CC BY
39
В помощь практикующему врачу
To Help the Practitioner
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 615.035.1-616-093/-098
СТРОКАНЬ A.M., ШЕВЧЕНКО A.B., ПИАИПЕНКО М.М, ХАРЧЕНКО A.A. Клнмна лкарня «Феофанм», НМАПО ¡мен П.А. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на
w _ __■ ■■
локальнии формуляр призначення антибактер1альн01
терапп в х1рурпчних п1дрозд1лах клУчноТ л^арН
«феофаыя»
Резюме. Шд час проведення клЫко-аналтичногроботи було nроаналiзовано мжробний пейзаж культур, видлених з клшчного матерiалу eiddiaem хiрургiчного профлю клшчног лтарт «Феофатя» протягом 2013—2014рр. Особливу увагу було придлено вивченню поширення бета-лактамазрозширеного спектра серед ентеробактерш, як викликали нозокомiальнi тфекци. На пiдставi отриманих даних, а також результатiв впровадження в нашу практичнуроботу мiжнародних принцитв Antimicrobial Stewardship у клшчнт лтарт «Феофатя» було створено локальний формуляр призначення антибактерiальних препа-ратiв у хiрургiчних тдроздлахлтарт, а також видано вiдповiдний наказ по лжарт. Ключовим елемен-том, який дозволив скоротити невиправданезастосування антибюти^в i тим самим знизити частоту виникнення антибiотикорезистентностi та полтшити ефективтсть антибштикотерапи була роз-роблена та впроваджена тструкщя щодо порядку проведення антибiотикопрофiлактики та антибак-терiальноi терапп в тдроздлах клшчно1 лЫарт «Феофатя». Вiдповiдно до цШ тструкци призначення антибактерiальноi терапп здшснюеться тыьки тсля стратифшацп пащента, стратифшацп групи тфекцш та визначення природи тфекцш. Крiм того, на пiдставi мiкробiологiчних паспортiв хiрургiчних пiдроздiлiв запропоноват найбльш адекватт схеми призначення антибактерiальних препаратiв. Метою нашог публшацп е поширення досвiду щодо обмеженого та виваженого застосування антиботишв, а також сприяння широкому обговоренню розроблених нами принцитв i документiв для подальшого 1х удосконалення.
Ключовi слова: антибактерiальна тератя, нозокомiальнi шфекци, стратифтащя пащента, Antimicrobial Stewardship.
Вступ
Зважаючи на мiжнароднi даш та результата влас-ного дослщження мжробюлопчного пейзажу i його змш у клшщ, ми звернули увагу на всесвггньо вщо-му швдативу Antimicrobial Stewardship. К кшцевою метою е вибiр найбгльш дощльного та вщповщного антимжробного л^вання у кожнш конкретнш кль шчнш ситуаци з урахуванням певних особливостей лжувально! установи та характеристик пащенпв. Прямим позитивним ефектом впровадження ще! шщативи в роботу стащонару мае бути зниження розвитку резистентност до антимжробних засобiв.
Основы результати
Клшчна лжарня «Феофан1я» е одшею з перших клшж в Укра'ш, яка з 2013 року почала проводити заходи за щею шщативою, i хоча минув невеликий пром1жок часу, ми можемо говорити про П позитив-ш результати. Зазначимо, що т освiтнi та оргашза-цiйнi заходи, що вщбулись у рамках цього проекту, вже суттево змшили процес iнфекцiйного контролю в нашому стацiонарi. Найбшьш важливими змiнами були скорочення невиправданого застосування ан-
тибiотикiв (обмеження антибiотикопрофiлактики) та зменшення частоти застосування антибiотикiв широкого спектра. Щ заходи сприяли зниженню частоти виникнення антибiотикорезистентностi. Крiм того, ми втГлили принцип стратифжацп пащ-eнтiв щодо визначення ступеня ризику наявностi у хворих бета-лактамаз розширеного спектра (БЛРС) продуцента та Р. аeruginosa/Acinetobacter 8рр. Вста-новлення такого ризику е пщГрунтям для вибору особливих антибютиюв на етапi вибору емтрично! антибактерГально! терапп з подальшим вiдповiдним алгоритмом призначення антибiотика [1]. Вказаш заходи були викладенi в шструкцп щодо порядку проведення антибютикопрофГлактики та антибактерГально! терапп в пГдроздГлах клшГчно! лiкарнi «ФеофанГя» та закроет у вiдповiдному наказi по лжарш. В цiй публiкацГi ми маемо намiр ознайо-мити читача з цими документами г спонукати його
© Строкань А.М., Шевченко Л.В., Пилипенко М.М.,
Харченко Л.А., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
до дискусп та широкого обговорення розроблених нами принцитв i документа для подальшого гх удосконалення. Ми сподiваeмось, що це дозволить швидше та ефектившше впроваджувати прогресив-нi пiдходи до проведення антибiотикопрофiлактики та антибютикотерапп i в iнших медичних закладах нашо! крагни.
Про призначення антибютикопрофшактики та антибютикотерапп в мрурпчних шдроздшах КлшчноТ лкарш «феофашя» Державного управлшня справами
З метою оптимiзaщi заходiв щодо профiлактики внутрiшньолiкaрняних iнфекцiй (дaлi — ВЛ1), опти-мiзaщi проведення aнтибaктерiaльноl терапп в хь рургiчних шдроздшах Клтчно! лiкaрнi «Феофaнiя» для тдвищення якостi лiкувaння пaцieнтiв хiрурriч-ного профшю та вiдповiдно до нормативних вимог:
— наказу МОЗ Украши ввд 04.04.2012 р. № 236 «Про оргашзащю контролю та профшактики тсля-оперaцiйних гнiйно-зaпaльних iнфекцiй, спричи-нених мiкрооргaнiзмaми, резистентними до дл ан-тимiкробних препарапв», Типового положення про комiсiю з iнфекцiйного контролю закладу охорони здоров'я;
— наказу МОЗ Украши ввд 04.04.2008 р. № 181
«Епщемюлопчний нагляд за iнфекцiями в облас-тi хiрургiчних втручань та Гх профiлaктикa, а також профшактика внутрiшньолiкaрняних шфекцш»;
— наказу МОЗ Украши вщ 21.09.2010 р. № 798 «Про затвердження методичних рекомендацш "Хь рургiчнa та ппешчна обробка рук медичного персоналу"»;
— наказу МОЗ Украши вщ 29.08.2008 р. № 502
«Про затвердження клшчного протоколу з анти-бaктерiaльноl профiлaктики в хiрургii, травматологИ, aкушерствi та пнекологи»
Наказую:
1. Затвердити 1нструкщю щодо порядку проведення антибютикопрофыактики та антибактер1ально'1 терапп в йдроздьтах Клшчно! лшарт «Феофашя»
Державного упрaвлiння справами зпдно з внутрш-ньолiкaрняним формуляром призначення антибю-тикiв з урахуванням стратифжацп i даними мжро-бюлопчного паспорта лiкaрнi (Додаток 1).
2. Затвердити Перелж антибактер1альних пре-парат1в вiльного доступу, обмеженого доступу та препaрaтiв резерву з урахуванням стратифжацп й мiкробiологiчного паспорта стaцiонaру (Додаток 2).
