CC BY
122
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ ■
МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
А.М. Чернявский, Д.В. Доронин, И.А. Корнилов, М.Н. Дерягин, А.В. Фомичев, А.М. Караськов
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Доронин Дмитрий Владиславович -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России E-mail: [email protected]
Недостаточность кровообращения, развивающаяся на определенном этапе течения большинства заболеваний сердца, является прогрессирующим процессом, сопровождающимся высокой инвалидизацией и летальностью. Основным методом лечения больных с терминальной сердечной недостаточностью является трансплантация сердца. Но количества необходимых донорских органов катастрофически не хватает даже в странах с высоким уровнем трансплантационной активности. Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. В НИИ патологии кровообращения долговременная механическая поддержка применялась у 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью ФК IV по NYHA, рефрактерной к лекарственной терапии. Наш опыт демонстрирует, что имплантация систем долговременной механической поддержки сердца пациентам с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью может служить эффективным мостом к выполнению трансплантации сердца, но сопровождается опасностью грозных осложнений.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 2. - С. 25-34.
Ключевые слова:
механическая поддержка,
бивентрикулярная
поддержка сердца,
кардиомиопатия,
сердечная
недостаточность
Mechanical heart support in patients with terminal heart failure
A.M. Chernyavsky, D.V. Doronin, I.A. Kornilov, M.N. Deryagin, A.V. Fomichev, A.M. Karaskov
Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk
The insufficiency of blood circulation is developing at a certain stage of a current of the majority of diseases of heart, is the progressing process, being accompanied a high invalidization and a lethality. The main method of treatment of patients with terminal heart failure is heart transplantation. But the quantity of necessary donor organs catastrophically doesn't suffice even in the countries with high level of transplant activity. Use of devices of the auxiliary blood circulation (artificial ventricles of heart) can be the main alternative of transplantation. In Scientific Research Institute of Pathology of Blood Circulation long-
term mechanical support was applied at 18 patients (16 men and 2 women) with heavy stagnant heart failure of FC IV on NYHA, refractory to drug therapy. In 14 cases the dilatational cardiomyopathy, and in 4 cases after heavy myocardial ischemia was the reason of heart failure. Biventricular rounds of heart (EXCOR system) were applied in 6 cases. Our experience shows that implantation of long-term mechanical heart support systems of with can serve in patients with progressing heart failure is effective bridge to heart transplantation, but is accompanied by danger of terrible complications.
CORRESPONDENCE
Doronin Dmitry V. - MD, Senior Researcher of Coronary Heart Disease Surgery Center Aorta and Coronary Arteries, Research Institute of Circulation Pathology E-mail: [email protected]
Key words:
mechanical support, biventricular assist device, cardiomyopathy, heart failure
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 2. - Р. 25-34. ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №2 ■ 2014
Недостаточность кровообращения, развивающаяся на определенном этапе течения большинства заболеваний сердца, является прогрессирующим процессом, сопровождающимся высокой инвалидизацией и летальностью. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА-ХСН, стало известно, что в РФ распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) I—IV функциональных классов (ФК) в популяции составила 7% случаев (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек). Распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1-3]. Эффективность общепринятых консервативной и ресинхронизирующей терапии при прогрессиро-вании заболевания относительно невысока. Смертность больных в течение одного года с клинически выраженной ХСН (III-IV ФК) достигает 26-29% [3, 4], и единственным выходом для пациента остается трансплантация сердца. В мире ежегодно выполняется более 5000 трансплантаций сердца в более чем 300 странах [15].
Однако, несмотря на увеличение количества выполняемых операций трансплантации сердца, смертность в этой группе пациентов остается высокой, так как многие пациенты имеют противопоказания к трансплантации либо не могут дождаться операции из-за тяжести состояния [16]. Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. Для поддержки левого желудочка (LVAD) в большинстве случаев применяются имплантируемые аксиальные насосы [10], а для бивентрикулярной поддержки (BVAD) обычно применяются экстракорпоральные системы с пневматическим приводом [11, 18].
В статье представлен клинический опыт применения левожелудочковых и бивентрикулярных обходов у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, проходивших лечение в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина.
Материал и методы
В НИИ патологии кровообращения долговременная механическая поддержка применялась у 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (IV ФК по NYHA), рефрактерной к медикаментозной терапии. Причиной сердечной недостаточности в 14 случаях стала дилатационная кардиомио-патия, а в 4 случаях - тяжелая постинфарктная сердечная недостаточность.
