CC BY
770
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Безопасный аборт*
Актуальность. Согласно данным ВОЗ, на долю небезопасных абортов приходится 13% всей материнской смертности в мире, а кровотечение и инфекции - наиболее типичные осложнения, связанные с прерыванием беременности. ВОЗ рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кю-ретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной.
Медикаментозное прерывание беременности с помощью различных схем применения мифепри-стона и мизопростола - широко распространенный и приемлемый метод в I и во II триместрах.
Также определено место метода контрацепции с помощью внутриматочных контрацептивных средств (ВМС) для профилактики абортов, что позволит регулировать фертильность, избежать нежелательной беременности и ее неблагоприятных последствий.
Цели. Оценить эффективность и приемлемость комбинации мифепристона и мизопростола при различных путях введения в различных сроках беременности (57-63 дня, 64-70 дней, 14-24 нед) для медикаментозного искусственного прерывания беременности; оценить безопасность приема мизопростола в I триместре для амбулаторного медикаментозного прерывания беременности; определить место ВМС в реабилитации после аборта.
Материал и методы. Анализ международных баз данных за 2014 г., сообщавших в статьях о применении мифепристона и мизопростола для прерывания беременности, об использовании ВМС после аборта. В обзоре представлен анализ 5 рандомизированных клинических исследований. Совокупное число случаев медикаментозного прерывания беременности составило в I триместре - 1732, во II триместре - 302, число случаев применения ВМС - 142.
Результаты. Показана эффективность амбулаторного медикаментозного прерывания беременности на сроке до 70 дней, включающего применение мифе-пристона с последующим сублингвальным введением мизопростола. Введение мизопростола дома - без-
опасный метод прерывания беременности. Средняя частота хирургических вмешательств при прерывании беременности в сроке до 63 дней в домашних условиях была такой же (4,9%), как в других исследованиях, и сопоставима с целевыми показателями/стандартами ВОЗ.
При прерывании беременности по медицинским показаниям во II триместре пероральный прием мизопростола ассоциирован с увеличением продолжительности аборта (медиана продолжительности 9,5 ч, ДИ 8,5-11,4), в сравнении с пациентками, получавшими препарат вагинально/сублингвально (медиана 7,4 ч, ДИ 6,5-8,2; р=0,021 и 7,8 ч, ДИ 7,0-9,2; р=0,001 соответственно). Наблюдалось значительное различие в средней продолжительности аборта в 3-х группах. Большой срок беременности, отсутствие родов в анамнезе и предыдущие роды путем операции кесарева сечения приводили к значительному удлинению продолжительности аборта.
Введение ВМС сразу после прерывания беременности имеет ряд неоспоримых преимуществ: незамедлительное контрацептивное действие без дополнительных расходов, осознание высокой степени защиты от наступления беременности, отсутствие необходимости частого посещения клиники.
Заключение. Среди факторов, оказывающих наибольшее влияние на высокий уровень заболеваемости и смертности, связанных с абортами, необходимо отметить: слабый уровень развития здравоохранения, нежелательную беременность, небезопасное прерывание беременности. Целесообразно интенсифицировать обучение медицинских работников щадящим технологиям выполнения аборта: вакуумной аспирации и медикаментозным методам. Медикаментозное прерывание беременности в I и во II триместрах -высокоэффективный метод с минимальным числом осложнений. Введение ВМС сразу после искусственного прерывания беременности в рамках программы реабилитации - хороший и безопасный метод контрацепции с минимальным риском экспульсии и высоким уровнем защиты от повторных абортов в будущем.
Ключевые слова:
аборт, прерывание
беременности,
мифепристон,
мизопростол,
внутриматочные
контрацептивные
средства (ВМС)
Safe abortion
Objective: summarising individual and institutional characteristics of abortion-related severe maternal outcomes reported at health facilities by WHO unsafe abortion accounts for 13% of maternal mortality. Abortion is most commonly complicated with bleeding and infection. WHO recommends changing curettage with vacuum aspiration and medical abortion to make legal abortion safe. Medical abortion with mifepristone and misoprostol application is widely spread and acceptable method during first and second trimester. Contraceptive safety and adverse reactions of intrauterine device (IUD) inserted directly after first-trimester abortion for regulating fertility, abortion prophylaxis, avoiding unwanted pregnancy and its unfavourable complications is overviewed. Keywords: safe medical аbortion, mifepristone, misoprostol, intrauterine device (IUD) contraception
*Обзор подготовлен по поручению редакции журнала сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, а также сотрудниками Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (к.м.н. Екатериной Александровной Девятовой, к.м.н. Кристиной Ашотовной Цатуровой, к.м.н. Заретой Исропиловной Эсмурзиевой) под руководством директора клиники, д.м.н. Эммы Врамовны Вартанян.
