CC BY
103
14
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© А.С. Димов, К.А. Герцен, Н.И. Максимов, 2014 УДК 340.6
А.С. Димов, К.А. Герцен, Н.И. Максимов
МЕДИКО-ФИЛОСОФСКИЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИИ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ
Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - проф. Н.И. Максимов)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Представлены данные о сохранении угрозы депопуляции в России. Решение данной социальной проблемы невозможно применением преимущественно биологизаторского подхода. Показаны и основные медико-философские дефекты в оценке смертности населения.
Ключевые слова: смертность, летальность, внезапная сердечная смерть, сердечно-сосудистая патология, превенция смертности.
THE MEDICO-PHILOSOPHICAL ANALYSIS OF THE SITUATION OF MORTALITY IN RUSSIA A.S. Dimov, K.A. Herzen, N.I. Maksimov
The threats of depopulation given about preservation in Russia posed. The solution of this social problem is impossible application of mainly biologizatorsky approach. The main medico-philosophical defects in an assessment of mortality of the population shown also.
Key words: mortality, lethality, sudden warm death, cardiovascular pathology, mortality prevention.
1. Актуальность проблемы.
Одним из крупных представителей медицинского сообщества, бывшим министром здравоохранения СССР, академиком Е.И. Чазовым более 10 лет назад был вынесен вердикт по состоянию здоровья нации - «Для России явление сверхсмертности стало неуправляемым, специфическим и не имеющим аналогов в мире» [43].
За прошедшие 10 лет ситуация не претерпела каких-либо кардинальных изменений, и это не может не тревожить все медицинское сообщество, в том числе судебных медиков, поскольку, как это будет показано ниже, наибольшее число смертей происходит вне контакта с врачами, что в фокусе интересов судебно-медицинских и правовых оценок произошедшего.
Так, например, на начало 80 гг. прошлого столетия, по данным судебно-медицинской службы, в нашей стране из общего числа лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) 75% умирали скоропостижно и, в том числе, 75-82% из них вне стационаров [38].
И сегодня, спустя почти 40 лет, по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования, показатель смертности, установленной до первого контакта с медицинским сотрудником, стал ещё выше - 88% случаев. Как это ни парадоксально, но это сопровождается очень низкой частотой (28,3%) патоморфологического подтверждения сердечно-сосудистой причины [3]. То есть в остальных случаях, как этого следовало бы ожидать, судебно-медицинских исследований не было.
По уточненным данным, все острые формы ИБС заканчиваются догоспитальной летальностью у 87,98% у мужчин и 76,68% у женщин [22]. В отношении инфаркта миокарда (ИМ) известно, что по данным статистики, летальный исход от него происходит на догоспитальном этапе (на рабочем месте, на улице и т.д.) в 34-54,3% случаях [4, 39].
Масштабы происходящего требуют не только узкопрофессионального, но и общемедицинского (медико-философского) подхода в анализе ситуации сверхсмертности в России. О нарушении законов диалектики, а именно - о биологизаторском походе в понимании и решении этой социальной проблемы и пойдет речь в данном анализе.
2. «Призрак» депопуляции в России
По данным Росстата, численность постоянного населения Российской Федерации (РФ) в 1995 г. была 148,2 млн., а на 01.01.2009 г. - 141,9 млн. человек, что соответствует уровню начала 80-х гг. прошлого века [14].
Прогнозируется, что к 2050 г. опередить Россию по численности населения могут Турция, Танзания, Египет, Иран, Вьетнам, Филиппины, Мексика, Конго, Эфиопия, Бангладеш и Япония, а к 2075 г. - Тайланд, Колумбия, Уганда, Афганистан, Судан, Йемен, Алжир, Ирак, Аргентина, Саудовская Аравия, ЮАР, Гана, Корея, Кения, оттеснив нашу страну в мировом рейтинге на 34-37 место с нынешнего 8 [8].
В Государственном докладе о состоянии здоровья населения [8], утверждается, что «РФ превратилась в
15
Таблица 1
Тенденции в заболеваемости населения России некоторыми сердечно-сосудистыми болезнями
по данным Росстата (2009, 2011 гг.)