Всех пациентов обследовали в качестве потенциальных реципиентов на трансплантацию сердца. Вопрос об имплантации системы механической поддержки сердца решали, учитывая исходную тяжесть заболевания и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. В большинстве случаев показанием для механической поддержки сердца было создание мостика к трансплантации сердца.
Бивентрикулярные обходы сердца (система EXCOR) применялись в 6 случаях. Основным показанием для их использования было наличие наряду с левожелудочковой недостаточностью тяжелой систолической дисфункции правого желудочка (фракция выброса правого желудочка - ФВ ПЖ >30%). При сохранной систолической функции правого желудочка (ФВ ПЖ <35%) применялись обходы левого желудочка (системы INCOR) (рис. 1).
Средний возраст пациентов на левожелудоч-ковый обход составил 34,5+12 лет. Все больные имели выраженную дилатацию левых отделов сердца: конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) - 283+58 мл; конечный систолический объем (КСО) - 234+57 мл; ФВ ЛЖ 16,5+7% при умеренных функциональных изменениях в правых отделах сердца: КДО ПЖ -68+19 мл, ФВ ПЖ - 35+12%.
У кандидатов на бивентрикулярную поддержку отмечались выраженная дилатация и критическое снижение систолической функции как левых, так и правых отделов сердца: КДО ЛЖ - 254+97 мл; ФВ ЛЖ - 11+2%; КДО ПЖ -111,8+32 мл; ФВ ПЖ - 19,6+3,9% (табл. 1). Кроме того, функциональная несостоятельность ПЖ сопровождалась более выраженными застойными изменениями и, как следствие, проявлениями полиорганной недостаточности. К тому же у этих пациентов отмечался более высокий уровень билирубина (табл. 1).
Для механической поддержки сердца применяли имплантируемые системы с аксиальным приводом «Berlin Heart INCOR» и экстракорпоральные системы с внешним пневматическим приводом «Berlin Heart EXCOR».
Краткая характеристика и особенности имплантации системы «Berlin Heart INCOR»
С целью замещения функции ЛЖ сердца использовали миниатюрную имплантируемую систему для вспомогательного кровообращения INCOR (Berlin Heart AG), конструктивно выполненную в виде бесконтактного аксиального насоса, подвешенного в магнитном поле. Насос весом 200 г и максимальным диаметром 30 мм выполнен из биологически инертного титанового сплава. Размеры
Таблица 1. Основные характеристики пациентов на механической поддержке
Показатель LVAD (n=12) BVAD (n=6)
Возраст, лет 34,5+12 43+15
Мужчины 10 (83%) 6 (100%)
Женщины 2 (17%) 0
Рост, см 175+8 174+6
Масса тела, кг 77,5+21 68+10
Индекс массы тела, кг/м2 25,9+6 22,6+2,7
Площадь поверхности тела, м2 1,98+0,3 1,84+0,15
Систолическое АД, мм рт.ст. 93+6 90+5,3
Диастолическое АД, мм рт.ст. 69+8 63+8
Давление в легочной артерии 42,9+7,3 42,1+10
Сопротивление малого круга, ед. Вуда) 6,3+2,5 6,5+2,7
Сердечный индекс, л/мин/м2 1,54+0,3 1,43+0,4
КДО левого желудочка, мл 283+58 254+97
Фракция выброса левого желудочка, % 16,5+7 11+2
КДО правого желудочка, мл 68+19 111,8+32
Фракция выброса правого желудочка, % 35+12 19,6+3,9
Общий белок, г/л 63,2+5,2 64+5,6
Билирубин, моль/л 28,2+23,4 49,8+21,8
Креатинин, мкмоль/л 102,9+23,5 99+21,9
устройства позволяют расположить его практически в любой грудной полости взрослого человека. Данная система состоит из 4 частей: приточная и отточная канюли, кровяной насос и внешний источник энергии. Приточная канюля имплантируется в ЛЖ, а отточная - в аорту. Кровь из ЛЖ забирается насосом и далее нагнетается в большой круг кровообращения. Насос приводится в действие с помощью портативных батарей или блока питания. Насос постоянно подключен к контроллеру для мониторинга всех функций насоса и отображения опасных условий функционирования через акустические и визуальные сигналы тревоги (рис. 2).