J .A Aims: to evaluate the effectiveness of mifepristone
and misoprostol combination in different ways of ap-(Î plication in various gestational age (57-63 days, 64-70
days, 14-24 weeks) for safe medical abortion; to evaluate the acceptability and efficacy of medical abortion at home up to 63 days of gestation; to weigh up contraceptive safety and adverse reactions of IUD inserted directly after first-trimester abortion for rehabilitation.
Materials and methods: analysis of 2014 database, finding the issues of mifepristone and misoprostol application for medical abortion, IUD usage after medical abortion. Five randomized controlled studies are reported. 1732 cases of medical abortion in the first trimester, 302 in the second trimester are observed. 142 cases of IUD are also analyzed.
Results: a total of 703 cases (up to 70 days of gestation pregnancy) were analyzable for efficacy of mifepristone and misoprostol administration.
Home administration of misoprostol is an effective and acceptable method for abortion up to 63 days of gestation and women should be eligible for this treatment option regardless of their travel distance from hospital. Average surgical assistance was comparable (4,9%) to WHO standards.
The overall abortion duration was longer in women receiving oral misoprostol: oral 9.5 hours (95% confidence interval [CI] 8.5-11.4), vaginal 7.4 hours (95% CI 6.5-8.2), and sublingual 7.8 hours (95% CI 7.09.2). Major gestational age, nulliparity and previous cesarean section are strongly connected with major duration of medical abortion in the second trimester.
UID insertion just at terminated with the abortion pregnancy has a row of advantages: contraceptive efficacy without extra charge, high defensive value, economic benefit,
Conclusion: this analysis affirms a number of previously observed characteristics of women with abortion-related severe morbidity and mortality: low health service, unwanted pregnancy, unsafe abortion. Development of vacuum aspiration and safe medical abortion with mifepristone and misoprostol is advisable. A medical abortion regimen of mifepristone followed by misoprostol is effective through the first and the second trimester of gestation and may be offered within existing outpatient abortion services. There were no differences between the groups either with respect to the security of the supplied UID contraceptive method or to the development of side effects.
ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ АБОРТА
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), небезопасный аборт - это процедура по прерыванию нежелательной беременности в условиях несоблюдения минимальных стандартов оказания медицинской помощи, либо лицами, не обладающими необходимыми для совершения данной процедуры навыками, либо при сочетании данных условий. Согласно последним данным ВОЗ [3], на долю небезопасных абортов приходится 13% всей материнской смертности в мире; кроме того, ежегодно из-за осложнений небезопасного аборта в стационары поступают около 5 млн женщин (исходы прерывания беременности у 314 623 женщин, получивших медицинскую помощь в 359 медицинских учреждениях, расположенных в 29 странах по всему миру). В условиях доступного безопасного аборта осложнения, связанные с этой процедурой, редки. И напротив, там, где доступность безопасных абортов ограничена, наблюдается значительно более высокая частота связанных с абортами заболеваемости и смертности. Многие женщины не обращаются за медицинской помощью даже при развитии осложнений. Определенную роль в этом играют осуждение со стороны социума, боязнь юридической ответственности, финансовые трудности. Наиболее высокий уровень материнской заболеваемости и смертности, связанных с абортами, отмечается в странах с ограничительной политикой в отношении абортов. Большинство женщин со связанными с абортами тяжелыми исходами отличают молодой возраст (менее 20 лет), семейное положение (незамужние), низкий уровень образования и доходов [3]. Кровотечение и инфекции - наиболее типичные осложнения, свя-
занные с прерыванием беременности. Согласно данным ВОЗ [3], кровотечение - самая частая причина потенциальной угрозы жизни, а инфекция - ведущая причина гибели женщин во всем мире после небезопасного аборта. Сегодня ВОЗ рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной.
ВОСТРЕБОВАННОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО МЕТОДА ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Медицинское прерывание беременности с помощью мифепристона и мизопростола - широко распространенный и приемлемый метод. После внедрения в 1998 г. он стал наиболее часто используемым методом в Норвегии, где на сроке до 12 нед аборты делают по желанию женщины в любом амбулаторном медицинском учреждении бесплатно. В 2012 г. на долю данного метода искусственного прерывания беременности пришлось 80,5% всех медицинских абортов [4]. В США прием мизопростола амбулаторно с целью прерывания беременности на сроке до 9 нед разрешен с 2000 г. В то же время в Европе, за исключением Скандинавских стран, действуют более строгие правила в отношении прерывания беременности в домашних условиях [4].
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В первых исследованиях медикаментозных абортов на сроке до 49 дней беременности в большинстве стран применяли комбинацию 200 мг мифепристона и 400 мкг
мизопростола. Полученные данные продемонстрировали безопасность и эффективность медикаментозных абортов, выполненных и на более поздних сроках беременности, особенно при выборе других путей введения препарата (буккальный и сублингвальный) и повышении дозы мизопростола. Сублингвальный путь введения обеспечивает более высокий пик концентрации мизо-простола в плазме и больший уровень биодоступности, что позволяет использовать меньшие, чем при буккаль-ном введении, дозы мизопростола. Более низкие дозы мизопростола позволяют уменьшить и побочные эффекты препарата. В последнее время при сроке до 63 дней беременности медикаментозный аборт рекомендуется осуществлять амбулаторно. Большинством исследований зафиксирована эффективность медикаментозного прерывания беременности и после 9 нед, однако согласно большинству принятых протоколов, необходимо введение повторных доз препаратов и госпитализация. Новые данные [1] показали эффективность и приемлемость наиболее часто используемого в США протокола амбулаторного режима прерывания беременности в сроке 64-70 дней беременности (200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола).
