CC BY
28
УДК 616.248-08:612.017
В.Ю. Мишланов, А.В. Туев, В.В. Дубровина, А.В. Федорова, Н.Б. Ярославцева, Н.Н. Середенко, А.В. Агафонов
липидвысвобождающая способность лейкоцитов, клинико-иммунологические параллели и влияние на них глюкокортикоидной терапии в период обострения хронической обструктивной болезни легких
Актуальность
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - высокораспространенная патология в современном обществе, что является следствием такого опасного социального явления, как курение, а также урбанизации общества - увеличения воздействия на организм человека продуктов техногенных производств и компонентов сжигаемого топлива. Особенностями ХОБЛ считают поражение не только дыхательных путей, но и паренхимы легких, высокую частоту сочетанного поражения сердечнососудистой системы, а также отсутствие удовлетворительных результатов лечения [1]. Перспективы новых исследований связаны с появлением новых методов, в частности неинвазивных методов диагностики атеросклеротического поражения сосудов, таких как дуплексное сканирование, а также открытием новой функции нейтрофи-лов, основных участников воспалительного поражения бронхов у больных ХОБЛ, -липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ), обусловленной синтезом белков, образующих белково-липидные комплексы. Вопросы функциональной активности нейтрофилов и механизмы атеро-генеза у больных ХОБЛ остаются недостаточно изученными, что и послужило предпосылкой нашего исследования.
Цель работы: изучить ЛВСЛ, показатели иммунного статуса, липидный спектр крови и состояние магистральных сосудов у больных с ХОБЛ в сравнении с таковыми у больных бронхиальной астмой (БА), а также динамику клинических и лабораторных параметров под влиянием бронхо-литической и противовоспалительной терапии.
Материал исследования
Для достижения поставленной цели было обследовано 108 человек, из которых 44 - больных ХОБЛ, 44 - больных БА и 20 практически здоровых лиц. Возраст больных и здоровых пациентов колебался в пределах от 40 до 60 лет. Среди больных БА было больше женщин, чем среди больных ХОБЛ, что объясняется естественным соотношением полов при указанных нозологических формах.
Методы исследования
Все больные были обследованы клинически. При опросе выяснялась роль факторов риска. Аллергологические кожные тесты использовались для подтверждения данных аллергологического анамнеза. Диагноз был установлен с учетом данных спирографии, подтверждающей наличие бронхиальной обструкции, как при ХОБЛ,
так и у больных БА. Дополнительно выполнялся бронхомоторный тест с сальбута-молом. Тест считали отрицательным, если прирост ОФВ1 составлял менее 12 %. Положительный тест рассматривали как доказательство обратимости бронхиальной обструкции и критерий диагноза БА. Однако дифференциальная диагностика была основана на трех основных признаках: 1) наличие соответствующих предрасполагающих факторов, 2) наличие бронхиальной обструкции, 3) положительного или отрицательного теста на обратимость бронхиальной обструкции. В 3 случаях обратимость бронхиальной обструкции была подтверждена после 2-недельного недельного курса системных глюкокортикоидов.
В соответствии с задачами исследования выполняли иммунологическое обследование, изучали липидный спектр крови, определяли липидвысвобождающую способность лейкоцитов по оригинальной методике профессора А.В. Туева и В.Ю. Мишланова (2002 г.) [4]. Диагностика ате-росклеротического поражения магистральных артерий осуществлялась методом дуплексного сканирования на аппарате Hulett Packard Sonos 4500.
Иммунологические методы обследования включали определение общего количества Т-лимфоцитов методом розетко-образования с эритроцитами барана (ЕРОЛ), количества теофиллинрезистент-ных Т-лимфоцитов (ТФР) в нагрузочном тесте розеткообразования в присутствии теофиллина, количества теофиллинчувст-вительных Т-лимфоцитов, соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчув-ствительных Т-лимфоцитов, количества В-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши, концентраций иммуноглобулинов основных трех классов (M, G, A), показателей фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитирующих клеток, фагоцитарного числа,
индекса активности фагоцитов по методике В.Н. Каплина и соавт. (1993 г.).