Система позволяет добиться производительности до 6 л/мин и давления до 100 мм рт.ст. при скорости вращения ротора 5-10 000 об/мин.
Имплантацию системы INCOR выполняли согласно рекомендациям фирмы-производителя [5] с проведением приводящей канюли через верхушку ЛЖ и вшиванием отводящей канюли в восходящий отдел аорты (рис. 3).
При выполнении хирургических вмешательств в некоторых случаях имелись особенности: так, у больного с тромбированной постинфарктной аневризмой ЛЖ выполняли тромбэктомию и эндо-вентрикулопластику ЛЖ по Дору с последующим проведением канюли через заплату (рис. 4).
Одному больному с тяжелым периоперацион-ным повреждением миокарда обход ЛЖ выполняли через боковой торакотомный доступ с проведением приводящей канюли через верхушку ЛЖ, а отводящей канюли - в нисходящий отдел грудной аорты.
После имплантации системы INCOR у больной с выраженной дилатацией камер сердца при све-
Пациенты с тяжелой систолической дисфункцией IV МУНА, нуждающиеся в механической поддержке
ФВ ПЖ <30% АД в ЛА >50 мм рт.ст.
т
х
ФВ ПЖ>30% АД в J1A <50 мм рт.ст.
BVAD (EXCOR)
1
LVAD (INCOR)
Рис. 1. Алгоритм выбора метода механической поддержки сердца
ХСН - хроническая
сердечная
недостаточность,
ЛА - легочная артерия,
ФК - функциональный
класс, ФВ ПЖ - фракция
выброса правого
желудочка,
АД - артериальное
давление.
Рис. 2. Схема подключения системы обхода левого желудочка INCOR: 1 - канюля притока; 2 - насос;
3 - канюля оттока;
4 - системный контроллер;
5 - портативные батареи; 6 - кабель электропитания
и управления
дении грудной клетки отмечались коллабирование правых отделов сердца и выраженное падение ге-модинамических показателей, что потребовало отсроченного сведения грудной клетки (24 ч).
Рис. 3. Хирургические этапы имплантации системы ШСОР: А -имплантация приводящей канюли; Б - имплантация отводящей канюли в аорту; В - общий вид насоса
Показатели производительности работы системы ЖО! устанавливали исходя из должных антропометрических данных (скорость вращения импеллера варьировала от 5500 до 7000 об/мин (6500+500 об/мин) при производительности от 3 до 4,5 л/мин (4+0,5 л/мин).
Краткая характеристика и особенности имплантации системы «Berlin Heart EXCOR»
Для бивентрикулярной поддержки применяли систему «Berlin Heart EXCOR», конструктивно состоящую из имплантируемых канюль и расположенных экстракорпорально кровяных насосов сердца и стационарного привода IKUS с воздушными магистралями (рис. 5). Кровяные насосы выполнены из жесткого полиуретана объемом 60 мл для ПЖ и 80 мл для ЛЖ сердца. Внутри насосы разделены 3-слойной мембраной на воздушную и кровяную камеры. На входе и выходе насосов имеются пластинчатые клапаны, препятствующие обратному току крови. Все поверхности насоса, контактирующие с кровью, имеют биологически активное поверхностное покрытие Carmeda®. Данная система может быть использована как для моновентрику-лярной (левожелудочковой (LVAD) или правоже-лудочковой (PVAD)), так и для бивентрикулярной (BVAD) поддержки. Приточная канюля может быть введена как в ЛЖ, так и в левое предсердие.
Кровь поступает через приточную канюлю из желудочка или предсердия в кровяную камеру насоса, а затем из кровяной камеры через отточную канюлю - в аорту или легочный ствол. Приводная трубка, через которую нагнетается воздух, соединяет воздушную камеру насоса с электропневматическим приводом - приводным устройством IKUS. Устройство IKUS создает отрицательное или положительное давление, необходимое для перемещения мембраны, отделяющей кровяную камеру от воздушной.
У пациентов со стабильными гемодинамическими показателями, поддерживаемыми насосами объемом 60 и/или 80 мл, вместо устройства IKUS можно использовать мобильное приводное устройство EXCOR.
Имплантации систем EXCOR выполняли в бивентри-кулярном варианте с проведением приводящих канюль через верхушку ЛЖ и правое предсердие, а отводящих -соответственно через аорту и легочную артерию. Стимуляцию выполняли в синхронном варианте с объемом кровотока согласно расчетному (рис. 6).
