CC BY
86
1. Медицинские последствия Чернобыля: прогноз и фактические данные РГМДР
Введение
В результате аварии на Чернобыльской АЭС 26 апреля 1986 года в атмосферу были выброшены радиоактивные вещества суммарной активностью около 12x1018 Бк. Основной радиационный удар приняли на себя Белоруссия, Россия и Украина. В России радиоактивное загрязнение захватило территорию с населением 2,3 млн. человек. Площадь с плотностью загрязнения выше 37 кБк/м2 составила более 56 тыс. км2.
Примерно 440 тыс. человек продолжают жить на территориях Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей с загрязненностью свыше 185 кБк/м2. Более 200 тыс. россиян были привлечены к работам по ликвидации последствий аварии, большинство из них получили дозы внешнего облучения от 50 до 250 мЗв.
До распада Советского Союза бытовало мнение, что Россия является наименее пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС по сравнению с Белоруссией и Украиной. Но, как с точки зрения масштабов поверхностного загрязнения территории страны, так и с точки зрения численности населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, Российская Федерация занимает второе место вслед за Белоруссией. В наибольшей степени радиационному загрязнению в России подверглись юго-западные районы Брянской области, где 79 тыс. человек проживают на территориях с плотностью загрязнения 137Cs более 555 кБк/м2. Если рассматривать контингент ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих на территории России, то их численность примерно равна численности ликвидаторов, живущих на Украине, и намного выше, чем живет в Белоруссии.
В июне 1986 г. Министерством здравоохранения СССР была принята крупномасштабная программа по созданию в стране Всесоюзного распределенного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС. Головной организацией по созданию и ведению Всесоюзного регистра был назначен НИИ медицинской радиологии Академии медицинских наук, ныне Медицинский радиологический научный центр РАМН в г. Обнинске.
Перед регистром были поставлены две основные задачи:
• оценка медицинских последствий катастрофы с целью выработки оптимальной стратегии по смягчению ее медицинских последствий;
• организация многолетних эпидемиологических исследований, ориентированных, прежде всего, на определение фактических радиационных рисков.
К декабрю 1991 г. (моменту распада СССР) база данных регистра включала персональную медицинскую и дозиметрическую информацию на 659292 человека. В создание регистра были вовлечены все без исключения республики бывшего Советского Союза, большое число научных и практических учреждений.
22 сентября 1993 года Правительством РФ было принято Постановление № 948 «О государственной регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов». Исполнение этого постановления возложено на Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР, далее Регистр).
Регистр имеет многоуровневую иерархическую структуру, которая охватывает всю территорию России через региональные центры, областные и районные отделения, а также ведомственные регистры. Это позволяет получать медико-дозиметрическую информацию по единой технологии из более чем 4000 медицинских учреждений страны.
В настоящем документе приводятся основные результаты обобщенного радиационноэпидемиологического анализа и делается прогноз радиологических последствий для ликвидаторов и населения Российской Федерации, проживающего на загрязненных вследствие чернобыльской катастрофы территориях. В качестве информационной основы проведенного анализа была использована медико-дозиметрическая база данных Регистра, где собрана информация на 571135 человек, из которых 184175 человек - ликвидаторы, проживающие по всей территории России, и 336309 человек - население Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей, проживающее (или проживавшее, включая отселенных) на территориях с загрязненностью выше 185 кБк/м2. Общее число накопленных в базе данных Регистра диагнозов заболеваний, выявленных у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и жителей загрязненных радионуклидами территорий России, превышает 6 000 000. В анализе также используются персональные и обобщенные данные областных онкологических диспансеров Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей, а также данные государственной медико-демографической статистики.
1.1. Прогноз отдаленных медицинских последствий Чернобыля
Решение задачи прогноза отдаленных радиационных эффектов чернобыльской катастрофы требует наличия как минимум двух основных факторов:
• адекватной модели прогноза для диапазона малых доз облучения, характерных для аварии на ЧАЭС;
• оценки индивидуальных доз облучения для лиц, подвергшихся радиационному воздействию.
Начнем рассмотрение поставленной задачи и подходов к ее решению с вопроса о дозах облучения ликвидаторов. В научной литературе и средствах массовой информации данный вопрос обсуждался многократно, при этом зачастую давались противоречивые оценки. Научный комитет ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) на своем заседании в мае 2000 г. в Вене всесторонне рассмотрел этот вопрос и подтвердил правильность дозиметрических данных по ликвидаторам, собранных в Регистре. Т.е. использование официальных доз внешнего облучения, внесенных в Регистр, является правомерным при проведении радиационноэпидемиологических исследований.
Базируясь на линейной беспороговой модели, рекомендованной Международной комиссией по радиологической защите (МКРЗ), и данных о дозах внешнего облучения ликвидаторов можно сделать прогноз отдаленных радиационных эффектов, связанных с выявлением дополнительных онкологических заболеваний.
На рис. 1.1 показано распределение ликвидаторов по дозовым группам в зависимости от года въезда в зону ЧАЭС. Как видно из рисунка, наибольшие дозы получили ликвидаторы 1986 г. въезда (средняя доза - 16 сГр). Рассмотрим прогнозные оценки для ликвидаторов 1986 г.
Рис. 1.1. Распределение ликвидаторов по годам въезда в зону аварии и дозам облучения.
Так, в 2000 г. из 100 тыс. ликвидаторов 1986 г. въезда солидные онкологические заболевания (все типы злокачественных новообразований за исключением лейкозов) в соответствии с прогнозом должны быть выявлены у 385 человек (табл. 1.1).
Таблица 1.1
Прогноз последствий облучения участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
Год въезда в 30-км зону ЧАЭС Онкологические заболевания на 100 тыс. Ожидается в 2000 году Пожизненный риск
□ Из них Всего _ радиац. обусл. Из них Всего _ радиац. обусл.
1986 Солидные раки Лейкозы 385 18 (4,7%) 11 4 (36,4%) 21638 1089 (5,3%) 485 113 (23,1%)
1987 Солидные раки Лейкозы 366 10 (2,7%) 9 2 (22,2%) 19922 581 (2,9%) 430 59 (13,7%)
1988-1990 Солидные раки Лейкозы 328 4 (1,2%) 8 1 (12,5%) 19532 228 (1,2%) 392 22 (5,6%)
Возникает главный вопрос: у скольких ликвидаторов онкозаболевание будет обусловлено радиационным фактором? Базируясь на индивидуальных дозиметрических данных Регистра и современных моделях прогноза радиационных рисков, можно сделать вывод, что из 385 случаев онкозаболеваний только 18 (или 4,7%) будет обусловлено полученной дозой внешнего облучения при выполнении восстановительных работ на ЧАЭС.