Кроме этого, рассчитывали индекс аллергического воспаления (ИАВ) по методу, предложенному А.В. Туевым и соавт. в 1998 г. [3].
ЛВСЛ определяли следующим образом. Из венозной крови больного в стерильных условиях выделяли лейкоцитарную взвесь, используя метод отстаивания в центрифужных пробирках смеси венозной крови и раствора полиглюкина в соотношении 5:3. Суспензию лейкоцитов тщательно отмывали от полиглюкина путем ресуспендирования в физиологическом растворе хлорида натрия 1 раз с последующим центрифугированием для осаждения клеток, 2-й раз отмывку производили в питательной среде Игла. После отмывки лейкоциты ресуспендировали в питательной среде. Производили количественный подсчет выделенных клеток и готовили взвесь, содержащую 50 000 лейкоцитов в 1 мкл среды. Соотношение лейкоцитов в выделенной суспензии приближалось к таковому в цельной крови, т.е. значительно преобладали нейтрофилы (6080 %). После строгого количественного учета 400 мкл суспензии лейкоцитов культивировали при 37° С в течение 3 суток в неполной питательной среде в пеницилли-новых флаконах. Питательная среда была неполноценной по содержанию L-глутамина и холестерина. Через 3 суток мы определяли в культуральной среде холестерин холестериноксидазным методом с помощью коммерческого набора фирмы Human.
Изучение эффективности 2 лечебных программ проводилось с использованием контролируемого неослепленного параллельного дизайна. Контролировались параметры клинического течения заболевания, ФВД, иммунограммы и величина ЛВСЛ.
В период купирования обострения ХОБЛ в условиях стационара ОКБ г. Перми применялась одна из двух программ лечения. Первая включала кислоро-дотерапию, небулайзерное применение атровента или беродуала и системное введение глюкокортикоидов. Вторая программа содержала только кислородотера-пию и бронхолитическую терапию. Повторное обследование выполнено через 2 недели.
результаты исследования
Установлено, что высокая активность иммунной системы ведет к тяжелому течению заболевания. Вместе с тем, у больных с легкой и средней тяжестью течения обоих заболеваний наблюдаются компенсаторные реакции. Так, у больных со средней тяжестью течения ХОБЛ и БА ИАВ снижался. Средние величины ИАВ составили 0,108±0,024 - в группе больных ХОБЛ средней тяжести течения и 0,085±0,004 - у больных БА средней тяжести течения. Тяжелое течение заболеваний сопровождалось увеличением ИАВ, маркирующим развитие иммунологического дисстресс-синдрома (0,144±0,029 - у больных ХОБЛ и 0,162±0,009 - у больных БА).
Установлено, что особенностью клинического течения ХОБЛ и его отличием от БА является высокая частота развития признаков хронического легочного сердца. У больных ХОБЛ данные признаки выявлены нами в 77,3 %, а у больных БА -только в 18,2 % случаев.
Высокая частота поражения сердечнососудистой системы у больных ХОБЛ была ранее выявлена и в других исследованиях [2]. Наши данные указывают на влияние факторов воспалительной реакции на сердечно-сосудистую патологию, о чем свидетельствовало увеличение концентрации ^О и фагоцитарной активности ней-
трофилов у больных ХОБЛ по сравнению с группой больных БА. Новизной нашего исследования является установление факта увеличения ЛВСЛ у больных с тяжелым течением ХОБЛ (0,24±0,049) и снижение показателя при увеличении тяжести БА (0,08±0,015). Эта функция нейтрофилов отличается от фагоцитарной активности, по отношению к которой различия между заболеваниями отсутствовали. Ранее в наших исследованиях было показано, что ЛВСЛ регулируется цитокинами (ИЛ-1бета, ИЛ-2 и ФНО), высвобождаемыми Т-лимфоцитами и другими клетками. Следовательно, можно считать, что увеличение ЛВСЛ у больных ХОБЛ является специфической чертой воспалительного процесса в бронхах при данном заболевании.
