CC BY
18
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
УДК 116.381 - 002 - 089.168 - 08
Л1КУВАННЯ П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0Г0 ПЕРИТ0Н1ТУ П1СЛЯ ПЕРВИНН01 САНАЦП ПРИ Г0СТР1Й АБД0М1НАЛЬН1Й ПАТ0Л0Г11.
Ситтк Д.А.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни "УкраТнська медична стоматолопчна академ1я", м. Полтава
Мета роботи - оцгнити ефективтсть лгкування пгсляоперацгйного перитотту при гостргй абдомгналънгй патологгг. Матергали та методи. Проаналгзовано гсторИ хвороб 42 хворих у вщг вгд 25 до 86 рокгв, якг лтувалися з приводу тсляоперацшного перитонгту (ПП), котрий виник тсля первинног санацп черевног порожнини при гостргй абдомгналънгй патологгг. Результати та гх обговорення. ПП виник тсля операцгй з приводу гострог кишковог непрохгдностг у 10 (23,81%) хворих, з приводу операцгй на шлунку та дванадцятипалгй кишцг 8 (19,05%), на печгнцг та жовчних шляхах 10 (23,81%%), на товстгй та прямгй кишках 6 (14,29%), з приводу гострог гг-некологгчног патологгг 3 ( 7,14%), рецидивуючих перфорацгй тонког кишки 1 (2,38%), гншг 3 (7,14%). 19 хворим виконано по 1 релапаротомп, у 10 хворих - 2, у 5 - бгльше 2. У 8 хворих накладено лапаростому за ориггнальною методикою [ 6] та виконувались програмт релапаросто-мгг до повног лгквгдацгг перитонгту. Померло 12 (28,57%) хворих гз них 2 - пгсля накладання ла-паростоми. Причина смертг у хворих були розвиток гнфекцгйно-токсичного шоку та прогресу-ючог полгорганног недостатностг.
Ключов1 слова: пюляоперацмний перитожт, релапаротомт, лапаростомт, санацт черевноТ порожнини.
Вступ
Проблема пюляоперацшного перитошту (ПП) набула характеру самостшного напрямку в аб-домшальнш х1рурги [ 1 ]. За л1тературними да-ними вш виникае у 0,7 - 1% оперованих хворих. Вщсутнють за останш десятир1ччя суттевих змш у лкуванш ПП спонукае до велико! кшькосп до-
СЛЩЖеНЬ, В КОЖНОМУ 3 ЯКИХ ПрОПОНуЮТЬСЯ СВ01 пщходи до вир1шення ц1еТ проблеми [3,4].
Фундаментальна доктрина х1рурпчного лку-вання перитоыту була сформульована ымець-ким х1рургом М.К^эсИпег ще 1926 р.[ 2 ]:
1) джерело ¡нфекцп повинно бути надшно усунене (санац1я вогнища);
2) м1крооргашзми та токсини повинш бути повнютю евакуйоваш ¡з черевноТ порожнини.
Неможливють реал1зацп цих класичних прин-цишв в окремих кпш1чних ситуац1ях пщ час пер-шо1 операцп \ призвела до впровадження в практику двох вар1ант1в х1рурпчноТ тактики лкування розповсюдженого перитошту - релапаротомп "за вимогою", коли несприятливий переб1г захворю-вання пюля однократно! х1рурпчноТ корекцп не прогнозувався, та планово! релапаротомп, коли несприятливий розвиток захворювання при од-норазовш х1рурпчнш корекцп оцшювався як в1ро-гщний [2, 3, 4, 5].
Мета дослщження - оцшити ефективнють ль кування пюляоперацшного перитошту при гост-рш абдомшальнш патологи.
Матер1али та методи дослщження
Проанал1зовано ¡сторп хвороб 42 хворих у вщ1 вщ 25 до 86 рош, як1 лкувалися з приводу пюляоперацшного перитошту (ПП), який прогресу-вав пюля первинноТ санацп черевноТ порожнини при гострш абдомшальнш патологп з 1995 по 2008 рр. Серед хворих було 29 чоловшв (69,9%), та 13 жшок (30,1%). До дослщження бу-
ли включен! хвор1, як1 вщповщали наступним критер1ям: виконана екстрена операц1я з приводу гостроТ абдомшальноТ патологп, з наступним розвитком ПП, що спонукало до повторно! санацп черевноТ порожнини. 3 дослщження були ви-ключеы хвор1 з канцероматозом оргаыв черевноТ порожнини, панкреонекрозом та тотальним мезентер1альним тромбозом, як так1, яким не-можливо пщ час первинноТ санацп лквщувати джерело перитошту.
