Классификация механических повреждений груди Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Хирургия повреждений

© А.Н.Тулупов, Ю.Б.Шапот, 2007 УДК 617.541-001.31/.351.005

А.Н.Тулупов, Ю.Б.Шапот

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕжДЕНИЙ ГРУДИ

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (нач. — академик РАМН проф. Б.В.Гайдар), Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе ( дир. — чл.-кор. РАМН проф. С.Ф.Багненко)

Ключевые слова: повреждения груди, классификация.

Различают два основных вида повреждений груди: ранения и закрытые травмы. Критерием является целость кожных покровов. Ранения груди подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения костного каркаса груди, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала — на слепые, сквозные, касательные и тангенциальные (контурные). Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками) и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т. п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них, возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны груди.

К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной плевры. Они всегда сопровождаются пневмотораксом (вхождением воздуха через раневой канал в плевральную полость), а также гемотораксом (скоплением крови в полости плевры). Среди проникающих различают ранения грудной стенки без повреждения и с повреждением костного каркаса груди, без повреждения и с повреждением внутренних органов.

Для характеристики ранений груди важное значение имеют особенности пневмоторакса

(закрытый, открытый, напряженный) и объем гемоторакса. Среди закрытых повреждений груди различают ушибы и сдавления грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов, одиночные и множественные, в том числе «окон-чатые» переломы ребер с повреждением внутренних органов и развитием пневмо- и гемоторакса. Особой формой закрытой травмы груди является травматическая асфиксия, возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены.

Все существующие классификации травм груди [2, 4, 6] являются модификациями или фрагментами своей родоначальницы, созданной на основе богатого боевого опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. и впоследствии хорошо проверенной жизнью [1].

А. Ранения огнестрельные.

I. Непроникающие: сквозные, слепые:

а) без повреждения внутренних органов (без повреждения костей, с повреждением костей);

б) с повреждением внутренних органов (без повреждения костей, с повреждением костей).

II. Проникающие: сквозные, слепые:

1) ранения плевры и легкого (или только плевры):

а) без открытого пневмоторакса;

б) с открытым пневмотораксом (без повреждения костей, с повреждением костей);

в) с клапанным пневмотораксом (без повреждения костей, с повреждением костей),

2) ранения средостения:

Морфофункциональная классификация механических повреждений груди.

а) ранения переднего средостения (без повреждения органов, с повреждением сердца, с повреждением крупных сосудов);

б) ранения заднего средостения (без повреждения органов, с повреждением трахеи, с повреждением пищевода, с повреждением аорты, с повреждением грудного протока, в различных сочетаниях).

Б. Ранения неогнестрельные (по схеме «А»).

В. Закрытые повреждения груди:

а) без повреждения органов (без повреждения костей, с повреждением костей);

б) с повреждением органов (без повреждения костей, с повреждением костей).

Однако в этих классификациях реализован сугубо морфологический подход, и безусловным слабым местом является недоучет таких важных факторов травматической болезни, как множественность, сочетанность, доминируемость и шоко-

генность повреждений [5]. Классификация механических повреждений груди, предложенная нами (схема), построена по морфофункциональному принципу и лишена этих недостатков.

В приведенной на схеме классификации ее элементы (в том числе взаимоисключающие), расположенные по горизонтали, могут в любых комбинациях сочетаться с элементами, расположенными по вертикали.

К сочетанным повреждениям груди относятся те, которые сопровождаются травмами одной или более из других шести остальных анатомических областей тела — голова, шея, живот, позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение может быть получено как при однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих факторов.

Выявление и первоочередное устранение последствий доминирующего компонента

Том 166 • № 1

Классификация повреждений груди

является одним из основных принципов оказания специализированной хирургической помощи при сочетанных механических повреждениях. Доминируемость травмы определяется по балльной шкале шокогенности повреждений Ю.Н.Цибина и др. [7] или по шкалам тяжести повреждений «ВПХ-П МТ» и «ВПХ-П (ОР)» [3]. Доминирующей среди других анатомических областей считается та травма, которая имеет наивысший балл шокогенности. Множественными являются повреждения, полученные в результате двух или более воздействий одного или несколь-

ких травмирующих факторов. Повреждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих факторов принадлежат к множественным моноорганным. Травмы нескольких органов в результате однократного воздействия одного травмирующего агента относятся к одиночным полиорганным.