Рассмотрим теперь заболеваемость лейкозами среди ликвидаторов 1986 г. Среди 100 тыс. ликвидаторов в 2000 г. ожидается 11 случаев заболевания лейкозами, из которых 4 (36,4%) будут обусловлены радиационным фактором. Сравнивая этот показатель с солидными раками, где радиационно обусловленными, как уже отмечалось выше, будут 4,7%, следует сделать вывод, что радиационный риск лейкозов более чем в 7,5 раза превышает аналогичный показатель по солидным ракам. Вместе с тем, частота этого заболевания примерно в 35 раз ниже частоты появления солидных раков.
Как было отмечено выше, в настоящее время Регистр включает индивидуальные медицинские и дозиметрические данные о более чем 180 тыс. участниках ликвидации последствий чернобыльской катастрофы. У них за всю предстоящую жизнь ожидается 37109 случаев заболевания солидными раками, из которых у 1340 человек (3,6%) это заболевание будет непосредственно связано с радиационным воздействием. Среди указанной выше группы ликвидаторов за всю жизнь ожидается 809 случаев заболевания лейкозами, из которых 138 (17%) будут радиа-ционно обусловлены.
Рассмотрим результаты прогнозных оценок по индукции радиогенных раков среди жителей Брянской области, население которой в наибольшей степени подверглось радиационному воздействию. Результаты расчетов показывают (табл. 1.2), что радиационно обусловленный прирост солидных раков для жителей Брянской области, проживающих на территориях с загрязнением свыше 37 кБк/м2, к 2000 г. должен был составить: 1) для всего населения - 0,7%; 2) для лиц, бывших детьми на момент аварии, - 1,6%. Аналогичные оценки для пожизненного прироста составляют 1,4% и 2,2% соответственно. Оценки радиационно обусловленного прироста лейкозов к 2000 г. - 7,8% для всего населения и 22,7% для лиц, бывших детьми на момент аварии. Если оценить вклад радиационно обусловленных лейкозов в общее число лейкозов, выявленных за всю жизнь, то он соответствует 4,6-4,7% независимо от возраста на момент аварии. Но наиболее неблагоприятный прогноз связан с индукцией радиогенных раков щитовидной железы для детского населения (на момент аварии на ЧАЭС) - 45-50 % случаев данного заболевания, выявленных за всю жизнь, будут радиационно обусловленными.
Насколько прогнозные оценки соответствуют фактическим данным Регистра, можно ли сделать какие-либо аргументированные выводы о медицинских последствиях Чернобыля уже в настоящее время (функционирование японского регистра продолжается около 50 лет)?
Таблица 1.2
Прогноз последствий облучения для населения загрязненных территорий Брянской области (плотность загрязнения по 1370э свыше 37 кБк/м2)
Возрастная группа Онкологические заболевания на 100 тыс. Ожидается в 2000 году Пожизненный риск
Всего Из них радиац. обусл. Всего Из них радиац. обусл.
Дети Солидные раки 19 0,3 (1,6%) 19700 440 (2,2%)
(0-14 лет) Лейкозы 2,2 0,5 (22,7%) 403 19 (4,7%)
Взрослые Солидные раки 50 3,5 (7,0%) 16860 192 (1,1%)
(> 14 лет) Лейкозы 7,6 0,4 (5,3%) 344 16 (4,6%)
Все население Солидные раки 337 2,6 (0,7%) 17600 256 (1,4%)
Лейкозы 6,48 0,5 (7,8%) 350 16 (4,6%)
1.2. Фактические данные Регистра для ликвидаторов
Рассмотрим сначала проблему заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов (табл. 1.3). В результате проведенных японскими учеными радиационно-эпидемиологических исследований онкологической заболеваемости среди выживших после атомной бомбардировки городов Хиросимы и Нагасаки было установлено, что наибольший радиационный риск принадлежит заболеваемости лейкозами.
По данным Регистра у ликвидаторов выявлено 145 лейкозов, это говорит о том, что показатель заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов выше, чем в контрольной группе (референтной российской популяции) в 2,47 раза. По оценкам специалистов Регистра из всех зарегистрированных у ликвидаторов лейкозов (исключая хронический лимфолейкоз) каждый третий случай обусловлен радиационным воздействием. Таким образом, можно сделать вывод о том, что прогноз радиационно обусловленной заболеваемости лейкозами у ликвидаторов в достаточной степени подтверждается фактическими данными Регистра, следовательно, впервые выявлена дозовая зависимость радиационной индукции лейкозов для диапазона так называемых малых доз облучения.
Таблица 1.3
Риск индукции радиогенных лейкозов среди ликвидаторов
Параметр Все лейкозы (95% ДИ) Все лейкозы, исключая ХЛЛ (95% ДИ)
ЕЯЯ/Гр 1,16 (-1,17; 3,52) 4,58 (0,51; 10,86)
БІЯ 2,47 (1,91; 3,15) 2,34 (1,72; 3,11)
Далее остановимся на анализе заболеваемости ликвидаторов солидными раками и ее до-зовой зависимости. На рис. 1.2 показана динамика ожидаемого и наблюдаемого показателя заболеваемости солидными раками (на 100 тыс.) среди ликвидаторов в 1986-1998 гг. Как видно из рисунка, в 1992, 1994 и 1995 гг. показатель заболеваемости солидными раками для ликвидато-
ров был аналогичен показателю в контрольной группе (соответствующее мужское население России). В последние годы наблюдается небольшое превышение контрольного показателя над показателем для ликвидаторов.
Рис. 1.2. Ожидаемый и наблюдаемый показатели заболеваемости ликвидаторов солидными раками (на 100 тыс.).
На следующем рисунке (рис. 1.3) показана дозовая зависимость показателя заболеваемости солидными раками среди ликвидаторов. Как видно из рисунка, линейный тренд показателя заболеваемости от дозы положителен и может говорить о возможной дозовой зависимости. Оценка дозовой зависимости в терминах относительного риска также говорит о возможном наличии положительной связи показателя заболеваемости солидными раками с дозой - относительный риск в дозе 1 Г р равен 0,56 (0,04; 1.08).
Доза (мГр)
Рис. 1.3. Дозовая зависимость показателя заболеваемости солидными раками
среди ликвидаторов.