Состояние ЛВСЛ не отражается в полной мере в показателях липидного спектра крови. При обоих заболеваниях нами установлено увеличение пребета-ХС и ТГ. У больных БА отмечено также выраженное снижение концентрации альфа-ХС.
Результаты дуплексного сканирования магистральных артерий не совпадали с изменением показателей липидного спектра крови. Выявлены существенные различия между ХОБЛ и БА. У больных ХОБЛ частота выявления атеросклеротических бляшек составила 88,6 %, а у больных БА - только 20,5 %.
Распространение атеросклеротиче-ских изменений магистральных артерий совпадало с величиной ЛВСЛ. Средние величины данного показателя составили у больных ХОБЛ 0,19 ммоль/л, а у больных БА - 0,12 ммоль/л при достоверной разнице данных значений.
В отличие от больных ХОБЛ, в группе больных БА установлены корреляционные взаимосвязи между ОФВ1 и ЛВСЛ. Коэффициент корреляции составил 0,48 (р=0,0025). По мере увеличения тяжести течения БА и снижения ОФВ1 величина ЛВСЛ снижалась.
Установлены достоверные обратные взаимосвязи между концентрациями преве-та-ХС и ТГ, с одной стороны, и некоторыми показателями бронхиальной обструкции, как у больных БА, так и больных ХОБЛ. Чем тяжелее протекала БА, тем ниже были значения ЛВСЛ, пребета-ХС и ТГ в сыворотке крови. Эти данные позволяют считать, что увеличение пребета-ХС и ТГ у больных БА не зависит от выраженности дыхательной недостаточности, но определяется воспалительными механизмами и может иметь компенсаторный характер. Снижение ЛВСЛ может играть определенную патогенную роль в прогрессировании БА. Напротив, ХОБЛ маркируется увеличением ЛВСЛ, что также свидетельствует о воспалительных механизмах заболевания.
Величина ЛВСЛ может рассматриваться как дифференциально-диагностический критерий между ХОБЛ и БА. При точке разделения 0,150 ммоль/л чувствительность метода для диагностики ХОБЛ составила 75,0 %, специфичность - 77,3 %. В качестве эталона мы использовали тест с сальбутамо-лом на обратимость бронхиальной обструкции.
Результаты оценки эффективности различных программ лечения больных ХОБЛ в период обострения позволяют прийти к заключению о том, что оптимальной программой лечения ХОБЛ является адекватное сочетание бронхолитической и противовоспалительной терапии с учетом тяжести течения заболевания и степени дисбаланса системы иммунитета. Противовоспалительная терапия глюкокортикоидами системного действия в комплексном лечении обострения больных ХОБЛ оказывала более значительное влияние на большинство симптомов, в частности на такие симптомы, как одышка постоянного характера, нарушение ночного сна и нарушение толерантности к физической нагрузке имели достоверную положительную динамику. В случаях отказа
от применения системных глюкокортикои-дов достоверной динамики этих симптомов не выявлено.
Под влиянием глюкокортикоидов системного действия в группе больных ХОБЛ выявлена достоверная положительная динамика ОФВ1, ИАВ, ЛВСЛ, что отсутствовало в контрольной группе пациентов (БА). Средние величины ИАВ в группе больных ХОБЛ составили 0,111±0,013 и 0,051±0,004, соответственно до и после лечения. Средняя величина ЛВСЛ снизилась с 0,19±0,013 до 0,17±0,009 (р<0,05).
Выводы
1. Установлена высокая частота поражения сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в отличие от больных БА. Тяжесть течения ХОБЛ определяется не только степенью дыхательной недостаточности, но и характером поражения сердечно-сосудистой системы, степенью сердечной недостаточности.