Зарегистрировано заболеваний у больных - всего
2000 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2012 г.
Всего, тыс. человек
Все болезни (100%) 191304,4 219459,7 221665,0 228074,6 226159,6 229717,13
в том числе болезни системы кровообращения 20088,7 10,5% 30590,0 13,93% 31301,7 14,12% 31896,0 13,98% 32435,8 14,35% 32552,6 14,17%
Из них (100%):
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 5035,6 25,06% 10794,9 35,28% 11394,3 36,4% 11491,8 36,02% 11787,2 36,3% 12227,5 37,56%
ишемическая болезнь сердца 5436,7 27,06% 7155,2 23,39% 7155,2 22,85% 7236,3 22,68% 7374,4 22,73% 7344,25 22,56%
Из нее (100%):
стенокардия 2120,1 38,99% 3167,3 44,26% 3164,9 44,23% 3113,1 43,02% 3105,6 42,11% 3059,87 41,66%
острый инфаркт миокарда 160,4 2,95% 161,8 2,26% 161,3 2,25% 162,5 2,24% 155,3 2,1% 152,15 2,07%
Примечание: Выделенные цифры жирным шрифтом - максимальные показатели за 2000-2012 гг.
Таблица 2
Доля болезней системы кровообращения в структуре общей динамика смертности в РФ
по данным Росстата (1995-2010 гг.)
1995 г. 2000 г. 2005 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 1995 -2010 гг.
Умершие от всех причин (абсолютное число в тысячах = 100%) 2203,8 2225,3 2303,9 2076,0 2010,5 2028,5 - 175,3
в том числе от болезней системы кровообращения (в тысячах) 1163,5 1231,4 1299,5 1186,0 1136,7 1151,9 +11,6
в том числе от болезней системы кровообращения (доля в %) 52,79 55,33 56,4 57,13 56,53 56,78 +3,99%
Болезни системы кровообращения в тысячах (взятые за 100 %) 1163,5 1231,4 1299,5 1186,0 1136,7 1151,9
от ишемической болезни сердца 554,6 47,67% 578,3 46,96% 625,5 48,13% 599,6 50,55% 585,2 51,48% 597,9 51,9% +4,23%
в том числе от инфаркта миокарда 56,0 4,81% 62,6 5,08% 64,0 4,92% 66,2 5,58% 68,1 5,99% 67,4 5,85% +1,04%
от цереброваскулярных болезней 423,3 36,38% 463,6 37,64% 465,2 35,8% 401,9 33,89% 372,5 32,77% 372,2 32,31% -4,07%
Примечание: Выделенные цифры жирным шрифтом - максимальные показатели за 1995-2010 гг.
сплошную зону оттока населения». Совершенно очевидно, что кроме таких, в основном не медицинских явлений, как международная миграция, имеется и существенная медико-социальная составляющая депопуляции. В зону её ответственности входят в основном два, условно диалектически противоположных события народонаселения: рождаемость и смертность.
3. О переоценке значения рождаемости
Вплоть до 2006 г. социально-экономические последствия депопуляции в РФ в значительной степени амортизировались демографическим дивидендом - продолжением роста количества лиц трудоспособного возраста с 83,7 млн. в 1989 г. до 90,3 млн. в 2006 г. К 01.01.2008 г. оно сократилось до 89,8 млн. с перспективой акцентуации нисходящего тренда [8].
Для решения этой проблемы в РФ принимаются необычайно большие усилия, которые сомнительны по эффективности, поскольку, с одной стороны, в значительной
мере, они носят не столько социальный, сколько биологический характер, именно - стимуляции рождаемости как таковой. В этом уже просматривается нарушение диалектики о единстве противоположностей. Вместо системного решения демографического «узла» в РФ, производятся манипуляции частного, фрагментарного и одностороннего, преимущественно «биологизаторского» плана (следовательно, метафизического), когда активное «педалирование» рождаемости превращается почти в самоцель.