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Для искусственного прерывания беременности во II триместре используют как хирургический, так и медикаментозный метод, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Последовательное использование антипрогестерона (мифепристона) и синтетического аналога простагландина (мизопростола) нашло широкое применение и показало эффективность при выполнении медицинского аборта во II триместре беременности [2]. Однако необходимо отметить, что чем больше срок беременности, тем более продолжительное время занимает процедура и тем выше частота осложнений. В этой связи сохраняется необходимость поиска более совершенных технологий прерывания беременности во II триместре, которые позволят сократить продолжительность медицинского вмешательства и снизить частоту возможных осложнений. В большинстве случаев применения комбинации мифепристона и мизопростола предусматривается выполнение искусственного прерывания беременности в сроке 16 нед. Средняя продолжительность процедуры, по данным ряда исследований [2], составляет около 6 ч. Однако чем больше срок беременности, тем более продолжительное время занимает аборт. Эту особенность важно учесть, поскольку изменив путь введения мизопростола (после введения мифепристона), можно сократить общую продолжительность аборта, выполняемого на поздних сроках беременности [2]. Биодоступность мизопростола при введении через влагалище в 3 раза выше, чем при пероральном введении. При сублингвальном применении мизопростола достигается наивысший пик концентрации, а биодоступность препарата при таком введении сравнима с таковой при вагинальном введении.
ПРОФИЛАКТИКА НЕЖЕЛАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АБОРТА
После искусственного прерывания беременности мотивация использовать контрацептивные средства, как правило, высокая. Чрезвычайно важным аспектом представляется использование адекватных методов контрацепции, способных регулировать фертильность, позволяя таким образом избегать нежелательной беременности и ее неблагоприятных последствий. Контрацептивные средства - первая скрипка в предотвращении наступления нежелательной беременности. В большинстве случаев такая беременность - следствие нежелания женщины или отсутствия возможности прийти на прием к врачу или посетить центр планирования семьи. Изучению эффективного с точки зрения использования контрацептивов поведения был посвящен целый ряд исследований [5]. Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС) - удобный, надежный, безопасный, экономичный и наиболее распространенный метод репродуктивного планирования. Исследовательская группа ВОЗ по вопросу использования ВМС сделала вывод о том, что это важный метод контроля фертильности с высоким показателем повторного применения.
В разных странах частота использования ВМС составляет от 2 до 75% [5]. В развивающихся странах ВМС используют около 15% женщин репродуктивного возраста, при этом в трети американских клиник, где выполняют прерывание беременности, после аборта женщинам устанавливают ВМС.
Известно, что безопасность и эффективность при применении оральных контрацептивов и ВМС сопоставима. ВМС могут быть установлены в любую фазу менструального цикла, а также после завершения беременности, будь то обычные роды, спонтанное или элективное терапевтическое прерывание беременности. Показано [5], что незамедлительное введение ВМС после прерывания беременности достоверно снижает частоту повторных прерываний беременности.
Цели исследования:
1) оценка эффективности и приемлемости комбинации мифепристона и мизопростола при различных путях введения в различных сроках беременности (57-63 дня, 64-70 дней, 14-24 нед) для медикаментозного искусственного прерывания беременности;
2) оценка безопасности приема мизопростола в I триместре для амбулаторного медикаментозного прерывания беременности;
3) определение места ВМС в реабилитации после аборта.
ОТБОР И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ литературы включал статьи международных баз данных за 2014 г., сообщавших о применении мифе-пристона и мизопростола для прерывания беременности. В настоящем обзоре представлен анализ рандомизированных клинических исследований. Совокупное число случаев медикаментозного прерывания беременности составило в I триместре - 1732, во II триместре - 302.
В исследовании H. Brackena и соавт. (2014) рандомизи-рованы 714 женщин со сроком беременности 57-70 дней, принявшие решение о безопасном медикаментозном аборте. В исследовании M. L0keLand и соавт. (2014) приняли участие 1018 женщин, которым выполнено медикаментозное прерывание беременности в сроке до 63 дней беременности амбулаторно. В исследовании J. Dickinson и соавт. (2014) 302 пациенткам в сроке 14-24 нед беременности был предложен аборт по медицинским показаниям (в связи с пороками развития плода или медицинскими осложнениями со стороны матери).