3. Кер1вникам щдроздшв хiрургiчного профшю, вщдшень aнестезiологГi та штенсивно! терапп внести затверджеш Алгоритми проведення антибютикотерапп в Локальш клiнiчнi протоколи вiдповiдно до нозологп.
4. Кер1вникам пщроздшв хiрургiчного профшю, вщдшень aнестезiологГi та штенсивноТ терапп здай-снювати iнтрaоперaцiйну та розширену перюпера-цiйну aнтибiотикопрофiлaктику зпдно з 1нструкщею
щодо порядку проведення антибютикопрофтактики та антибактер1ально'1 терапп в пщроздыах Клшчно! лжарн «Феофашя» (Додаток 1) та Класифжащею х1рург1чних ран (Додаток 3) та внести змши у вщпо-вiднi Локaльнi клшчш протоколи.
5. Завщувачу аптеки здшснювати зaкупiвлю та видачу препaрaтiв вщповщно до Порядку проведення антиб1отикопроф1лактики та антибактер1ально'1 терапп в пщроздыах Клшчно! лжарн «Феофаня».
6. Заступникам головного лжаря з медично'1 час-тини постiйно контролювати виконання вимог Локальних клiнiчних протоколiв у питаннях ращо-нального призначення aнтибiотикопрофiлaктики та антибютикотерапп з метою профiлaктики шфек-цiйно-зaпaльних захворювань i ускладнень бакте-рiaльноi природи у пaцieнтiв, що перебувають на лiкувaннi у пщпорядкованих пiдроздiлaх, а також зaпобiгaння поширенню розвитку нозокомiaльних iнфекцiй у стащонарь
7. Контроль за виконанням цього наказу зали-шаю за собою.
8. Завщувачу канцелярп..........ознайомити з ко-
тею цього наказу керiвникiв лiкувaльних щдрозда-лiв пiд особистий пiдпис.
Головний лжар
Додаток 1 1нструкц1я щодо порядку проведения антибютикопрофлактики та антибактер'юльноi терапП в пдроздлах Клн1чноТ лкарнi«феофашя»
I. Показання до призначення антибактерiальних препарат1в.
Антибактерiальнi засоби призначаються для ль кування встановлених iнфекцiйно-запальних захворювань або ускладнень бактерiально! природи i з метою профiлактики ранових iнфекцiйних ускладнень при травмах i хiрургiчних втручаннях (шгра-операцшна i перiоперацiйна антибютикопрофшак-тика).
II. Антибактерiальна терашя не повинна проводиться:
1) для профшактики пневмонп;
2) при температурi тша до 38 °С i бiльше без чгг-ких ознак бактерiально! шфекщ! (не бiльше 2 крите-рпв системно! запально! реакщ!);
3) при наявност дренаж1в, але без ознак шфек-цiйного процесу;
4) при перебуванш пацieнта в палатi штенсивно! тераш! без встановленого iнфекцiйно-запального захворювання або вiдсутностi високо! ймовiрностi його розвитку (див. роздш «Перiоперацiйна профь лактика»).
III. Вибiр препарату (схеми) для антибактерiаль-но! терапп здшснюеться лiкарем вщдшення, ви-ходячи з локалiзацi! шфекщ! («група шфекцш»),
природи шфекцп (позалжарняна або внутршньо-лжарняна) iз урахуванням особливостей пацiента (ризик носшства полiрезистентних штaмiв збудни-кiв), зважаючи на подaльшi послiдовностi дiй:
1) встановлюеться вогнище шфекцп та стратифь куеться «група iнфекцiй» (1-ша — пневмонiя, 2-га — iнтрaaбдомiнaльнi шфекцп, 3-тя — шфекцп сечо-видшьно1 системи, 4-та — iнфекцГi шюри i м'яких тканин, 5-та — шфекцп кровотоку та ш);
2) визначаеться природа шфекцп: позалжарняна або нозокомiaльнa (тобто внутршньолжарняна — розвинулась у стaцiонaрi через 48 годин тсля гос-пiтaлiзaцГi);
3) стрaтифiкaцiя пaцiентa — вiднесення пащен-та до вщповщно! групи з тим або шшим алгоритмом вибору стaртовоi емшрично1 антибага^ально1 терапп, ризиком шфекци, викликано! рiзного ступеня проблемними антибютикорезистентними штамами збудникiв.
1-ша група
Пащенти не мають факторiв ризику наявностi антиботикорезистентних мiкроорганiзмiв.
До них належать пащенти без хрошчно! супут-ньо! патологи, що потребуе перюдичного прийому aнтибaктерiaльних зaсобiв, пaцiенти, яю не мали контакту з системою охорони здоров'я протягом останнк 6 мгсяцш.
1нфекцп у щеТ категорп хворих викликaнi вулич-ними штамами збудниюв, профiль чутливостi даних мiкрооргaнiзмiв прогнозований, вони добре чутливi до вск стандартних нaборiв aнтибaктерiaльних препарата.
2-га група
Пащенти мають фактори ризику наявностi антибютикорезистентних мiкроорганiзмiв.
До них належать:
— хворi з хрошчною супутньою патолопею, якi потребують перюдичного прийому aнтибaктерiaль-них зaсобiв;
— пащенти, яю приймали aнтибaктерiaльнi пре-парати протягом останнк 3 мгсяцш;
— пaцiенти, як1 рaнiше були госпи^зоваш або отримали лiкувaння в амбулаторних умовах протягом останнк 6 мгсящв.
3-тя група
Пащенти, в яких шфекщя викликана госпталь-ними пол— або панрезистентними штамами мкро-органiзмiв (розвинулась через 24 години з моменту надходження до стащонару). Це внутршньолжар-няна шфекщя, тсляоперащйне шфекщйно-запальне ускладнення.
У центрах лжарш вщповщальними щодо зараху-вання пащента до групи е таю спещалгсти:
1-ша група: черговий лжар хiрургiчних ценщв або вщдшень хiрургiчного профшю або лiкуючий ль кар спецiaлiзовaного вщдшення;
2-га група: лiкуючий лжар, завщувач вщдшення, вiдповiдaльний черговий х1рург;
3-тя група: лiкуючий лiкaр, завщувач центру, ль кaр-бaктерiолог, заступник головного лжаря з ме-дично! частини.
IV. Стратифжащя антибактерiальних препарат1в
(Додаток 1)
1. Препарати выьного доступу: призначаються лг-куючим лiкарем вщповщно до схем aHra6aKrepianb-но! терапп, викладених у даному документi.
2. Препарати обмеженого доступу призначаються у вщдшеннях загального профшю тiльки в разi доку-ментовано! нозокомiальноI шфекцп тсля консультаций лiкаря-бакгерiолога або за ршенням консилiуму.
У вщдшеннях анестезюлогп та штенсивно! терапП (ВА1Т) 1х призначають тiльки в разi документова-но! нозокомiальноI шфекцп.
3. Препарати з групи резерву призначаються тсля консультацп лжаря-бактерюлога, на пiдставi рь шення консилiуму.