С другой стороны, они не столько результат воли государства, сколько исход волны «беби-бума» доперестроечного периода. По мнению экспертов, указанного выше отчета, дальнейшее повышение рождаемости в ближайшие годы проблематично. Поколение, родившееся в разгар шоковых социально-экономических преобразований малочисленно, в большинстве своем представлено единственными детьми в семье. Их воспроизводственный потенциал ослаблен превратностями кризисного периода, злоупотреблением
16
сексуальной свободой, девальвацией семейных ценностей, пренебрежительным отношением к здоровью [8].
С философской точки зрения ни одну проблему (в данном случае демографическую) невозможно решить односторонним путем, как это реально происходит, и только лишь количественным и «механическим» способом, т.е. за счёт повышения рождаемости. Да и сам метод стимуляции рождаемости односторонен - это почти исключительно финансовая (!) провокация к деторождению, при ничтожно малой поддержке морально-психологической и правовой составляющих.
При этом безнравственна и недооценка «противоположной» части этой сложнейшей проблемы - «сверхсмертности», что, в частности, видно из преимущественно «экономического» и «экономного» стиля руководства в здравоохранении и подхода к здоровью пожилых, а также вообще отношения к «бесперспективным» больным, например, по числу пожаров в так называемых домах престарелых, отсутствию современных хосписов и т.д.
4. О недооценке значения сохранности жизней существующего населения страны за «новейший» период истории России
В этой ситуации, по нашему представлению, следует направить не меньшие усилия и на противоположную составляющую депопуляции - сверхсмертность [6].
Смертность с 1990 по 2002 гг., в РФ в среднем возросла на 48%, а среди больных страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), где основной причиной смерти является ИБС, - на 48,1% [33]. По Государственному докладу о состоянии здоровья населения РФ к 2004 г смертность от ССЗ, включая ИБС и конкурирующие ей цереброваскулярные заболевания (в основном мозговой инсульт - мИ), достигла 84,1% [33].
Существует понятие и преждевременной смертности, имеющей место в трудоспособном возрасте. Так, например, медико-социальная оценка водителей локомотивов (в 1999-2004 гг.) в среднем возрасте 45,8 лет показала, что смертность от травм и других видов насильственной смерти составила 55,8% случаев, а от заболеваний - в 44,2%, в том числе ССЗ - 28,7% случаев [17]. В целом по РФ потери от преждевременной смертности в 4,5 раза выше, чем в США [14], где среди причин смертности в трудоспособном возрасте неестественные причины составляют 34% [6].
При сопоставлении данных центра профилактической медицины РФ о мужчинах трудоспособного возраста с 1965 по 2000 гг. [24] и показателей смертности населения России от ССЗ с 1980 по 2001 гг. [45], с показателями смертности в США с 1970 по 2002 гг. [7], приходится констатировать, что их тренды имеют в основном противоположные направления.
В частности, это видно по динамике стандартизированной по возрасту смертности от ведущих причин смерти в США в этот период. Они показали снижение их уровня вдвое от болезней сердца, инсультов и несчастных случаев и их сохранение на прежнем уровне (нет роста) по раку и сахарному диабету (СД).
То есть, несомненно, имеющиеся крупнейшие достижения медицины XX века [18] используются по-разному.
Если при советской модели здравоохранения, хотя и имевшей определенные дефекты [29], с 1952 по 1992 (1992 - последний год прироста) рост населения был полуторакратный [36], а в конце 80 гг. смертность в России была ниже многих стран Европы, в том числе Германии, то сейчас она превышает их показатели многократно [6]. Достаточно указать при этом, что смертность от ССЗ в РФ в 6-8 раз выше, чем в Евросоюзе, США и Японии [13, 32].
5. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности превенции
Основной причиной смертности во всем мире считаются ССЗ, где в около половины случаев смерть наступает от патологии сердца.
В структуре заболеваемости в РФ также на первом месте находятся ССЗ. По данным Росстата РФ [11, 15] (см. табл. 1) в 2000 г. они составляли 10,5%, а в 2010 г. -14,34%, а по другим источникам - 18,9% [34], далее патология дыхания - 14,9% и костно-мышечной системы - 9,4% случаев [23]. Всего с 2000 г. число больных, страдающих ССЗ, выросло с 20 млн. до 32,4 млн. (см. табл. 1).