В обзоре эффективности ВМС для контроля фертиль-ности мы опирались на данные исследования P. Tsikouras и соавт. (2014), проведенного в Греции, охватив промежуток времени между маем 1987 г. и октябрем 2010 г. Все 142 женщины были ознакомлены с методом контрацепции, особенно с использованием медного ВМС, и ран-домизированы на две группы. В группу A включены 73 женщины, а в группу B - 69 женщин. Пациенткам первой группы ВМС было введено сразу после искусственного или спонтанного прерывания беременности в I триместре, а во второй группе ВМС вводили во время следующего после прерывания беременности менструального цикла.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Критериями включения в исследование H. Brackena и соавт. (2014) были: возраст 18 лет и старше, хорошее состояние здоровья, срок беременности >56 и <71 дней. Срок гестации верифицирован стандартными способами (ультразвуковое исследование и/или осмотр и сбор анамнеза). Участницы подписали форму информированного согласия о процедурах в ходе исследования. Через 24-48 ч после приема 200 мг мифепристона пациенткам предложен прием 400 мкг мизопростола сублингвально (в клинике/в домашних условиях). Участницы получили инструкцию поместить 2 таблетки под язык, а через 30 мин запить все оставшиеся фрагменты водой. Всем женщинам было выполнено обезболивание или даны рецепты на получение обезболивающего, противодиа-рейного и противорвотного средства, в соответствии с протоколом. Статистические карты учета исследования пациентки получили для ежедневного заполнения дома, где необходимо было отмечать дни кровотечения, время и дату введения мизопростола. Запланированный визит в клинику на 7-14-й день после введения мифепристона был необходим для динамического наблюдения и определения исхода аборта. Для оценки исходов использовали клинические методы (ультразвуковой). Женщинам с продолжающейся беременностью была предложена хирургическая эвакуация плодного яйца. При наличии признаков замершей беременности предлагалось выбрать один из стандартных протоколов, включая выжидательную тактику, введение дополнительной дозы мизопростола или хирургический аборт.
В норвежском исследовании M. L0keLand и соавт. (2014) 1018 женщин, обратившихся в отделение акушерства и гинекологии клиники университета Хёке-
ланд в Бергене с просьбой о медицинском прерывании беременности, также рандомизированы. Целью домашнего приема препарата было сокращение числа посещений клиники (всего один запланированный амбулаторный консультативный визит). Срок беременности определяли с помощью вагинального ультразвукового исследования (определение копчиково-теменного размера (КТР) и среднего внутреннего диаметра плодного яйца). Критерием включения в исследование был КТР <23 мм. Все женщины, принявшие решение о прерывании беременности, были обследованы на наличие хла-мидийной инфекции и проконсультированы о методах контрацепции после прерывания беременности. После консультативного осмотра пациентки, выбравшие домашний прием мизопростола, получили 200 мг мифепристона перорально в клинике, потому что в соответствии с законодательством Норвегии, прерывание беременности должно происходить в медицинском учреждении (введение мифепристона в клинике соответствует требованиям законодательства). Далее все женщины были проинструктированы о необходимости самостоятельного введения во влагалище 800 мкг ми-зопростола через 36-48 ч и далее 50 мг диклофенака и 600 мг парацетамола с 30 мг кодеина сульфата перо-рально в качестве обезболивающих средств. Женщинам рекомендовали, чтобы в день введения мизопростола они не были одни, кроме того, осуществлялся дистанционный контроль (телефония). Мониторинг анализа крови проводили двукратно: в день приема мифепристона и спустя 4 нед для определения уровня хорио-нического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови и подтверждения факта прекращения беременности. Введение дополнительных доз мизопростола, госпитализация, лечение инфекций и хирургическое вмешательство считались дополнительным лечением. Также регистрировалось число дней от приема мифе-пристона до развития осложнений.
Для участия в исследовании J. Dickinson и соавт. (2014) рандомизированы 302 случая. По 100 женщин включено в группу перорального и вагинального введения и 102 пациентки - в группу сублингвального введения. За 24-48 ч до госпитализации все женщины получали по 200 мг мифепристона внутрь. [2] Женщины, рандомизированные в группу перорального приема, сначала вагинально получали нагрузочную дозу мизопростола 800 мкг, а затем еще по 400 мкг мизопростола перорально каждые 3 ч; максимально 5 доз (стандартный режим на момент проведения исследования). Женщины, рандомизированные в группу вагинального введения, сначала вагинально получали нагрузочную дозу мизопростола 800 мкг, а затем еще по 400 мкг мизопростола также вагинально каждые 4 ч (максимально 5 доз). Женщины, рандомизированные в группу сублингвального приема, сначала вагинально получали нагрузочную дозу мизопростола 800 мкг, а затем еще по 400 мкг мизопростола сублингвально каждые 3 ч (максимально 5 доз). По желанию пациентки выполнялось обезболивание: внутримышечное введение морфина с метоклопрами-
дом 10 мг - стандартная противорвотная терапия. После экспульсии плода для облегчения рождения плаценты женщина получала 10 единиц окситоцина внутримышечно (в верхнюю часть бедра). Самостоятельного отделения плаценты ожидали в течение 60 минут после прерывания беременности, однако в тех случаях, когда самостоятельного отделения плаценты не происходило, или, по клиническим данным, оно было неполным, в условиях операционной выполняли ручное обследование и бережный кюретаж (с использованием большой кюретки). Клиническую оценку уровня кровопотери выполняли палатные и операционные сестры. До начала прерывания беременности и в течение 24 ч после состоявшегося аборта всем женщинам проводили развернутый анализ крови. Первичной конечной точкой исследования был промежуток времени между началом введения нагрузочной дозы мизопростола и изгнанием плода со сравнением процентного соотношения пациенток по группам, где прерывание беременности произошло в течение 12-24 ч после введения простагландина.
