CC BY
20
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнсъка медична стоматолог1чна академя»
ня руховоТ активност хворого протягом 5-7 дыв. Час дренування залежав вщ ктькосл видiлень. В ранньо-му пiсляоперацiйному перiодi хворим вдягали еласти-чнi бандажнi пов'язки для iммобiлiзацiТ черевноТ стш-ки, а також для попередження сером, гематом та ль мфореТ. Загоення ран пюля великих за обсягом опе-рацiй iз видаленням шкiрно-жирового клаптя на знач-нiй дiлянцi мютить ризик розвитку в ранньому пюля-операцiйному перiодi мiсцевих ускладнень: серома виявлена у 6 (3,4%) хворих, гематома пюляоперацш-ноТ рани - у 5 (2,8%), нагноення рани - 3 (1,7%), част-ковий некроз краТв шфи - у 3 (1,7%) хворих. Одна хвора померла пюля автопластики рецидивноТ ПО-ГЧС внаслiдок каскадних явищ супутньоТ серцевоТ па-тологiТ. Результати спостережень протягом 4 роюв свiдчать про високу ефективнють запропонованого методу лкування цiеТ категорiТ хворих. Практично ус хворi задоволенi результатами операцiй, як позбави-ли Тх вiд фiзичного та психологiчного дискомфорту та повернули до повноцшного життя.
сучасними полiмерними матерiалами дозволяе по-кращити результати лкування хворих i3 ПОГЧС та ожиршням, а також покращити косметичн результати операцií та прискорити фiзичну i соцiальну реаб^та-цiю па^ен^в.
Лiтература
1. Б1лянський Л.С. Х1рург1чна тактика у хворих з пгантськими дефектами черевноТ ст1нки / Л.С. Бтянський, Тодуров 1.М., Косю-хно С.В. [ та ш.] // УкраТнський журнал х1рург1Т. - 2011. - №2(11). - С.19-23.
2. Жебровський В.В. Хирургия грыж живота / Жебровський В.В. -М., 2005. - 384 с.
3. Ковальчук В.С. Лечение срединных вентральных грыж у больных с отвислым животом / В.С. Ковальчук, А.И. Николаев, М.В. Ковальчук // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т.13, №2. - С.280-283.
4. Лаврик А.С. Особливост1 х1рурпчного лкування рубцевих гриж у хворих ожиршням та надлишковою масою тта / А.С. Лаврик, О.Ю. Усенко, О.С. Тиванчук, М.В. Манойло [та ш.] // УкраТнський журнал жрургм. - 2011. - №4 (13). - С.186-189.
5. Фомин П.Д. Аллопластические методы в хирургии послеоперационных вентральных грыж в сочетании с абдоминопластикой / П.Д.Фомин, Е.Н.Шепетько, О.В.Бельский [и др.] // Х1рурпя Укра-Тни. - 2008. - №2. - С.126-127.
6. Chevrel J.P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J.P.Chevrel, A.M. Rath // Hernia. - 2000. - V.4, №1. - P.1-7.
Висновки (
Таким чином, виконання абдомшопластики з дер-матолiпектомiею у поеднанш з алогернiопластикою
Реферат
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОЖИРЕНИЕМ
Стороженко А.В., Лигоненко А.В., Дигтярь И.И., Зубаха А.Б., Чорна И.А., Шумейко И.А., Горб Л.И.
Ключевые слова: послеоперационная грижа брюшной стенки, ожирение, аллогерниопластика, абдоминопластика.
Обобщен опыт и проанализированы результаты хирургического лечения послеоперационных грыж брюшной стенки у 178 больных с ожирением. Предложен подход к выбору метода и обьема оперативного вмешательства. Обоснована целесообразность сочетания абдоминопластики с дерматолипэктомией и аллогерниопластикой современными полимерными материалами у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки и ожирением.
Summary
MULTIMODALITY TREATMENT OF POSTOPERATIVE HERNIA OF ABDOMINAL WALL IN OBESE PATIENTS Storozhenko A.V., Ligonenko A.V., Zubakha A.B., Digtiar I.I., Chorna I.O., Shumejko I.A., Gorb L.I. Key words: postoperative hernia of abdominal wall, obesity, dermatolipectomy, allohernioplasty
The results of surgical treatment of 178 obese patients with postoperative hernia of abdominal wall have been studied. The authors suggested the approach to choose the proper surgical method. The appropriateness for combining dermatolipectomy and allohernioplasty with the latest polymeric material in obese patients with hernia of abdominal wall has been substantiated.