Послеоперационный протокол ведения пациентов на механической поддержке
В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали прямые антикоагулянты (гепарин
А
Б
В
Рис. 4. Схема операции пациенту с тромбированной аневризмой левого желудочка: А - тромбоз полости левого желудочка у больного с постинфарктной аневризмой; Б - имплантация приточной канюли ШСО1! после удаления тромба и пластики левого желудочка
Рис. 5. Устройство системы «Berlin Heart EXCOR»: 1 - стационарный электропневмопривод IKUS; 2 - мобильный электропневмопривод; 3 - кровяной насос
3
под контролем активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ) (60-80 с)) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения - МНО). При работе INCOR уровень МНО составлял 2,8-3,2, а при работе системы EXCOR МНО поддерживали на уровне 3-3,5. Для снижения агрегации тромбоцитов применяли аспирин (75-150 мг/сут) и курантил (600 мг/сут) под контролем агрегации тромбоцитов (уровень агрегации - 20-30%) и тромбоэластографии (INTEM - 280-300, EXTEM - 140-180).
Базовая терапия включала курс антибактериальной терапии, p-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.
Результаты механической поддержки
Уже в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов с обходом ЛЖ было отмечено значительное улучшение показателей центральной ге-
Рис. 6. Схема подключения системы EXCOR (BVAD):
1 - верхушка;
2 - аорта;
3 - правое предсердие;
4 - легочная артерия;
5 - кровяные насосы;
6 - пневмомагистрали
Рис. 7. Этапы операции системы EXCOR (BVAD): А - имплантация приточной канюли в левый желудочек; Б - проведение канюли на переднюю поверхность брюшной стенки; В - имплантация отточной канюли в аорту; Г - имплантация приточной канюли в правое предсердие
А
Б
Таблица 2. Динамика показателей центральной гемодинамики на фоне работы систем механической поддержки
Показатели (LVAD) INCOR (BVAD) EXCOR
исходно на поддержке исходно на поддержке
КДО ЛЖ, мл 283+58 194+79 254+97 178+97
КСО ЛЖ, мл 234+57 157+65 224+85 140+83
ФВ ЛЖ, % 16+6 26+10 11+2 22+11
КДО ПЖ, мл 69+19 51+23 112+32 61+27
КСО ПЖ, мл 53+16 29+16 89+24 43+26
ФВ ПЖ, % 35+12 43+17 19,6+3,9 31+9
АД в ЛА, мм рт.ст. 43+7 23+ 9 - -
модинамики и уменьшение объема полостей сердца (КДО ЛЖ - с 283 до 194+79 мл, КСО ЛЖ - с 234 до 157+65 мл), увеличение ФВ ПЖ - с 35 до 43+17%, что происходило главным образом за счет разгрузки ЛЖ и малого круга кровообращения. У пациентов на бивентрикуляной поддержке происходили аналогичные изменения центральной гемодинамики -значительно уменьшались объемные показатели желудочков сердца и существенно возрастала его систолическая функция (табл. 2). Эти изменения происходили за счет того, что система практически полностью брала на себя функцию сердца.
Кроме того, отмечалось значительное улучшение клинического состояния больных в виде регресса сердечной недостаточности и нормализации биохимических показателей.
Пациенты с имплантированной системой INCOR наблюдались в амбулаторных условиях, что позволяло им вести достаточно полноценный уровень жизни (рис. 8).
Пациенты на бивентрикулярной поддержке постоянно наблюдались в условиях клиники. У части пациентов с системой EXCOR (BVAD) имелась возможность значительно расширять двигательную активность и гулять за пределами здания за счет мобильного пневматического привода с комплектами запасных батарей (рис. 9).
Несмотря на проводимую антикоагулянтную и дезагрегантную терапию под постоянным контролем показателей свертывающей системы, не удалось избежать различных осложнений. У 1 (16,6%) больной возникали частые дисфункциональные маточ-
ные кровотечения, что потребовало эмболизации маточных артерий; у 6 (41%) больных отмечены тяжелые тромбоэмболические осложнения - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу различной степени тяжести, у 6 больных течение послеоперационного периода (3-6 мес после имплантации) сопровождалось гнойно-септическими осложнениями - нагноение мягких тканей вокруг кабеля системы ЖО!!, что потребовало повторных курсов антибактериальной терапии и хирургической санации; у 3 больных развился сепсис.