В структуре смертности в России также ведущее место занимают болезни системы кровообращения. Ранее, в СССР, доля ССЗ в общей смертности составляла: в 1939 - 11%, в 1959 - 36%, в 1972 - 48%, в 1982 - 52% [43], и в РФ достигла максимума в 2008 г. - 57,13% или 1186,0 тыс. человек (см. табл. 2)
И по показателю летальности от ССЗ в стационарах Россия также занимает видное место. В частности, в целом по стране летальность от ССЗ была в 2006 г. 15,5%, в, частности, в Москве - 18,7%, С-Петербурге -19%; а в США и Европе - 8%, в Австралии - 4%, Мексике - 10% случаев [44].
6. Об истинности существующих сведений по эпидемиологии некоторых форм ИБС в плане ожидаемой смертности населения
Повторим, что в России отмечается высокая частота смертей (88% случаев), которые происходят до первого контакта с медицинским сотрудником и это сопровождается низкой частотой (28,3%) патоморфологического подтверждения сердечно-сосудистой причины [1]. И при этом оказалось, что уточнённые данные смертности превысили официально зарегистрированные у мужчин в 2,13 раза, составив 198,65 случаев на 100 000 мужского населения, у женщин - в 2,28 раза или 110,95 случаев на 100 000 женского населения [22]. Всего внегоспитальная смертность при острых формах ИБС составляла 19%, а уточненная - 61,1% [22]. Иначе говоря, роль острой ИБС в структуре смертности от всех форм ИБС недооценивается или она плохо фиксируется. По ряду зарубежных источников, на догоспитальном этапе смертность от ИМ, составляла от 34 до 41 % [39].
Таким образом, образовалась дилемма. С одной стороны, выше означенные источники указали на более чем двукратно заниженные официальные данные смертности от острой ИБС, что позволяет нам рассматривать и данные Росстата (см. таблицу 2) также заниженными. С другой стороны, поскольку верификация посмертного диагноза ИБС была лишь в 28,3% (неизвестно, почему в остальных случаях не было судебно-медицинских исследований?), то, следовательно, диагноз ИБС в данных Росстата оказывается почти трехкратно избыточным, то есть также недостоверным.
Таковы «погрешности» статистики, которые показывают, что, болезни кровообращения - это огромный «коллектор» для любого умершего пожилого возраста [33], что, безусловно, требует более жесткого регистра этого сегмента ССЗ, как наиболее прогностически неблагоприятного. И тут без коренного улучшения медицинской статистики не обойтись [33].
7. Медико-философские аспекты эффективности профилактики ИБС в плане снижения смертности населения
В медицине существуют понятия первичной и вторичной профилактики. Насколько они правомерны?
О первичной профилактике ИБС и ССЗ. Считается, что одной из важнейших причин высокой смертности
17
является несвоевременное выявление факторов риска (ФР) и их неадекватная коррекция [13]. Если исходить из монокаузальности, например, только наличия гиперлипидемии, то следует предполагать, что атеросклероз имеется у каждого второго взрослого жителя РФ. Напомним, что 56% граждан имеют общий холестерин (ХС) крови более 5 ммоль/л [16] и нормальный уровень общего ХС в крови наблюдается у лишь у 38-42% мужчин и у 36-40% женщин [23]. Известно, что среди взрослого населения РФ 85% мужчин и 70% женщин имеют ФР ССЗ, среди которых наиболее часты артериальная гипертония (АГ) (почти 40% населения) и гиперхолестеринемия, а также курение среди мужчин и ожирение - среди женщин [41].
Международное исследование показало, что 9 ФР (гиперлипидемия, курение, СД, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные параметры, привычки питания и употребление алкоголя определяют более 90% ФР в развитии первого ИМ [31]. К ним, например, также следует отнести достаточно распространённый ФР - гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) сердца, увеличивающую риск ИМ, внезапной сердечной смерти (ВСС), нарушений ритма сердца (НРС) и сердечной недостаточности - в 6-8 раз и повышающую общую смертность в 4 раза, а сердечно-сосудистую - в 7-8 раз [5, 30].