УДК: 616.37-002.4-036.11-089
СусакЯ.М.1, Ткаченко О.А.2, Дирда О.О.2, Лобанова О.М.2.
Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ НЕКРОТИЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ В УМОВАХ БАГАТОПРОФ1ЛЬНО1 Л1КАРН1
1. Нацюнальний медичний университет iM. О.О. Богомольця; кафедра жрургп стоматолопчного факультету, м. КиТв
2. КиТвська мюыка клУчна лкарня швидкоТ медичноТ допомоги, м. КиТв
В статт/' представленi результати лкування 163 хворих з гострим некротичним панкреатитом. Чоловкв було 98 (60,1%), жнок 65 (39,8%). Середнй вк становив 44,3 роки. Лкувальна тактика у пац'ент/'в з ГНП була спрямована на формування перапанкреатичного ¡нфльтрату. Розсмоктування перипанкреатичного ¡нфтьт-рату спостер1гали в 77,5% випадкв, постнекротична кста утворилася в 14,9% хворих, нагноення перипанкреатичного ¡нфшьтрату було в 7,5% випадюв. ПюляоперацЮна летальнсть склала 11,1%, загальна леталь-нсть в групi пац'ент/'в з некротичним панкреатитом склала 8,6%.
Ключовi слова: гострий некротичний панкреатит, перипанкреатичний шфтьтрат, гншж ускладнення.
АКтуалЬНютъ теми Локальне i короткотривале порушення штинного
„ рiвня у пщшлунковш залозi спричиняе тотальне ура-
Л^ування хворих на гострий некротичний панкреа- „„,„„, „„„„;„ ; „r,,-,,,;,..., г,,,™™™,,
г г. ження оргашв i систем оргашзму внаспщок руйнуван-тит е одшею найбтьш складних проблем ургентно! xi- ■ ■ ■
„Т па"ииюшш|аип"А прилет y^icnmui л, ня мiкроциркуляторного русла i високого рiвня ендо-
рургi!. Згiдно 3 останнiми статистичними даними, за- токсикоз? [1]. Змыи, якi виникають в орган^ при Ее-
xворюванiсть на гострий панкреатит (ГП) п°ОДае дру- кротичном[у панкреатин, насттьки сеPрйознi, що при
ге мюце пiсля гострого апендициту [2, 3, 5, 7, 8]. За в!дсутност! адекватно, терапИ леталь^сть сягае 70-
даними ряду авторiв, гострий панкреатит дютосгу- 90н%у[3]. найбтьш вагомим компонентом лкування е
ють у 70-90 випадках на 100 тис. населення [6]. адекватна реанiмацiйно - анестезюлопчна пiДтримка,
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
яка дозволяе достовiрно знизити летальнiсть в «ран-нш» фазi захворювання. Наступним достг^рним фактором зниження летальностi е асептичний nepe6ir захворювання [3, 7, 8]. Саме шфкування некротичних тканин пщшлунковоТ залози, парапанкреатичноТ i за-очеревинноТ клiтковини, що виникае у хворих, як ви-жили пюля панкреатогенного, шоку е субстратом по-лiорганноТ недостатностi i так званоТ «шзньоТ» лета-льностi хворого [1, 3, 4].
1ндивщуальний пщхщ та дотримання алгоритмiв лiкування хворих з гострим некротичним панкреатитом враховуючи фазовий переб^ захворювання, е важливим етапом до покращення результа^в лку-вання цiеТ категорiТ хворих.
Мета дослщження
Проаналiзувати результати лкування хворих з гострим некротичним панкреатитом в умовах ургентного хiрургiчного стацюнару багатопрофiльноТ лiкарнi.
Матерiали i методи
За перюд з 2008 по 2012 рк в хiрургiчному вщдь леннi №2 КМКЛШМД пролковано 163 пацiенти з гострим некротичним панкреатитом. Чоловшв було 98 (60,1%), жшок 65 (39,8%). Середнш вiк становив 44,3 роки. У 131 (80,3%) хворого виникнення панкреатиту було пов'язане з алiментарними факторами. Хворим проводили стандартний комплекс загальнокглычних, лабораторних обстежень, шструментальну дiагности-ку, що включала УЗД, КТ, ФГДС, рентгенографю ор-ганiв черевноТ та грудноТ порожнини.