Продолжительность непрерывной работы системы ЖО!! у наблюдаемых больных варьировалась от 17 до 948 сут. 6 (50%) больным выполнена успешная ортотопическая трансплантация сердца на 180-948-е сутки после имплантации системы обхода ЛЖ. Остальные больные погибли от различных осложнений: 3 больных от тяжелых ОНМК по тромбоэмболическому типу; 1 больной -от геморрагического инсульта в результате разрыва внутримозговой аневризмы с прорывом в боковой желудочек мозга; у 1 больного смерть наступила вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности на фоне развившейся фибрилляции предсердий; еще 1 летальный исход наступил на фоне хронического септического процесса.
Продолжительность непрерывной работы системы ЕХСО!! у наблюдаемых больных варьировала от 5 до 432 сут. 2 (33%) больным выполнены успешные ортотопические трансплантации сердца. Большинство пациентов погибли от тромбогемор-рагических осложнений и прогрессирующей полиорганной недостаточности с присоединением септического процесса (табл. 3).
Рис. 8. Пациент С., 33 года. Время работы INCOR - 2,5 года
Рис. 9. Пациент Н., 47 лет, на прогулке с мобильным приводом. Время работы ЕХСО!! более года
Обсуждение
Наш опыт демонстрирует, что имплантация систем долговременной механической поддержки сердца пациентам с прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью может служить эффективным мостиком к трансплантации сердца [9, 11].
Все пациенты имели конечную стадию сердечной недостаточности, стояли в листе ожидания на трансплантацию сердца. Проводимая консервативная терапия, включающая прием диуретиков, р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также инфузии инотропных препаратов и левосимендана не приводили к стойкой компенсации состояния и значительно не улучшали качество жизни.
Таблица 3. Осложнения на фоне механической поддержки сердца
Осложнения BVAD (EXCOR) (n=6) 868 дней LVAD (INCOR) (n=12) 2909 дней
Кровотечения в раннем послеоперационном периоде 2 (33%) -
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта 3 (50%) -
Маточные кровотечения - 1 (8,3%)
Тромбоишемические инсульты 1 (16,6%) 5 (41%)
Геморрагические инсульты 1 (16,6%) 1 (8,3%)
Локальная инфекция 2 (33%) 4 (33%)
Сепсис 2 (33%) 1 (8,3%)
Правожелудочковая недостаточность - 1 (8,3%)
По сути дела все операции проводились по жизненным показаниям.
Кроме того, у большинства больных выявлено значительное повышение сопротивления малого круга кровообращения (6,3+2,5 ед. Вуда), что является препятствием к выполнению первичной трансплантации сердца [12, 21] из-за высокой опасности первичной дисфункции трансплантированного сердца. Терминальная стадия застойной сердечной недостаточности сопровождается снижением функции печени и почек, что прежде всего связано с венозным застоем и выраженными нарушениями сосудистого тонуса. В нашем случае у значительной части пациентов отмечались выраженные изменения функции печени, особенно это проявлялось у пациентов с выраженной дисфункцией ПЖ (табл. 1).
Имплантация системы поддержки ЛЖ Ж01Р позволяет пациентам не только дожить до трансплантации сердца, но и восстановить функциональный статус потенциального реципиента, нормализовать кровоток в малом круге кровообращения, восстановить функцию всех органов и систем и, как следствие, существенно снизить риск возникновения осложнений после трансплантации. Данные Фаррар и др. показали, что сдвиг межжелудочковой перегородки, который сопровождает имплантацию ШДО, может приводить к умеренной дисфункции ПЖ у большинства пациентов, получающих изолированную поддержку ЛЖ. Тем не менее выраженное уменьшение постнагрузки на ПЖ, которое сопровождает снижение повышенного давления в левом предсердии у больных с ХСН, в конечном счете более выгодно для функции ПЖ, чем негативное воздействие смещения перегородки. Таким образом, в большинстве случаев даже с эхокардиогра-фически документально тяжелой дисфункцией ПЖ механическая поддержка (РУДО) не требуется [22]. В то же время, анализируя полученные результаты, можно увидеть, что исходно выраженные нарушения функции печени и почек, имеющиеся у большей части наших больных, быстро уменьшались уже через 1 нед после имплантации системы Ж01Р. Функциональная активность печени и почек полностью восстановилась через 1-2 мес на фоне механической поддержки. Эти данные сочетаются с результатами, представленными в многоцентровом исследовании [22], где изучалась функция печени и почек у 309 пациентов на фоне долговременной поддержки системой НеаИ:Ма1е II.
