CC BY
266
VOL. 1, № 1 AUnNd°CAhNE|NCAALLMEDICINE орИГИнальная статья
ХИЛОТОРАКС В ХИРУРГИЧЕСКОМ ПРАКТИКЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ШАПКИН А.А. 1,2, ЕФИМЕНКО И.В. 1
1ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия
2ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия.
ORIGINAL ARTICLE
L
CHYLOTHORAX IN SURGICAL PRACTICE: DIAGNOSIS AND TREATMENT
ALEXANDR A. SHAPKIN12, IVAN V. EFIMENKO1
Kemerovo State Medical University, (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russian Federation
2Kemerovo Regional Clinical Hospital (22, Oktyabr'skiy Prospekt, Kemerovo, 650066), Kemerovo, Russian Federation.
Резюме
Хилоторакс - наличие хилезной жидкости в плевральной полости, который может быть посттравматическим и спонтанным. Характер хи-лоторакса определяет диагностическую и лечебную тактику. Хирургическая тактика варьирует от консервативной терапии до оперативного поиска и перевязки грудного лимфатического протока, либо проведение плевродеза.
Цель. Определение возможности хирургической коррекции при хилотораксе.
Материалы и методы. Объектом исследования стали 11 пациентов с хилотораксом, у 7 из которых имелось травматическое повреждение грудного лимфатического протока, у 4 - спонтанный хилоторакс.
Результаты. В результате исследования установлено, что при травматическом повреждении грудного лимфатического протока отмечается значительное лимфоистечение с развитием хилото-ракса, потерь жидкости и белка, водно-электролитными нарушениями. Проведение операции (перевязка лимфатического протока) позволяет добиться положительного результата: прекращения
лимфоистечения, купирования хилоторакса, предупреждения инфекционных осложнений. Операции по клипированию (перевязке) протока предпочтительнее выполнять в первые 4 суток после его повреждения, до срока развития грубых ин-фильтративных изменений в этой зоне.
При спонтанном хилотораксе целесообразно выполнять торакоскопию с биопсией патологических объектов для определения причины хи-лоторакса и проведением химического плевро-деза инсуфляцией 4,0 грамм стерильного талька (силиката магния).
Заключение. Вмешательства целесообразнее выполнять торакоскопически, что обусловлено малоинвазиностью, максимальной визуализацией патологического очага, преимуществами ведения послеоперационного периода. Осложнений хирургического лечения не отмечено. На протяжении отдаленного послеоперационного периода от 2,5 до 14 лет у наблюдаемых пациентов не отмечено проявлений рецидива гидроторакса (хилоторакса) с оперированной стороны.
Ключевые слова: хилоторакс, торакоскопия, плевродез, осложнения.
Abstract
Aim: To define the surgical tactics in patients with chylothorax.
Materials and Methods: We recruited 11
patients with chylothorax (7 with injured thoracic duct and 4 with spontaneous chylothorax).
Results: Patients with injured thoracic duct had a significant lymph outflow with the further
< English
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 1
development of chylothorax, loss of fluid and protein, and electrolyte disturbances. Lymphatic duct ligation stops lymph outflow, resolves chylothorax, and prevents infectious complications. To prevent the infiltration, a ligation should be performed during the first 4 days after the injury. In patients with spontaneous chylothorax, it is advisable to perform thoracoscopy with the further biopsy to determine the cause of chylothorax and conduct chemical pleurodesis by insufflation with
4 grams of sterile talc (magnesium silicate). We did not observe any surgical complications in all 11 patients; moreover, no relapse was detected after 2.5-14 years of follow-up.
Conclusions: Thoracoscopy is the technique of choice due to low invasiveness, maximum visualization, and the benefits in postoperative period.
Keywords: chylothorax, thoracoscopy, pleurodesis, complications
Введение
Хилоторакс - наличие хилезной жидкости в плевральной полости. Причины развития хило-торакса: травматическое и интраоперационное повреждение грудного лиматического протока на грудном и шейном уровне, лимфопролифе-ративные заболевания с поражением лимфатических узлов и протоков в грудной полости и средостении, специфические инфекционные заболевания, онкологическая патология и более редкие заболевания [2,4,5,6]. При этом посттравматический хилоторакс - сложное, но практически во всех случаях своевременно диагностируемое и адекватно управляемое состояние. Иная ситуация отмечается при спонтанном хилотораксе, который до настоящего времени остается недостаточно изученной патологией, не всегда поддающейся своевременной диагностике, а следовательно и лечению.
Диагностика хилоторакса включает комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований [6]. Выявление посттравматического хилоторакса всегда связано с наличием травмы шеи либо грудной клетки, реже брюшной полости, наличием обильного поступления хилезной жидкости по дренажам либо в рану. Спонтанный хилоторакс развивается без предшествующего травматического или операционного воздействия, на фоне какой-либо другой соматической патологии (специфические инфекционные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, врожденная патология и дисплазии), что вызывает затруднения в диагностике, и, тем более, в выборе вида хирургической коррекции [2,4].