В тоже время считается, что наибольшей ценностью для диагностики ИБС обладает сочетание любых трех ФР, а 4 и более ФР, дают специфичность и чувствительность 96% и 99%, соответственно [42]. Учитывая, что распространенность у трудоспособного населения трех ФР ССЗ равна 5,3%, а 4 ФР - 0,9% [42] можно полагать, что угроза ИБС существует у 5-6% лиц до 60 лет.
Интересно, что среди 7243 лиц трудоспособного возраста, считавших себя практически здоровыми, были найдены субклинические формы АГ у 31,6%, а у лиц с тремя ФР ССЗ найдена безболевая ишемия миокарда (т.е. документированная ИБС) - в 13,2% случаях [40]. Иначе говоря, 3 ФР все-таки ещё не означают существование ИБС в 86,8% случаях у «здоровых» лиц.
Таким образом, первичная профилактика ИБС в РФ показана 85% мужчин и 70% женщин, как имеющим ФР ССЗ. Если же исходить из позиции, что ранний атеросклероз обнаруживается у всех [9], то тогда, по-видимому, первичной профилактики нет, она всегда вторична. В тоже время важно помнить, «что подавляющее большинство старых людей, имея атеросклероз, не страдают и не умирают от него» [9], то есть страдания (болезни) - нет, и сверхсмертность, по-видимому, обеспечивает меньшая часть населения.
О вторичной профилактике ИБС и ССЗ. Если полагать распространённость клинически демонстративных форм ИБС от 5 до 10% у взрослого населения страны, а их субклинические стадии по разным оценкам могут быть от 5 до 13% у трудоспособного населения (примерно 90 млн. человек), то в целом ИБС, как минимум, встречается у 10-15% населения страны. Но и такие, весьма осторожные и приблизительные расчеты, показывают колоссальный объем и масштаб необходимых вмешательств в плане вторичной профилактики ИБС с целью ограничения смертности у этой части популяции РФ. Тем не менее, иного выхода не видно.
8. О некоторых клинико-организационных проблемах в превенции ожидаемой и внезапной сердечной (коронарной)смерти
О значении внезапной коронарной смерти в проблеме сверхсмертности
Правильная диагностика нестабильной стенокардии имеется в 82,4% случаях [35], и на этом фоне гиподиагнос-
тика ИМ в типичных случаях колеблется от 3,8 до 17,3%, а при атипичных достигает 21,2-44% случаев [26], а по зарубежным данным ИМ не диагностируется в 25% случаях [2].
По данным Фрамингемского исследования, ведущей причиной внезапной коронарной смерти (до 74% случаев) является ИМ [47], а в России, по регистру ВОЗ, - в 77,2% случаях [4]. Фатальность этого заболевания в значительной степени определяет безболевая ишемия миокарда, которая встречается у 2,5-10% мужчин без жалоб и до 58% у больных гипертонической болезнью [12, 19].
Напомним, что летальный исход от ИМ в основном происходит на догоспитальном этапе (на рабочем месте, на улице) в 34-54,3% случаях [4, 39], а всего острые формы ИБС заканчиваются догоспитальной смертностью у 87,98% мужчин и у 76,7% женщин [22].
На вскрытиях умерших внезапно очень велика доля лиц, уже имеющих рубцы в миокарде - 7,1% (безболевые ИМ) или с видимым некрозом - 4,4% случаев [4]. По другим источникам эти показатели ещё выше. Среди всех вскрытий ежегодно в 9-21% (!) случаях обнаруживались рубцы после перенесённого ИМ без данных за него в катанамнезе. Эта цифра за 5 лет выросла с 10,4% до 20,3% [25]. Причем в 65,3% случаях больные наблюдались врачами, но ЭКГ либо были сделаны однократно, либо вообще отсутствовали [25]. Почти половина умерших мужчин и треть женщин не имели в анамнезе патологии, то есть считались здоровыми [4].
Таким образом, по некоторым источникам, до 20% лиц, умерших внезапно, имели достоверные данные за ИБС, не отслеженные по вине врачей до 2/3 случаев. И, наоборот, в половине случаев внезапной смерти у мужчин была скрытая ИБС.
