CC BY
25
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
03.12.2011 г.
Баранов И.И., Токова З.З., Тадевосян А.А.
Медико-социальная характеристика женщин с многоплодной беременностью, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Москва
Baranov I.I. , Tokova Z.Z., Tadevosyan A.A.
Medico-social describe of women with multiple pregnancy after ivf use
The Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after VI. Kulakov, Moscow
Резюме. В статье представлены результаты анализа первичной медицинской документации женщин с многоплодной беременностью, поступивших в акушерские отделения ФГБУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в 2008г. В исследуемой группе беременность наступила спонтанно у 35,1%, после индукции овуляции - у 9,0%, методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона - у 51,9%, экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоида - у 4,5%. Изучена медико-социальная характеристика этих женщин. Выявлена статистически значимая разница при возрастном распределении изучаемых женщин: в активном репродуктивном возрасте находились 64,1% беременных с спонтанно наступившим многоплодием и лишь 19,3% женщин, у которых беременность наступила после применения методов вспомогательных репродуктивных технологий. Соответственно в позднем репродуктивном возрасте были 10,3% беременных со спонтанно наступившим многоплодием и 43,6% беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий. При анализе менструальной функции женщин, у которых беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, олигоменорея наблюдалась чаще, чем среди женщин со спонтанно наступившей беременностью. Выявлен более высокий процент разводов и повторных браков среди женщин, забеременевших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, по сравнению с беременными со спонтанным многоплодием. Статистически значимой разницы не выявлено по следующим показателям: возраст наступления менархе, рост женщины, группа крови. Показанием к госпитализации у каждой пятой беременной с многоплодием явились угрожающие преждевременные роды, каждая шестая была госпитализирована для подготовки к родам, каждая девятая - по поводу истмико-цервикальной недостаточности; по поводу преждевременного разрыва плодных оболочек госпитализированы 8,1% беременных, в связи с преэклампсией - 7,2%, по поводу экстрагенитальных заболеваний - 3,6%.
Ключевые слова. Беременность многоплодная, спонтанная беременность, беременность методом вспомогательных репродуктивных технологий, индуцированная беременность, экстракорпоральное оплодотворение.
Summary. Women with polycyesis admitted in 2008 to obstetric departments of the hospital of the Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov,
Moscow were included in this trial. They were studied retrospectively through their records. 35.1% of the studied group had had natural spontaneous pregnancy, 9.0 % - following induced ovulation, 51.9 % - due to implemented technique of in-vitro fertilization through embryo transfer, 4.5% - due in-vitro fertilization though intra-cyto-plasmatic sperm injection, one woman of 43 years had had oocyte donation. So, two study groups were created: women with natural spontaneous pregnancy and women with induced pregnancy. Medical social features were of observed pregnant women were studied.
Age turned out to be a significant feature, specifically reproductive age: 64.1% of pregnant women of active reproductive age had had natural spontaneous pregnancy, and in 19.3% cases of active reproductive age an assisted reproductive technique of induced pregnancy had been implemented, while in women of retarded reproductive age only 10.3% cases had had natural spontaneous pregnancy, and in 43.6% cases an assisted reproductive technique of induced pregnancy had been implemented. The state of menstrual function was also a significant factor: in women with induced pregnancy oligomenorrhea occurred significantly frequently than in women with spontaneous natural pregnancy.
Percentage of divorces and reiterated marriage had been much higher in women with induced pregnancy, than in women with natural spontaneous polycyesis pregnancy. Age of emergence of menarche, stature, and blood group turned out statistically insignificant in this comparative analysis. Indications for hospital admission of pregnant women with polycyesis included threatening premature delivery (one in a five of them), routine preparation and training for delivery (one in a six of them), and isthmus-cervical insufficiency (one in a nine of them). Motives for hospital admission included premature rupture of fetal amniotic membrane (8.1% of hospitalization), pre-eclampsia (7.2%0, and extra-genital conditions ( 3.6%).