З приймального вщдтення до вiддiлення реаыма-цИ" та штенсивноТ терапи загального профiлю (ВР1Т ЗП) госпiталiзовано 141 (86,5%) хворого. Решту переведено з вщдтення хiрургiТ протягом 18±4,5 години пюля госпiталiзацiТ в зв'язку з неефективнютю консер-вативноТ терапи.
Тяжкiсть стану хворих визначали як:
1. Тяжкий стан, який вимагае пщтримки «життеза-безпечувальних» функцiй органiзму в умовах ВР1Т ЗП (гемодинамична пiдтримка, киснева пщтримка. штуч-не дихання, ультрафтьтра^я, корекцiя водно-електролiтного балансу i т.д.). Таких па^енлв було 14 (8,5%). Середнш термш перебування Тх у ВР1Т ЗП склав 9,8 дiб в середньому.
2. Тяжкий стан, який не вимагае пщтримки «житте-забезпечувальних» функцiй в умовах ВР1Т ЗП. (хворих через 24 - 48 годин лкування переведено до хь рургiчного вщдтення). Таких хворих було 149 (91,4%).
Також оцшку ступеня тяжкостi стану па^етчв на гострий некротичний панкреатит проводили за шкалою BISAP (Bedside Index Severity Acute Pancreatitis) [2]. Середня ктькють балiв у хворих на гострий нек-ротичний панкреатит становила 3,8, що розцшювали як тяжкий переб^ гострого панкреатиту.
Пюля поступлення хворого у ВР1Т ЗП хiрург сумю-но з реашматологом призначали лiкування, яке включало:
1. Гемодинамiчну пiдтримку.
1.1. Рiдинну ресуститацю ( перша доба - 65 -100мл рщини/кг/добу; друга доба - 40 - 65мл рщи-ни/кг/добу );
1.2. Вазопресорну терапю ( норадреналш; дофа-мiн );
1.3. 1нотропну пiдтримку.
2. Знеболення i забезпечення роботи кишечника.
2.1. Тривалу епщуральну анальгезю
3. Профтактику стресових виразок (блокатори
протонноТ помпи).
4. Антибютикотерапю (при наявностi перипанк-реатичного iнфiльтрату - цефалоспорини та фто-рхiнолони III-lV поколiнь з метронщозолом, з гнш-ними ускладеннями - карбопенеми та ертапене-ми).
5. Ентеральне зондове введення розчиыв (NaCl - 0,9%, пептамен, фрезубiн).
6. Очищення кишечника.
7. Симптоматичну терапю
Середнм термiн перебування у ВР1Т ЗП склав 2,3 дiб. У вах хворих протягом перших 12 - 24 годин було застосовано правило 4-х катетерiв за Я.М. Сусак (ка-тетериза^я центрально!' вени, перидуральний катетер, зонд для харчування за зв'язку Трейца, програ-мований лапароцентез) [4]. При виконанн УЗД «вть-на рщина» в черевнш порожнинi була дiагностована у 151 (92,6%) хворого. 1м виконано програмований лапароцентез. У решти хворих, незважаючи на вщсут-нють «вiльноТ рiдини» в черевнiй порожнин теж був виконаний програмований лапароцентез в зв'язку з наростанням iнтоксикацiТ та симптомiв подразнення очеревини.
Протягом перших трьох дiб, при наростаннi явищ штоксикаци на фонi лiкування, у 12 (7,3%) хворих виконано екстракорпоральн методи детоксикаци - (ге-мосорб^я на антипротеазному сорбентi Овосорб, не-селективний плазмаферез). Гемосорбцiя була проведена у 4 (33,3%) хворих, у решти 8 (66,7%) виконано неселективний плазмаферез.
У 40 (24,5%) хворих проведено прогнозування розвитку гншно - септичних ускладнень та вибiр iму-номодулятора за допомогою визначення фагоцитар-ноТ активност мононукларних фагоци^в периферiйноТ кровi (патенти на корисну модель №76812 та №76813 вщ 10.01.13 бюлетень №1).
Результати та Тх обговорення
Лкувальна тактика у па^ен^в з ГНП була спрямо-вана на формування перапанкреатичного шфтьтрату з подальшим його розсмоктуванням.