Анализ основных показателей здоровья ликвидаторов
Перед тем как перейти к анализу основных показателей здоровья ликвидаторов, необходимо отметить, что за годы, прошедшие после аварии, по данным Регистра:
• доля практически здоровых ликвидаторов снизилась с 95% (в 1986-1987 гг.) до 4% (в 1998-1999 гг.) (рис. 1.4). При этом трое из 4-х ликвидаторов имеют 3-ю группу здоровья, т.е. почти 75% ликвидаторов страдают хроническими заболеваниями;
• общая численность инвалидов, зарегистрированных среди ликвидаторов, превышает 50 тыс. человек (около 30% от общего числа ликвидаторов, занесенных в Регистр);
• общее число умерших ликвидаторов составляет около 15 тыс. человек (до 10% от общего числа ликвидаторов, занесенных в Регистр).
100 Т 80 60
^0
о4
40
20
□ 1-я группа
□ 2-я группа
□ 3-я группа
1
Годы наблюдения Рис. 1.4. Динамика групп здоровья среди ликвидаторов.
0
Заболеваемость
Среди ликвидаторов отмечается преобладание болезней органов дыхания (22,5%), заболеваний нервной системы и органов чувств (14,9%), болезней системы кровообращения (14,4%), болезней системы пищеварения (12.3%), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,9%), болезней эндокринной системы и нарушений обмена веществ (7,7%).
Результаты сравнительного анализа состояния здоровья с использованием стандартизованных (т.е. математически уравненных по возрасту) показателей заболеваемости показывают, что если в 1991-1992 гг. в течение года у 615 из 1000 осмотренных ликвидаторов выявлялось новое заболевание, то в 1998-1999 гг. этот показатель возрос только на 24, т.е. составил 639 из 1000. По отдельным классам заболеваний за этот период повышение уровня показателей заболеваемости отмечено при болезнях системы кровообращения в 1,6 раза (86 против 53 на 1000 чел.), органов пищеварения в 1,5 раза (74 против 50 на 1000), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани в 1,2 раза (65 против 56 на 1000). Снизилось за прошедший период число психических расстройств в 3,1 раза (19 против 60 на 1000), болезней органов дыхания в 1,4 раза (13 против 18 на 1000). Стабильными остались показатели заболеваемости болезнями эндокринной системы и нарушениями обмена веществ (около 46 на 1000).
Сравнительный анализ показателей заболеваемости по различным классам болезней у ликвидаторов и аналогичных показателей, рассчитанных для взрослого мужского населения России, показал (табл. 1.4), что уровень заболеваемости когорты ликвидаторов в последние годы по многим классам болезней превышает контрольные общероссийские показатели. Так, среди ликвидаторов чаще регистрируются: заболевания эндокринной системы (в 7 раз!), болезни системы кровообращения (в 4 раза), психические расстройства, болезни нервной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения (от 2 до 3 раз).
Таблица 1.4
Сравнение грубых показателей заболеваемости (на 100 000) по основным классам болезней (МКБ-10) для ликвидаторов и взрослого населения России в 1999 г.
КЛАСС ЗАБОЛЕВАНИЙ Ликвидаторы ("А") Взрослое население России ("В") Отношение "А"/"В"
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ 670 3072 0,22
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯ 3786 560 6,76
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 240 165 1,45
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 1264 644 1,96
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ 3607 1325 2,72
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 7979 1911 4,18
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 12758 16938 0,75
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 6448 2569 2,51
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 2208 4038 0,55
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 969 3636 0,27
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И 5574 2949 1,89
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 2454 8266 0,30
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 53063 53438 0,99
Но при этом следует отметить, что с каждым годом разница в показателях заболеваемости ликвидаторов, значительно превышающих соответствующие российские показатели, медленно, но постоянно сокращается (рис. 1.5).
-БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОМ СИСТЕМЫ ^00^90) -ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ^00^99)
-БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (Ю0-!99) -БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (Ю0-Ю3) -БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ДО00^99)
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999Годы
Рис. 1.5. Отношение показателей заболеваемости ликвидаторов к показателям заболеваемости взрослого населения России для некоторых классов болезней (1991-1999 гг.).
Означают ли приведенные выше результаты, что участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и привело к такому превышению в показателях заболеваемости среди ликвидаторов над показателями в контрольной группе?
Давайте не будем торопиться и сделаем несколько важных замечаний.
Во-первых, следует отметить тот факт, существующая "активная" система сбора данных о состоянии здоровья ликвидаторов подразумевает под собой периодическое обследование ликвидатора врачами различных специальностей (терапевт, хирург, эндокринолог и др.) независимо от его (ликвидатора) самочувствия. А контрольные показатели, которые мы используем для сравнения, получены из официальной медицинской статистики, где учитываются в основном только данные по обращаемости населения за медицинской помощью, т.е. заболевание фиксируется лишь в случае посещения человеком медицинского учреждения. Поэтому одной из основных причин столь впечатляющего отличия в некоторых показателях заболеваемости может являться т.н. "эффект скрининга", когда интенсификация и повышение качества медицинского обследования приводит к увеличению числа выявленных заболеваний.
Во-вторых, существует целый набор классов болезней, по которым показатели заболеваемости ликвидаторов отстают от общероссийских. Так, в 1,5-2,5 раза ниже контрольных показатели заболеваемости ликвидаторов по болезням мочеполовой системы, болезням кожи и подкожной клетчатки, травмам и отравлениям.
В-третьих, если существует связь между дозой радиационного воздействия и конкретным заболеванием, то мы должны подтвердить это предположение с помощью статистического анализа. Т.е. должна быть обнаружена (статистически значимая) зависимость, характеризующаяся повышением показателя заболеваемости с увеличением дозы.
Тут следует заметить, что наличие статистической значимости при оценках относительного риска еще не говорит об окончательной доказанности дозовой зависимости некоторых классов болезней или отдельных заболеваний. Необходимо продолжать накапливать информацию для получения устойчивых и более статистически значимых результатов. С другой стороны, нельзя не принимать в расчет результаты, выполненные в Регистре на базе многолетних наблюдений за десятками тысяч ликвидаторов, имеющих официальные дозы.
Кратко остановимся на основных результатах оценки дозовой зависимости для отдельных классов неонкологических заболеваний.