2. ХОБЛ является заболеванием, ассоциированным с атеросклеротическим поражением артерий. При этом важными факторами атерогенеза служат увеличение липид-высвобождающей способности лейкоцитов концентраций прев-ХС и ТГ в сыворотке крови.
3. Воспаление дыхательных путей у больных ХОБЛ сопровождается активным участием нейтрофилов, увеличением их количества в периферической крови, повышением фагоцитарной активности и увеличением липидвысвобождающей способности лейкоцитов. Одной из причин активации нейтрофилов, вероятно, является высокая антигенная нагрузка, обусловленная микробной колонизацией дыхательных путей.
4. У больных с тяжелым течением ХОБЛ отмечаются признаки иммунологического дистресс-синдрома, нарушается реакция синтеза иммуноглобулинов защитных
классов (IgG), что сопровождается увеличением частоты микробно-опосредованных обострений заболевания, дополнительной стимуляцией нейтрофилов, поражением сердечно-сосудистой системы и прогрессирующими изменениями со стороны органов дыхания.
5. Включение системных глюкокорти-коидов в комплексную программу лечения больных в период обострения ХОБЛ тяжелого течения значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания, увеличивает нарушенные показатели функции внешнего дыхания, восстанавливает взаимоотношения факторов иммунной защиты, снижает липидвысвобождающую способность лейкоцитов.
Библиографический список
1. Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр -2003 // Национальные институты здоровья США: Национальный институт сердца, легких и крови, -2003 г. - 96 с.
2. Малых С.В. Клинико-функциональные изменения сердечнососудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и возможности их медикаментозной коррекции: Автореф. дис... канд. мед. наук / С.В. Малых. - Пермь, 2005.- 20 с.
3. Описание изобретения к патенту Российской Федерации на изобретение "Способ диагностики тяжелой бронхиальной астмы" № 2120635 / А.В. Туев, Л.А. Верихова, В.Ю. Мишланов // Российское агентство по патентам и товарным знакам (Роспатент). Науч.-исслед. отделение по подготовке официальных изданий. Подписное ФИПС, Рег. ЛР № 040921.- М.: Отделение выпуска официальных изданий, 1998.- 10 с.
4. Патент РФ № 2243767 от 10.01.2005 г. на изобретение «Способ лечения атеро-
склероза». Приоритет установлен 23.11.03. / А.В Туев, В.Ю. Мишланов.
V.Yu. Mishlanov, A.V. Tuev, V.V.
Dubrovina, A.V. Fedorova, N.B.
Yaroslavtseva,
N.N. Seredenko, A.V. Agafonov
LIPID-RELEASING LEUKOCYTE ABILITY, CLINICOIMMUNOLOGICAL
PARALLELS AND EFFECT OF GLUCOCORTICOID THERAPY IN CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE EXACERBATION
The reasons of high frequency of cardiovascular disorders among patients with chronic obstructive lung disease are not clear to full extent. Design of investigation was based on comparative characteristics of groups of patients with chronic obstructive lung disease (COLD) and bronchial asthma (BA) as well as comparative study of efficiency of systemic glucocorticoids in the period of disease exacerbation. Results of investigation have shown essential differences between COLD and BA. High frequency of atherosclerotic lesion and high values of lipid-releasing leukocyte ability (LRLA) in patients with COLD as compared to BA patients was established. Short course of broncholytic therapy combined with glucocorticoids improved clinical manifestations of COLD, restored interconnection of immune reactions and decreased LRLA in COLD patients.
Keywords: chronic obstructive lung disease, bronchial asthma, lipid-releasing leukocyte ability, atherosclerosis, glucocorticoids.
Пермская государственная им. ак. Е.А. Вагнера
медицинская академия
Материал поступил в редакцию 12.02.2006
