиллофарингиты - занимают одно из ведущих мест среди всей патологии ЛОР-органов по распространенности среди населения и числу обращений не только к оториноларингологу, но и к врачу общей практики. Согласно результатам эпидемиологических исследований, с ними связаны около 25,94% посещений врача. При этом на долю острых тонзиллитов приходится 6,7%, хронических - 5,8%, острого назофарингита - 5,8%, острого фарингита - 5,6% и фарингита - 2%. Заболеваемость острым тонзиллитом среди взрослого населения составляет 11,36, а среди детского - 62,61 случая на 10 тысяч. По данным зарубежных и отечественных авторов, распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: у взрослых она составляет от 5-6 до 37%, у детей - от 15 до 63% [2, 3, 10]. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 100 соматических заболеваний иммунопатологического профиля с ведущим инфекционно-зависи-мым токсико-аллергическим механизмом сопряжены с хроническим тонзиллитом.
Слизистая оболочка глотки и ее лимфатические структуры несут важную функцию защитного барьера в организме. Особое значение имеет так называемое лимфаденоидное кольцо Пирогова - Вальдейера, представленное глоточной, трубными, небными и язычной миндалинами, а также лимфоидными гранулами и боковыми валиками задней стенки глотки. Все перечисленные структуры относятся к периферическому отделу иммунной системы и осуществляют реакции клеточного и гуморального иммунитета, функционируя как орган лимфопоэза и обеспечивая защиту слизистых оболочек [2, 3].
Важную роль в обеспечении барьерной функции играет сама слизистая оболочка глотки посредством образования секрета, в составе которого имеются иммуноглобулины и секреторные антитела, а также неспецифические защитные факторы: лизоцим, лактоферрин, интерферон и др. Кроме того, образование секрета и колонизация слизистой оболочки представителями нормальной микрофлоры препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов и развитию очага инфекции [2, 3].
Острый тонзиллофарингит - это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани ротоглотки (преимущественно небных миндалин, лимфоидных фолликулов задней стенки глотки).
Острый тонзиллофарингит - полиэтиологическое заболевание, поэтому данный термин без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный, прежде всего стрептококковый/грибковый) не может выступать как клинический диагноз [8]. Сам термин «острый тонзиллофарингит» объединяет острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит) и острое воспаление задней стенки глотки (острый фарингит), так как в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют следующие нозологии:
- J 02.0 Острый стрептококковый фарингит;
- J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
- J 02.9 Острый фарингит неуточ-ненный;
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |
- J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит;
- J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
- J 03.9 Острый тонзиллит неуточ-ненный.
Этиологическим фактором острого тонзиллофарингита преимущественно является вирусная инфекция, реже -бактериальная инфекция, а также неинфекционные факторы, такие как аллергические процессы, травмы различной природы, воздействие токсинов, новообразования.
Острый тонзиллофарингит - достаточно распространенное заболевание как среди взрослых, так и среди детей. Важно, что в детской популяции значительно чаще встречаются случаи бактериального тонзиллофарингита, требующие соответствующего лечения (противомикробной терапии). Пики частоты заболеваемости острым стрептококковым тонзиллофарин-гитом приходятся на возраст 4-7 и 10-15 лет.
И все же самой частой причиной развития острого тонзиллофарингита является острая респираторная вирусная инфекция. Около 80% заболеваний, симптомами которых могут быть боль и першение в горле, представляют собой острый фарингит или острый тонзиллит, развившиеся на фоне ОРВИ.
Среди респираторных вирусов возбудителями тонзиллофарингита обычно выступают: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респира-торно-синцитиальный вирус, коронави-русы, метапневмовирусы, бокавирусы человека и некоторые другие. Кроме респираторных вирусов тонзиллофа-рингиты способны вызывать вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус и другие.