V. Мiкробiологiчне дослщження
До початку антибаи^ально! терапй проводиться забiр бiоматерiалу з локусу iнфекцГ1:
• штраабдомшальт iнфекцГ1 — вмiст абсцесу, перитонеальна рщина, жовч, бактерiоскопiя натив-ного мазка-вiдбитка;
• пневмонiя — мокрота, бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), трахеальний астрат, плевральна рщи-на, бактерюскоп1я нативного мазка-вiдбитка;
• урошфекцп — сеча;
• шфекцп шюри та м'яких тканин — видшення з рани, астрат/пунктат, бактерiоскопiя нативного мазка-вщбитка;
• шфекцп кровотоку i катетер-асоцшоваш ш-фекцп — повторн1 поави кров1 (триразовi), пос1в кiнчика видаленого катетера;
• сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок — по-ави кров! + заб!р бiоматерiалу з локусу шфекцп + заб!р для мжробюлопчного дослщження вс1х до-ступних бiоматерiалiв (сеча, харкотиння тощо).
При наявност кл1н1ки тяжкого сепсису додатко-вий об'ем дослiджень визначаеться за узгодженням з черговим спецiалiстом Республжанського центру сепсису.
м1кро61ологгчнг проби повинн1 бути негайно до-ставленi в бактерюлопчну лабораторiю, яка в ро6оч1 дн та в суботу працюе з 9:00 до 16:00; у вечiрнiй час, недшю та святков1 дш пос1ви кров1 та видiлення з рани помщаються в термостат, що розташовуеться в клiнiко-дiагностичнiй лабораторп.
VI. Тривалкть антибактерiальноi терапп визначаеться характером ключного перебiгу iнфекцiйного процесу. При цьому мають враховуватись таю фактори: нозологгя та локалiзацiя процесу, бактерюло-г1чн1 осо6ливост1 збудника, а також шдивщуальш осо6ливост1 пащента.
Як правило, вщмшу антибактерiальних пре-паратiв проводять при нормалiзацп кл^чно! кар-тини, тобто купiруваннi синдрому системно! запально! вщповщ (ССЗВ). Для виявлення ст1йкост1 досягнуто! ерадикацп збудника рекомендують п1сля нiвелювання ознак ССЗВ продовжити курс анти-бактерiальноI терапП протягом 2 д16, тсля чого ан-тибактерiальнi препарати вгдм1няють.
VII. Алгоритм вибору стартово! емшрично! анти-6aKTepiarnHo'i терапл
У середньому тривалiсть антибактерГально! тера-ni'i становить 5—7 дiб.
На цей час застосування в кяГшчшй практицi прокальцитонiнового тесту (ПКТ) дозволяе вщмь нити антибактерiальну тератю одразу пiсля зник-нення клшжи ССЗВ, якщо е данi ПКТ, що вказують на вiдсутнiсть бактерГально! шфекцп (ПКТ < 0,25).
Окремi клiнiчнi ситуацГ! потребують бiльш дов-гого застосування антибактерiальних препаратiв:
1. Абсцедуючi пневмони, абсцеси легень — до 14-21доби.
2. 1нфекцшний ендокардит — антибактерiальна терапiя продовжуеться протягом 21-25 дiб iз по-дальшим застосуванням пролонгованих пенiцилiнiв до твроку.
3. Пацiенти зi штучними клапанами — 21-25 дiб iз подальшим застосуванням пролонгованих пет-цилшв до пiвроку.
4. При iнфекцiях, викликаних синьогнiйною паличкою (Pseudomonas aeruginosa) рекомендують бiльш тривалу антибактерiальну тератю (не менше 15 дiб), тому що при коротких курсах антибактерь ально! терат! частота рецидиву синьогншно! шфекцп! е високою.
5. 1нфекцП ендопротезiв, iмплантатiв, гострий остеомiелiт — 4-6 тижнiв iз можливим переходом пiсля 20 днiв на стутнчасту антибiотикотерапiю.
6. Хронiчний остеомiелiт — до 3 мiсяцiв (пiд контролем результапв бактерiологiчного досль дження).
7. Шелонефрит — 10-14 дiб. Апостематозний т-елонефрит — 4-6 тижтв.
Продовження антибактерГально! терапГ! понад 7 дiб (за винятком перерахованих вище ситуацiй) мае бути обГрунтовано i документовано в юторп хвороби.
VIII. Ощнка ефективност1 aнтибaктерiaльноi' те-
рат! проводиться через 48-72 години на тдстав1 динамжи клшГчно! картини, п1сля отримання ре-зультат1в бактер1олог1чного досл1дження та визна-чення р1вня прокальцитон1ну в кров1.
Стартова антибактер1альна терапгя визнаеться не-ефективною за вГдсутност1 альтернативних причин збереження або наростання явищ синдрому системно! запально! реакцГ!, а також органно! дисфункцГ!.
У раз1 неефективносп стартово! антибактер1аль-но! терапГ! через 48-72 години проводиться змша антиб1отик1в з урахуванням результат1в мжробю-логГчного дослГдження. Призначення препаратГв бГльш широкого спектра дГ! з резервного ряду слГд супроводжувати обГрунтуванням в ГсторГ! хвороби з дотриманням вимог п. IV.
У раз1 ефективност стартово! схеми антибакте-р1ально! терапГ! та при отриманш результат1в мжро-б1олог1чного дослщження можливГ таю варГанти дл:
1) схему не змшюють Г застосовують до 5-7 дГб;
2) у разГ використання комбГнацГ! двох Г бГльше препаратГв схему скорочуть до одного антибактерГ-
ального засобу, ефективного щодо причинно-зна-чущого збудника.
IX. Шляхи введення: внутршньовенний (тяжкий стан патента Г стан середньо! тяжкосп), внутршньом'язовий (по можливосп уникати), або пероральний, якщо дозволяе загальний стан хворого; ендолюмбальний (для препарапв Гз поганим проникненням через гематоенцефалГчний бар'ер — амГноглГкозиди, ванкомГцин).
X. Емтрична антибактер1альна терaпiя встановле-них шфекцшно-запальних захворювань i ускладнень бактер1ально! природи
Клiнiчнi особливостi, що впливають на вибiр емт-рично! терапп:
1. В етюлогп неускладнено1 позалжарняно1 пнев-монИ анаероби етюлопчно не значим^ тому додава-ти препарати з антианаеробною активнГстю немае потреби.
2. Особливост анамнезу визначають можливють значущост в етюлогп пневмонГ! тих чи шших мь кроорганГзмГв:
• лггш патенти, зловживання алкоголем — ризик Enterobacteriacaea (особливо Klebsiella pneumoniae);
• хворГ на цукровий дГабет, наркоманго (вну-тршньовенну), кома — ризик Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA);
• хворГ на муковюцидоз — ризик синьогншно! шфекцп (Pseudomonas aeruginosa);
• аспрацГя в анамнез^ ознаки деструкцГ! на рентгенограмГ (абсцедуюча пневмонГя, абсцес) — етГологГчно значимГ анаероби.