Травмы с повреждением внутренних органов груди включают такие патологические состояния, процессы и синдромы, как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопнев-моторакс, нарастающая эмфизема средостения,

Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди

Требующие экстренной операции

Требующие срочной операции

Требующие отсроченной операции

Не требующие операции

Ранения и разрывы сосудов средостения (в том числе магистральных), легкого и грудной стенки, сопровождающиеся продолжающимся внут-риплевральным кровотечением

Ранения и разрывы легкого с профузным легочным кровотечением

Повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой

Повреждения трахеи, бронхов и легких, сопровождающиеся одно- или двусторонним пневмотораксом

Нарастающая эмфизема средостения

Инородные тела трахеи с асфиксией

Ранения магистральных сосудов и паренхиматозных органов живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением

Черепно-мозговая травма с синдромом компрессии головного мозга

Повреждения груди, не сопровождающиеся выраженными и нарастающими расстройствами дыхания и кровообращения

Множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся флотацией «реберного клапана» и нарушением функции внешнего дыхания

Проникающие ранения и разрывы пищевода

Обширные ранения и разрывы диафрагмы

Повреждения полых и паренхиматозных органов живота, не сопровождающиеся продолжающимся кровотечением

Повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга

Открытая черепно-мозговая травма с вдавлением отломков

Переломы костей таза с нарушением стабильности тазового кольца

Открытые переломы длинных трубчатых костей

Переломы ребер и грудины, не сопровождающиеся флотацией «реберного клапана»

Свернувшийся гемоторакс

Некупируемый и рецидивный пневмоторакс

Гнойные осложнения повреждений груди

Инородные тела плевры, легких и средостения

Повреждения грудного протока

Диафрагмальные грыжи

Сдавливающий перикардит

Травматические грыжи

Переломы позвоночника со смещением позвонков и разрывом спинного мозга

Разрывы периферических нервов

Закрытые переломы костей конечностей

Разрывы мышц и сухожилий, гематомы мягких тканей

Небольшие (точечные) ранения груди без повреждения внутренних органов

Переломы ребер без «реберного клапана»

Ушибы грудной стенки и органов груди,ненапряженные гематомы средостения

Травматическая асфиксия Релаксация диафрагмы

Ушибы брюшной стенки и органов живота

Сотрясение головного мозга

Ушибы нервов и нервных сплетений

Ушибы суставов

тампонада сердца, ушибы легкого, ушибы сердца, хилоторакс, инородные тела плевры, легких, крупных бронхов, трахеи и средостения и др.

Для диагностики травматического шока, определения его степени и обратимости целесообразно использовать величину систолического артериального давления, частоту пульса и индекс Алговера и(или) критерий ±Т Ю.Н.Цибина и др. [7]. Недоминирующие повреждения груди, сопровождающиеся шоком, относятся к разряду шокогенных, так как они вносят свой вклад в формирование последнего.

Не менее важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди, приведенная в таблице. В ее основу положен принцип определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств. Экстренные операции производятся в неотложном порядке, имеют реанимационный характер и направлены на устранение жизнеугрожающих нарушений и состояний у всех категорий пострадавших при любом, в том числе неблагоприятном, прогнозе в течение первых нескольких часов после травмы. Отсрочка таких вмешательств может быстро привести к гибели пострадавших. Срочные вмешательства выполняют после стабилизации витальных функций и выведения из шока в течение первых суток после травмы пострадавшим с сомнительным и благоприятным прогнозом. Отсроченные операции осуществляют в более поздние сроки в плановом порядке.

Таким образом, приведенные выше морфо-функциональная и лечебно-тактическая классификации механических повреждений груди существенно дополняют традиционные, дают возможность не только правильно и полно формулиро-

вать диагноз и определять наиболее рациональную тактику хирургического лечения пострадавших с сочетанными травмами, но и предоставляют комплекс надежных критериев для научного обобщения результатов клинических исследований.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бочаров А.А. Классификация и частота ранений груди // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.—Т. 9 / Под ред П.А.Куприянова.—М.: Медгиз, 1950.—С. 31-47.

2. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди.—М.: Медицина, 1981.—288 с.

3. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм.—СПб., 1999.—110 с.

4. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди .—Л.: Медицина, 1986.—141 с.

5. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. проф. С.А. Селезнева и проф. В.А. Черкасова.—Пермь: Пермск. гос. мед. акад., 1999.—332 с.

6. Учебник военно-полевой хирургии / Под ред. проф. А.Н. Берку-това.—Л.: Медицина, 1973.—567 с.

7. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике // Травматический шок.—Л.: Медицина, 1976.—С. 59-62.

Поступила в редакцию 18.10.2006 г. A.N.Tulupov, Yu.B.Shapot

classification of mechanical injuries of the chest

The authors propose morpho-functional and medico-strategy classification of mechanical injuries of the chest. In addition to traditional principles, special attention is given to concurrency, plurality, possible shocks, domination of the injuries as one of the basic concepts of wound dystrophy. The proposed classifications of mechanical injuries of the chest substantially supplement traditional principles, allow not only correct and full diagnosing and decision on the most rational strategy of treatment of patients with combined traumas, but also give a complex of reliable criteria for a scientific generalization of the results of clinical investigations.