CC BY
117
Многоплодие после применения методов вспомогательной репродукции. Спорные вопросы
Лучко С.А.1, Михалевич С.И.2
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Luchko S.A.1, Mikhalevich S.I.2
1Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Multiple fertility after the application
of assisted reproduction techniques. Controversial issue
Резюме. Представлен обзор литературы по ведению многоплодной беременности, в том числе после экстракорпорального оплодотворения. Затронуты проблемы первого триместра беременности, состояние здоровья детей, родившихся в результате применения методов вспомогательной репродукции.
Ключевые слова.: многоплодие, методы вспомогательной репродукции, первый триместр беременности.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 21—23. Summary. This article provides an overview of the literature on management of multiple pregnancy including after in vitro fertilization. Affected by the problem of the first trimester of pregnancy, the health status of children born as a result of induced pregnancy. Keywords: multiple fertility, assisted reproduction methods, first trimester of pregnancy. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 21-23.
Наиболее эффективным методом лечения бесплодия в настоящее время являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Учитывая достижения в этой сфере, возможность различных модификаций метода, включая интрацитоплазматиче-скую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), программы с применением донорских ооцитов, использование метода крио-консервации, в нашей стране отмечается тенденция к росту частоты наступления беременности.
Использование современных репродуктивных технологий привело к росту частоты многоплодных беременностей, а совершенствование неонатологической помощи обусловило увеличение выживаемости детей с низкой и чрезвычайно низкой массой тела и, как следствие, к развитию неврологических, дыхательных расстройств, слепоты и т.д. Однако наступление беременности в программах эКо является лишь начальным этапом: перед акушерами стоит задача обеспечить адекватный контроль за течением беременности и рождение здоровых детей. Таким образом, одной из приоритетных задач, стоящих перед органами здравоохранения, является: снижение частоты рождения недоношенных детей с низкой массой тела и улучшением прогноза их дальнейшего развития.
Значительный вклад в эту проблему вносит многоплодная беременность, при которой высока частота преждевременных родов и рождения недоношенных детей.
Частота беременности двойней в естественном цикле невысока и по данным разных исследователей колеблется от 11 до 14 на 1000 родов. Применение ВРТ привело к увеличению числа многоплодных беременностей по сравнению с естественной популяцией более чем в 20 раз. За последние 10 лет количество родов двойней выросло на 27%, тройней - на 38%. В настоящее время ятро-генное многоплодие составляет 30-80% среди многоплодных беременностей. Среди беременностей, наступивших при применении ВРТ на роды двойней приходится 20-30%, тройней - 4-6%, четверней и многоплодием более высокого порядка - 0,2 и 0,4%. Беременность двойней ассоциируется с высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов. Известно, что сама многоплодная беременность определяет высокий риск перинатальной патологии. Этот риск существенное возрастает в случае ЭКО, поскольку причина бесплодия часто лежит в основе возникновения осложнений беременности. Родители этих детей, как правило, имеют нарушения эндокринной, иммунной и других
функциональных систем организма, а также хронические инфекционные заболевания урогенитального тракта, что способствует развитию осложнений беременности и родов. Частота спонтанных абортов при беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, составляет 18-44,4%, а частота преждевременных родов колеблется от 19,5% до 37,6%.
Получение беременности является только первым этапом, в то время как рождение здорового ребенка, несомненно, зависит от течения и тактики ведения данной беременности и родов. Особенности течения многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ представляют научно-практический интерес, особенно на этапах нидации плодного яйца, имплантации и плацентации. Несомненно, именно этот период является наиболее уязвимым, а рациональная врачебная тактика определяет степень повышения шансов пролонгирования беременности до доношенного срока. Особую актуальность и значимость данная проблема приобретает в связи с тем, что частота успешной попытки ЭКО даже при применении современных медикаментозных препаратов не превышает 35%, а донашивают беременность до рождения жизнеспособных детей только в 65% случаев.
Таким образом, несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение ВРТ способствующих наступлению зачатия почти у каждой третьей супружеской пары с нарушениями функции репродукции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки ЭКО и ПЭ, а также оптимизации акушерской тактики ведения беременности с самых ранних сроков остаются чрезвычайно актуальными.
В 2012 году в нашей стране был принят Закон «О вспомогательных репродуктивных технологиях», регламентирующий правовые аспекты применения методов ВРТ. Установлено ограничение количества эмбрионов, переносимых в матку: женщине, не достигшей 35 лет может быть перенесено не более двух эмбрионов, а пациентке, достигшей 35 лет, а также пациентке независимо от возраста, в отношении которой применение ВРТ три и более раза не привело к наступлению беременности, - не более трех эмбрионов. Установление таких ограничений направлено, в первую очередь, на снижение количества многоплодных беременностей. Однако, несмотря на перенос 2 эмбрионов, удельный вес двоен остается достаточно высоким и составляет 20-30%. Селективный перенос 1 эмбриона с высоким потенциалом имплантации является эффективным способом снижения частоты двоен, что практикуется в центрах ЭКО. Однако при этом снижается частота наступления беременности.