Пациентки, включенные в исследование P. Tsikouras и соавт. (2014), удовлетворяли следующим критериям: подписание формы информированного согласия на введение ВМС после обсуждения рисков, преимуществ и побочных эффектов каждого типа контрацептивов и наличие желания посещать центр планирования семьи для последующих наблюдений. Медицинские критерии включения в исследование: возраст от 19 до 44 лет; регулярный менструальный цикл на протяжении по крайней мере 6 мес до наступления беременности или последней менструации; прерывание беременности произошло в I триместре.
Все пациентки подверглись операции аспирации полости матки в связи с искусственным или спонтанным прерыванием беременности на сроке 6-12 нед. Женщины, принявшие решение о медикаментозном аборте, получили 800 мкг мизопростола однократно (4 таблетки по 200 мкг) интравагинально. За несколько дней до искусственного прерывания беременности проводилось исследование мазков отделяемого влагалища на наличие Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea, в случае выявления возбудителей назначали соответствующую антибактериальную терапию, а прерывание беременности откладывали до завершения лечения. В профилактических целях при аспирации полости матки все женщины получали доксициклин.
142 участницам исследования введение ВМС осуществлялось с помощью асептической техники: для стабилизации матки на шейку накладывали щипцы, далее выполняли тракцию для выпрямления цервикального канала. После введения в матку проводника устанавливали ВМС, доводя его до дна матки, проводник извлекали, а нити обрезали. Правильность установки ВМС проверяли с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (верхушка ВМС должна располагаться на расстоянии не менее 20 мм от дна матки). Согласно графику, визиты последующего наблюдения совершались каждые 3 мес после установки ВМС.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование H. Brackena и соавт. (2014) продемонстрировало статистически значимое различие в частоте хирургических вмешательств по поводу массивных/ длительных кровотечений в 2 группах участниц: 0,5% в группе со сроком беременности 57-63 (1-я группа) и 2,5% - в группе 64-70 дней (2-я группа). Возможно, такое различие в частоте вмешательств по поводу кровотечений отражает различие в принятом ведении пациентки с неполным абортом. К тому же у женщин 2-й группы кровотечение может быть несколько более сильным. У женщин с большим сроком беременности медиана продолжительности кровотечения была больше (в 1-й группе медиана 10 дней; во 2-й группе - 11 дней).
Различие в средней продолжительности сильного кровотечения между двумя группами приближалось к значимому (в 1-й группе в среднем 1,89 дня; во 2-й - 2,1 дня; p=0,05), однако аналогично цифрам, указанным для амбулаторного режима приема 800 мкг мизопростола буккаль-но (1-я группа: в среднем 2,5 дня; 2-я - 2,3 дня) [1].
Лихорадочное состояние отмечено у относительно небольшого числа женщин (9,2% в 1-й группе и 14,0% -во 2-й). Различие было статистически значимым, однако клинического значения не имело. Лихорадка и озноб в качестве побочных эффектов чаще отмечались при суб-лингвальном введении мизопростола, такой эффект мог быть результатом более высокой концентрации мизопро-стола в плазме. Доля неосложненных медикаментозных абортов составила 94,8% в 1-й группе и 91,9% во 2-й [относительный риск (ОР): 0,79 (0,61-1,04)] [1]. Сводные данные о частоте осложнений по данным различных авторов представлены в таблице.
Результаты исследования норвежских коллег M. L0keLand и соавт. (2014) представляют собой первый отчет по изучению важности близости медицинского учреждения при осуществлении медикаментозного прерывания беременности в домашних условиях. Примененный протокол признан эффективными и приемлемым независимо от времени, необходимого женщине, чтобы добраться до клиники.
Средняя частота хирургических вмешательств была такой же (4,9%), как в других исследованиях, и сопоставима с целевыми показателями/стандартами ВОЗ [4]. Решение о хирургическом вмешательстве принимал дежурный врач, поскольку заранее не было определено никаких объективных критериев.
Ретроспективно можно сказать, что в некоторых случаях аспирации можно было избежать. Настоящее исследование также подтверждает, что у нерожавших женщин болевой синдром носит более выраженный характер, чем у рожавших [4].