Первыми симптомами тонзиллофа-рингита являются покраснение и отек миндалин с покалыванием, жжением и болью в горле, особенно при глотании [8]. В последующем могут быть повышение температуры до высоких цифр, болезненность и отек подчелюстных и шейных лимфоузлов, иногда появляется стреляющая боль в ухе. Из-за болевой симптоматики, интоксикации и нарушения общего самочувствия у пациентов снижается аппетит, нарушается повседневная активность.
Местные проявления тонзиллофарингита включают гиперемию и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, небных миндалин, небных дужек, возможно - мягкого неба и язычка, возможны также налет на задней стенке глотки и/или небных миндалинах, увеличение и болезненность регионарных шейных лимфоузлов. Клиническая картина тонзиллофарингита несколько различается в зависимости от вида возбудителя. Особенностью вирусных тон-зиллофарингитов является воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, что сопровождается насморком, чиханием, кашлем, слезотечением. В частности, отличительная особенность аденовирусной инфекции - конъюнктивит, ассоциированный с фарингитом. Это наиболее частый возбудитель фарингита у детей младше 3 лет. Главным отличительным признаком инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, является везикулярная сыпь на слизистой оболочке мягкого неба и в других отделах глотки.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания. Это очень важно для определения лечебной тактики. При тонзил-лофарингите, вызванном Streptococcus pyogenes, обязательно назначение антибактериальной терапии сроком не менее 10 дней, при вирусном тонзиллофаринги-те системная антибактериальная терапия не показана.
Вероятность стрептококковой инфекции - возраст 5-15 лет, возникновение заболевания зимой или ранней весной, анамнез, указывающий на контакт с больным стрептококковой ангиной или с носителем ß-гемолитического стрептококка. Для стрептококкового тонзиллофарингита не характерны такие симптомы, как кашель и насморк. Кроме оценки клинических данных, для диагностики острого тонзилло-фарингита предлагают широко использовать стрептатест для быстрого определения наличия Streptococcus pyogenes в ротовой полости. Чувствительность метода составляет 95-100%, а специфичность разные авторы указывают от 60 до 95%. Для достоверной диагностики бактериального острого тонзиллофарингита используется бактериальный посев
с небных миндалин. Чувствительность этого метода достигает 90%, специ-фичность - 95-99%, однако минусом исследования является длительность получения результатов (около 7-10 дней).
Частые рецидивирующие инфекции небных миндалин нередко приводят к возникновению хронического воспаления со структурными изменениями и формированием рубцов в перитонзил-лярной и тонзиллярной тканях. Остатки клеток, элементы воспаления в плохо дренируемых криптах создают идеальную питательную среду для бактерий, что поддерживает продолжающееся воспаление [9]. Хронический тонзиллит - ин-фекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, характерной клинической картиной, метатонзиллярными осложнениями. Европейское общество оториноларингологов определяетхронический тонзиллит как наличие инфекции (именно инфекции) и/или воспаления в ротоглотке или в миндалинах не меньше трех месяцев. По результатам исследования Н.А. Рыбак [7], установлено, что основную роль в развитии заболевания играет дисбиоз ротоглотки, представленный 8 группами (48 штаммами) различной условно-патогенной флоры, различающейся между собой на поверхности и в глубине миндалин, разной по устойчивости/ чувствительности к антибиотикам и антисептикам, находящейся в межвидовых ассоциациях, формирующих биопленки, противостоящие действию антимикробных средств.
Микрофлора при хроническом тонзиллите представлена преимущественно стрептококками 3-й серогруппы, внутривидовыми и межвидовыми ассоциациями стрептококков с S. aureus (76% и 84%), K. pneumonia (44% и 50%), C. albicans, Candida ssp. (по 37,5%), C. famata (25,0%) и НФГБ (B. cepacia group) - 33,3%, способными формировать биологические пленки [7]. Выделение стафилококков одновременно с поверхности и из глубины миндалин в 2 раза превышает выделение стрептококков, что свидетельствует об этиологической роли семейства стафилококков в патологической эволюции миндалин.