3. При внутршньолжарнянш пневмони попередня антибактерГальна терапГя визначае можливий ризик ГнфекцГ!, спричинено! певними типами мГкроорга-шзмГв:
• попередне використання цефалоспоришв 3-го поколшня — ризик Enterobacteriacaea EBSL (+) (ентеробактерГ!, продуценти бета-лактамаз широкого спектра дГ!, клшчно стшю до вах цефалоспоришв 3-го Г 4-го поколшь, цефоперазон/сульбак-там);
• попередне використання цефалоспоришв 3-го поколшня Г карбапенемГв — ризик Enterobacteriacaea Г неферментуючих мжрооргашзмГв (Pseudomonas aeruginosa Г Acinetobacter baumanii), продуценпв мета-ло-бета-лактамаз, що визначають клшчну стшюсть до карбапенемних антибГотикГв;
• попередне використання фторхшолошв, цефалоспоришв 3-го Г 4-го поколшь, карбапенемГв — ризик MRSA.
4. При дГагностицГ нозокомГально! ГнфекцГ! слГд ураховувати той факт, що бГльше нгж у 60 % випад-юв в етюлогп шфекцшно--запального процесу бе-руть участь як грампозитивнГ, так Г грамнегативнГ мжрооргашзми. Отже, рекомендована схема анти-бактерГально! терапГ! як мГнГмум повинна складати-ся з препарату з антигрампозитивною активнГстю (анти-MRSA-активнiсть) та препарату з актившстю щодо грамнегативно! флори.
5. При лжуванш пневмонИ слщ ураховувати погане проникнення ванкомщину в легеневу па-peHxiMy, що змушуе розглядати препарат лшезолщ як засiб вибору для л^вання MRSA-пневмонш. Iншi препарати з антистафшококовою активнiстю (анти-MRSA) можуть бути застосоваш за вщсутнос-тi препарапв вибору (лiнезолiд), але при наявност мiкробiологiчного пщтвердження ïx активностi (за результатами отриманих посiвiв) або за даними мь кробiологiчного монiторингy вщдшення, що пщ-тверджуе збережену високу активнiсть даного препарату щодо MRSA.
6. При пiдтвердженiй або передбачуванш синьо-гнiйнiй етiологïï пневмонИ рекомендуеться вико-ристовувати комбiнацiю деюлькох антибактерiаль-них препаратiв з антисиньогншною активнiстю.
7. Виявлення у ентеробактерш (E.coli, Kl.pneumoniae тощо) здатностi до вироблення бе-та-лактамаз розширеноï дИ визначае клiнiчнy не-ефективнiсть щодо таких мiкроорганiзмiв yсix це-фалоспоришв, у тому числi iнгiбiтор-заxищениx. Як правило, ця яюсть асоцiйована також iз не-ефективнiстю i фторхшолошв, i амiноглiкозидiв. Активнiсть щодо таких штамiв зберiгають тiльки карбапенеми (ертапенем, iмiпенем, меропенем i до-рипенем). Продукц1я бета-лактамаз розширеноï дïï визначаеться у ентеробактерш щодо дiагностованiй стшкосп хоча б до одного з цефалоспоришв 3-го по-колiння — такий штам розцiнюеться як продуцент бета-лактамаз розширеноï дïï.
8. Пащенти, яю перебувають у критичному сташ, вимагають корекцп дози, крaтностi введения анти-бaктерiaльного препарату або використання продо-вжених iнфузiй aнтибiотикiв.
Пневмошя
З урахуванням вaрiaбельностi клшчно1 симптоматики для встановлення дiaгнозу пневмонп обов'язковим е рентгенологiчне дослiджения.
Пневмонiя, що виникла поза стaцiонaром або в першi 48 годин госпи^зацп, розцiнюеться як по-зал1карняна, а у випадку розвитку й через 48 годин тсля госпи^зацп як нозоком1альна.
Пневмотю тяжкого перебку вiдрiзияють тaкi ознаки (окремо або в рiзних комбiнaцiях):
1) виражена дихальна недостaтнiсть (частота ди-хальних рухiв понад 36; частота серцевих скоронь понад 100, насичення гемоглобiну кровi киснем менше 92);
2) розвиток гострого респiрaторного дистрес-синдрому;
3) клшчш та/або рентгенологiчнi (комп'ютерно-томогрaфiчнi) ознаки полгсегментарного, зливного або часточкового ураження легенево1 тканини;
4) супутня патолопя (хронiчне обструктивне захворювання легень, цукровий дiaбет, зaстiйнa серцева недостaтнiсть, цереброваскулярш захво-рювання, дифузнi захворювання печшки, нирок iз порушеннями !х функци, хронiчний aлкоголiзм та iн.);
Таблиця 1. Схеми емп1рично/ антибактер1ально1 терапп пневмонй'
Групи пащенпв 1-ша (позалжарняш без факторiв ризику) 2-га (позалжарняш з фактором ризику 3-тя (внутршньолжарняш)
Препарати вибору Амоксицилш/клавуланат (1,2 г х 3 р/добу) в/в Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в Моксифлоксацин (0,4 г х 1 р/добу) в/в Цефотаксим (1-2 г х 3 р/добу) в/в або Цефтрiаксон (1-2 г х 1-2 р/добу) в/в ± Азитромщин (0,5 г х 1/р добу) в/в, або ± Клшдамщин (0,150-0,6 г — 2-4 р /добу) в/в (при астраци) 1мтенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в або Меропенем (1,0 х 3 р/добу) в/в + Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в 1мтенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в або Меропенем (1,0 х 3 р/добу) в/в + Азитромщин (0,5 г х 1/р добу) в/в, ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в ± Ванкомщин (0,1 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в
Альтернатива Цефотаксим (1-2 г х 3 р/добу) в/в або Цефтрiаксон (1-2 г х 1-2 р/добу) в/в + Кларитромщин (0,5 г х 1 р/добу) перорально Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в Моксифлоксацин (0,4 г х 1 р/добу) в/в Ертапенем (1,0 г х 1 р/добу) в/в + Кларитромщин (0,5 г х 1 р/добу) перорально Ципрофлоксацин (0,2 г х 2 р/добу) в/в Цефетм (1-2 г х 2 р/добу) в/в або Цефоперазон/сульбактам (2-4 г х 2 р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в + Азитромщин (0,5 г х 1/р добу) в/в Ципрофлоксацин (0,2-0,6 г х 2 р/добу) в/в
Мжробюлопчне дослвдження
1-ша, 2-га, 3-тя групи:
— забГр бГоматерГалу Гз локусу шфекци (мокрота, БАЛ, трахеальний астрат, плевральна рГдина) — посГв, бактерюскопгя нативного мазка.
При тяжкому сепсиск
— забГр бГоматерГалу Гз локусу шфекци + посГв усГх доступних бГоматерГалГв (сеча, БАЛ, раньовий умют Г т.п.) + кров(!);
— прокальцитоншовий тест.
48-72-годинна клшчна ефектившсть i результати бактер1альни\ поав1в
Модиф1кац1я схеми
Продовження стартово' схеми
Зм1на за результатами nociBiB
1нфекцп сечовидiльноi системи
1. АнтибактерГальну терапГю проводять при встановленнГ дГагнозу циститу (дизурГя, бГль у над-лобковш дГлянцГ, лейкоцитургя > 10, бактерГурГя
> 103 КФО), пГелонефриту (бГль у дГлянцГ нирок або по бГчнш поверхнГ живота, часто — ГррадГацГя в па-хову дГлянку, лихоманка, озноб, нудота, блювання, що не приносить полегшення, дизурГя; лабораторш данГ — лейкоцитоз, лейкоцитургя > 10, бактерГурГя
> 104 КФО, даш — УЗД або КТ).