Всех женщин опрашивали о предпочтительном местонахождении: в клинике или дома. Подавляющее большинство отметили, что предпочитают оставаться дома. Уровень приемлемости был выше среди пациенток, у которых дорога до клиники занимала более 60 мин, однако статистической значимости это различие не имело.
Применение мифепристона и мизопростола при медикаментозном аборте
Исследование Число случаев Срок беременности Мифепристон, доза, путь Мизопростол, доза, путь Частота
Brackena H. и соавт, 2014 714 389 57-63 дня 200 мг перорально 400 мкг сублингвально, дома/клиника 1,0
325 64-70 дней 200 мг перорально 400 мкг сублингвально, дома/клиника 2,5
L0keland M. и соавт, 2014 1018 436 <49 дней 4,1
310 49-55 дней 200 мг перорально 800 мкг вагинально, дома 3,2
270 56-63 дня 8,1
Dickinson J. и соавт., 2014 302 100 17,220,8 нед 200 мг перорально 800 мкг вагинально + 400 мкг перорально каждые 3 ч (макс. 5 доз) 18,0
100 17,3-20,4 нед 200 мг перорально 800 мкг вагинально + 400 мкг вагинально каждые 4 ч (макс. 5 доз) 18,0
102 17,6-21,0 нед 200 мг перорально 800 мкг вагинально + 400 мкг сублингвально каждые 3 ч (макс. 5 доз) 19,6
Данные о продолжительности медикаментозного прерывания беременности во II триместре в зависимости от пути введения препаратов, полученные J. Dickinson соавт. (2014), представляют большой интерес. Так, наблюдалось значительное различие в средней продолжительности аборта в трех группах. У пациенток, рандомизированных в группу перорального приема (медиана продолжительности 9,5 ч, ДИ 8,5-11,4), длительность аборта была значительно больше, чем у пациенток, получавших препарат вагинально или сублингвально (медиана - 7,4 ч, ДИ 6,5-8,2; р=0,021 и 7,8 ч, ДИ 7,0-9,2; р=0,001 соответственно).
Большой срок беременности, отсутствие родов в анамнезе и предыдущие роды путем кесарева сечения приводили к значительному удлинению продолжительности аборта, независимо от группы, в которую была рандоминизирована пациентка. По сравнению с меньшим сроком беременности(<17 нед)сроки беременности между 17 и 19 нед и более 20 нед были связаны с большей продолжительностью аборта (ОР 0,47; ДИ 0,34-0,65; р<0,001 и ОР 0,40; ДИ 0,28-0,55; р<0,001 соответственно). По сравнению женщинами, имевшими роды через естественные родовые пути в анамнезе, у нерожавших была большая вероятность длительного течения аборта (ОР 0,36; ДИ 0,28-0,48; р<0,001). У пациенток с операцией кесарева сечения в анамнезе вероятность длительного течения аборта была выше (ОР 0,49; ДИ 0,36-0,68; р<0,001). Возраст матери, индекс массы тела, расовая принадлежность и интервал времени между введением мифепристона и мизопростола не влияли на длительность аборта. К тому же отсутствовали и различия между уровнем кровопотери у женщин в каждой из трех групп [2]. Несмотря на рутинное введение окситоцина, в связи с острой кровопотерей 1,7% женщин потребовалось переливание компонентов крови, а в 5,0% прерывание
беременности осложнилось массивной кровопотерей (1000 мл и более).
ОБСУЖДЕНИЕ
Доказана эффективность комбинации 200 мг мифепристона перорально и принимаемого через 24-48 ч мизопростола сублингвально (при сроке беременности 57-70 дней) для проведения медицинского аборта с использованием амбулаторного режима. Результаты исследования Н. Вгаскепа и соавт. (2014) совпадают с результатами других исследований амбулаторных режимов прерывания беременности на сроке до 70 дней от начала последней нормальной менструации [1]. Так же как и в исследованиях ВОЗ [3], установлено статистически значимое увеличение процента женщин, нуждающихся в хирургической аспирации, при сроке беременности более 56 дней в сравнении с другими сроками беременности (см. таблицу). Это может указывать на необходимость изменения протокола с применением дополнительной дозы мизопростола в этом сроке беременности, так, чтобы он был более похож на протокол, используемый для прерывания беременности в конце I триместра беременности, когда дополнительно назначают 400 мкг мизопростола [4].
Введение препарата дома сокращает количество визитов в клинику, и преимущества такого метода медикаментозного прерывания беременности по желанию женщины (при наличии высокого показателя комплай-ентности) особенно очевидны в случаях, когда дорога до клиники занимает длительное время (более 1 ч) [4]. Итак, согласно данным М. L0keLand и соавт. (2014), введение мизопростола дома - эффективный и приемлемый метод прерывания беременности на сроке до 63 дней. Так, отмечено, что за время проведения исследования домашнее использование мизопростола наиболее часто применялось для прерывания беременности на сроке до 63
дней в данном регионе Норвегии. Только двум женщинам в день введения мизопростола потребовалась медицинская помощь; основываясь на полученном опыте, авторы полагают, что налагать какие-либо ограничения на женщин, принимающих мизопростол дома, а не в клинике, нецелесообразно. Женщине следует предложить этот метод независимо от того, где она проживает. Безусловно, аналогичные исследования в других условиях позволят лучше изучить обобщаемость данных результатов.