При лечении хилоторакса необходимо учитывать его причину, объем потерь жидкости, белка и ионов, сопутствующие патологические состояния, возможность и необходимость хирургического вмешательства. Хирургическая
тактика при наличии лимфоистечения неоднозначна: от сугубо консервативной терапии с возмещением потерь (переливание белковых препаратов, инфузионная терапия), что в настоящее время считается малоэффективным, экономически затратным и кроме того, чревато передачей гематогенно переносимых инфекций (ВИЧ, гепатиты и т.д.), до активной хирургической тактики - поиска и перевязки грудного лимфатического протока. Вмешательства на лимфатической системе в большинстве случаев относятся к компетенции ангиохирургов. Но повреждение грудного лимфатического протока (ГЛП) при проведении операций на органах грудной клетки, средостения, позвоночнике, либо при травмах шеи и грудной клетки - ситуация неординарная, и, как правило, находится в компетенции общего, реже торакального хирурга. Повреждение ГЛП в большинстве случаев сопровождается лимфоистечением в рану либо плевральную полость с формированием хилоторакса. Патологические последствия лимфоистечения - потеря значительного количества жидкости и белка, истощение пациента, риск развития инфицирования, особенно плевральной полости, формирование свищей, остаточных полостей [2,4,5,6].
Материалы и методы
За 17 лет в клинике хирургии Кемеровской областной клинической больницы наблюдалось 11 пациентов с хилотораксом. Причины хилото-ракса: в 7 случаях имелось травматическое повреждение грудного лимфатического протока (ГЛП), в 4 случаях - развитие спонтанного хилоторакса. Травматические повреждения ГЛП: операции на пищеводе (пластика пищевода толстокишечным трансплантатом) - 2 случая; в одном случае - резекция грудного отдела аорты при коарктации; в одном - операция по поводу травматического перелома ]У-УТ грудных по-
VOL. 1, № 1
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
звонков (спондилодез правосторонним трансторакальным доступом); проникающие ранения шеи, грудной клетки слева с повреждением левого венозного угла - у 3 пациентов. Во всех случаях пациентам обоего пола (1 женщина, 6 мужчин) в возрасте от 15 до 48 лет первичная операция была выполнена «открытым» торакотомным доступом. В 1 случае повреждение ГЛП отмечено на уровне У-У] грудных позвонков, в 6 случаях -на уровне VII шейного - III грудного позвонков. Во всех представленных случаях у больных после перенесенной операции (торакотомным доступом) развитие лимфоистечения проявлялось на 1-2 сутки увеличением объема отделяемого по дренажам и развитием гидроторакса. Объем отделяемого составлял от 800 до 3500 мл/сутки.
Спонтанный хилоторакс наблюдался у пациентов обоего пола в возрасте от 17 до 52 лет (2 мужчин, 2 женщины), длительность наблюдения с хилотораксом от 3 недель до 4 месяцев от момента обращения в лечебную сеть до проведения вмешательства при следующей патологии: кавернозная лимфангиома плевры слева с дисплазией субплевральных париетальных лимфатических протоков (1 случай), мезотели-ома плевры справа у пациента с ХПН 3б стадии (1 пациент), недиагностированная казеоз-ная пневмония справа у 1 больной, двусторонний хилоторакс у пациента с множественными врожденными пороками развития, в том числе и сосудистой системы, на фоне застойной пневмонии и сердечной декомпенсации - в 1 наблюдении. Объем отделяемого из плевральной полости составлял от 450 мл до 5000 мл в сутки. Объем эвакуации жидкости из плевральных полостей достигал 2500-2700 мл при проведении первичной пункции.
Обследование пациентов включало клини-ко-лабораторные исследования с обязательным клиническим, биохимическим и микробиологическим исследованием плеврального выпота, лучевые методы диагностики (УЗИ, полипозиционную рентенографию, МСКТ).
Результаты и обсуждение
При травматическом хилотораксе в связи с имеющимися потерями выполнены оперативные вмешательства - одна реторакотомия с перевязкой грудного протока (выполнена на 4-е сутки) и торакоскопические вмешательства - 6 операций [1,5,6]. Средний срок выполнения повторной операции от 38 до 168 (2-7 сутки) часов. При выполнении «открытой» реторакото-
мии выполнена перевязка и прошивание ГЛП, при этом операция выполнялась на 4 сутки после перенесенной первичной операции. Отмечен положительный эффект от проведенной операции. Учитывая преимущества прямой визуализации, в остальных случаях выполнены 6 торакоскопических операций, при этом в 1 случае (на 7 сутки после эзофагоколопластики) -ГЛП не был определен из-за выраженной инфильтрации тканей, в остальных ГЛП был выделен, клипирован на протяжении - выше и ниже повреждения. Повреждение ГЛП определялось в зоне дефекта плевры и поступления лимфы при осмотре. В случае повреждения ГЛП на уровне У-УТ грудных позвонков (проток расположен правее от средней линии) торакоскопия выполнена слева (контрлатерально), с медиастиноскопией и клипированием ГЛП в средостении ниже зоны повреждения - на уровне УП-УШ грудных позвонков. После выполнения операции в одном случае после реторако-томии и 5 случаях после торакоскопии отмечен явный положительный эффект - прогрессивное уменьшение отделяемого по дренажам, купирование проявлений хилоторакса к 3-7 суткам. В случае неудачной попытки - отмечено длительное лимфоистечение (более 20 суток), требовавшее пролонгированной инфузионной, заместительной и антибактериальной терапии.