Поскольку максимальное количество не выявленных случаев острой ИБС, преимущественно фатальных, регистрируется у мужчин в возрасте 50-79 лет, у женщин - 60-89 лет [22], то именно этот контингент требует мониторинга, в том числе инструментального, в плане диагностики скрытой ИБС и прогноза ВСС.
О значении внезапной сердечной смерти в проблеме сверхсмертности
Современная статистика показывает, что после ИМ вторая по распространённости причина смертности - ВСС. Частота её определяется от 0,36 - 1,28 на 1000 населения [27]. Считается, что в РФ ежегодно происходит около 200 тыс. случаев ВСС, и 83-95% её связано с ИБС, не диагностированной на момент смерти [20, 27].
В амбулаторных условиях не менее чем в 85% случаях ВСС по ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков (ФЖ), а в остальных случаях - выраженная брадикардия [20]. Среди различных нарушений сердечного ритма (НРС), как причина ВСС выступают ФЖ и желудочковая тахикардия (ЖТ) в 75-80% случаях [27]. Всего указываются 12 ФР ВСС, где особую тревогу вызывают: ИБС, дисфункция левого желудочка, выраженные поражения коронарных артерий, гипертофия левого желудочка (ГЛЖ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также: имевшие место ранее эпизоды ВСС, ЖТ, ИМ, ВСС семейная, застойная кардиомиопатия, удлинённый QT и др. [27]. Результаты Фрамингемского исследования показали, что риск ВСС при ХСН был увеличен в 6-9 раз [21].
Но реальная ситуация, по-видимому, оказывается более серьезной. Уточнённые данные анализа частоты ВСС у больных ИБС показали, что они превышают зарегистрированный уровень в практическом здравоохранении в 2,3 раза в мужской популяции и в 2,8 раз - в женской, поскольку она не выявляется и не регистрируется в 55,6% случаев у лиц мужского пола и в 66,5% у лиц женского пола [1].
18
Заключение.
Конечно, есть и общие, объективные, сложности в превенции смертности. По мнению Е.И. Чазова, возможности медицины в профилактике заболеваний ограничены, в связи с тем, что причины и механизмы большинства заболеваний четко не очерчены, нет конкретных представлений о ФР внешней среды, нет концепции и понятия здоровья, и нет четкого порядка - кто отвечает за профилактику [43].
Но есть и внемедицинский аспект проблемы. Достигнутая в конце XX века определенность в парадигме (модели) обусловленности здоровья, показала, что здоровье нации на 50-55% зависит от условий и образа жизни и только на 10% от роли здравоохранения [16].
Обязанность любого государства, а тем более заявляющего себя как социального - защита и развитие нации во всех отношениях, и заключается, в частности (по законам социологии) в использовании воспитательной (в том числе принудительной) функции в формировании моральной и физически здоровой личности и общества. Пока напротив, Россия держит первенство среди экономически развитых и цивилизованных стран по блоку самых значимых ФР (курение, алкоголизм, социально-психологическая депрессия и бескультурье - неправильный образ жизни), который вопреки декларативной политической эквилибристике и косметическим преобразованиям в обществе, фактически культивировались все последние 20 лет [10].
Литература:
1. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования Заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС) /С. А. Бойцов [и др.] //Росс. кард. журнал, 2011. - № 2. — С. 59-64.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /Подред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера. К., Уилсона Дж., и др. в 7 томах. Пер. с англ.-М., Практика-Мак Гроу-Хилл (совместное издание), 2005. - Т.4. — 418 с.
3. Высокая смертность от ИБС в Российской Федерации: проблемы формирования статистических данных (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования Заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС) / С. А. Бойцов [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2010. - № 1. — С. 19-25.
4. Гафарова А.В., Гафаров В.В. Внезапная смерть: результаты исследования ИМ на основе программы ВОЗ («Регистр ОИМ», «Моника») //Росс. нац. конгр. кард. Москва, 2009. - № 0203. - С. 86.
5. Генетические аспекты гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии и артериальной гипертонии /М. Д. Смирнова [и др.] // Тер. арх., 2008. - № 1. — С. 77-84.
6. Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения — главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здрав. Росс. Федер. 2009. — №. 3. — С. 10-14.
7. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. - 100 с.