2. Катетер-асоцшована уроГнфекцГя: антибакте-рГальна терапгя показана при клГнГцГ урошфекцГ! Г встановленому катетерГ > 7 дшв.
3. ПозалГкарнянГ урошфекцГ! — шфекци, що виникли поза стацюнаром або в першГ 48 годин госшталГзацГ!. ВнутрГшньолГкарнянГ урошфекцГ! — шфекци, що виникли через 48 годин шсля госпГта-лГзацГ!.
При застосуванш нефротоксичних препара-тГв, особливо ванкомщину + амГкацину, необ-хГдний контроль плазмового рГвня сечовини та креатиншу!
За наявностГ ускладнюючих факторГв, що запо-бГгають ерадикацГ! збудника (сечокам'яна хвороба, катетер у сечовому мГхурГ) в першу чергу необхГдно усунути, якщо можливо, данГ фактори.
Мжробюлопчш дослвдження
1-ша, 2-га, 3-тя групи:
— забГр бГоматерГлу Гз локусу шфекци (сеча).
При тяжкому сепсисГ;
— забГр бГоматерГалу Гз локусу шфекци + посГв усГх доступних бюматерГалГв (сеча, БАЛ Г т.п.) + кров (!);
— прокальцитоншовий тест.
1нтраабдомшальт шфекци
ПозалГкарнянГ штраабдомшальш шфекци — ш-фекци, що виникли поза стацГонаром або в першГ 48 годин шсля госшталГзаци. ВнутрГшньолГкарнянГ ГнтраабдомГнальнГ Гнфекцй — шфекци, що виникли через 48 годин шсля госшталГзаци.
АнтибактерГальна терапГя показана в усГх по-дальших випадках:
— ПозалГкарнянГ шфекци жовчовивщних шляхгв (деструктивний холецистит, емпГема жовчного мГ-хура, холанггг, механГчна жовтяниця, абсцес печГн-ки, бшарний сепсис).
— ПозалГкарняний перитонГт (деструктивний апендицит, перфорацГя виразки шлунка Г дванадця-типало! кишки, кишкова непрохщшсть, поранення товсто! Г тонко! кишок).
— 1нфжований панкреонекроз.
— Запальш захворювання органГв малого таза (ендометрит, сальпГнгГт, тубооварГальний абсцес, пельвГоперитонГт).
Таблиця 2. Схеми емп1рично/ антибактер1ально1 терапИ урошфекцш
Групи пафенлв 1-ша (позалшарняш без факторiв ризику) 2-га (позалшарняш з фактором ризику) 3-тя (внутршньолшарняш)
Препарати вибору Ытрофурантош (0,05-0,1 г х 3 р/добу) перораль-но, або Фосфомщину трометамол (3,0 г х 1 р/добу ) перорально, або Офлоксацин (0,2 г х 2 р/добу) в/в Ципрофлоксацин (0,20,4 г х 2 р/добу) в/в Ертапенем (1,0 г х 1 р/добу) в/в 1мтенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в або Меропенем (1,0 г х 3 р/добу) в/в, ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в, ± Ванкомщин (0,1 г х 2 р/добу) в/в, або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в
Альтернатива Ципрофлоксацин (0,2 г х 2 р/добу) в/в Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в Цефотаксим (1-2 г х 3 р/добу) в/в, або Цефтрiаксон (1-2 г х 1-2 р/добу) в/в Цефетм (1-2 г х 2 р/добу) в/в Цефтазидим (1-2 г х 3 р/добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2-4 г х 2 р/добу) в/в ± Фосфомщин (2,0-4,0 г х 2-3 р/добу) в/в або ± Колютин (2 млн ОД 3-4 р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в або ± Ванкомщин (1,0 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в Тигециклш (0,1 г х 1 р/добу) в/в, далi по 0,05 г х 2 р/добу
Мжробюлопчне досЛдження
1-ша, 2-га, 3-тя групи:
— забiр бiоматерiалy iз локусу шфекцИ (вмiст аб-сцесу, перитонеальна рщина, жовч) — посiв, бакте-рiоскопiя нативного мазка;
При тяжкому сепсиск
— забiр бiоматерiалy iз локусу шфекцИ + посiв вск доступних бiоматерiалiв (сеча, БАЛ i т.п.) + кров(!);
— прокальцитонiновий тест.
48—72-годинна клЫчна ефективнiсть i результати бактер1альни\ посЫв
Модиф1кац1я схеми
Продовження стартово!' схеми
Зм1на за результатами пос1в1в
Таблиця 3. Схеми емп1рично/ антибактер1альноУ терапП' ¡нтраабдом'нальних ¡нфекц1й
Групи пащенпв 1-ша (позалшарняш без факторiв ризику) 2-га (позалжарняш з фактором ризику) 3-тя (внутршньолжарняш)
Препарати ви-бору Цефотаксим (1,0-2,0 г х 3 р/добу) в/в, або Цефоперазон (2-4 г х 3р/добу) в/в + Метронщазол (0,5 г х 3 р/добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2-4 г х 3 р/добу) в/в Ертапенем (1,0 г х 1 р/добу) в/в 1мшенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в, або Меропенем (1,0 г х 3 р/добу) в/в, ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в ± ВанкомЩин (0,1 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в
Альтернатива Ципрофлоксацин (0,2-0,6 г х 2 р/добу) в/в або Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в + Метронщазол (0,5 г х 3 р/добу) в/в; Моксифлоксацин (0,4 г х 1 р/добу) в/в Цефтазидим (1-2 г х 3 р/добу) в/в або Цефетм (1-2 г х 2 р/добу) в/в + Метронщазол (0,5 г х 3 р/добу) в/в, або + Клшдамщин (0,150-0,6 г — 2-4 р /добу) в/в Ципрофлоксацин (0,2-0,6 г х 2 р/добу) в/в + Метронщазол (0,5 г х 3 р/добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2-4 г х 2 р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в або ± ФосфомЩин (2,0-4,0 г х 2-3 р/добу) в/в або ± Колютин (2 млн ОД 3-4 р/добу) в/в або ± ВанкомЩин (1,0 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в Тигециклш (0,1 г х 1 р/добу) в/в, далi по 0,05 г х 2 р/добу
Таблиця 4. Схеми емпiричноï антибактер'альноï терапп ¡нфекци шюри i м'яких тканин
Групи пащенлв 1-ша (позалжарняш без факторiв ризику) 2-га (позалжарняш з фактором ризику) 3-тя (внутршньолжарняш)
Препарати ви-бору Мюцево: Мутроцин, Фузидова кислота АмпЩилш/сульбактам (2,0 г х 3 р/добу) в/в Цефуроксим 1,5 г х 2-3 р/добу) в/в Ертапенем (1,0 г х 1 р/добу) в/в; Ципрофлоксацин (0,2-0,4 г х 2 р/добу) в/в 1мшенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в або Меропенем (1,0 г х 3 р/добу) в/в, ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в ± ВанкомЩин (0,1 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в або ДаптомЩин (6 мг/кг х 1 р/добу) в/в
Альтернатива Амоксицилш/клавуланат (1,2 г х 3 р/добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2-4 г х 2/добу) в/в Тигециклш (0,1 г х 1 р/добу) в/в, далi по 0,05 г х 2 р/добу Моксифлоксацин (0,4 г х 1 р/добу) в/в Клшдамщин (0,3 г х 4 р /добу) в/в Левофлоксацин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в + Метронщазол (0,5 г х 3 р/добу) в/в, або + Клшдамщин (0,150-0,6 г х 2-4 р /добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2,0-4,0 г х 2р/добу) в/в, або Цефетм (1-2 г х 2р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в або ± ВанкомЩин (1,0 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в Тигециклш (0,1 г х 1 р/добу) в/в, далi по 0,05 г х 2 р/добу або ДаптомЩин (6 мг/кг х 1 р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в або ± Цефтазидим (2,0 г х 3 р/добу) в/в
Примтка: *—при ризику МИЭА-Шфекцй'—ванком'щин, лШезол'щ, тигециклш (альтернатива: рифампщин + ципрофлоксацин (або ко-тримоксазол).