Опыт клинического использования | фармацевтических препаратов
В формировании метатонзиллярных осложнений имеет значение воздействие стрептококков 3-й серогруппы, выделенных из глубины миндалин у 78,7% пациентов и с персистированием которых связано развитие паратонзиллита (75%) и поражение суставов (64,1%), а также стафилококков, вклад которых в осложнения максимально зафиксирован при паратонзиллите (87,5%), поражениях почек (61,1%) и суставов (58,9%). На развитие основных осложнений хронического тонзиллита преимущественно влияет не моно-, а микст-инфекция в виде стрептококковой и стафилококковой инфекций (от 35,9% при поражении почек до 75,0% при паратонзиллите) [7].
Обычно хронический тонзиллофа-рингит сопровождается едва различимыми симптомами, такими как отек, нарушение глотания, неприятный вкус во рту, запах изо рта (в случае большого количества клеточных фрагментов) и умеренное покраснение передней небной дужки. Пациенты часто жалуются на локальную боль в области миндалин. Иногда из миндалин выделяются продукты распада - жидкий гной. Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
- гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;
- рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
- разрыхленные или рубцово-изме-ненные и уплотненные миндалины;
- казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
- регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.
Развитие хронического фарингита обусловлено длительным местным раздражением слизистой оболочки глотки, повторными острыми воспалениями, хроническим тонзиллитом, рецидивирующими заболеваниями носа и околоносовых пазух. К развитию данного заболевания могут привести воздействие неблагоприятных климатических и экологических факторов (пыль, химические вещества, горячий сухой или задымленный воздух), курение и злоупотребление алкоголем. Причиной возникновения хронического фарингита нередко является гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Характерной жалобой для рефлюкс-
ассоциированного фарингита является боль в горле, которая часто возникает в ночное время. Может отмечаться ощущение кома в горле, першение, затекание из носа. При осмотре можно видеть гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, изменения в области межчерпаловидного пространства и грушевидных синусов.
Клиническая картина хронического фарингита чаще всего характеризуется ощущениями першения, саднения, щекотания, дискомфортом при глотании и чувством инородного тела, при этом, как правило, не наблюдается существенного ухудшения общего состояния и повышения температуры тела.
С позиций иммунологии хронический тонзиллофарингит можно трактовать как пример вторичного иммунодефицитного состояния. Установлено, что иммунный дисбаланс у лиц с хроническим тонзиллофарингитом затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета. Хронический тонзиллит и хронический фарингит сопровождаются деструктивными процессами и появлением в циркуляции тканевых антигенов (фарингеальный антиген), что ведет к развитию гуморального аутоиммунного ответа. Полученные данные указывают на существенную иммунологическую перестройку, отражают снижение барьерных свойств слизистой оболочки, что может быть первичным фоном, способствующим колонизации слизистой оболочки патогенными микроорганизмами [8].
Существуют доказательства о неэффективности системной антибиоти-котерапии при хроническом тонзиллите. В исследовании, которое было основано на изучении бактериологического состава с поверхности небных миндалин у 30 детей, перенесших их удаление, выявили, что антибиотики, предписанные за 6 месяцев до операции, не изменяют бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии [2, 8].
Системная антибактериальная терапия не показана пациентам с острым тон-зиллофарингитом без стрептококковой этиологии и пациентам с хроническим тонзиллофарингитом.
Несмотря на то, что заболевания глотки, как было сказано выше, могут быть обусловлены самыми разными причинами и соответственно требовать
дифференцированного подхода к лечению, одним из основных методов терапии указанных состояний являются местные препараты, действие которых направлено на устранение болевого синдрома и воспаления.
Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и хронического тон-зиллофарингита, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности.