Кровотечение - наиболее распространенное периоперационное осложнение и, что особенно важно, оно возникает на фоне уже существующей печеночной дисфункции, вторичной по отношению к систолической дисфункции, в сочетании с приемом пациентами непрямых антикоагулянтов до операции. Так, по мнению разных авторов, распро-
страненность кровотечений у пациентов с системой ТИога:ес УДО варьирует от 31 до 60% [19]. В нашем случае тяжелые кровотечения после операции наблюдались в 2 случаях у пациентов на бивен-трикулярной поддержке. Это также можно объяснить тяжелыми коагулопатиями на фоне снижения функции печени у этих больных.
Использование долговременной механической поддержки сопряжено с высоким риском тромбо-эмболических и геморрагических осложнений, так как оно сопровождается обязательным приемом дезагрегантых и антикоагулянтных препаратов. У наших пациентов применяли протокол терапии, рекомендованный производителем [5, 9]. Мы поддерживали уровень МНО 2,8-3,2, а уровень агрегации тромбоцитов - около 30%. В настоящее время самые масштабные исследования выполнены на фоне долговременной поддержки системой НеаИ:Ма1е II [20]. Согласно этим данным, необходимый уровень МНО должен находится в пределах 1,5-2,5 [8]. Это позволяет существенно снизить риск геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Применяемый нами антикоагулянтный протокол, рекомендованный фирмой - производителем системы Ж01Р, существенно отличается в сторону гипокоагуляции. Тем не менее это не позволило избежать тромбоэмболических осложнений, что, вероятно, связано с конструктивными особенностями данного аксиального насоса. Аналогичные результаты представлены в работе [23], анализирующей клиническое применение системы Ж01Р в качестве мостика к трансплантации у 15 пациентов с тяжелой ХСН. В этой работе тром-боэмболические и геморрагические осложнения встречались у 10 из 15 пациентов на фоне аналогичного антикоагулянтного протокола (МНО 2,5-4,0).
Наличие постоянных входных ворот инфекции (кабель питания и управления, канюли) у ослабленных больных несет высокий риск инфекционных и септических осложнений. Анкерсмит и соавт. отметили, что имплантация системы желудочковой поддержки (УДО) вызывает аномальную активацию Т-клеток, повышенную восприимчивость СО4-Т-клеток к активации индуцированной гибели клеток, возникновению дефектов клеточного иммунитета и повышенному риску оппортунистических инфекций [7]. С увеличением продолжительности механической поддержки из-за нехватки донорских органов пациенты подвергаются все большей вероятности инфицирования.
В нашем случае тяжелое гнойно-септическое осложнение встречалось в 1 случае, хотя локальный инфекционный процесс наблюдался у большинства больных, находящихся на долговременной поддержке (более 6 мес), несмотря на тщательный хирургический уход. По данным различных авторов, инфекционные осложнения при механической
поддержке встречаются в 21-89% случаев в зависимости от типа инфекции и используемого насоса [14]. Исследование REMATCH продемонстрировало уровень 0,6 инфекционных событий на пациента в год, сопровождающихся сепсисом и составляющих до 41% смертельных случаев при механической поддержке [24].
Заключение
Таким образом, применение в клинической практике систем для механической поддержки сердца позволяет достигнуть выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности
и дождаться выполнения успешной трансплантации сердца. Но, к сожалению, проведение механической поддержки сердца сопряжено с риском грозных осложнений, таких как ишемические и геморрагические инсульты, кровотечения, локальная инфекция и сепсис. Требуются тщательный отбор пациентов и строгое соблюдение антикоа-гулянтного протокола. В каждом случае требуется индивидуальный взвешенный подход для принятия решения о возможности и необходимости проведения данной процедуры. Возможно, в скором будущем появятся аппараты нового поколения, которые будут менее прихотливы к проводимой антикоагу-лянтной терапии.
Литература
1. Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердеч. недостат. - 2006. - № 7 (1). -С. 112-115.
2. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН // Там же. - 2003. - № 4 (1). -С. 26-30.
3. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.
4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердеч. недостат. - 2013. -Т. 14, № 7 (81). - С. 380-381.