Используя простейший метод для вычисления дозовой зависимости, разделим всех ликвидаторов, имеющих дозиметрические данные (дозы), на три дозовые группы (0-10 сГр, 10-20 сГр и более 20 сГр), и вычислим в этих группах стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости за период с 1992 по 1999 гг.
На рис. 1.6 показана динамика показателей заболеваемости (на 100000 чел.) по всем классам болезней для ликвидаторов различных дозовых групп за период 1992-1999 гг. Хорошо заметно, что даже имевшиеся на начальном отрезке времени небольшие расхождения в значениях показателей заболеваемости в последние три года полностью нивелированы. Этот резуль-
тат говорит о том, общее число впервые выявленных заболеваний одинаково для групп ликвидаторов, разделенных по дозовому принципу.
100000 т—
.0
с ^ ф о
га °
<5 о 80000 - -* о
0 ,_ с га
’5 ~ 60000 - -
й а
1 о га о
о | 40000 - -
« га
&. £
■1 £ 20000 - -
Ц 3
о
0 Н---1------1-1---1-1----1-1-----1-1----1-1---1-1-----1-1-
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Годы наблюдения
Рис. 1.6. Динамика показателей общей заболеваемости в дозовых группах.
По отдельным классам болезней можно сказать следующее: показатель заболеваемости в дозовой группе "более 20 сГр" статистически значимо (достоверно) превышает соответствующие показатели для двух других дозовых групп только по двум классам - болезням эндокринной системы и нарушениям обмена веществ (на 30%), а также болезням органов пищеварения (на 9%). Полученное превышение показателя в дозовой группе "более 20 сГр" над аналогичными показателями в двух других дозовых группах для психических расстройств, болезней нервной системы и органов чувств и болезней системы кровообращения является незначимым и это превышение составляет не более 5%.
В результате радиационно-эпидемиологического анализа получены статистически значимые оценки дозовой зависимости для таких заболеваний как болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (ликвидаторы, получившие дозу 10 сГр, болеют чаще, чем не подвергшиеся радиационному воздействию мужчины соответствующего возраста в среднем на 6%), психические расстройства (на 4%), болезни нервной системы и органов чувств (на 4%), болезни органов пищеварения (на 2%). Было также показано, что существуют тренды (т.е. статистически незначимая зависимость) для болезней системы кровообращения (на 2%) и болезней мочеполовой системы (на 4%). Проведенные исследования для отдельных заболеваний, входящих в разные классы заболеваний, показали, что самое высокое значение радиационного риска принадлежит цереброваскулярным заболеваниям - ликвидаторы, получившие дозу 10 сГр, болеют такими болезнями на 12% чаще, чем не подвергшиеся радиационному воздействию мужчины соответствующего возраста.
Инвалидность
Если проанализировать динамику структуры инвалидности по группам инвалидности, то можно отметить, что серьезных отличий в структуре инвалидности в зависимости от года въезда и дозовых нагрузок не наблюдается. Для всех исследуемых групп ликвидаторов характерна единая тенденция, характеризующаяся постоянным увеличением на всем исследуемом промежутке наблюдения (1991-1999 гг.) доли 3-ей группы инвалидности за счет уменьшения доли 2-ой группы. Так, например, если в 1991 г. доли 2-ой и 3-ей групп инвалидности для ликвидаторов 1986 г. въезда в зону были 68% и 29% соответственно, то к 1999 г. эти аналогичные значения составляли 48% и 50%. Доля 1-ой группы инвалидности для всех исследуемых групп ликвидаторов практически одинакова и с 1993 по 1999 гг. находится в пределах от 1,1 до 2,1%. При этом не наблюдается зависимость доли 1-ой группы ни от дозы облучения, ни от года въезда в зону.
Сравним структуру инвалидности ликвидаторов по доле основных заболеваний, послуживших причиной перевода на инвалидность, с аналогичной структурой для трудоспособного населения России. Основной вклад в структуру инвалидности вносят заболевания нервной системы и органов чувств (34,8%), заболевания системы кровообращения (29,0%) и психические расстройства (12,6%). При этом следует отметить, что среди заболеваний нервной системы и органов чувств каждый третий диагноз - вегетососудистая дистония, а среди психических расстройств каждый второй диагноз - нейроциркуляторная астения. Вклады в данную структуру злокачественных новообразований, а также травм и отравлений, находятся на уровне 2%. Настоящая картина совершенно нехарактерна для аналогичной структуры инвалидности среди трудоспособного населения, где первые три места занимают заболевания системы кровообращения (34,0%), злокачественные новообразования (16,0%) и травмы и отравления (9,7%) соответственно.
Сравнивая структуры инвалидности ликвидаторов и трудоспособного населения России можно сделать вывод, что основным отличием в них является значительное превышение доли нервно-психических заболеваний, которые суммарно занимают почти 58%, в то время как для контрольной группы эта доля не превышает 17%.
На рис. 1.7 показана динамика доли инвалидов среди ликвидаторов, входящих в различные дозовые группы. Можно отметить, что отличие анализируемых параметров для ликвидаторов трех дозовых групп очень невелико, хотя и показывает некоторую зависимость принятия решения о переводе ликвидатора на инвалидность.
ш
о
4
5
с
та
ш
X
5
К
С
О
а
40 и 35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -
0
□ 0-10 сГр
□ 10-20 сГр
□ более 20 сГр
■-л Г
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Годы наблюдения
Рис. 1.7. Динамика доли инвалидов среди ликвидаторов, входящих в различные дозовые группы.
Смертность
На рис. 1.8 представлена фактическая и ожидаемая динамика показателя смертности (на 100 тыс.) ликвидаторов по основным причинам смерти.
Смертность от всех причин ниже российской и, в общем, отражает динамику в России за рассматриваемый период. Однако необходимо отметить, что смертность в когорте ликвидаторов постепенно приближается к смертности контрольной российской популяции. В 1998 году показатель смертности от всех причин равен 985 на 100 тыс. человек.
Динамика смертности от онкологических заболеваний (рис. 1.9) сходна с контролем, но по значениям показателя значимо ниже, при этом показатель смертности в 1998 году равен 110 случаям на 100 тыс. человек.
Годы
Рис. 1.8. Сравнение показателя смертности (на 100 000) среди ликвидаторов и соответствующего мужского населения России (1986-1998 гг.). Данные РГМДР.
Злокачественные новообразования
Календарный год
Травмы и отравления
Календарный год
Болезни системы кровообращения
Календарный год
Рис. 1.9. Динамика ожидаемого и наблюдаемого показателя смертности ликвидаторов
по основным причинам смерти.