Исследование J. Dickinson и соавт. (2014) показало, что по сравнению с пероральным введением мизопростола, сублингвальное и вагинальное применение приводят к снижению продолжительности медикаментозного прерывания беременности во II триместре. Увеличение срока гестации и паритет - ключевые факторы, прямо коррелирующие со снижением продолжительности данного медицинского вмешательства.
В случаях, когда мифепристон применяют за 24-48 ч до мизопростола, требуемое количество простагландина значительно снижается, а промежуток времени между введением мизопростола и прерыванием беременности существенно сокращается. Настоящее исследование [2] демонстрирует, что вагинальное и сублингвальное применение мизопростола приводят к укорочению медианы продолжительности родов и уменьшению доли женщин, у которых не произошло прерывание беременности через 12-24 ч после введения простагландина.
Притом, что выполнение во II триместре беременности медицинского аборта с помощью мифепристона и мизопростола весьма эффективно, исследование показало [2], что эта процедура может иметь свои осложнения. Наиболее частым и серьезным осложнением стала задержка отделения плаценты, хотя частота данного осложнения была относительно невелика (до 19,9%). При развитии данного осложнения после рождения плода пациенткам дополнительно вводили 400-800 мкг мизопростола вагинально или перорально. Осуществляемое в ходе данного рандомизированного исследования внутримышечное введение окситоцина клинически отразилось в сокращении случаев задержки отделения плаценты.
Разрыв маки после предыдущей операции кесарева сечения не является частым осложнением медицинского аборта на поздних сроках беременности, и все же исключить его нельзя, поэтому все женщины должны быть извещены о возможности такого осложнения. Общепризнано, что аборт, выполненный во II триместре беременности, связан с большим числом осложнений, чем выполненный в I триместре. Клиники, в которых прерывают беременность во II триместре, должны быть оснащены оборудованием, позволяющим бороться с развившимися тяжелыми осложнениями.
Оценивая возможности контрацептивных средств на этапе реабилитации после аборта и профилактики нежелательной беременности в будущем, необходимо учитывать, что ВМС обеспечивают долгосрочное, обратимое контрацептивное действие, они высокоэффективны и входят в число средств выбора [5]. Действие ВМС связано с целой серией биохимических изменений в эн-
дометрии, обусловленных стимулированием стерильного воспалительного ответа. Вскоре после введения ВМС в эндометрии и эндометриальном секрете появляются лейкоциты (в особенности сегментоядерные лейкоциты), позднее - макрофаги и моноциты. Все они приводят к биохимическим изменениям в эндометрии.
Использование ВМС для регулирования фертиль-ности характеризуется целым рядом преимуществ [5]: в отличие от оральных контрацептивов, которые нужно принимать ежедневно, ВМС устанавливается один раз; это непродолжительное медицинское вмешательство, стоимость которого, как правило, невысока; установка и извлечение, в большинстве случаев проходящие без осложнений, а также быстрое восстановление естественной фертильности - основные преимущества данного метода планирования беременности. Показатели безопасности и эффективности новых медьсодержащих ВМС сравнимы с таковыми для оральных контрацептивов, их продолжают рекомендовать как надежный и безопасный метод обратимого регулирования фертильности во всем мире.
Введение ВМС может сопровождаться незначительными болевым синдромом, связанным с процессом дила-тации шейки матки и вагусным ответом. После введения ВМС объем средней менструальной кровопотери увеличивается, возможно появление характерных мажущих выделений в конце фазы менструации.
Частота такого осложнения, как перфорация матки, варьирует от 0,0 до 8,7 случаев на 1000 манипуляций [5]. К наиболее частым причинам перфорации относят неправильное определение размера и расположения матки, выраженное сужение цервикального канала, врожденные аномалии матки, а также введение ВМС сразу после родов. Серьезное осложнение введения ВМС при несоблюдении медицинской технологии - воспалительные заболевания органов малого таза (эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит, абсцесс). Наиболее часто эти осложнения развиваются в первые 20 сут после введения ВМС в результате восходящего инфицирования гениталь-ного тракта. Возможно также развитие связанного с введением ВМС патологического кровотечения из-за смещения ВМС, результатом данного осложнения может стать эндометрит.