1нфекцп шюри i м'яких тканин, к1стково-суглобо-вого апарату
АнтибактерГальна терапГя показана в усГх випад-ках дГагностики шфекцГ! шкГри Г м'яких тканин, за винятком обмежених процесГв у Гмунокомпетент-них пацГентГв (приклад: одиночний фурункул Гз локалГзацГею не на обличчГ; поверхневий абсцес, у тому числГ в дГлянщ шсляоперацшно! рани, без ознак паравульнарно! запально! реакцГ!, що вимагае тГльки х1рурпчно! допомоги).
Мiкробiологiчнi дослвдження
1-ша та 2-га групи:
— забГр бГоматерГалу Гз локусу ГнфекцГ! (вмют аб-сцесу, видГлення з рани, пунктат дГлянки запален-ня): виконання бактерюскопГ! нативного мазка-в!д-битка Г посГв.
При тяжкому сепсисГ:
— забГр бГоматерГалу Гз локусу ГнфекцГ! + по-сГв усГх доступних бГоматерГалГв (сеча, БАЛ Г т.д.) + кров(!);
— прокальцитонГновий тест.
48-72-годинна клшчна ефективнiсть i результата бактерюлопчних посЫв
Мoдифiкацiя схеми
Продовження стартово''' схеми
Змiна за результатами пociвiв
XI. Iнтраоперацiйна антибютикопрофыактика
1нтраоперацшне призначення антибаи^аль-них засобiв проводять з метою зниження ризику шсляоперацшних ранових ускладнень.
АнтибГотик уводять внутрГшньовенно до початку операцГ!, бажано до розрГзу шкГри (оптимально за 30—40 хвилин до операцГ!).
ВГдповГдальним за проведення ГнтраоперацГйно! антибютикопрофГлактики е лГкуючий лГкар-х1рург та анестезГолог, який проводить анестезГю.
1нтраоперацГйну профГлактику завжди прово-дять за умовно чистих оперативних втручань (опе-рацГйнГ рани з контрольованим доступом у шлун-ково-кишковий тракт (ШКТ) без незвичайно! контамГнацГ!, включаючи операцГ! на жовчовивГд-них шляхах, апендиксГ, якщо не було ознак ГнфекцГ! Г серйозних порушень асептики пГд час операцГ!): пГлоропластика, операцГ! на стравоходГ, шлунку, дванадцятипалГй кишцГ, жовчовивГдних шляхах, колотомГ! на механГчно очищенГй кишцГ, лапарос-копГчна холецистектомГя.
При «чистих» оперативних втручаннях (пла-нове видалення грижГ, ГншГ операцГ! на органах черевно! порожнини, що не супроводжуються розкриттям !х просвГту; спленектомГя, операцГ! з приводу непроникаючо! (тупо!) травми без роз-тину просвГту органГв) ГнтраоперацГйну антибГо-тикопрофГлактику проводять, якщо е такГ фактори ризику:
1) вГк понад 70 рокГв;
2) злоякГснГ утворення;
3) цукровий дГабет;
4) порушення харчування (ожирГння або гГпо-трофГя);
5) хрошчний алкоголГзм (цироз печГнки) або наркоманГя;
6) лГкування кортикостеро!дами, цитостати-ками;
7) тривалГсть планованого оперативного втру-чання понад 4 години;
Нфекцп кровотоку Таблиця 5
Групи пащенлв 1-ша (позалжарняш без факторiв ризику) 2-га (внутршньолжарняш з фактором ризику) 3-тя (внутршньолшарняш)
Препарат вибору Цефотаксим (1,0-2,0 г х 3 р/добу) в/в або Цефтрiаксон (1-2 г х 1-2 р/добу) в/в АмпЩилш /сульбактам (2,0 г х 3 р/добу) в/в ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в Моксифлоксацин (0,4 г х 1 р/добу) в/в Цефоперазон/сульбактам (2,0-4,0 г х 2 р/добу) в/в або Цефтаролш (0,6 г х 1-2 р/добу) в/в ± Ванкомщин (1,0 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в або Даптомщин (6 мг/кг х 1 р/добу) в/в
Альтернатива Амоксицилш/клавула-нат (1,2 г х 3 р/добу) в/в; Ципрофлоксацин (0,2-0,4 х 2 р/добу) в/в Ертапенем (1,0 г х 1 р/добу) в/в Даптомщин (6 мг/кг х 1 р/добу) в/в 1мтенем/циластатин (0,5 г х 4 р/добу) в/в або Меропенем (1,0 г х 3 р/добу) в/в, ± Амтацин (1,0 г х 1 р/добу) в/в ± Ванкомщин (0,1 г х 2 р/добу) в/в або Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в
Примтка: * — при ризику МИБА-'шфекцн — ванком1цин або л1незолщ (альтернатива: рифамп1цин + ци-профлоксацин (або ко-тримоксазол).
Таблиця 6
1нфекфя Засоби 1-го ряду Альтернативы засоби
Катетер-асоцшоваш шфекци (часи збудники — CNS, Staph. aureus, особливо MRSA) Ванкомщин (1,0 г х 2 р/добу) в/в Лшезолщ (0,6 г х 2 р/добу) в/в; Даптомщин (0,5 г х 1-2 р/добу) в/в
8) ниркова недостатшсть, серцева недостатнiсть;
9) вторинний iмунодефiцитний стан.
Вибiр схеми штраоперащйноТ антибютикопро-фiлaктики здiйснють залежно вщ характеру оперативного втручання:
XII. Розширена перюперацшна антиб1отикопроф1-лактика
Розширену (продовжену) перiоперaцiйну анти-бiотикопрофiлaктику проводить з метою попере-дження ранових ускладнень хiрургiчних втручаннь
за вiдсутностi документованого iнфекцiйного вог-нища, але за нaявностi великоТ ймовiрностi забруд-нення ран (контамшоват рани).
