CC BY
62
УДК 616-053.3:618.439
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Н.Л. Рыбкина, к. м. н., Государственное медицинское учреждение «Республиканская клиническая больница», г. Казань
Рыбкина Надежда Леонидовна, к. м. н., Перинатальный центр Государственного медицинского учреждения «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ - раб. тел.: 8 (843) 269-36-99
Медико-организаиионный анализ позволяет четко структурировать проблемы, выделять приоритетные направления деятельности и анализировать результирующие показатели.
Рассматриваются и анализируются показатели заболеваемости и смертности новорожденных, инвалидности детей в возрасте 0-4 года. Обращается внимание на изменение состояния здоровья новорожденных за последние 10 лет, отмечается рост заболеваемости новорожденных в родовспомогательных учреждениях, рассматривается влияние отдельных факторов на этот процесс, вместе с тем достигнуто снижение смертности новорожденных в родильных домах и показателя ранней неонатальной смертности.
Ключевые слова: новорожденные, заболеваемость, инвалидность, смертность.
Medico-organizational analysis helps to structure the problem clearly, to single out priority trends of activity and analyze resultant indices. Sickness and death rates of newborn children, disability of children at the age of 0-4 are analyzed in the article. The attention is paid at the change of newborn health condition within the last 10 years. The increase of sickness rate of newborn children at obstetrical institutions is registered; influence of certain factors on this process is examined. At the same time death rate decrease of newborn children at maternity hospitals and of early neonatal death has been achieved.
Key words: newborn children, sickness, disability, death rates.
Введение. За последнее десятилетие в нашей стране произошли значительные положительные сдвиги в организации медицинской помощи новорожденным в родовспомогательных учреждениях, вырос профессионализм врачей (акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов) и средних медицинских работников (акушерок и медицинских сестер), получила дальнейшее развитие преемственность в оказании медицинской помощи беременным и новорожденным. Вместе с тем с 1998 года в России введена в практику Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра, которая используется все эти годы и которая позволила упорядочить, систематизировать и оптимизировать учет статистических данных по заболеваемости, в том числе по заболеваемости новорожденных, существенно улучшить регистрацию антенатальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности, а с 1996 года в России был введен статистический учет детской инвалидности.
Цель исследования. Проанализировать изменение состояния здоровья новорожденных за последние десять лет, что должно послужить основой для разработки и реализации системы мероприятий по улучшению состояния здоровья плодов и новорожденных в современных условиях.
Материал исследования. В процессе проведения работы использовались статистические показатели заболеваемости и смертности новорожденных в родовспомогательных учреждениях и их структуры, показатели инвалидности детей в возрасте 0-4 года, а также некоторые результаты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи новорожденным в период их пребывания в родовспомогательных учреждениях в Республике Татарстан в 1998-2007 гг. [1, 2].
Результаты и обсуждение
За рассматриваемый десятилетний период в Республике Татарстан проведена серьезная целенаправленная работа по улучшению охраны здоровья матери и ребенка, что нашло отражение в положительной динамике следующих основных результирующих показателей:
- общий показатель рождаемости вырос с 9,8%о в 1998 году до 10,9% в 2007 году (рост на 11,2%);
- количество родившихся живыми увеличилось с 36 801 в 1998 году до 40 761 в 2007 году (рост на 10,8%), доля родившихся живыми в общем числе родившихся детей превышает 99%, составляя в 1998 году 99,2%, в 2007 году 99,3%;
- доля нормальных родов возросла с 30,8% в 1998 году до 35,2% в 2007 году;
- показатель младенческой смертности снизился с 15,3% в 1998 году до 7,8% в 2007 году, или в 1,96 раза.
Нами проведен сравнительный анализ основных индикаторов - интегральных показателей, характеризующих состояние здоровья и качество оказания медицинской помощи плоду и новорожденному, в родовспомогательных учреждениях (родильных домах, родильных отделениях) в целом по Республике Татарстан в 2007 году в сравнении с 1998 годом, сопоставлены изменения заболеваемости, инвалидности и смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Заболеваемость новорожденных в родовспомогательных учреждениях (родильных домах, родильных отделениях) Республики Татарстан в целом по всем причинам выросла в расчете на 1000 детей, родившихся живыми, с 494,7 в 1998 году до 605,4 в 2007 году (рост на 22,4%), при этом заболеваемость среди доношенных новорожденных увеличилась на
Ш Организация здравоохранения и общественное здоровье
25,0%, заболеваемость среди недоношенных новорожденных увеличилась на 23,3% (таблица 1).
таблица 1.