Для двух других основных причин динамика смертности отражает тенденции, присущие контрольной российской популяции. Но если уровень смертности от травм и отравлений на всем наблюдаемом промежутке времени продолжает оставаться ниже контрольного, то показатель смертности от болезней системы кровообращения к концу периода наблюдения достиг контрольного российского показателя.
На рис. 1.10 показана ожидаемая и наблюдаемая динамика структуры причин смерти ликвидаторов. Как видно из рисунка, вклад злокачественных новообразований и других причин смерти (кроме смертности от болезней системы кровообращения и травм и отравлений) в общую смертность в период с 1994 по 1998 гг. остается практически неизменным, 10% и 20% соответственно, что хорошо согласуется с прогнозом. Возрастает доля случаев, связанных с заболеваниями системы кровообращения, и снижается доля случаев смерти от травм и отравлений. Следует отметить, что в течение 1986-1992 годов доля смертности ликвидаторов от травм и отравлений значимо превышала аналогичный показатель для данной возрастной группы по стране в целом.
Календарные годы
Рис. 1.10. Динамика структуры смертности среди ликвидаторов.
Смертность от заболеваний органов кровообращения становится доминантной (в 1998 году около 42%) и соответствует структурным изменениям в общей смертности для данной возрастной группы по России в целом.
Среди результатов радиационно-эпидемиологического анализа, проведенного с целью оценки дозовой зависимости показателей смертности от различных причин, можно отметить следующие: а) получена дозовая зависимость для онкосмертности (относительный риск в дозе 10 сГр составляет 1,20, что соответствует 20%-му превышению в показателе смертности ликвидаторов, получивших дозу 10 сГр, над контролем); б) получена дозовая зависимость смертности от болезней системы кровообращения (относительный риск в дозе 10 сГр составляет 1,05, что соответствует 5%-му превышению).
1.3. Фактические данные Регистра по населению загрязненных радионуклидами территорий
При прогнозировании отдаленных радиационных эффектов для населения ранее нами указывалась возможность неблагоприятной ситуации по раку щитовидной железы, особенно среди детей на момент аварии на ЧАЭС из Брянской области. Что же мы имеем фактически? К сожалению, прогнозные оценки были полностью подтверждены реальными данными Регистра.
При выполнении программы совместной деятельности по преодолению чернобыльской катастрофы в рамках Союза Белоруссии и России в настоящее время создан Единый регистр по раку щитовидной железы (РЩЖ). Национальными регистрами двух стран собраны индивидуальные медико-дозиметрические данные о лицах с диагнозом РЩЖ с 1982 по 1998 годы по всем областям Белоруссии и четырем наиболее загрязненным радионуклидами областям России (табл. 1.5). Имеет место драматический рост числа заболевших РЩЖ с 1992 года - после окон-
чания латентного (скрытого) периода. Особенно стремительный рост заболевших РЩЖ выявлен среди детей на момент чернобыльской катастрофы.
Таблица 1.5
Число выявленных случаев заболеваемости РЩЖ в Белоруссии и 4-х областях России
1982 1984 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
БЕЛОРУССИЯ 136 137 150 203 204 191 262 335 386 556 600 618 646 703 765
БРЕСТСКАЯ 15 13 18 16 23 15 26 32 29 87 76 89 105 108 94
ВИТЕБСКАЯ 30 22 21 28 33 37 47 44 53 64 54 63 77 106 140
ГОМЕЛЬСКАЯ 30 25 28 53 41 43 60 96 94 148 136 143 152 159 160
ГРОДНЕНСКАЯ 5 12 18 27 12 22 22 35 43 42 72 42 44 29 23
МИНСКАЯ 43 48 45 54 75 49 77 100 141 160 188 196 182 224 217
МОГИЛЕВСКАЯ 13 17 20 25 20 25 30 28 26 55 74 85 86 77 131
РОССИЯ (4 области) 98 73 124 167 161 161 162 192 250 324 319 393 384 412 384
БРЯНСКАЯ 38 20 48 75 68 77 58 77 91 112 113 130 102 131 117
КАЛУЖСКАЯ 17 10 9 14 17 20 15 14 20 35 32 21 29 36 36
ОРЛОВСКАЯ 22 17 27 34 39 36 28 42 52 69 63 101 129 126 150
ТУЛЬСКАЯ 21 26 40 44 37 28 61 59 87 108 111 141 124 119 81
ЕДИНЫЙ РЕГИСТР 234 210 274 370 365 352 424 527 636 880 919 1011 1030 1115 1149
Рассмотрим на основе дозиметрических данных Регистра роль радиационного фактора в частоте заболеваемости РЩЖ населения двух областей России - Брянской и Орловской (рис. 1.11). В этих областях в настоящее время показатель заболеваемости РЩЖ в 3-5 раз превышает аналогичный по стране в целом.
Спонтанный уровень заболеваемости РЩЖ детского населения составляет 3-5 случаев на 1000000 человек в год, что в 15-20 раз ниже аналогичного показателя для взрослых. Смертность от РЩЖ среди детей не превышает 0,5% от числа заболевших.
Е 1.5 і (Л
1.0
0.5-
0.0-
_Брянскаяо6ласт^
4.0-
3.5
3.0
2.5
СС 2.0 (Л
1.5
1.0 0.5 0.0
^Орловскаяобласть^
Календарный год
Календарный год
Рис. 1.11. Динамика стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) раком щитовидной железы населения Брянской и Орловской областей.
3.0-
2.5-
2.0-
По данным Регистра дозы облучения щитовидной железы среди детского на момент чернобыльской катастрофы населения максимальны в юго-западных районах Брянской области и достигают 300-400 мГр. В Орловской области дозы облучения щитовидной железы детского населения существенно меньше и не превышают 30 мГ р.
Проведенный радиационно-эпидемиологический анализ показывает, что около 40% выявленных случаев РЩЖ у детей в Брянской области обусловлены инкорпорированным облучением 1311. В Орловской области значимость радиационного фактора в динамике заболеваемости РЩЖ детского населения не подтверждается.
Специалистами Регистра с учетом фактических данных прогнозируется, что к 2010 г. более 500 случаев РЩЖ ожидается среди детей на момент аварии, проживающих в Брянской области (рис. 1.12). Из этого числа около 200 случаев РЩЖ будет радиационно обусловленными.
В результате проведения крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований в Японии после атомной бомбардировки в 1945 г. городов Хиросима и Нагасаки было установлено превышение частоты онкозаболеваемости для населения этих городов над спонтанным уровнем.