Keywords. Multiple pregnancy, spontaneous pregnancy, pregnancy by assisted reproductive technologies, Induced pregnancy, In vitro fertilization
В общей проблеме здоровья населения особую общественно-политическую значимость имеет здоровье новорожденных детей, т.к. оно связано с будущим нации и государства. Особое значение фактор здоровья родившихся детей приобретает в современных неблагоприятных демографических условиях в России. В свою очередь здоровье детей во многом зависит от частоты рождения недоношенных детей с низкой массой тела. Известно, что недоношенность играет ведущую роль в формировании уровня младенческой смертности и детской инвалидности. Значительный вклад в эту проблему вносит многоплодная беременность, при которой высока частота преждевременных родов и рождения недоношенных детей.
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты многоплодной беременности в связи с активным внедрением в акушерскую практику вспомогательных репродуктивных технологий. Одним из наиболее эффективных и широко распространенных при лечении многих форм женского бесплодия сегодня является метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).
За последние двадцать лет в этой области произошел значительный прорыв, связанный главным образом с развитием на базе программы ЭКО и ПЭ метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Показаниями к использованию метода ИКСИ является тяжелая олиго-, астено-, тератозооспермия, а также азооспермия различной этиологии.
По данным многочисленных исследований, приблизительно в 35% случаев происходит ее прерывание и недонашивание. Отчет всемирного конгресса «Фертильность и бесплодие», который состоялся в 1995г., представил такие сведения: благоприятный исход
(своевременные роды) имел место у 73,1 % женщин, преждевременные роды (24-36 нед) - у 33,6%, прерывание беременности до 20 нед - у 21% [3].
Индуцированная беременность (ИБ) - беременность, наступившая в результате применения различных медикаментозых стимуляторов овуляции (индукторов овуляции). Индукторы овуляции (ИО) применяют при ановуляторной форме бесплодия и в программах ЭКО и ПЭ.
Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к значительному увеличению доли индуцированной беременности, в том числе многоплодной, и проблема сохранения этих беременностей и рождения здоровых детей приобрела в настоящее время особую актуальность [3].
По данным литературы, частота многоплодных родов составляет в популяции около 3% [6]. Спонтанная беременность двойней встречается в среднем один раз на 70-80 родов, тройней - 1:802 = 1:6400, четверней - 1:803 = 1: 512000 [1,4].
Поиски дальнейшего решения проблемы многоплодной беременности диктуют необходимость проведения социально-гигиенической оценки состояния здоровья женщин с многоплодием.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей социальногигиенической характеристики женщин с многоплодием, наступившим различными методами достижения беременности. В доступной нам литературе мы не встретили работ по сравнительному изучению этих женщин.
Нами проведен ретроспективный сплошной анализ первичной медицинской документации 111 женщин с многоплодной беременностью, находившихся в акушерских отделениях ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в 2008г.
По сроку беременности при госпитализации женщины распределились следующим образом: до 22 недель - 10,0% (11 пациенток), 22-27нед - 7,2% (8), 28-32нед - 21,6% (24), 3337-я нед. - 52,2% (58), 37нед и более - 9,0% (10 женщин).
Для изучения социально-гигиенической характеристики женщин с многоплодной беременностью нами разработана карта, которая включает следующие сведения о женщине: ее социально-демографические, физические данные и акушерско-гинекологический анамнез, осложнения и оперативные пособия при предыдущих родах, соматический анамнез, настоящая беременность наступила спонтанно, индуцированно или методом ВРТ, заболевания и осложнения настоящей беременности, наблюдение в женской консультации и его экспертная оценка.
Показания к госпитализации этих женщин в акушерские отделения Центра представлены в таблице 1, из которой видно, что каждая пятая (21,6%) была госпитализирована по поводу угрожающих преждевременных родов; каждая шестая (16,2%)
- для подготовки к родам, каждая десятая (11,7%) - по поводу ИЦН, нарушения плацентарного кровотока; 8,1% поступили с подтеканием околоплодных вод; 7,2% - с преэклампсией; 3,6% - с экстрагенитальными заболеваниями (по 1 случаю нейроциркуляторной дистонии, внутрипеченочного холестаза, сахарного диабета и дисфункции лонного сочленения).