Особенности течения многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ обусловлены, в первую очередь, факторами бесплодия (инфекционные, эндокринные или иммунологические). С другой стороны, гормональная терапия, применяемая при стимуляции суперовуляции и поддержки функции желтого тела на ранних сроках беременности, является триггерным механизмом раннего (3-8 недели) развития тромбофилических состояний по типу хронической формы ДВС-синдрома, нуждающихся в медикаментозной коррекции.
В последние годы в фокусе научных изысканий оказались вопросы репродуктивных потерь в ранние сроки индуцированной многоплодной беременности. С одной стороны, общеизвестно, что до 80% ранних выкидышей связано с аномалиями кариотипа. С другой стороны, проявление осложнений у беременных с многоплодием после ЭКО многие авторы зачастую связывают с массивной гормонотерапией, направленной на стимуляцию овуляции и
поддержку желтого тела беременности до 14-16 недель, а порой и дольше, что провоцирует активацию аутоиммунных процессов и тромбофилических осложнений. Иммунологические нарушения, изменения в системе гемостаза и проявившиеся на этом фоне повышение тонуса и миоме-трия зачастую способствуют нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и возрастанию риска развития плацентарной недостаточности. В то же время другие исследователи считают, что уровни прогестерона и эстрадиола в I триместре многоплодной беременности после ЭКО чрезвычайно высоки. Избыток прогестерона вызывает тромбофилические состояния и тормозит выработку Ц. -ХГ трофобластом, что может обусловливать угрозу прерывания и отслойку хориона, в дальнейшем приводя к плацентарной недостаточности и потере беременности. Ряд исследователей полагают, что при правильно проведенной стимуляции овуляции наступившая многоплодная беременность не является показанием к назначению длительной гормональной терапии, дозы препаратов не должны удваиваться с учетом многоплодия.
В настоящее время в стране существуют 6 клиник репродуктивной медицины, которые назначают различные варианты гормональной поддержки пациенткам с многоплодием. Нами проведен ретроспективный анализ этих вариантов, констатировано более 10 комбинаций назначения гормональных препаратов. Такое многообразие схем назначения гормонов не всегда обоснованно. Гормональная терапия должна быть подобрана строго индивидуально.
В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретает решение проблемы выбора и критериев оценки назначения гормональной терапии у беременных с многоплодием после ЭКО. Необходим дифференцированный подход к ведению I триместра у пациенток с многоплодием после ЭКО и ПЭ, в первую очередь, с учетом причин бесплодия, что является залогом благоприятного исхода гестационного процесса в целом.
Наиболее частым осложнением течения беременности во II триместре является угроза преждевременных родов, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая выявляется у пациенток с многоплодием после ЭКО в 45-80% наблюдений. Отличительной чертой ИЦН при этом является позднее
ее проявление. Так, по результатам проведенного нами ретроспективного анализа в сроке 16-19 недель гестации ИЦН диагностирована только в 25% случаев, в 20-24 недели - в 40% наблюдений. Учитывая высокий процент ИЦН при многоплодии, ее поздние клинические проявления, существует необходимость проведения хирургической коррекции в более поздние сроки гестации (24 недели и более), когда степень риска развития осложнений хирургического вмешательства возрастает. Таким образом, до настоящего времени в республике остаются до конца не решенными вопросы о динамическом наблюдении и критериях оценки шейки матки, в том числе с применением УЗИ трансвагинальным датчиком у беременных с многоплодием после ЭКО. В настоящее время возникает необходимость в возможности превентивной хирургической коррекции ИЦН у данной группы пациенток.
С другой стороны, не вызывает сомнения тот факт, что одними из основных причин угрозы преждевременных родов во II триместре являются причинно-следственные связи персистентной вирусно-бактериальной инфекции, нарушения иммунных механизмов, как на локальном, так и на системном уровнях, обеспечивающих дальнейшее нормальное прогрессирование беременности. Одной из доминирующих причин нарушения репродуктивной функции и проведения ЭКО является бесплодие, обусловленное воспалительным генезом, которое составляет около 75%. Длительно текущие хронические воспалительные заболевания не только способствуют возникновению спаечных процессов органов малого таза с трубно-перитонеальной формой бесплодия, но и влекут за собой полисистемные изменения в организме, такие как снижение иммунорезистентности, циркуляции патологических аутоантител, эндоинток-сикация, повышение коагуляционного каскада крови. Как правило, указанные изменения оказывают существенное негативное влияние на результаты проведения программы ЭКО и ПЭ, неблагоприятно сказываются на течении и исходе беременности. Необходим более тщательный бактериологический и лабораторный контроль с целью выявления и своевременной санации очагов инфекции.
Следует обратить внимание на роль генитальной инфекции и группу забо-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 4 • 2018
22
леваний TORCH - комплекса в генезе акушерских и перинатальных осложнений. В последнее время возрастает роль активации персистирующей вирус-но-бактериальной инфекции в условиях физиологического иммунодефицита при многоплодной беременности после ЭКО, направленного на поддержку и развитие наполовину генетически чужеродного плода. Таким образом, при многоплодии вследствие ЭКО основными причинами преждевременных родов следует отнести наличие инфекции и эндокринного дисбаланса. Своевременное выявление этих факторов определяет особенности терапевтического подхода в пролонгировании многоплодной беременности.