Из рис. 1.13 видно, что как в до, так и в послеаварийный период показатель онкозаболеваемости по РФ был, как правило, ниже показателей онкозаболеваемости по каждой из наиболее загрязненных радионуклидами областей. За весь период наблюдения максимальным является показатель онкозаболеваемости для Тульской области, а аналогичные показатели для Брянской, Калужской и Орловской областей достаточно близки.
*10
400
350
300
250
200
150
100
Россия
Брянская область Калужская область Орловская область Тульская область
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
1998
Рис. 1.13. Динамика онкозаболеваемости для 4-х загрязненных радионуклидами областей.
На рис. 1.14 показана динамика стандартизованного отношения показателей заболеваемости лейкозами (SIR) населения Брянской области (контроль - Россия). Как видно из рисунка, статистически значимого превышения заболеваемости лейкозами среди жителей наиболее загрязненной области России над показателями по стране в целом не наблюдается.
ос
О)
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0-
0.8-
0.6
0.4
Календарный год
Рис. 1.14. Заболеваемость лейкозами населения Брянской области (контроль - Россия).
В результате радиационно-эпидемиологического исследования онкозаболеваемости, проведенного специалистами Регистра, можно констатировать, что к настоящему времени не установлено статистически значимого превышения онкозаболеваемости (как лейкозов, так и солидных раков, за исключением рака щитовидной железы) жителей загрязненных радионуклидами территорий России над спонтанным уровнем.
Таким образом, крупномасштабные радиационно-эпидемиологические исследования Регистра убедительно свидетельствуют о прямой связи роста заболеваемости РЩЖ детского на-
селения Брянской области и аварии на ЧАЭС. Радиационные риски других онкозаболеваний (солидных раков и лейкозов) статистически не подтверждаются и окончательное объективное решение этой сложной проблемы требует долговременных эпидемиологических исследований.
Анализ базовых показателей здоровья жителей загрязненных радионуклидами территорий России (заболеваемость, инвалидность, смертность)
Представленный анализ базовых показателей здоровья населения, проживающего на наиболее загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации, включает результаты изучения таких параметров как показатели общей и первичной заболеваемости, показатели общей и первичной инвалидности, а также показатель смертности.
В соответствие с приказами Минздрава России № 171 от 26.07.93, № 104 от 19.04.95, № 293 от 3.10.97 и № 269 от 10.09.98, регламентирующих проведение диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, из загрязненных районов в Регистр один раз в два года (по детскому населению ежегодно) поступает персонифицированная информация об изменениях в состоянии здоровья каждого лица, состоящего на учете в Регистре.
Суммарная средняя эффективная доза внешнего и внутреннего облучения за 10 лет после аварии взрослых жителей 5-ти наиболее загрязненных районов Брянской области (Гордеевского, Злынковского, Клинцовского, Красногорского, Новозыбковского) находится в пределах от 30 до 40 мЗв. Аналогичный параметр для всех населенных пунктов Брянской области, где проводились измерения, равен 24 мЗв, Калужской - 6,3 мЗв, Тульской - 5,5 мЗв и Орловской -4,4 мЗв.
Из приведенных выше оценок следует, что жители загрязненных радионуклидами территорий России, зарегистрированные в Регистре, в среднем за всю жизнь получат такую суммарную дозу (хронического облучения), которая будет от 3 (для Брянской) до 10 (для трех других областей) раз ниже, чем средняя доза внешнего облучения, полученная ликвидаторами при кратковременном пролонгированном облучении (около 100 мЗв).
Заболеваемость
Проведенный анализ данных государственной медико-статистической отчетности по Брянской области, являющейся наиболее загрязненной и представительной по численности облученного населения среди всех других территорий России, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС, выявил, что показатели общей и первичной заболеваемости среди населения загрязненных территорий в целом превышают аналогичные показатели как по Брянской области, так и по России. По взрослому населению это отличие в 1999 г. составляет по общей заболеваемости 22%, по первичной 14%, по детскому населению аналогичное превышение - 40 и 50% соответственно. Отличие в структуре заболеваемости населения загрязненных территорий по сравнению с областными и российскими данными отмечается в
первую очередь за счет значительного увеличения доли эндокринных заболеваний, болезней системы кровообращения, органов пищеварения и костно-мышечной системы.
В Регистре собираются персональные сведения о заболеваемости наблюдаемого контингента по итогам диспансеризации, в то время как в системе общего здравоохранения отчетные данные отражают уровень заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью. Данные Регистра о состоянии общей заболеваемости по различным классам болезней (в соответствии с МКБ-9 и МКБ-10) детского и взрослого населения 4-х загрязненных областей России (за 1993-1998 гг.) представлены в таблицах 1.6, 1.7.
Таблица 1.6
Показатели общей заболеваемости (на 100 тыс.) детского населения 4-х загрязненных областей России (данные РГМДР) и России в целом за 1993-1998 гг.
КЛАССЫ БОЛЕЗНЕЙ РГМДР РОССИЯ
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ 4646 11105
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 25211 2279
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 5112 1430
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 2953 3005
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ 11897 15006
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 4913 1232
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 49771 76692
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 27203 11251
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 3720 3290
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 4722 8101
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕД. ТКАНИ 6108 3476
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ (ПОРОКИ РАЗВИТИЯ) 1280 1410
ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 2175 7550
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 163471 148653
Таблица 1.7
Показатели общей заболеваемости (на 100 тыс.) взрослого населения 4-х загрязненных областей России (данные РГМДР) и России в целом за 1993-1998 гг.
КЛАССЫ БОЛЕЗНЕЙ РГМДР РОССИЯ
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ 1939 4554
НОВООБРАЗОВАНИЯ 4628 3349
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 10150 2941
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 497 378
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 5308 5163
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ 16402 13127
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 36661 14072
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 22695 21017
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 22408 9426
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 8982 6919
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 3640 4726
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ 21651 8359
ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 7588 8992
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 165041 104869
Из таблиц 1.6, 1.7 видны существенные отличия в показателях общей заболеваемости по большинству из анализируемых классов. Наибольшие превышения над контрольными (население России в целом, 1993-1998 гг.) показателями имеют эндокринные расстройства, болезни крови и кроветворных органов (только у детей), болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы. При интерпретации полученных результатов следует учитывать, что одним из важнейших факторов, влияющих на несоответствие в показателях заболеваемости по данным государственной медицинской статистики и Регистра, является различие в системах сбора информации о состоянии здоровья, принятых в статистике и Регистре.