Иная тактика была применена при спонтанном хилотораксе, что было обусловлено отсутствием данных об уровне поражения лимфатической системы. Оперативное вмешательство было проведено 3 пациентам из 4. У пациента мужского пола 17 лет с множественной врожденной патологией, в том числе и сосудистой от оперативного лечения решено было отказаться, выбрана консервативная тактика лечения. Консервативная терапия длительностью 34 дня включала заместительную инфузион-ную терапию, профилактику инфекционных осложнений, дренирование плевральной полости. В этой ситуации дренирование плевральной полости продолжалось 28 суток.
В 3 случаях выполнялась торакоскопия, включавшая биопсию париетальной и висцеральной плевры и патологических участков (выявлены: кавернозная лимфангиома плевры, эпителиоидная мезотелиома, казеозная пневмония). Локального поражения лимфатических протоков не было выявлено. Учитывая рецидивный характер хилоторакса, всем 3 пациентам выполнялся химический плевродез инсуф-
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 1
ляцией 4,0 граммов стерильного талька (силиката магния) с последующим дренированием плевральной полости. В послеоперационном периоде отмечался регресс экссудации с 900 мл/сутки до 0 мл/сутки на протяжении 7-8 суток. В дальнейшем проводился динамический УЗИ-контроль состояния плевральной полости. При наличии остаточных полостей проводилось пункционное удаление жидкости под контролем УЗИ. Потребовалось от 1 до 4 пункций (2 пациентам)в послеоперационном периоде с эвакуацией от 200 до 30 мл жидкости. Пациенты выписаны на амбулаторный этап на 21-23 день после проведенного оперативного лечения с отсутствием признаков хилоторакса. Послеоперационных осложнений не отмечено, явления лимфостаза нижней половины тела не наблюдались.
Заключение
При травматическом или интраоперацион-ном повреждении ГЛП отмечается значительное лимфоистечение с развитием хилоторакса. Проведение операции перевязки ГЛП позволяет добиться положительного результата - пре-
кращения лимфоистечения, купирования хило-торакса, предупреждения развития инфекционных осложнений. Проведение операции по кли-пированию (перевязке) ГЛП предпочтительнее выполнять в первые 4 суток после его повреждения, до срока развития грубых инфильтратив-ных изменений в этой зоне.
При спонтанном хилотораксе целесообразно выполнять торакоскопию с биопсией патологических объектов для определения причины хилоторакса и проведением химического плев-родеза инсуфляцией 4,0 граммов стерильного талька (силиката магния) с последующим дренированием плевральной полости.
Вмешательства целесообразнее выполнять торакоскопически, что обусловлено малоинва-зиностью, максимальной визуализацией патологического очага, преимуществами ведения послеоперационного периода. Осложнений хирургического лечения не отмечено. На протяжении отдаленного послеоперационного периода от 2,5 до 14 лет у наблюдаемых пациентов не отмечено проявлений рецидива гидроторакса (хилоторакса) с оперированной стороны.«
Литература / References:
1. Allahverdayn AS, Harkin AA, Kuzmichev VA, Mazurin VS, Shabarov VI. Videotorakoskopiya in diagnostics of the pathology of the organs of chest. Endoscopic surgery. 2002; (2): 8-9.
2. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Percutaneous management of high-output chylothorax: case reviews.Cardiovasc Intervent Radiol. 2009; 32 (4): 828-832.
3. Janssen JP, Collier G, Astoul P, Tassi GF, Noppen M, Rodriguez-Panadero F et al. Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet. 2007; 369: 1535-1539.
4. Le Nué R, Molinaro F, Gomes-Ferreira C, Scheib-Brolly C, Escande B, Kühn P et al. Surgical management of congenital chylothorax in children. Eur J. Pediatr Surg. 2010; 20 (5): 307-311.
5. Paul S, Altorki NK, Port JL, Stiles BM, Lee PC. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57 (4): 226-228.
6. Zabeck H, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Management of chylothorax in adults: when is surgery indicated? Thorac. Cardiovasc Surg. 2011; 59 (4): 243-246.
Authors:
Dr. Alexandr A. Shapkin, MD, PhD, Associate Professor, Department of Surgery and Urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russian Federation; Surgeon, Surgical Unit, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: collected the data and wrote the article.
Dr. Ivan V. Efimenko, MD, PhD Student, Department of Surgery and Urology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: collected the data and wrote the article.
Acknowledgements: There was no funding for this project.
Корреспонденцию адресовать:
Шапкин Александр Анатольевич 22, пр-т Октябрьский, г. Кемерово, 640066, Россия, Телефон: +7(384)2396568, моб. +7-905-965-1673 E-mail: [email protected]
Corresponding author:
Dr. Alexandr A. Shapkin,
Oktyabr'skiy Prospekt 7, Kemerovo, 650066, Russian Federation
E-mail: [email protected]