8. Государственный доклад Минздравсоцразвития РФ, РАМН, Госкомстата РФ «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2008 году». Система КонсультантПлюс: Медицина и фармацевтика, 2009. - 98 с.
9. Давыдовский И.В. Геронтология. - М: «Издательство Медицина», 1966. — 300 с. 34
10. Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть 1. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013. - № 2. — С. 98-104.
11. Заболеваемость взрослого населения России в 2012 году. Статистические материалы, Часть III. ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ. — Москва, 2013. — 164 с.
12. Закирова АН., Ханнанова Г.М., Фахретдинова Е.Р. Бессимптомная и малосимптомная ишемия миокарда у больных гипертонической болезнью // От исследований к клинической практике: Росс. нац. конгр. кард., 08-11.10.2002. - СПб. - С. 145.
13. Здоровье населения — основа развития здравоохранения. / Под ред. О.П. Щепина, В.В. Коротких, В.О. Щепина, В.А. Медика. -Москва, Издание Национального института общественного здоровья РАМН, 2009. - 375 с.
14. Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб. /Росстат. - М.,2009. - 365 с.
15. Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб. /Росстат. - М., 2011. - 326 с.
16. Информационное сообщение о создании и первом организационном совещании Национального совета экспертов по проблеме атеросклероза. Вступительное слово акад. РАМН Мартынова А.И// Сердце: журнал для практикующих врачей, 2007. - № 3. — С. 155.
17. Кудрин В.А., Краевой С.А. Медико-социальная и информационно-аналитическая оценка преждевременной смертности водителей локомотивов // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением. Труды Росс. науч.-практ. конф. - Ижевск, 2006. — С. 317-321.
18. Лисицин Ю.П. Десять выдающихся достижений медицины XX века //Здрав. Росс. Федер., 2003. - № 2. — С. 23-27.
19. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2002. - № 6. — С. 276-282.
20. Мазур Н.А Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика) // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2006. - Ns 1.
— С. 24-32.
21. Мареев В.Ю. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца приХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти // Сердечная недостаточность, 2005. - № 2. — С. 52-58.
22. Никулина Н.Н., Якушин С.С. Регистрация заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в России: выявление проблем и пути их решения //Росс. нац. конгр. кард., Москва, 2009. - № 0633. - С. 253.
23. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Тер. арх., 2004. - № 6.
— С. 22-24.
24. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2002. - № 1. — С. 5-9.
25. Округин С.А. Зяблов Ю.И., Орлова С.Д. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда в Томске // Здрав. Росс. Федер., 2004. - № 1. — С. 54-55.
26. Панкин О.А. Догоспитальная гипо- и гипердиагностика инфаркта миокарда без зубца Q // Тер. арх., 2004. - № 1. — С. 8-12.
27. Показания к терапии имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) / Л. А. Бокерия [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2006. - № 1. — С. 33-38.
28. Попова И.П. Динамика состояния здоровья, измеряемого на базе GHQ: тенденции и социальные факторы (опыт анализа данных лонгитюдного опроса) //Здрав. Росс. Федер., 2006. - № 3. — С. 23-27.
29. Потапов А.И. Только здоровая Россия может стать сильной //Здрав. Росс. Федер., 2009. - № 2. — С. 3-7.
30. Ремоделирование сердца с артериальной гипертензией в зависимости от состояния углеводного обмена /И. Е. Сапожникова [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2011. - № 2. — С. 85-88.
19
31. Роль факторов риска атеросклероза в развитии ишемической болезни сердца у мужчин молодого возраста /М. В. Ежов [и др.] // Тер. арх., 2009. - № 5. — С. 50-54.
32. Рудакова А.В. Статины в терапии ишемической болезни сердца: фармакоэкономические аспекты //Сердце: журнал для практикующих врачей, 2008. - № 4. — С. 227-219.
33. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России (Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме) /В. И. Харченко [и др.] //Росс. кард. журнал, 2005. - № 1. — С. 5-15.
34. Сон И.М., Леонов С.А., Огрызко Е.В. Современные особенности заболеваемости взрослого населения //Здрав. Росс. Федер., 2010.
- № 1. — С. 3-6.