Различия показателей заболеваемости в большой степени обусловлены наличием или отсутствием "узких" специалистов при проведении медицинских осмотров. Например, обязательное обследование эндокринологом детского населения при проведении диспансеризации (в соответствие с приказом Минздрава России № 171 от 26.07.93) во многом объясняет 10-кратное (для детского населения) различие в показателях детского населения 4-х загрязненных областей и России в целом.
В таблице 1.8 представлена динамика стандартизованного (европейский стандарт) показателя общей заболеваемости по различным классам болезней населения 4-х загрязненных областей в возрасте до 60 лет за 1993-1998 гг.
Таблица 1.8
Динамика стандартизованного (европейский стандарт) показателя общей заболеваемости на 100 тыс. по различным классам болезней населения 4-х загрязненных областей в возрасте до 60 лет за 1993-1998 гг.
КЛАССЫ БОЛЕЗНЕЙ 1993 1994 1995 1996 1997 1998
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ 1663 2502 2613 2760 2756 2787
НОВООБРАЗОВАНИЯ 1685 1902 1963 2037 2047 2083
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 11499 13036 12751 12717 12813 12773
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 1958 2201 2057 2036 1934 1903
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 5212 5551 5347 5212 5092 5014
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ 12188 12616 12534 12730 12939 13279
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 10405 11210 11240 11204 11260 11370
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 27681 29388 28451 28675 29979 31116
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 19232 21818 21495 21601 21661 21617
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 5075 5793 5734 5961 6079 6220
БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 2025 3542 3775 4054 4197 4252
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ 12923 13511 13297 13534 13908 14102
ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 3343 6593 6886 7209 7343 7412
ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ 354 312 292 299 318 339
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 118467 133762 132625 134760 137392 139420
Как видно из таблицы, в последние 4-5 лет значения стандартизованных показателей по большинству классов достаточно близки, что может свидетельствовать о стабильности факторов, влияющих на состояние здоровья изучаемого контингента.
Инвалидность
Ниже приведены результаты сравнительного анализа показателей инвалидности населения 4-х наиболее загрязненных радионуклидами областей России по данным Регистра и государственной медико-статистической отчетности. Необходимо отметить, что факт перевода на инвалидность во многом является социально обусловленным событием или следствием психоэмоционального воздействия.
В таблице 1.9 показана динамика показателя первичной инвалидности (на 10000 человек) в 4-х наиболее загрязненных и 2-х контрольных областях Российской Федерации в 1993-1998 гг. Как видно из таблицы, в анализируемом промежутке времени пик в показателях первичной инвалидности независимо от отношения субъекта РФ к чернобыльской ситуации пришелся на 1995 г.
Таблица 1.9
Динамика показателя первичной инвалидности (на 10000 человек) в загрязненных и контрольных областях Российской Федерации в 1993-1998 гг.
РЕГИОН 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Российская Федерация 77,8 76,5 91,1 79,8 77,6 77,6
Брянская область 80,7 82,2 123,7 82,9 68,4 67,3
Калужская область 73,8 72,1 88,8 81,1 77,8 75,7
Орловская область 114,0 100,4 108,5 88,2 78,2 80,7
Тульская область 73,3 72,6 96,6 83,4 78,7 81,9
Смоленская область 76,5 94,2 111,3 96,0 83,5 91,2
Ярославская область 86,7 88,8 105,5 82,4 85,8 94,3
Как видно из рис. 1.15, основным отличием в структуре инвалидности среди трудоспособного населения 4-х наиболее загрязненных областей России (только районы, где загрязнение выше 5 Ки/км2) в сравнении с аналогичной структурой для трудоспособного населения России является меньший вклад злокачественных новообразований (8,57% и 15,92%) на фоне более весомых долей заболеваний эндокринной системы (4,52% и 2,47%), заболеваний нервной системы (13,96% и 9,40%), психических расстройств (10,83% и 7,17%) и т.д.
40 -35 -& ? 30 ■ Ён 2520-
0 ч
Ю | 15 -
К (0
С 00 1П-
01 10 СІ 5
5 -0 -
Рис. 1.15. Сравнение вклада основных заболеваний в структуру инвалидности среди трудоспособного населения 4-х наиболее загрязненных областей России (только районы, где загрязнение выше 5 Ки/км2) и трудоспособного населения
России в целом, 1998 г.
В структуре инвалидности по классам болезней достаточно серьезных изменений в последние 5-6 лет не наблюдается, за исключением небольшого роста вклада инфекционных и паразитарных болезней, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также травм и отравлений. При этом можно отметить медленное снижение вклада в структуру общей инвалидности болезней нервной системы и органов чувств, а также системы кровообращения.
Смертность
В заключение анализа базовых показателей здоровья населения, проживающего на наиболее загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации, представлены результаты сравнительного анализа динамики показателей смертности по четырем наиболее загрязненным областям России (Брянская, Калужская, Орловская и Тульская) и России в целом в до и послеаварийный период (1982-1998 гг.). Показатели неонкологической смертности, в отличие от показателей неонкологической заболеваемости, являются достаточно надежными и стабильными с точки зрения регистрации факта события. Кроме того, существует многолетняя статистика, отражающая динамику половозрастных показателей смертности по основным причинам смерти. Поэтому именно тщательный анализ динамики показателей смертности на загрязненных территориях может явиться важнейшим инструментом для оценки возможного вклада радиации в изменение состояния здоровья облученного населения в области малых доз.
34,02
27,4
□ Загрязненные территории
□ Россия
15,92
8,57
13,9'
4,52
9,4
2,45
3,17
г-П
6,92
О.
10,83
10,87
7,17
12,87
10,18
7,76
4,3
год5
со _ ^
СО СО
ГО ГО а
Классы заболеваний (МКБ-9)
9,69
Для проведения сравнительного анализа использовались интенсивные показатели смертности, т.к. возрастные распределения анализируемых областей и России в целом достаточно близки.
На рис. 1.16 показана динамика интенсивного показателя смертности от всех причин. Как видно из рисунка, уровень смертности во всех четырех загрязненных областях превышает российский показатель на всем промежутке времени, но эта закономерность наблюдалась еще в доаварийный период (до 1986 г.). Для всех четырех областей и России в целом пик показателя смертности зафиксирован в 1994 г., а максимальное значение в этом году (как и на всем промежутке) принадлежит Тульской области (20,6 на 1000). В 1995-1998 гг. показатели смертности для Тульской области и России в целом имеют тенденцию к падению, а в Брянской и Калужской областях эти показатели стали расти с 1996 г.