ПП виник пюля операцш з приводу гостроТ ки-шковоТ непрохщносп у 10 (23,8%) хворих, з приводу операцш на шлунку та дванадцятипалш кишц1 8 (19,1%), на печшц1 та жовчних шляхах 10 (23,8%), на товстш та прямш кишках 6 (14,3%), з приводу гостроТ гшеколопчноТ патологп 3 ( 7,1%), рецидивуючих перфорацш тонкоТ кишки 1 (2,4%), \нш\ 3 (7,1%). Найбшьш часто (75%) ПП розвивався внаслщок недостатносп шв1в анастомозу, накладених на шлунково-кишковий тракт та жовчш шляхи.
Дослщжуваш хвор1 були розподтеш на 2 групп. Першу групу склали 34 (80,9%) хворих, яким для санацп черевноТ порожнини при ПП викори-стовували релапаротомш "за вимогою". Другу -8 (19,1%) хворих, яким для санацп черевноТ порожнини при ПП використовували лапаростомш за оригшальною методикою для виконання про-грамованих санацш черевноТ порожнини до по-вноТ л1кв1дац1Т перитон1ту. Пац1ент1в обох груп з1-ставляли за статтю, в1ком та характером патоло-гп.
* Дана робота е фрагментом науково-досл1дноГ роботи "Порушення гомеостазу оргашзму при х1рург1чнш патологи', про-гнозування /' корекщя виявлених порушень, оптимизация диагностики 1 лкувальноТтактики" № 0105V007095
Актуальт проблемы сучасно! медицины
Результати дослщження
Серед пац1ент1в першоТ групи: 19 хворим вико-нано 1 релапаротом1ю, 10 хворим - 2, 5 хворим - 3 \ бтьше. Релапаротом1ю "за вимогою" вико-нували тод1, коли несприятливий переб1г захво-рювання пщ час першоТ операцп не прогнозува-вся: прогресування розповсюдження гнмного перитошту в пюляоперацмному перюд1; ¡нфаркт кишечнику, який розвинувся теля первинноТ операцп; абсцеси черевноТ порожнини та за очеревинного простору; ¡нфковаы гематоми або флегмони заочеревинного простору; гостра злу-кова кишкова непрохщысть; перфорацп виразок; неспроможнють шв1в шлункових та кишечник анастомоз1в. До недолив под1бних х1рурпчних втручань слщ вщнести: небезпеку неповноТ еп\-м1нацИ джерела ¡нтраабдомЫальноТ ¡нфекцп пщ час першоТ операцп та затзнту д1агностику роз-витку ускпаднень. Розвитку ПП сприяли наступил чинники:
1) не виконувалась декомпрес1я шлунку, кишечнику;
2) була неповна рев1з1я черевноТ порожнини, залишились дефекти шлунка, кишечнику, за-гальноТ жовчноТ протоки;
3) неадекватна оцшка життездатност1 дестран-гульованоТ кишки, не була виконана резек-ц1я, або виконувалась "економна резекц1я";
4) виконувалась первинна резекц1я з одномо-ментним накладанням анастомозу м1ж юн-цями кишки при заворо^ та некроз! сигмопо-д1бноТ кишки або повноТ обтурацп ТТ пухли-ною;
5) недостатня санац1я або недостатне дрену-вання черевноТ порожнини.
У пац1ент1в другоТ групи (8 хворих) накладено лапаростому за орипнальною методикою [ 6] з метою проведения програмованих санацм черевноТ порожнини до повноТ л1кв1дацЛ перитоыту. Дана методика характеризуемся тим, що в яко-ст\ л1гатур використовуються пол1хлорвштов1 трубки д1аметром 0,5 см. Формуються отвори, що перфорують ва шари черевноТ стшки через прямий м'яз живота з обох краТв операцмноТ рани на вщстаы 5-7 см один вщ одного. Посегмен-
тно здмснюеться шнурування передньоТ черевноТ стшки двома або трьома Z-nofli6HHMH швами в залежност1 вщ довжини рани. Це забезпечуе швидке вщкриття та закриття лапаростоми, зниження травмування черевноТ стшки за типом прор1зування LUBiB теля повторних санацм черевноТ порожнини та створюе можлив1сть роз-подтення внутршньочеревного тиску найбтьш оптимально по всм черевнш порожнинк
Використання лапаростоми мае своТ переваги перед релапаротом1ею. Так,при першому метод! внутршньочеревний тиск дор1внюе атмосферному, тому виключаеться розвиток абдомшаль-ного компартмент синдрому. Тод1 як при викори-станн1 методики релапаротомп для лкування ПП, в герметично замкненм черевнм порожниы виникае абдомшальний компартмент синдром з послщуючим розвитком полюрганноТ недостат-
HOCTi.
nepe6ir захворювання в обох трупах був тяжким, екстраабдомшальы ускладнення виникли у 25(73,5%) хворих першоТ групи, та у 3(37,5%) хворих другоТ групи.