Вiдповiдaльним за й проведення е л^ючий ль кар. В гсторп хвороби лiкуючим лiкaрем у перед-оперaцiйному епiкризi повинна бути вщображена планована схема перюперацшно1 антибютикопро-фшактики (препарат i режим дозування).
Пiдстaвою для проведення розширено1 антибю-тикопрофiлaктики е контaмiновaнi хiрургiчнi рани: вщкрип свiжi трaвмaтичнi рани; операцп з серйоз-
Таблиця 7. Виб'р схеми iнтраоперацiйноl антибютикопрофлактики залежно вщ характеру
оперативного втручання
Операцп lмовiрний збудник Основний BapiaHT профтактики Альтернативы Bapiam^ профтактики
Загальна хрургя
Апендектомiя Кишкова паличка Цефазолiн 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Холецистектомiя (гострий i хрошчний холецистит, холанпт) Мехаычна жовтяниця Кишкова паличка Клебсieла Ентерокок Цефазолiн 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Операци на шлунку Золотистий стафтокок Кишкова паличка Цефазолiн 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г Цефтрiаксон 1,0 г + Метронщазол 0,5 г
Операци на ободовiй та прямiй кишц Кишкова паличка Клебаела Анаероби Амоксицилш/клавуланат 1,5 г Цефуроксим 1,5 г + Метронщазол 0,5 г Цефтрiаксон 1,0 г + Метронщазол 0,5 г
Проникаючi поранення черевно! порожнини (без ушкодження порожнистих органiв) Золотистий стафтокок Цефазолш 2,0 г + Метронщазол 0,5 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Гернiопластика (за наявност факторiв ризику) Золотистий стафтокок Цефазолш 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Урологя
Трансректальна 6ionciq про-стати Кишкова паличка
Клебсела
Ентерокок Ципрофлоксацин 0,4 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Пнеколог'я
Гiстеректомiя, гiстеросальпiнгографiя (якщо розширеш матковi труби); штучний аборт (дилата^я шийки матки та вишкрiбання) Золотистий стафтокок Кишкова паличка Клебаела Анаероби Цефазолш 2,0 г + Метронщазол 0,5 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г Цефтрiаксон 1,0 г + Метронщазол 0,5 г
Травматологя
Вщкрип 4epenH0-M03r0Bi травми. Bei види вщкритих переломiв Стафтокок Цефазолш 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г
Серцево-судинна хрург'я, торакальна и кардюхрурпя
Стернотомiя. Судинна xipypm Стафтококи Цефазолш 2,0 г або Цефуроксим 1,5 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г Цефтрiаксон 1,0 г + Метронщазол 0,5 г
ОперацИ на голов'1 та ши'1
Кранiотомiя Стафтококи Цефазолш 2,0 г + Метронщазол 0,5 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г Цефтрiаксон 1,0 + Метронщазол 0,5
ними порушеннями асептики або значним витГкан-ням вмюту ШКТ; розрГзи, при яких виявляються ознаки гострого гнГйного запалення; гострий не-перфоративний апендицит; колоректальнГ операцГ!.
Введення першо! дози обраного антибГотика здГйснюеться в/в не менше нГж за 30—40 хвилин до операцГ! Г продовжуеться в шсляоперацшному пе-рГодГ вГд 24 до 72 годин залежно вГд рекомендовано! схеми:
XIII. Профiлактика пневмонш, пов'язаних iз вен-тиляцieю легешв
1. Скорочення тривалостГ штучно! вентиляцГ! ле-гень (ШВЛ) з керованою седащею. Переважне вико-ристання неГнвазивно! ШВЛ, особливо у пацГентГв Гз хронГчними обструктивними захворюваннями легень.
2. Застосування ендотрахеальних Г трахеостомГч-них трубок Гз полГуретановими манжетами низького
тиску Г можливютю санацГ! дглянки голосових зв'язок при прогнозованш тривалостГ ШВЛ понад 48 год.
3. Використання дихальних контурГв Гз конденсаторами водяно! пари Г антибактерГальним фГль-тром. ЗамГна дихального контура тГльки при нако-пиченнГ рГзних видГлень.
4. Одноразове використання катетерГв для кож-но! процедури санацГ! трахе!, використання закри-тих аспГрацГйних систем у пацГентГв з украй тяжким ступенем дихально! недостатностГ.
5. Пдйом головного кшця лГжка на 45°.
6. Контроль за наповненням шлунка при прове-деннГ зондового харчування.
7. ДеконтамГнацГя ротово! порожнини: обробка ротово! порожнини 4 рази на добу 0,1% розчином хлоргексидину або розчином повщон-йоду 1 : 20.
8. Введення перед санацГею 5 мл стерильного фГ-зГологГчного розчину в ендотрахеальну трубку.
Таблиця 8. Введення першо/ дози обраного антибютика залежно вд рекомендованоi схеми
Операцм Можливий збудник Основний варiант профiлактики Альтернативы варiанти профiлактики Тривалють
Травматологя
Проникаюче поранення суглоба Стафтокок Цефазолiн 2,0 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г До 72 годин
Пластичы операцм (дерматопластика великих ранових дефекпв шшри пiсля купiрування раново! шфекци) Стафiлококи Ентеробактерií Синьогншна па-личка 1мтенем 0,5 г х х 4 р/добу в/в крап. + Ванкомщин 1,0 г х х 2 р/добу крап. ± Цефоперазон/сульбак-там 2,0 г х 2 р/добу ± Ванкомщин 1,0 г х 2 р/добу крап. Амтацин 1,0 г х 1 р/добу в/в До 7-10 дiб
Серцево-судинна, торакальна хрургя и кардюхрурпя
Операцм на ле-генях без ознак шфекцшного запалення (пневмонектомiя i лобектомiя) Стафiлококи Ентеробактерií Амоксицилш/клаву-ланат 1,5 г Цефазолш 2,0 г (Цефуроксим 1,5 г + Метронщазол 0,5 г) Цефтрiаксон 1,0 + Метронщазол 0,5 24-48 годин
Загальна Хрургя
Проникаючi поранення черевно! порожниниз ушкодженням по-рожнистих органiв, контамiнованi рани Золотистий стафтокок Кишкова паличка Клебсieла Анаероби Цефазолш 2,0 г (Цефуроксим 1,5 г + Метронщазол 0,5 г) Цефтрiаксон 1,0 г + Метронiдазол 0,5 г Амоксицилш/клавуланат 1,5 г До 72 годин
Додаток 2
Стратиф'каця антибактер'юльних препаратв
Антибактерiальнi препарати
А) Вльного доступу
ПенЩилш
Амоксицилш/клавуланат, ампiцилiн/сульбактам, амоксицилiн/сульбактам
АмпЩилш
Гентамiцин
Цефотаксим
Цефтрiаксон
Цефуроксим
Цефоперазон
Цефазолш
Заюнчення табл.