В отличие от динамики интенсивного показателя смертности от всех причин пик показателя смертности от новообразований можно отнести к 1993 г., после которого для России в целом и Тульской области наблюдается некоторый спад до 1996 г. и вновь небольшой подъем, а для остальных трех областей медленный спад продолжился.
Вплоть до аварии (1982-1985 гг.) российский показатель смертности по причине травм и отравлений в полтора раза превышал аналогичные показатели для всех четырех областей. В 1987 г. было зафиксированы минимальные значения показателей смертности по причине травм и отравлений по всем четырем областям, а показатель по России снизился лишь незначительно (рис. 1.17). Далее, вплоть до 1994 г., наблюдался резкий рост показателей по всем регионам. С 1994 по 1998 гг. поведение показателей смертности по причине травм и отравлений аналогично динамике показателей общей смертности.
Вклад смертности от заболеваний системы кровообращения в структуру общей смертности является определяющим (более 50%), поэтому тенденции в поведении показателей заболеваемости похожи на аналогичные тенденции для показателей смертности от всех причин. Т.е. в 1994 г. наблюдался пик показателя для данного класса на всем промежутке с 1982 по 1998 гг. для всех регионов. С 1995 по 1998 гг. российский показатель постоянно снижается, что характерно только для Орловской области, а для остальных трех областей можно отметить тенденцию к медленному росту.
Показатель смертности
Рис. 1.16. Динамика показателя смертности (на 1000 населения) по четырем наиболее загрязненным областям России и России в целом, 1982-1998 гг.
(все причины и новообразования).
о. £
% 5
5 О
О (0
.0 X
С о Ф о
£ 0 га т—
о
с
И ¡к
■У § 3 ё
.0 I С о Ф о
£ 0 га т— « _ га ^ * х о С
Рис. 1.17. Динамика показателя смертности (на 1000 населения) по четырем наиболее загрязненным областям России и России в целом, 1982-1998 гг.
(травмы и отравления и заболевания системы кровообращения).
Заключение
Анализ собранных в Регистре данных о состоянии здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволяет сделать следующие выводы:
• выявлена дозовая зависимость заболеваемости лейкозами для диапазона так называемых малых доз облучения, что соответствует выполненному ранее прогнозу. Около 30% выявленных в настоящее время лейкозов среди ликвидаторов являются радиаци-онно обусловленными;
• получены оценки дозовой зависимости онкологической заболеваемости и смертности, говорящие о возможном наличии положительной связи показателя заболеваемости (смертности) солидными раками с дозой, полученной ликвидаторами;
• за годы, прошедшие после аварии, доля практически здоровых ликвидаторов с 95% (в 1986-1987 гг.) снизилась до 4% (в 1998-1999 гг.), при этом трое из 4-х ликвидаторов страдают хроническими заболеваниями;
• среди ликвидаторов в сравнении с российской популяцией чаще регистрируются: заболевания эндокринной системы (в 7 раз!), болезни системы кровообращения (в 4 раза), психические расстройства, болезни нервной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения (от 2 до 3 раз). Но при этом следует отметить, что с каждым годом разница в показателях заболеваемости ликвидаторов, значительно превышающих соответствующие российские показатели, медленно, но постоянно сокращается;
• общее число инвалидов среди ликвидаторов превышает 50 тыс. человек, что составляет около 30% от общего числа ликвидаторов. Основным отличием в структурах инвалидности ликвидаторов и трудоспособного населения России является преобладающая доля нервно-психических заболеваний, служащих причиной перевода ликвидаторов на инвалидность (почти 58%), в то время как для контрольной группы доля таких заболеваний не превышает 17%;
• общее число умерших ликвидаторов составляет около 15 тыс. человек (до 10% от общего числа ликвидаторов, зарегистрированных в Регистре). Смертность от всех причин ниже российской и, в общем, отражает динамику в России за рассматриваемый период. Однако необходимо отметить, что смертность в когорте ликвидаторов с каждым годом приближается к уровню смертности в контрольной российской популяции.
Анализ собранных в Регистре данных о состоянии здоровья населения наиболее загрязненных территорий позволяет сделать следующие выводы:
• после аварии на ЧАЭС выявлен драматический рост числа заболевших раком щитовидной железы в Брянской, Калужской, Орловской, и Тульской областях. Установлено, что группой повышенного риска являются лица, бывшие детьми и проживавшие в этих
областях на момент аварии на ЧАЭС. Около 40% случаев рака щитовидной железы среди детей на момент аварии из Брянской области обусловлены радиационным фактором (инкорпорированным облучением 1311);
• к настоящему времени не выявлено повышения заболеваемости солидными раками и лейкозами среди жителей Брянской, Калужской, Орловской, и Тульской областей, связанного с аварией на ЧАЭС. Вместе с тем, латентный (скрытый) период в индукции солидных раков составляет 10 лет. Поэтому необходимо обеспечить в дальнейшем крупномасштабные эпидемиологические исследования, обратив внимание в первую очередь на заболеваемость лейкозами и солидными раками детского населения загрязненных территорий;
• уровень заболеваемости детского и взрослого населения Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей превышает аналогичные показатели по России в целом. Наибольшие превышения над контрольными показателями для детского и взрослого населения загрязненных территорий имеют эндокринные расстройства, болезни крови и кроветворных органов (только у детей), болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы;
• основным отличием в структуре инвалидности среди трудоспособного населения, проживающего на территориях Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей с загрязнением по цезию свыше 5 Ки/км2, в сравнении со структурой инвалидности для трудоспособного населения России, является меньший вклад злокачественных новообразований на фоне более весомых долей заболеваний эндокринной системы, заболеваний нервной системы, психических расстройств;
• уровень смертности в Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областях постоянно превышает уровень смертности по России в целом, как до, так и после аварии, но при этом динамические изменения показателей смертности в этих областях и России в целом имеют схожие тенденции.
Таким образом, 15-летний опыт работ по минимизации медицинских последствий чернобыльской катастрофы показывает необходимость продолжения крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований и усиления практической помощи органам здравоохранения в организации радиационно-гигиенического мониторинга. Учитывая социальноэкономические проблемы в стране, крайне важно обеспечить оптимальную реабилитационную и лечебно-профилактическую помощь гражданам Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС.