Показания к госпитализации женщин с многоплодной беременностью
Сроки беремен. (нед) Показания до 22 п=11 10,0% * 22-27 п=8 7,2% 28-32 п=24 21,6% 33-37 п=58 52,2% >37 п=10 9,0% Итого п=111
абс. %
Подготовка к родам 3 7 3 4 1 - 18 16,2
Угрожающий выкидыш - 1 - 4 1 - - - - - - - - - - 6 5,4
Угрожающие преждевременные роды 8 3 3 10 - - - - 24 21,6
ИЦН хирургическая коррекция шейки матки 1 5 - 1 1 3 - - - - 11 10,0
ИЦН, осложненная пролабированием плодного пузыря - - 1 1 2 1,8
Подтекание околопл. вод - - - - - - 1 - - 3 2 1 1 1 - 9 8,1
Предвестники родов 1 - 1 0,9
Нарушение плацентарн. кровотока - 1 - - - - 4 3 - 2 3 - - - - 13 11,7
Роды 1 - 1 1 1 - 1 - - 5 4,5
Дисфункция лонного сочленения 1 1 0,9
Преэклампсия 2 - 3 2 1 - - - 8 7,2
Ранний токсикоз - 2 2 1,8
Внутрипеченочный холестаз 1 1 0,9
Рубец на матке - - - - - - - - - - 2 - - - - 2 1,8
Отеки беременных 1 4 - 1 - - 6 5,4
НЦД по гипертоническому типу 1 1 0,9
Сахарный диабет 1 1 0,9
Итого 1 9 1 7 1 - 6 14 4 18 35 5 7 3 - 39-62- 10
*1-я графа - спонтанная беременность
2-я графа - методом ВРТ
3-я - графа индукция овуляции
Следует отметить, что статистически значимая разница выявлена между долей госпитализированных женщин с угрожающими преждевременными родами первой (7,7%) и второй (29,0%) групп.
С целью подготовки к родам были госпитализированы 7 (17,9%) женщин с спонтанной беременностью, 8 (12,9%) - с ВРТ, 3 из 10 - с стимуляцией овуляции. Угрожающее прерывание беременности было у 10,3% (4) женщин из 1-ой группы, у 3,2% (2)
- из 2-ой группы. С угрожающими преждевременными родами поступили 7,7% (3) женщин из группы с спонтанной беременностью, 29,0% (18) из группы ВРТ, 3 из 10 - из группы с индукцией овуляции.
ИЦН была у 10,3% (4) 1-ой группы, у 12,9% (8) 2-ой группы, у 1 из 10 женщин 3-ей группы; нарушение плацентарного кровотока у 6 (15,4%) беременных из 1-ой группы, 7 (11,3%) из 2-ой группы; преэклампсия у 3 (7,7%) 1-ой группы, у 4 (6,5%) - 2-ой группы, 1 из 10 - 3-ей группы.
В исследуемой группе беременность наступила спонтанно у 35,1% (39), после индукции овуляции - у 9,0% (10), после ЭКО и ПЭ - у 51,4% (57), ЭКО/ИКСИ - у 4,5% (5), в т.ч. у одной женщины 43 лет - донация ооцитов. Таким образом, исследуемый материал по методу достижения беременности состоял из 3-х групп: 1-я группа (39) спонтанная беременность, 2-я группа (62) после ЭКО и ПЭ, 3-я группа (10) после индукции овуляции.
Следует отметить, что во 2-ой группе беременность была достигнута после 1-ой попытки у 42 (67,7%) женщин, с 2-ой попытки - у 9 (14,5%), с 3-ей - у 4 (6,5%), с 4-ой - у 4 (6,5%), с 5 - 6 - 7-ой - по 1 (1,6%) женщине.
Сельских женщин было в 1-ой группе 12,8 % (5), во 2-ой - 21,0% (13), в 3-ей группе все были городскими жительницами.
География постоянного проживания наших беременных простирается от Москвы до Санкт-Петербурга, Кавказа, Алтайского края, Сирии, Индии. Каждая четвертая (26,1%, 29) женщина была не жительница Москвы и Московской области. Они временно проживали в Москве, проходили обследование, лечение, наблюдение в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.
Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Из 111 женщин было 94 родильницы и 17 беременных, которые по группам распределились следующим образом: в 1-ой группе 34 родильницы и 5 беременных, во 2-ой группе - 50 родильниц и 12 беременных, в 3-ей группе 10 родильниц.
Возрастная структура изучаемых женщин с многоплодием и в популяции одноплодной беременности представлена в таблице 2, из которой видно, что женщины в активном репродуктивном возрасте (до 29 лет) составили в 1-ой группе 64,1%, во 2-ой -19,3%, в 3-ей 4 из 10, а в популяции одноплодных -72,2%. В позднем репродуктивном возрасте (от 35 лет и старше) было соответственно - 10,3%, 43,6%, 2 из 10, а в популяции одноплодных - 8,8%.
Таким образом, возрастное распределение женщин с спонтанным многоплодием и женщин с одноплодной беременностью в популяции близки. Статистически значимая разница выявлена при сопоставлении 1-ой и 2-ой группы: в активном репродуктивном возрасте в 1-ой группе было 64,1%, во 2-ой - 19,3% (р<0,05), в позднем репродуктивном возрасте соответственно - 10,3% и 43,6% (р<0,05).
Таблица 2
Возрастная структура женщин с спонтанно наступившей многоплодной беременностью, с помощью методов ВРТ, после стимуляции овуляции и с одноплодной
беременностью в популяции (2008г.)
Возрастные группы (лет) Многоплодная беременность Одноплодная беременность (популяция)
Спонтанная Методом ВРТ Индукция овуляции
абс % абс % абс. число %
число число
менее 15 - - - - 0,14
15-19 - - - - 8,5
20-24 10 25,6 1 1,6 1 32,8
25-29 15 38,5 11 17,7 3 30,9
30-34 10 25,6 23 37,1 4 18,8
35-39 3 7,7 19 30,7 1 7,5
40-44 1 2,6 6 9,7 1 1,3
45-49 - 1 1,6 - 0,07
50-54 - 1 1,6 - 0,00
итого 39 100 62 100 10 100
По группам занятости многоплодные женщины имели следующее распределение: работающие, служащие, домохозяйки, учащиеся высших учебных заведений (табл.3).
Социальное положение исследуемых групп
Социальное положение 1-я группа 2-я группа 3 группа
абс. число % абс. число % абс. число
Служащие 23 59,0 39 62,9 6
Рабочие 4 10,2 3 4,8 -
Студентки - - 2 3,2 1
Домохозяйки 12 30,8 18 29,1 3
Итого 39 100 62 100 10
Анализируя социально-профессиональную принадлежность исследуемых женщин, мы видим преобладание служащих во всех группах. Обращает внимание доля домохозяек, составляющая треть женщин, причем они все были с высшим образованием.
Средний рост женщин в изучаемых группах составил: в группе с спонтанной беременностью - 166,1±4,8 см, в группе ЭКО - 165,3±5,9 см, в группе с индукцией овуляции
- 165,5±7,2 см.
Возраст менархе по группам составил: 12,8±1,2 года; 12,8±1,4 года, 12,7±1,3 года; возраст начала половой жизни - 18,0±2,7 года; 19,7±4,3 года, 19,2±3,6 года.
Продолжительность менструального цикла у женщин с спонтанной беременностью была 5,1±1,0 дня, в группе ЭКО - 5,1±1,0 дня, в группе с индукцией овуляции - 5,0±0,9 дня. Menses в 1-ой группе женщин были через 30,4±3,4 дня; во 2-й группе 33,8±17,5 дня, в 3-ей группе - 32,1±15,6 дня.
Из первичной медицинской документации выяснилось, что женщины 1-ой группы все состояли в браке: 92,3% (36) в первом, 7,7% (3) - во втором. 9 женщин 3-ей группы состояли в первом браке, 1 - в нерегистрированном браке. В группе женщин с многоплодной беременностью, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в первом браке состояли 75,8% (47), во втором - 17,7% (11), в третьем - 1,6% (1), в нерегистрированном браке - 1,6% (1); в двух случаях 3,2% брачное состояние не указано.