Азитромщин
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Левофлоксацин
Еритромщин
Бюептол
Монурал
Метронiдазол
Б) Обмеження доступу
Амтацин
Ванкомiцин
lмiпенем/циластатин
Меропенем
Моксифлоксацин
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Цефетм
ЛшкомЩин
Доксициклш
Клiндамiцин
Ертапенем
Кларитромiцин
В) Препарати резерву
Фосфомщин
Даптомiцин
Дорипенем
Лшезолщ
Колютин
Пiперацилiн/тазобактам
Тигециклiн
Цефтаролiн
Додаток 3
Класифкащя xipyprinHèx ран
Клас рани Виявлення Приклади
1 2 3
Клас I: чист рани Нешфтована пюляоперацшна рана за вщсутност запалення, при цьому не пору-шувалися дихальний, травний, статевий або нешфтований сечовивщний тракти. Чистi рани закриваються первинним натягом i в разi необхщност дренуються за допомогою закритого дренажу Кранiотомiя, адреналектомiя, кардiохiрургiя, вiдкрита редук^я i фiксацiя закритого перелому, спленектомiя, операцiя з приводу катаракти, гриж^ орхiектомiя, мастектомiя
Класс II: умовно-чист рани Пюляоперацшна рана, що зачiпаe дихальний, травний, статевий чи сечовивщний тракти в контрольованих умовах i без незвичайно! контамшаци. Зокрема, в цю категор^ включенi операцií, що залучають жовчовивщний тракт, апендикс, пiхву i ротоглотку, за умови, що вщсутн ознаки iнфекцií i не вщзначалися серйознi порушення асептики Холецистектомiя за вщсутност гострого запалення, апендектомiя за вщсутност гострого запалення, гiстеректомiя (вагiнальна, абдомiнальна), простатектомiя, ринопластика, оральна хiрургiя, кесарiв розтин, торакотомiя, ушивання рвано! рани менше 8 годин тсля травми
Заюнчення табл.
1 2 3
Клас III: контамшоваш (забрудненО ВщкриП, свiжi, травматичн рани. ^м того, в цю категор^ включен операци зi значними по-рушеннями асептики (наприклад, вщкритий массаж серця), або супроводжуються вираженим витоком вмюту шлунково-кишкового тракту, а також операци, при яких спостер^аеться гостре негншне запалення Вщкритий масаж серця, апендектомiя (апендицит iз за-паленням, але не гангренозний), апендектомiя при перфораци апендикса, гострий холецистит, ушивання рвано! рани бтьше 8 годин пюля травми, вщкрита редукшя i внутршня фтса^я вщкритого перелому з вщстрочкою операци (8 годин пюля перелому), проникаюча абдомшальна травма без перфораци порожнистих оргашв, серйозн порушення стерильност (наприклад, використання нестерильних шструменцв, промокання нас^зь стерильного поля, отвiр у рукавичках у працюючих в операцшнш), контакт чужорщного тта з раною або стерильним полем (наприклад, обсипаеться стеля)
Клас IV: брудш (шфтоваы) травматичш рани з нежиттездатними тканинами, а також пюляоперацшш рани, в дiянках яких вже була шфек^я або вщбулася перфорашя кишечника. Маеться на уваз^ що мтрооргашзми, здатн викликати 1ОХВ, були присутш в дтянц оперативного втручання до операци Вогнепальн рани, травматичш рани з залишком нежиттездатних тканин, обробка травматично! рани, забруднено! травою або землею, розтин i дренування абсцесу, вщстрочеш первинш шви пюля апендектоми з приводу перфоратив-ного апендициту, «брудна» травма з затримкою операци 10 годин i бтьше
CnucoK AiTepaiypu
1. Timothy H. Dellit, Robert C. Owens, John E. McGowan et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship // Clin. Infect. Dis. — 2007/. — Vol. 44 (2). — P. 159-177.
OTpuMaHO 12.01.16 ■
Строкань А.Н., Шевченко A.B., Пилипенко М.Н., Харченко A.A.
Клиническая больница «феофания», НМАПО имени П.А. Шупика, г. Киев, Украина
ЛОКАЛЬНЫЙ ФОРМУЛЯР НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ
КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ «ФЕОФАНИЯ»
Резюме. В ходе проведения клинико-аналитической работы был проанализирован микробный пейзаж культур, выделенных из клинического материала отделений хирургического профиля клинической больницы «Феофания» в течение 2013—2014 гг. Особое внимание уделено изучению распространения бета-лактамаз расширенного спектра среди энтеробактерий, вызвавших нозокомиальные инфекции. На основании полученных данных, а также результатов внедрения в нашу практическую работу международных принципов Antimicrobial Stewardship в клинической больнице «Феофания» был создан локальный формуляр по назначению антибактериальных препаратов в хирургических подразделениях больницы, а также издан соответствующий приказ по больнице. Ключевым элементом, позволившим сократить неоправданное применение антибиотиков и тем самым снизить частоту возникновения антибиотикоре-зистентности и улучшить эффективность антибиотико-
терапии, была разработанная и внедренная инструкция о порядке проведения антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии в подразделениях клинической больницы «Феофания». Согласно этой инструкции, назначение антибактериальной терапии осуществляется только после стратификации пациента, стратификации группы инфекций и определения природы инфекции. Кроме того, на основании микробиологических паспортов хирургических подразделений предложены наиболее адекватные схемы назначения антибактериальных препаратов. Целью нашей публикации является распространение опыта ограниченного и взвешенного применения антибиотиков, а также содействие широкому обсуждению разработанных нами принципов и документов для дальнейшего их совершенствования.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, нозокомиальные инфекции, стратификация пациента, Antimicrobial Stewardship.
Strokan A.M., Shevchenko L.V., Pylypenko M.M., Kharchenko L.A. Clinical Hospital «Feofaniia», Kyiv, Ukraine
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
LOCAL PROTOCOL OF ANTIBACTERIAL THERAPY IN THE SURGICAL UNITS OF THE CLINICAL HOSPITAL «FEOFANIIA»
Summary. During clinical and analytical work, we have analyzed the microbial landscape of cultures isolated from clinical material of surgical units of the Clinical hospital «Feofaniia» in 2013—2014. The special attention was paid to studying the spread of the extended spectrum beta lactamase among En-terobacteriaceae, which caused nosocomial infection. Based on the findings, as well as on the results of the implementation in our practical work of the international principles of Antimicrobial Stewardship, in the Clinical hospital «Feofaniia» there has been created a local formulary for the administration of antibacterial drugs in surgical units of the hospital, as well as issued a corresponding order. A key element that allowed to reduce excessive use of antibiotics and thus to decrease the incidence of antibiotic resistance and to improve the effectiveness of antibacterial therapy was the development
and implementation of the Instruction on the procedure of antibiotic prophylaxis and antimicrobial therapy in the units of the Clinical hospital «Feofaniia». According to the Instruction, the administration of antibacterial therapy is allowed only after stratification of a patient, stratification of the group of infections and determination of the nature of the infection. In addition, on the basis of microbiological passports of surgical units, there were offered the most appropriate regimens of antibacterial drug administration. The aim of our publication is the spread of the experience of a limited and prudent use of antibiotics, as well as promoting wide public discussion of the guidelines developed by us, and documents for their further improvement.
Key words: antibacterial therapy, nosocomial infections, patient stratification, Antimicrobial Stewardship.