Заболеваемость новорожденных (включая маловесных) в родовспомогательных учреждениях Республики Татарстан в 1998-2007 гг. (на 1000 детей, родившихся живыми)
с 83,1 до 90,9% (рост на 9,4%) и снизилась доля третьей группы здоровья («больные») с 6,1 до 4,8% (снижение на 21,3%).
таблица 3.
Динамика инвалидности среди детей в возрасте от 0 до 4 лет по Республике Татарстан в 1998-2007 гг.
(на 10 000 среднегодового постоянного населения)
1998 г. 2007 г. Изменение
Заболеваемость по всем причинам 494,7 605,4 рост на 22,4%
среди доношенных 432,7 540,8 рост на 25,0%
среди недоношенных 1424,1 1756,2 рост на 23,3%
Заболеваемость новорожденных в 2007 году по сравнению с 1998 годом выросла за счет увеличения частоты отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде с 436,9% в 1998 году до 573,6% в 2008 году (рост на 31,3%), суммарная доля этих состояний в общей заболеваемости новорожденных увеличилась с 88,3 до 94,7%. В структуре состояний, возникающих в перинатальном периоде, установлен значительный рост доли синдрома дыхательных расстройств (на 58,3%), асфиксии (на 37,3%) и снижение доли родового травматизма
- внутричерепных и других родовых травм (на 24,4%). Отмечен рост на 4,8% выявления случаев врожденных аномалий развития и снижение на 40% инфекций кожи и подкожной клетчатки. Если в 1998 году в структуре причин заболеваемости новорожденных первое ранговое место занимала внутричерепная и другая родовая травма, второе ранговое место
- асфиксия и гипоксия, то в 2007 году оба эти заболевания сохранили лидирующие позиции среди причин заболеваемости, только поменялись местами: асфиксия и гипоксия вышли на первое место, оттеснив на второе место внутричерепную и другую родовую травму (таблица 2).
таблица 2.
Заболеваемость новорожденных (включая маловесных) отдельными заболеваниями в родовспомогательных учреждениях Республики Татарстан в 1998-2007 гг. (на 1000 детей, родившихся живыми)
1998 г. 2007 г. Изменение
Инфекции кожи и подкожной клетчатки 2 1,2 снижение на 40,0%
Врожденные аномалии 20,8 21,8 рост на 4,8%
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 436,9 573,6 рост на 31,3%
в том числе:
Внутричерепная и другая родовая травма 103,6 78,3 снижение на 24,4%
Асфиксия и гипоксия 95,9 132,6 рост на 37,3%
Синдром респираторных расстройств 32,1 50,8 рост на 58,3%
Прочие 35 8,8
всего 494,7 605,4
Распределение новорожденных по группам здоровья показывает, что доля первой группы здоровья («здоровые») сократилась с 10,8% в 1998 году до 4,3% в 2007 году (снижение в 2,5 раза), выросла доля второй группы здоровья («группа риска»)
Наименование классов заболеваний 1998 г. 2007 г. Изменение в 2007 году по сравнению с 1998 годом
Показатель структура (%) Показатель структура (%)
Итого по всем классам заболеваний, из них: 117,6 100 133,3 100 Рост на 13,4%
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 0,8 0,7 1 0,8 Рост на 25,0%
Психические расстройства 8,1 6,9 5,4 4,1 Снижение на 33,3%
Болезни нервной системы и органов чувств 30,8 26,1 50,2 37,7 Рост на 63,0%
Болезни системы кровообращения 1,5 1,3 1,3 1 Снижение на 13,3%
Болезни органов дыхания 1,2 1 1,5 1,1 Рост на 25,0%
Болезни органов пищеварения 2,5 2,1 2 1,5 Снижение на 20,0%
Болезни кожи и подкожной клетчатки 2,4 2 0,8 0,6 Снижение в 3 раза
Болезни костно-мышечной системы 3 2,6 2,5 1,9 Снижение на 16,7%
Болезни мочеполовой системы 3,9 3,3 2,3 1,7 Снижение на 41,0%
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 1,5 1,3 0,3 0,2 Снижение в 5 раз
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 40,3 34,3 44,8 33,6 Рост на 11,2%
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 0,9 0,8 0,7 0,5 Снижение на 22,2%
Прочие 20,7 17,6 20,5 15,4 Без изменений
Изучение динамики инвалидности среди детей в возрасте от 0 до 4 лет по Республике Татарстан выявило, что показатель инвалидности характеризуется ростом на 13,4% - со 117,6 в 1998 году до 133,3 в 2007 году (в расчете на 10 тыс. детей соответствующего возраста). Структура инвалидности детей в возрасте 0-4 года трансформируется по годам. В структуре причин инвалидности первое ранговое место занимают болезни нервной системы и органов чувств (1998 г. - 26,1%, 2007 г. - 37,7%), на втором ранговом месте - врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (1998 г. -34,3%, 2007 г. - 33,6%). Суммарная доля этих двух классов заболеваний в структуре инвалидности детей указанной возрастной группы составила в 1998 году 60,4%, в 2007 году 71,3%. Третье ранговое место среди классов заболеваний, формирующих инвалидность детей в возрасте 0-4 года, занимают психические расстройства, частота которых снизилась с 8,1%о в 1998 году до 5,4%о в 2007 году (снижение на 33,3%), доля этих заболеваний в структуре инвалидности уменьшилась с 6,9 до 4,1% [3].