Таблица 4
Брачность женщин с многоплодной беременностью
Группы беременных Число браков Всего
I II III Брак не регистрирован Не указано
Первая 36 (92,9%) 3 (7,7%) - - - 39
Вторая 47 (75,8%) 11(17,7%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 2 (3,2%) 62
Третья 9 - - 1 - 10
Итого 92 (82,9%) 14(12,6%) 1 (0,9%) 2 (1,8%) 2 (1,8%) 111(100%)
Из общего числа женщин 7,2% (8) оказались резус-отрицательными, в 1-ой группе женщин с такой кровью оказалось 5,1% (2), во 2-ой - 8,3% (6). Распределение беременных по группам крови представлено в таблице 5, из которой видно, что женщин с первой группой крови было 41,5%, со второй группой - 34,2%, с третьей группой - 18,9%, с четвертой группой - 5,4%. Между группами беременных статистически значимой разницы не выявлено.
Распределение беременных по группам крови (в %)
Группы крови Группы беременных 0 (I) А (II) В (III) АВ (IV)
Спонтанная беременность 17 (43,6%) 13 (33,3%) 8 (20,5%) 1 (2,6%)
Наступившая путем ВРТ 26 (42,0%) 22 (35,5%) 11 (17,7%) 3 (4,8%)
Стимуляция овуляции 3 3 2 2
Итого 46 (41,5%) 38 (34,2%) 21 (18,9%) 6 (5,4%)
Следует отметить, что группы женщин не однородны по национальному составу, который влияет на статистику распространенности групп крови.Из общего числа исследуемых беременных 78,4% (87), с их слов, были русскими, остальные 21,6% (24) -азербайджанками, арабками, армянками, башкирками, грузинками, даргинками, ингушками, индиянками, кумычками, лезгинками, осетинками, татарками, чеченками. То есть почти каждая 5-ая была представительницей географически отдаленной на юге территории. Сопоставление 2-х исследуемых групп беременных по национальному составу показывает, что в 1-ой группе (спонтанная беременность) русских было 84,6% (33), других национальностей - 15,4% (6), во 2-ой группе (методом ВРТ) соответственно - 74,2% (46) и 25,8% (16), в 3-ей группе - 8 русских и 2 других национальностей.
По уровню образования исследуемые беременные распределились на следующие общепринятые группы: высшее и незаконченное высшее, среднее специальное, общее среднее, начальное (табл. 6).
Таблица 6
Уровень образования беременных исследуемых групп
Образование 1-я группа 2-ая группа 3-я группа
абс. число % абс. число % абс. число
Начальное 1 2,6 - - -
Общее среднее 6 15,4 11 17,7 1
Среднее специальное - - 4 6,5 1
Незаконченное высшее и высшее 32 82,0 47 75,8 8
Итого 39 100 62 100 10
Анализ уровня образования в обеих группах позволил отметить, что высшее и незаконченное высшее образование имели 82,0% женщин с спонтанно наступившим многоплодием; 75,8% женщин, у которых беременность наступила с помощью ВРТ; 8 из 10 женщин после стимуляции овуляции. Следует подчеркнуть, что единственная беременная с начальным образованием (1-ая группа) была жительница Индии.
Более трети 34,6% (38) изучаемых женщин были первобеременными, в 1-ой группе они составили 43,6% (17), во 2-ой группе - 25,8% (16), в 3-ей группе - половину (табл. 7). Всего первородящих было 64,0% (71), повторнородящих - 36,0 % (40). В 1-ой группе они составили соответственно - 53,8%, (21) и 46,2% (18), во 2-ой группе - 69,4% (43) и 30,6 % (19), в 3-ей группе - 7 и 3 из 10 женщин (табл. 7).