В хворих, у котрих виконано програмований лапароцентез, евакуйовано до 250,0±100 рщини пщ час операцiТ та по 150,0±100 протягом наступних 3-х дiб в середньому. Середнiй рiвень a-амiлази ферментативного випоту з черевноТ порожнини склав 121 г/г.л. У хворих пюля виконання лапароцентезу спостер^али зниження штоксикаци, покращення ментального статусу та зникнення симптомiв ферментативного пери-тошту. На 4±1 добу в середньому катетер видалено.
З 12 (7,3%) хворих, яким проведет екстракорпо-ральн методи терапи, в 9 (75%) зникли явища штоксикаци. У 3 (25%) екстракорпоральн методи детоксикацп були менш ефективш. У цих хворих спостер^али ураження 4 - х i бiльше заочеревинних клiтковинних простив без формування пери панкреатичного шфь льтрату.
Перипанкреатичний iнфiльтрат утворився у 147 (90,1%) хворих. З них у 114 (77,5%) хворих мало мюце розсмоктування перипанкреатичного шфтьтрату. У 21 (14,2%) хворого дiагностовано гостре скупчення рь дини в заочеревинних кгмтковинних просторах. В цих па^енлв було проведено пункцю рщинних утворень пщ контролем уЗд. У 16 (76,1%) цих хворих пункцш-ний метод пщ контролем УЗД був ефективний. У 5 (23,8%) хворих пюля пункци виконана постановка дренажа по типу «Pigtail».
У 22 (14,9%) сформувалася постнекротична кюта пщшлунковоТ залози. У 9 (40,9%) цих хворих виконана
Том 13, Випуск 1(41) 173
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
цистоеюностомля через 6 Mic. пюля виписки з стацюнару. У 3 (13,6%) хворих постнекротична кюта була дренована за допомогою катетера «Pigtail» пщ контролем УЗД. У 2 (9,09%) хворих дренування було ефективне. Одного прооперовано в вщдаленому пер^ - виконана цистоеюностгшя.
У 16 (9,8%) хворих перипанкреатичний шфтьтрат не сформувався. З них у 8 (4,9%) причиною гострого некротичного панкреатиту було виконання ендоскопь чно'1' паптотомп з л^оекстрага^ею; 6 (3,6%) хворих го-cпiталiзовано через 10±2 доби з початку захворювання (протягом цього часу хворi не отримували лкуван-ня); в 1 (0,6%) мав мюце посттравматичний панкреатит; одного пацiента - ранше (3 роки тому) оперовано з приводу гострого некротичного панкреатиту.
У 18 (11,04%) па^етчв розвилися шфекцшы ускладнення. З них в 11 (7,5%) випадках було нагно-ення перипанкреатичного шфтьтрату. Також шфек-цшш ускладнення мали мicце у одного хворого, який був оперований ранше (3 роки тому) з приводу некротичного панкреатиту. У 6 (33,3%) цих хворих було дiагноcтовано абсцес заочеревинного простору. На першому етат в них було застосоване дренування пщ контролем УЗД за допомогою катетера по типу «Pigtail». У 5 (83,3%) цих хворих дренуваня було ефективне. Одного хворого прооперували вщкритим способом. У 12 (66,6%) хворих було дiагноcтовано флегмону заочеревинного простору з ураженням 2 - х i бть-ше заочеревинних кгмтковинних дтянок. У них вико-нали некрсеквестектом^ з лапаротомного доступу. Заочеревинний штковинний простер було дреновано наcкрiзним способом, дренажi проводили пщ товстою кишкою. Прооперованих хворих вели «закритим» способом. Повторно оперовано 3 (16,6%) хворих. В 2 (11,1%) з цих па^етчв розвилася арозивна кровотеча з заочеревинного простору, одного оперовано в зв'язку з прогресуванням некротичного процесу в за-очеревиннш кл^ковинк
Пюляоперацшний лiжкодень склав 21,2 доби в середньому. Пюляоперацшна летальнють була 11,1%, загальна летальнють в груп пацiентiв з некротичним панкреатитом склала 8,6%.
У 83,3% па^енлв з iнфекцiйними ускладненнями гострого некротичного панкреатиту фагоцитарна ак-
Реферат
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ Сусак Я.М., Ткаченко О.А., Дырда О.О., Лобанова О.М.