5. Имплантируемая система для вспомогательного кровообращения с принадлежностями Incor®. Инструкция по клиническому применению, вариант 3.5. -С. 57-63.
6. Коледа Н.В., Осиев А.Г., Чернявский А.М. Непосредственные результаты стентирования коронарных артерий у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Патол. кровообр. и кардиохир. - 2006. -№ 2. - С. 39-43.
7. Ankersmit H.J., Edwards N.M., Schuster M. et ai. Quantitative changes in T-cell populations after left ventricular assist device implantation: relationship to T-cell apoptosis and soluble CD95 // Circulation. - 1999. -Vol. 100 (suppl II). - Р. II211-II215.
8. Boyie A.J., Russell S.D., Teuteberg J.J. et ai. Low thromboembolism and pump thrombosis with the Heart-Mate II left ventricular assist device: analysis of outpatient anti-coagulation // J. Heart Lung. Transplant. - 2009. -Vol. 28 (9). - Р. 881-887.
9. Chernyavskiy A.M., Marchenko A.V., Lomivorotov V.V. et ai. Left Ventricular Assist Device Implantation Combined with Surgical Ventricular Reconstruction // Tex. Heart Inst. J. - 2012. - Vol. 39 (5). - Р. 627-629.
10. Dembitsky W.P., Tector A.J., Park S. et al. Left ventricular assist device performance with long term circulatory support: lessons from the REMATCH trial // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78 (6). - P. 2123-2130.
11. Farrar D.J., Hill J.D., Pennington D.G. et al. Pre-operative and postoperative comparison of patients with univentricular and biventricular support with the thoratec ventricular assist device as a bridge to cardiac transplantation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 113. -P. 202-209.
12. Gorlitzer M., Ankermit J., Fiegl N. et al., Is the trans-pulmonary pressure gradient a predictor for mortality after orthotopic cardiac transplantation? // Transplant. Int. -2005. - Vol. 18 (4). - P. 390-395.
13. Gorodeski E.Z. et al. Prognosis on chronic dobuta-mine or milrinone infusions for stage D heart failure // Circ. Heart Fail. - 2009. - Vol. 2 . - P. 320-324.
14. Holman W.L., Rayburn B.K., McGiffin D.C. et al. Infection in ventricular assist devices: prevention and treatment // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75, Suppl 6. -P. S48-S57.
15. Stehlik J., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y. et al. The registry of the international society for heart and lungtransplantation: twenty-seventh official adult heart transplant report 2010 // J. Heart Lung Transplant. - 2010. -Vol. 29. - P. 1089-1103.
16. Garbade J. et al. Current Trends in Implantable Left Ventricular Assist Devices // Cardiol. Res. Pract. - 2011. - 9 p.
17. Kirklin J.K., Naftel D.C., Kormos R.L. et al. Second INTERMACS annualreport: morethan1,000 primary left ventricular assist device implants // J. Heart Lung Transplant. - 2010. - Vol. 29. - P. 1-10.
18. Magliato KE, Kleisli T, Soukiasian HJ, et al. Biventricular support in patients with profound cardiogenic shock: a single center experience // ASAIO J. - 2003. - Vol. 49. -P. 475-479.
19. McBride L.R., Naunheim K.S., Fiore A.C. et al. Clinical experience with 111 thoratec ventricular assist devices // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. - 1233-1238.
20. MillerL.W., PaganiF.D., RussellS.D. et al. HeartMate II Clinical Investigators. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357 ( 9). - P. 885-896.
21. Murali S., Kormos R. L., Uretsky B.F. et al. Preoperative pulmonary hemodynamics and early mortality after orthotopic cardiac transplantation: the Pittsburgh experience // Am. Heart J. - 1993. - Vol. 126 (4). -P. 896-904.
22. Russell S.D., Rogers J.G., Milano C.A. et al. Heart-Mate II Clinical Investigators. Renal and hepatic function improve in advanced heart failure patients during contin-
uous-flow support with the HeartMate II left ventricular assist device // Circulation. - 2009. - Vol. 120 (23). -P. 2352 -2357.
23. Schmid C., Tjan T.D., Etz C. et al. First clinical experience with the Incor left ventricular assist device // J. Heart Lung Transplant. - 2005. - Vol. 4 (9). - P. 1188-1194.
24. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J.et al. Randomized Evaluation of mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. -Vol. 345 (20). - P. 1435-1443.