Таблица 7
Распределение многоплодных женщин по паритету беременностей и родов
Паритет Беременность
Спонтанная С помощью ВРТ После индукции
абс. число % абс. число % абс. число
Первобеременные 17 43,6 16 25,8 5
Первородящие 21 53,8 43 69,4 7
Повторнородящие 18 46,2 19 30,6 3
в т.ч. 2 роды 16 17 27,4 2
3 роды 2 1 1,6 1
4 роды - 1 1,6 -
Итого 39 100 62 100 10
Таким образом, беременность наступила спонтанно у 35,1% женщин, после индукции овуляции - у 9,0%, методом ЭКО и ПЭ - у 51,4%, ЭКО/ИКСИ - у 4,5%. Сравнительная характеристика социально-гигиенических факторов позволила провести анализ оцениваемых состояний, влияющих на многоплодную беременность. Исследование возраста показало, что для женщин, зачатых методом ВРТ, характерен более старший возраст: 35 лет и старше составили 43,6%, а среди зачатых спонтанно - 10,3% (р*0,05), что свидетельствует о снижении генеративной функции и длительном лечении женщин с ВРТ.
Изучение паритета брака показало более высокий % разводов и повторных браков среди женщин с ВРТ (19,3%), частота второго-третьего брака была в 2,5 раза выше по сравнению с спонтанным многоплодием (7,7%), что косвенно свидетельствует о влиянии бесплодия на семейно-брачные отношения.
Анализ паритета беременностей выявил уменьшение доли первобеременных в группе с ВРТ (25,8%), что свидетельствует о преобладании вторичного бесплодия у этих женщин по сравнению с спонтанной беременностью (43,6%).
Анализ менструальной функции в группах позволил отметить, что среди женщин с ВРТ ее нарушения по типу олигоменореи наблюдались в 17,7%, среди спонтанно наступивших беременностей - 7,7% (р*0,05).
Приведенные данные об осложнениях индуцированной беременности, частоте прерывания беременности и недонашивании, распространенности многоплодной беременности в популяции и при ВРТ, социально-гигиенической характеристике и репродуктивных исходах многоплодной беременности представляются важными прежде всего с позиций организации медицинской помощи данному контингенту женщин.
Список литературы
1. Де-Черни А.Х., Натан Л. Руководство к практическим занятиям по акушерству
и перинатологии. М.: МЕДпресс-информ. 2004. 359 с.
2. Донсков С.Н. Группы крови системы Rhesus. Теория и практика. М.: ВИНИТИ
РАН, 2005. 392 с.
3. Назаренко Т.А. Стимуляции функции яичников. Москва: Медпресс-информ.
2008, 271 с.
4. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Многоплодная беременность /В кн.
Руководство по акушерству. Москва: Медицина. 2006. С. 475-493
5. Туманов А.К., Томилин В.В. Наследственный полиморфизм изоантигенов и
ферментов крови в норме и патологии человека. М. Медицина. 1969. 436 с.
6. Winn H, Gerber W. Multiple gestation. In: Clinical Maternal-Fetal Medicine. Carnforth. 2000. P. 39-47.
References
1. De-Cherni A.Kh., Natan L. Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po akusherstvu i perinatologii [Manual of practical training in obstetric care and perinatology]. Moscow: Medpress-inform; 2004. 359 p.
2. Donskov S.N. Gruppy krovi sistemy Rhesus. Teoriya i praktika [Rhesus blood groups. Theory and practice]. Moscow: VINITI RAN; 2005. 392 p.
3. Nazarenko T.A. Stimulyatsii funktsii yaichnikov [Stimulation of ovarian functions]. Moscow: Medpress-inform; 2008. 271 p.
4. Sidorova I.S., Kulakov VI., Makarov I.O. Mnogoplodnaya beremennost [Multiple gestation]. In: Rukovodstvo po akusherstvu. Moscow: Meditsina; 2006. P. 475-493
5. Tumanov A.K., Tomilin V.V. Nasledstvennyy polimorfizm izoantigenov i fermentov krovi v norme i patologii cheloveka [Inherent polymorphism of isoantigens and blood ferments in human norm and pathology] Moscow: Meditsina; 1969. 436 p.
6. Winn H, Gerber W. Multiple gestation. In: Clinical Maternal-Fetal Medicine. Carnforth. 2000. P. 39-47.