Установлено значительное (в 5 раз) снижение частоты отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, в качестве причины инвалидности детей 0-4 лет с 1, 5%оо в
1998 году до 0,3 %о в 2007 году (таблица 3).
Приведенные выше материалы анализа заболеваемости новорожденных в родовспомогательных учреждениях и инвалидности детей в возрасте от 0 до 4 лет свидетельствуют о росте заболеваемости новорожденных детей за изучаемый десятилетний период. По нашему мнению, это связано как минимум с четырьмя основными факторами.
Во-первых, со значительным расширением диагностических возможностей женских консультаций и родовспомогательных учреждений за счет приобретения и освоения новой современной аппаратуры и оборудования, с ростом профессионализма и квалификации врачебного персонала; во-вторых, с повсеместной реализацией важнейшей составляющей приоритетного национального проекта «Здоровье» - программы «Родовой сертификат», направленной на сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка, на повышение рождаемости, укрепление материально-технической базы родовспомогательных учреждений и рост заработной платы медицинских работников; в-третьих, с расширением возможностей раннего выявления генетически обусловленной патологии у новорожденных детей и неонатального скрининга; в-четвертых, с введением и повсеместным применением в клинической практике протоколов и клинических рекомендаций по диагностике, лечению и динамическому наблюдению различных заболеваний, синдромов и состояний у плодов и новорожденных детей.
Кроме того, говоря о факторах, влияющих на рост заболеваемости новорожденных и инвалидности детей в возрасте от 0 до 4 лет, нельзя не сказать о состоянии здоровья беременных женщин и об отдельных акушерских осложнениях в родах.
Сравнение частоты отдельных заболеваний и состояний здоровья у женщин в период беременности, могущих влиять и влияющих на качество здоровья плода и новорожденного, показывает высокую распространенность анемии с тенденцией к росту пораженности этим заболеванием в 2007 году по сравнению с 1998 годом, рост более чем в 2 раза распространенности заболеваний мочеполовой системы, которые выявляются в 2007 году в среднем у каждой пятой беременной, установлен также рост частоты болезней системы кровообращения, позднего токсикоза, сахарного диабета (таблица 4).
Из общего числа акушерских осложнений во время родов, оказывающих влияние на состояние здоровья новорожденного, необходимо отметить затрудненные роды, частота которых растет и регистрируется в 2007 году в среднем почти в одном случае на каждые 10 родов, аномалии родовой деятельности, частота которых снизилась более чем на 23%, но тем не менее они регистрируются в среднем в одном случае на 7 родов, разрывы промежности Ш-М степени, разрывы матки, а также кровотечения, связанные с отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты или связанные с нарушением свертываемости крови (таблица 5).
таблица 4.
Частота отдельных заболеваний, осложнивших роды у женщин по Республике Татарстан в 1998-2007 гг. (на 1000 родов)
00 ф ф 2007 г. изменение в 2007 г. по сравнению с 1998 г.
Анемии 409,5 423,4 Рост на 3,4%
Болезни мочеполовой системы 99,4 209,7 Рост в 2,1 раза
Поздний токсикоз 81,6 83,5 Рост на 2,3%
Болезни системы кровообращения 70,4 79,7 Рост на 13,2%
Сахарный диабет 1 1,1 Рост на 10,0%
ТАБлицА 5.
Частота акушерских осложнений во время родов у женщин по Республике Татарстан в 1998-2007 гг. (на 1000 родов)
00 ф ф 2007 г. изменение
в 2007 г.
по сравнению с 1998 г.
Аномалии родовой деятельности 163,7 143,8 Снижение на 12,2%
Затрудненные роды 77,5 95,6 Рост на 23,4%
Кровотечение в связи с отслойкой и предлежанием плаценты 18,4 12,6 Снижение на 31,5%
Кровотечение, связанное с нарушением свертываемости крови 0,81 1,13 Рост на 39,5%
Разрыв промежности Ш-№ степени 0,54 0,98 Рост на 81,5%
Разрыв матки 0,13 0,07 Снижение в 1,9 раза
Родовой сепсис 0,13 -
таблица 6.