Многоплодная беременность в настоящее время рассматривается как модель фетоплацентарной недостаточности, как вариант физиологической патологии, которая часто приводит к осложнениям течения беременности и родов. Она всегда была связана с высоким риском как для матери, так и для плода. По данным статистики, только 11-15% из многоплодных беременностей и родов протекают без осложнений. Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности обусловлены глубокой недоношенностью и низкими росто-весовыми показателями плодов при рождении. В связи с этим многоплодная беременность рассматривается в качестве одного из основных факторов риска перинатальных поражений ЦНС.
Неврологические осложнения -значимая проблема при многоплодной беременности. Наибольшее количество неврологических осложнений наблюдается у недоношенных детей и детей с гипотрофией. Основная неврологическая симптоматика обычно представлена парезами и параличами, а также задержкой физического и психического развития, нередко встречаются поражения зрения и слуха. Частота детского церебрального паралича (ДЦП) при многоплодной беременности значительно превышает таковую при одноплодной, составляя при двойне 8,6%, при тройне - 34,6%. Значительно возрастает частота ДЦП при внутриутробной гибели одного из плодов, что является нередким осложнением многоплодной беременности, особенно при монохориальном типе плацентации.
Тот факт, что многоплодная беременность рассматривается как независимый фактор риска развития неврологических осложнений у детей, в том числе ДЦП, свидетельствует о том, что репродуктивная система женского организма не запрограммирована для вынашивания более одного плода одновременно. Это подтверждается и тем, что уже с 26-28 недели беременности рост плодов при многоплодии по мере увеличения срока гестации начинает отставать, отражая неспособность матки обеспечить оптимальные условия развития. В связи с этим к наиболее частым осложнениям многоплодной беременности относится фетоплацентарная недостаточность (ФПН), частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности. Особую значимость проблема ФПН имеет при многоплодии после ЭКО.
Основными факторами риска развития ФПН у этого контингента являются:
- генитальная инфекция;
- эндокринные нарушения;
- иммунный конфликт;
- индукция овуляции.
Более того, для многоплодной беременности характерно диссоциированное развитие плодов. Раннее диссоциированное развитие плодов осложняется высокой фетальной заболеваемостью и смертностью. При диссоциированном типе развития различие массы тела между плодами составляет более 20% и дополняется существенным внутри-парным расхождением биометрических показателей. По результатам наших исследований, частота диссоциированного развития плодов встречалась в 7,9% наблюдений при спонтанном многоплодии и в 18,8% - при многоплодии после ЭКО.
Сугубо специфическим фактором является тип хориальности. Доказано, что от хориальности при многоплодии в значительной степени зависит перинатальный исход. Наиболее неблагоприятным является монохориальный тип плацентации, при котором перинатальные потери в 3-4 раза превышают таковые при дихориаль-ном типе. Среди анализируемого нами контингента при спонтанно наступившей беременности монохориальные двойни составили 19%, дихориальные - 81%, что в основном соответствует статистическим закономерностям (30 и 70%). Среди многоплодных беременностей, наступивших вследствие ЭКО, монохо-
риальные двойни, дихориальные тройни встретились лишь в 4,2% наблюдений.
Все перечисленное позволяет утверждать, что женщины, вынашивающие многоплодную беременность, - особый контингент, нуждающийся в проведении тщательного мониторинга на всех этапах беременности. Более того, именно недоношенность обуславливает большинство неблагоприятных перинатальных исходов для новорожденных от многоплодной беременности. В связи с этим прогнозированию и профилактике преждевременных родов при индуцированном многоплодии принадлежит ведущая роль в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.
Вместе с тем сведения об особенностях течения многоплодной беременности в различные сроки, влияние исходного нарушения репродуктивной функции и определение критических сроков геста-ционного процесса, наступившего после ЭКО и ПЭ, в отечественной литературе практически отсутствуют. В Беларуси нет единого разработанного и научно-обоснованного алгоритма ведения беременности у женщин с многоплодием после ВРТ. Все указанное обусловливает социальную и медицинскую значимость проблемы. Ряд аспектов индуцированной многоплодной беременности требует дальнейшей детальной разработки. К ним относятся вопросы клиники, тактики ведения женщин с многоплодием, особенно с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, выбора стационара для родоразрешения с учетом необходимости оказания интенсивной помощи не только матери, но и новорожденным близнецам. Представляют интерес недостаточно освещенные в отечественной литературе данные об эпидемиологии многоплодных беременностей и родов, нуждается в оценке медико-социальный статус современной популяции женщин с многоплодием, в том числе использовавших ЭКО, ПЭ и другие репродуктивные технологии для наступления беременности.
Таким образом, в проблеме бесплодного брака важен не только сам факт наступления беременности, но и рождение живого здорового ребенка, в связи с чем изучение особенностей течения и исхода беременности, наступившей в результате лечения методами ВРТ, особенно актуально.
Поступила 12.01.2018 г.