Померло 12 (28,6%) хворих ¡з них 2 - теля на-кладання лапаростоми. Причиною CMepTi у хворих були розвиток ¡нфекцмно-токсичного шоку та прогресуючоТ полюрганноТ недостатностк
Висновки
1. Програмований метод лкування хворих з розповсюдженим перитоштом дозволяе до-стов1рно знизити летальнють та частоту ¡н-траабдомшальних ускладнень.
2. Перевищення показань до етапного xipyprin-ного лкування не слщ розглядати як тактич-ну помилку, осктьки вона може бути випра-влена при першм етапнм реоперацп. Однак вщмова вщ етапного методу лкування часто призводить до релапаротомп "за вимогою" або смерт1 хворого.
Л1тература
1. Каминский И.В. Послеоперационный перитонит / Каминский И.В., Торотадзе Н.Н. // Клш1чна х1рурпя. - 2008. - № 11-12. - С. 43.
2. Савельев B.C. Программируемая релапаротомия в лечении распространенного перитонита / Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. // Анналы хирургии. -2004. - № 2. - С.42 - 48.
3. Шаповальянц С.Г. Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости / Шаповальянц С.Г., Лин-денберг А.А., Таймаскина M.T. [ и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - №2. - С .71 - 77.
4. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / Жебровский B.B. - Симферополь : Издательский центр КГМУ, 2000. - 687 с.
5. Годлевський A.I. Пюляоперацшний перитошт / Годлевский A.I., Шапринський B.0. - Внниця : Видавництво ВНМУ iM. М.1.Пирогова, 2001. - 240 с.
6. Пат. № 38959 Украша, МПК A61B17/00. Cnoci6 закриття черевноТ стнки при лапаростоми / Шейко В.Д., Ситшк Д.А. ; заявник та патентовласник Вищий державний на-вчальний заклад УкраТни "Укра'шська медична стомато-лопчна академ1я", м. Полтава. - № u 2008 11004; заявл. 09.09.2008; опубл. 26.01.2009. - Бюл. № 2.
Том 9, Выпуск 2
163
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
Реферат
ТАКТИКАЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ САНАЦИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПУСТОТЫ ПРИ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ Сытник Д.А.
Ключевые слова: послеоперационный перитонит, релапаротомия, лапаростомия, санация брюшной полости.
Цель работы - оценить эффективность лечения послеоперационного перитонита при острой абдоминальной патологии. Материалы и методы. Проанализированы истории болезней 42 больных в возрасте от 25 до 86 лет, лечившиеся по поводу послеоперационного перитонита (ПП), который возник после первичной санации брюшной полости при острой абдоминальной патологии. Результаты и их обсуждение. ПП возник после операций по поводу острой кишечной непроходимости в 10 (23,81%) больных, по поводу операций на желудке и двенадцатиперстной кишке 8 (19,05%), на печени и желчных путях 10 (23,81%), на толстой и прямой кишках 6 (14,29%), по поводу острой гинекологической патологии 3 ( 7,14%), рецидивирующих перфораций тонкой кишки 1 (2,38%), другие 3 (7,14%). 19 больным выполнено по 1 релапаротомии, в 10 больных - 2, в 5 - больше 2. В 8 больных наложено лапаростому по оригинальной методике [ 6] и выполнялись программные релапаростомии до полной ликвидации перитонита. Умерло 12 (28,57%) больных из них 2 - после наложения лапаростомы. Причиной смерти в больных были развитие инфекционно-токсичного шока та прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Summary
TREATMENT OF POSTOPERATIVE PERITONITIS AFTER PRIMARY SANATION OF ABDOMINAL VISCERA UNDER ACUTE ABDOMINAL PATHOLOGY Sytnik D.A.
Key words: postoperative peritonitis, relaparotomy, laparostomy, sanation of abdominal cavity.
The work was aimed to estimate the efficiency of postoperative peritonitis treatment under acute abdominal pathology. There have been studied 42 case histories of the patients aged 25-86 treated on acute post-operative peritonitis which occurred after the primary abdominal sanation under acute abdominal pathology. Post-operative peritonitis developed in 10 (23,81%) patients operated on for acute intestinal obstruction, in 8 (19,05%) patients operated on for stomach and duodenum, in 6 (14,29%) patients - for large intestine and rectum, in 3 ( 7,14%) patients operated on for acute gynecological pathologies, in 1 (2,38%) on recurrent perforation of small intestine. 19 patients were subjected to 1 relaparotomy, 10 patients experienced the procedure 2 times, and 5 patients - more than 2 times. 12 (28,57%) patients died, and 2 of them died after laparostomy. The causes of patients' death are mainly caused by the development of infectious-toxic shock and progressing polyorganic insufficiency.