Ключевые слова: острый некротический панкреатит, перипанкреатический инфильтрат, гнойные осложнения.
В статье представлены результаты лечения 163 больных с острым некротическим панкреатитом. Мужчин было 98 (60,1%), женщин 65 (39,8%). Средний возраст составил 44,3 года. Лечебная тактика у пациентов с острым некротическим панкреатитом была направлена на формирование перапанкреатичного инфильтрата. Рассасывания перипанкреатичного инфильтрата наблюдали в 77,5% случаев, постнекротическая киста образовалась в 14,9% больных, нагноение перипанкреатичного инфильтрата в 7,5% случаев. Послеоперационная летальность составила 11,1%, общая летальность в группе пациентов с некротическим панкреатитом составила 8,6%.
Summary
TREATMENT OF ACUTE NECROTIZING PANCREATIC AT THE MULTIFIELD HOSPITAL Susak Y.M., Tkachenko O.A., Dirda O.O., Lobanova O.M.
Key words: acute necrotizing pancreatitis, peripancreatic infiltrate, suppurative complication.
This article presents the results of treatment of 163 patients with acute necrotizing pancreatitis. There were 98 (60.1%) male patients and 65 (39.8%) female patients, mean age were 44.3 years. Treatment policy for the patients with acute necrotizing pancreatitis was aimed to develop peripancreatic infiltrations. Resorption of peripancreatic infiltration was observed in 77.5% of cases, postnecrotic cysts were formed in 14.9% of cases, suppurative complications of peripancreatic infiltrations were reported in 7.5% of cases. Postoperative mortality made up 11.1% and overall mortality in patients with necrotic pancreatitis constituted 8.6%.
тивнють мононуклеарних фагоци^в перифершноТ KpoBi коливалася в межах 47±20 у.о. з асептичним пе-реб^ом перипанкреатичного шфтьтрату фагоцитарна активнють була вище та становила 459±100 у.о в середньому.
Висновки
1. У хворих на гострий некротичний панкреатит перипанкреатичний шфтьтрат утворюеться в 90,1% випадюв. Розсмоктування перипанкреатичного шфь льтрату складае в 77,5% випадюв, постнекротична кь ста утворюеться в 14,9%, нагноення шфтьтрату вщ-буваеться в 7,5% па^ен^в.
2. У вах хворих з гострим некротичним панкреатитом наявна втьна рщина в черевнш порожнин з се-редшм рiвнем а-амтази 121 г\г.л Програмований ла-пароцентез хворим з гострим некротичним панкреатитом зменшуе явища ферментноТ штоксикаци у 97,8% хворих, покращуе роботу кишгавника у 94,5% випадюв.
3. Лкування хворих з гострим некротичним панкреатитом повинно проводитися в спецiалiзованому вщдтенш багатопрофтьного лкувального закладу.
Лтература
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Красногоров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №1. - С.60-66.
2. Дронов О. I. Прогнозування тяжкост стану хворих на гострий панкреатит / О. I. Дронов, I. О. Ковальська [та ш.] // Кл1н1чна х1-рурпя. - 2011. - № 1. - С.32-34.
3. Дзюбановський 1.Я. Антибютики в комплексному лкуванш хворих з некротичним панкреатитом / 1.Я. Дзюбановський, Р.В. Свистун // УкраТнський Журнал Х1рургм. - 2009. - № 4. - С.50-52.
4. Лобанова О.М. Ультразвукова некректом1я в х1рурпчному л1ку-ванш хворих на шфкований некротичний панкреатит : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Лобанова О. М. - М., 2010. - 21 с.
5. Хомяк I. В. 1ндивщуал1зована х1рурпчна тактика в лкуванш хворих на гострий некротичний панкреатит / I. В. Хомяк // УкраТнський журнал х1рургп. - 2009. - № 1. - С.129-133.
6. Шевчук I. М. Х1рурпчне лкування гострого панкреатиту у хворих похилого та старечого в1ку / IM Шевчук, Р.Т. Кузенко [та ш.] // Шпитальна х1рурпя. - 2012. - №3. - С.111-115.
7. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. - Heidelberg : Springer Verlag, 2008.
8. Büchler M.W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection / M.W. Büchler, B.Gloor, C.A.Müller [et al.] // Ann. Surg. - 2000. - V. 232. - P. 619-626.