Смертность новорожденных (включая маловесных) только в родильных домах Республики Татарстан в 1998-2007 гг.
1998 г. 2007 г. изменение в 2007 г. по сравнению с 1998 г.
Смертность новорожденных -всего 6,3 2,2 Снижение в 2,9 раза
среди доношенных 2,2 0,7 Снижение в 3,1 раза
среди недоношенных 55,7 25,9 Снижение в 2,2 раза
в том числе от отдельных заболеваний и состояний:
от врожденных аномалий 1,25 0,2 Снижение в 6,25 раза
от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде 5 2 Снижение в 2,5 раза
среди них:
от внутричерепной и другой родовой травмы 0,84 0,17 Снижение в 4,9 раза
от асфиксии и гипоксии 0,46 0,22 Снижение в 2,1 раза
от синдрома респираторных расстройств 2,34 1,37 Снижение в 1,7 раза
(на 1000 детей, родившихся живыми)
Целенаправленная работа по раннему выявлению и лечению заболеваний у плодов и новорожденных детей способствовала снижению смертности новорожденных в родовспомогательных учреждениях в расчете на 1000 детей, родившихся живыми, с 6,3% в 1998 году до 2,2% в 2007 году, или в 2,9 раза, при этом смертность среди доношенных новорожденных снизилась в 3,1 раза, а среди недоношенных - в 2,2 раза [3, 4].
В структуре отдельных причин смертности новорожденных в родовспомогательных учреждениях первое ранговое место
как в 1998 году, так и в 2007 году, занимает синдром дыхательных расстройств, частота которого снизилась в 1,7 раза, второе ранговое место в 2007 году занимают асфиксии и гипоксии, частота которых снизилась в 2,1 раза, третье ранговое место принадлежит врожденным аномалиям (снижение в 6,25 раза), четвертое ранговое место занимают внутричерепные и другие родовые травмы (снижение в 4,9 раза). В целом смертность от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, сократилась с 5,0% в 1998 году до 2,0% в 2007 году, или в 2,5 раза (таблица 6).
О существенных положительных сдвигах в освоении современных перинатальных технологий свидетельствует распределение по разным весовым группам новорожденных, умерших в родовспомогательных учреждениях [4].
Если среди новорожденных, родившихся с весом более 3500 граммов, летальность составила в 1998 году 0,2%, а в 2007 году - 0,05% (снижение в 4 раза), то среди новорожденных с весом при рождении от 2500 до 3499 грамм летальность снизилась с 0,25 до 0,09% (снижение в 2,8 раза), а среди новорожденных с весом при рождении от 1500 до 2499 грамм летальность уменьшилась с 4,49 до 1,99% (снижение в 2,3 раза). Летальность новорожденных с весом при рождении от 1000 до 1499 грамм снизилась с 25,3 до 9,48% (снижение в 2,7 раза), а с весом менее 1000 грамм сократилась с 20,8 до 10,0%, или в 2,1 раза.
Результирующим критерием состояния работы по охране здоровья плода и новорожденных, показателем объема и качества проведения родившимся живыми необходимых профилактических и лечебных мероприятий в родовспомогательных
учреждениях выступает показатель ранней неонатальной смертности, который снизился с 7,6% в 1998 году до 3,0% в 2007 году, или в 2,5 раза (в расчете на 1000 родившихся живыми). Доля ранней неонатальной смертности в структуре перинатальной смертности снизилась с 47,5% в 1998 году до 30,9% в 2007 году, в структуре младенческой смертности - с 15,3 до 7,8%, в структуре фетоинфантильных потерь - с 23,7 до 14,5%.
Заключение. Качество здоровья новорожденных детей в родовспомогательных учреждениях за рассматриваемый десятилетний период характеризуется увеличением заболеваемости новорожденных и ростом инвалидности детей в возрасте от 0 до 4 лет, снижением смертности в родовспомогательных учреждениях и ранней неонатальной смертности.
Повышению качества здоровья новорожденных должны способствовать дальнейшее совершенствование антенатальной и перинатальной помощи, расширение использования скрининговых программ, направленных на наиболее раннее выявление различных видов преобладающей у новорожденных патологии, укрепление и совершенствование системы оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Статистика здоровья и здравоохранения Республики Татарстан в 1998 году: Учебно-методическое пособие/ К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, Н.И. Молокович и др. Казань, 1999. 140 с.
2. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2003-2007 годы): Учебно-методическое пособие /
A.З. Фаррахов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. Казань, 2008. 263 с.
3. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2005.
4. Смертность детского населения России. Под ред. А.А. Баранова,
B.Ю. Альбицкого. М.: Литера, 2007. 328 с.