35. Состояние диагностики нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе/А. Г. Гурченок [и др.]//Здрав. Росс. Федер., 2006.
- № 5. — С. 55-56.
36. Стародубов В.И., Михайлова Ю.М., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. -М: Медицина, 2003. - 288 с.
37. Сторожаков Г.И. Внезапная сердечная смерть // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2007. - № 3. — С. 156-163.
38. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца / П. М. Бедрин [и др.]. - Горький, Горьк. Управл. Издательством, 1975. - 159 с.
39. Тищенко О.В. Клинико-статистическое исследование смертности от острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Здрав. Росс. Федерации, 2002. - № 5. - С. 23-25.
40. Факторы риска и распространенность субклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста /Е. Д. Докина [и др.] //Клин. мед., 2009. - № 1. — С. 21-24.
41. Факторы риска и суммарный сердечно-сосудистый риск среди населения России 15-75 лет / Т. Н. Тимофеева [и др.] //Росс. нац. конгр. кард. — М., 2009. - № 0897. - С. 342.
42. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного населения Москвы /Л. Б. Лазебник [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2007. - № 1. — С. 41-38.
43. Чазов Е.И. Охрана здоровья населения и её роль в социально-экономическом прогрессе // Тер. арх., 1983. - № 12. — С. 3-7.
44. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. арх., 2008. - № 8. — С. 11-16.
45. Чазов Е.И. Сегодня и завтра кардиологии // Тер. арх., 2003. - № 9. — С. 11-18.
46. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2007. - № 3. — С. 3-5.
47. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary — artery lesions is sudden cardiac ischemia death // N. Engl. J. Med., 1984. -№ 310. — P. 1197-1340.
© В.И. Витер, С.В. Чирков, А.Ю. Вавилов, 2014 УДК 340.624
В.И. Витер1, С.В. Чирков2, А.Ю. Вавилов1
ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПОСТРАДАВШИХ ЖИВЫХ ЛИЦ
1Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;
2ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков)
В статье представлены некоторые результаты авторских исследований повреждений слизистой оболочки ротовой полости методом дистанционной инфракрасной термометрии. Показано, что формирование повреждений на слизистой оболочке рта сопровождается появлением температурной асимметрии лица пострадавшего человека. Результаты термографического исследования расширяют экспертные возможности в части диагностики и объективизации повреждений на живых лицах.
Ключевые слова: дистанционная инфракрасная термометрия, механическая травма, повреждения слизистой оболочки рта.
POSSIBILITIES OF THERMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF DAMAGES OF A MUCOUS MEMBRANE OF A MOUTH OF THE SUFFERED ALIVE PERSONS V.I. Viter, S.V. Chirkov, A.Ju. Vavilov
In article, some results of author’s researches of damages of a mucous membrane of a mouth presented by a method of remote infrared thermometry. It has shown that formation of damages on a mouth mucous membrane accompanied by occurrence of temperature asymmetry of the person of the suffered person. Results of thermographic research expand expert possibilities regarding diagnostics and objectification of damages on live persons.
Key words: remote infrared thermometry, a mechanical trauma, damages of a mucous membrane of a mouth.
Тепловизионная диагностика является одним из методов дистанционной термометрии, достаточно давно и успешно применяемой в различных областях медицины. Значительным преимуществом инфракрасной термографии является сочетание визуализации патологии и абсолютной безвредности метода для больного и медицинского персонала, т.к. она позволяет получать целостное представление об изменениях теплового состояния тела исследуемого человека без физического с ним контакта, не только при однократном и кратковременном применении способа, но и при непрерывном многочасовом мониторинге [3, 6, 9].
На вопрос, кто и когда впервые применил тепловидение в клинической практике, ответить трудно. Обычно называют имя Р.Н. Лоусона, который в 1956 г. применил прибор ночного видения (использовавшийся до этого исключительно в военных целях) для ранней диагностики опухолей молочных желез у женщин [11].
В судебной медицине термографию используют при обнаружении закрытых переломов костей [2, 4] и повреждений мягких тканей [1], в том числе на ранних стадиях развития патологического процесса, когда макроскопическая картина повреждения сформировалась еще не в полной мере [2, 4, 7, 13].