Согласно докладам о преимуществах использования ВМС [5], опубликованным в Практических бюллетенях и Мнениях комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)), с 2011 г. количество положительных ответов на введение ВМС значительно возросло. Согласно ответам участниц исследования [5], к наиболее значимым преимуществам введения ВМС сразу после прерывания беременности относятся незамедлительное контрацептивное действие без дополнительных расходов, осознание высокой степени защиты от наступления беременности, отсутствие необходимости посещения клиники в ближайшее время. Исследование P. Tsikouras и соавт. (2014) подтверждает, что отсутствуют статистически значимые различия в реакциях на медьсодер-
жащие ВМС среди женщин, которым ВМС установили непосредственно после выскабливания полости матки, и женщин, которым ВМС было установлено во время следующего менструального цикла после аборта. Таким образом, введение ВМС сразу после аборта возможно и безопасно и не связано с высоким риском экспульсии. По последним литературным данным [5], риск экспульсии ВМС не превышает 3%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди факторов, оказывающих наибольшее влияние на высокий уровень заболеваемости и смертности, связанных с абортами, необходимо отметить слабый уровень развития здравоохранения, нежелательную беременность, небезопасное прерывание беременности. Даже в странах, приверженных наименее ограничительной политике в отношении абортов, недостаточная доступность безопасного аборта может негативно влиять на частоту осложнений. Учитывая относительно высокую частоту использования кюретажа, целесообразно интенсифицировать обучение (с учетом накопленного опыта) щадящим технологиям выполнения аборта: вакуумной аспирации и медикаментозным методам, особенно в странах с ограничительной политикой в отношении абортов. Важно понимать, что в большинстве случаев заболеваемости и смертности, связанных с абортами, фатальных осложнений можно было бы избежать, претворив в жизнь политику проведения безопасного аборта в три этапа: 1) усовершенствование системы здравоохранения с точки зрения проведения безопасного аборта; 2) повышение доступности безопасного аборта; 3) сокращение числа случаев нежелательной беременности путем пропаганды репродуктивного планирования.
Частота использования хирургического и медикаментозного методов искусственного прерывания беременности отличается в разных странах. Так, в США чаще используется хирургический, а в Европе - медикаментозный метод, и хотя оба имеют свои преимущества и недостатки, выбор в каждом конкретном случае определяется двумя
составляющими: решением врача и предпочтениями пациентки.
Медикаментозное прерывание беременности, включающее применение 200 мг мифепристона с последующим введением мизопростола, как в I так и во II триместре беременности (по медицинским показаниям) продемонстрировало высокую эффективность и надежность.
Применение мизопростола в домашних условиях -эффективный и безопасный метод прерывания на сроке беременности до 63 дней, и налагать какие-либо ограничения на женщин, принимающих мизопростол дома, а не в клинике, нецелесообразно. Пациентке следует предложить этот метод независимо от того, где она проживает.
Первостепенную роль в профилактике абортов и повышении уровня приемлемости контрацепции играет качественная консультативная помощь. Известно, что при использовании ВМС уменьшается число случаев нежелательной беременности до уровня, сопоставимого с таковым при применении оральных контрацептивов. В первый год при обычном использовании ВМС частота неэффективности составляет 0,1-0,8%, что аналогично частоте неэффективности при хирургической стерилизации. Особое внимание следует обратить на реабилитацию после аборта. ВМС обладает хорошей переносимостью и другими известными преимуществами, одно из них - обратимость контрацептивного действия. Это имеет особое значение в странах, где гормональная контрацепция недоступна или редко используется по религиозным, этическим другим причинам, а также при непереносимости и наличии противопоказаний к гормональной контрацепции. Введение ВМС сразу после искусственного прерывания беременности - хороший и безопасный метод контрацепции с минимальным риском экспульсии и высоким уровнем защиты от повторных абортов в будущем. Кроме того, незамедлительное введение ВМС после искусственного прерывания беременности освобождает женщину от психологических нагрузок и финансовых затрат, связанных с дополнительным посещением клиники для проведения этой процедуры.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Brackena H., Dabasha R., Tsertsvadzeb G., Posohova S. et al. A two-pill sublingual misoprostol outpatient regimen following mifepristone for medical abortion through 70 days' LMP: a prospective comparative open-label trial // Contraception. 2014. Vol. 89. P. 181-186.
2. Dickinson J.E., Jennings B.G., Doherty D.A. Mifepristone and Oral, Vaginal, or Sublingual Misoprostol for Second-Trimester Abortion: A Randomized Controlled Trial // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, N 6. P. 1162-1168.
3. Dragoman M., Sheldon W.R., Qureshi Z., Blum J. et al. Overview of abortion cases with severe maternal outcomes in the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn
Health: a descriptive analysis // BJOG. 2014. Vol. 121, sup-pi. 1. P. 25-31.
4. Lokeland M., Iversen 0. E., Engeland A., Okland I. et al. Medical abortion with mifepristone and home administration of misoprostol up to 63 days' gestation // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014. Vol. 93. P. 647-653.
5. Tsikouras P., Vrachnis N., Grapsa A., Tsagias N. et al. IUD in first-trimester abortion: immediate intrauterine contraceptive devices insertion vs delayed insertion following the next menstruation bleeding // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. doi: 10.1007/s00404-014-3181-0.