Таким требованиям отвечает спрей для горла и ротовой полости - комбинированный растительный препарат «Пеларго». Препарат обладает противовоспалительным, защитным, увлажняющим, смягчающим, обезболивающим, иммуномодулирующим, цитопротективным свойствами, что обусловлено входящими в его состав компонентами. Он эффективен на различных стадиях простуды, а также при заболеваниях горла и ротовой полости, сопровождающихся болью, сухостью, першением, саднением, кашлем и т.д. Способствует улучшению клинического состояния, а также предупреждает развитие осложнений.
Одним из основных компонентов спрея «Пеларго» является пеларгония, которая богата эфирными маслами, аминокислотами, минералами, кума-ринами. Совместное действие активных компонентов помогает сократить продолжительность простуды, снизить тяжесть симптомов, а также оказывает профилактическое действие в предотвращении возникновения простудных инфекций в сезон заболеваемости. Иммуномодулирующий эффект реализуется за счет стимуляции неспецифических защитных механизмов, модуляции синтеза интерферона, фагоцитарной функции макрофагов, экспрессии адгезивных молекул, хемотаксиса и системы эндогенной противомикроб-ной защиты. Цитопротективные и анти-оксидантные свойства способствуют восстановлению слизистых оболочек.
Экстракты Pelargonium sidoides были протестированы в экспериментах и показали хорошую активность против ряда вирусов, включая вирусы гриппа A (H1N1, H3N2), вирус Коксаки A9, коронавирус человека, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), вирус парагриппа 3 и вирусы
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
простого герпеса. Обнаружено, что экстракт и его фенольные составляющие обладают противовирусной активностью, препятствуя связыванию вируса с рецепторами клетки-хозяина, ингибируя фермент нейраминидазу. Кроме того, борьба с вирусными инфекциями может происходить за счет продукции интерферонов клетками-хозяевами, что позволяет предположить, что терапия Pelargonium sidoides может осуществляться посредством стимуляции врожденной иммунной системы [12, 14].
В исследованиях доказана антибактериальная активность экстракта пеларгонии. Было показано, что биоактивные компоненты Pelargonium sidoides специфически воздействуют на факторы адгезии бактерий [12, 14].
Результаты многочисленных рандомизированных двойных слепых пла-цебо-контролируемых исследований продемонстрировали, что экстракт Pelargonium sidoides может быть эффективным при лечении респираторных инфекций, вызванных бактериями и вирусами [1, 4, 6].
Следующий компонент - листья оливы. Они содержат биофлавоноиды, тритерпены и олеуропеин, которые обладают выраженными антиокси-дантными и противовоспалительными свойствами. Эти компоненты эффективны в борьбе с различными видами бактерий, грибов и вирусов. Они нейтрализуют ферменты, необходимые вирусам для разрушения РНК клетки хозяина [13].
Важный компонент - экстракт алоэ вера. Он оказывает увлажняющее, антисептическое, противовоспалительное и регенерирующее действие. Недавние исследования противовоспалительных механизмов действия A. vera продемонстрировали ингибирование продукции арахидоновой кислоты с помощью ци-клооксигеназы [5, 11]. Было показано, что A. vera имеет выраженное содержание антиоксидантов независимо от того, вводится ли он перорально или местно на раны. Основные антиоксиданты, которые способны защищать от окислительного стресса, вызывающего гибель клеток, включают фенолы, такие как алоин, барбалоин и изобарбалоин [5, 11]. Также наиболее значимыми являются витамины A, C и E (с защитным действием на
кожу, слизистые оболочки и липидные компоненты) и минералы, такие как селен, цинк или медь (которые помогают образовывать водорастворимые комплексы или участвуют в качестве ферментных кофакторов) [5, 11]. Исследования in vitro показали, что A. vera проявляет противомикробное действие против изолированных грамотрицатель-ных и грамположительных бактерий [5, 11]. Исследования также показали, что A. vera оказывает противовирусное действие, предотвращая абсорбцию, фиксацию и проникновение вируса в клетки-хозяина.
На кафедре оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования проведено исследование эффективности и безопасности препарата «Пеларго» при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки не стрептококковой этиологии.
В исследование вошли 20 пациентов с симптомами острого и хронического тонзиллофарингита. Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет. Основанием для постановки диагноза послужили данные анамнеза, клинические симптомы заболевания (в том числе боль в горле на фоне воспаления миндалин и слизистой оболочки глотки), результаты оторинола-рингологического и общеклинического обследований.
Пациенты использовали препарат «Пеларго» 3 раза в день в течение 5 дней. Результаты лечения оценивали по окончании терапии.
Эффективность лечения (оценка проводилась по клиническим симптомам, в том числе субъективным - боль в горле, першение, дискомфорт; объективным - отек и гиперемия миндалин, патологическое содержимое в лакунах) определяли по четырех-балльной шкале:
- 0 баллов: неэффективное - отсутствие динамики;
- 1 балл: умеренно эффективное -уменьшение симптомов заболевания;
- 2 балла: эффективное - сохранение у пациента слабых и редких проявлений заболевания;
- 3 балла: высокоэффективное -полное купирование симптомов основного заболевания.
По завершению лечения спреем «Пеларго» у всех пациентов отмечено
значительное улучшение состояния: исчезновение боли в горле, дискомфорта, улучшение состояния небных миндалин, оцениваемого при фарингоскопии. В среднем у всей группы пациентов оценка эффективности достигла 2,61±0,16 балла. Не отмечено ни одного случая ухудшения характера течения заболевания. Не наблюдалось никаких нежелательных реакций.
Таким образом, установлено, что спрей «Пеларго» является эффективным средством для местной терапии острых и хронических тонзиллофарингитов.
В настоящий эпидемический период, характеризующийся подъемом заболеваемости сезонными вирусными инфекциями и COVID-19, особенно актуальным является возможность использования препарата в профилактических целях для снижения восприимчивости к респираторным инфекциям.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Березной В.В., Райли Д.С., Васмер Г., Хе-гер М. // Health Med. - 2003. - Vol.9. - P.68-79.
2. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Нац. рук-во / [Г.Л. Балясинская и др.]; Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистякова. - М., 2015. -543 с.
3. Козлова С.В. Хронический тонзиллит // Мир медицины. - 2012. - №5. - С.7-8.
4. Lizogub VG., Riley D.S., Heger M. // Explore. -2007. - Vol.3. - P.573-584.
5. Лопес-Сервантес и др. / J. Appl. Res. Med. Ароматный. Растения. - 2018. - Vol.10. - P.93-98.
6. Matthys H., Kamin W., Funk P., Heger M. // Phytomedicine. - 2007. - Vol.14. - P.69-73.
7. Микробиологические и морфологические аспекты хронического тонзиллита / В.М. Цыр-кунов, Н.А. Рыбак, А.В. Васильев, Р.Ф. Рыбак // Инфекционные болезни. - 2016. - Т14, №1. -С.42-47.
8. Клинические рекомендации «Острый тонзилло-фарингит». - Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016. - 24 с.
9. Никифорова Г.Н., Волкова К.Б. // Consilium medicum. - 2015. - №11. - С.103-107.
10. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. - М., 2007. -288 с.
11. Радха М.Х., Лакшмиприя Н.П. // J. Tradit. Med. -2015. - Vol.5. - P.21-26.
12. Theisen L.L., Muller C.P. // Antiviral Res. - 2012. -Vol.94. - P.147-156.
13. Халед Кабаха, Фуад Аль-Римави, Ахмад Ка-сем, Салех Насер. Олеуропеин отвечает за основные противовоспалительные эффекты экстракта оливковых листьев. - doi: 10.1089 / jmf.2017.0070
14. Uslu H., Yoruk O., Ayyildiz A., Aktan B. // Eur. J. Gen. Med. - 2009. - Vol.6. - P.245-248.
Поступила 12.01.2021 г.
